Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên, năm 2019

Trang 2

Trang 3

Trang 4

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Thái Nguyên, năm 2019

Trang 5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực

do tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Người làm luận văn

Đỗ Thị Minh Trang

Trang 6

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập

và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên: Khoa nội Nội tiết, khoa Thăm dò chức năng, phòng

Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn : PGS.TS Phạm Kim Liên – Phó trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn: Ths.BS Phạm Mai Phương khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã không quản ngại khó khăn, vất vả, trực tiếp siêu âm cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình tôi và bạn bè thân yêu- đặc biệt tập thể lớp BSNT Nội K10- những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua

Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân – một phần không thể tách rời trong công tác nghiên cứu của tôi

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành !

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019

Đỗ Thị Minh Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Trang 7

ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Thử

nghiệm lâm sàng hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch

trong bệnh đái tháo đường) ADVANCE : Action in Diabetes and vascular disease preterax and

miamicron MR Control and Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo

đường và mạch máu) ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BN : Bệnh nhân

DCCT : Diabetes Control and Complications Trial (Nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường) BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường

ĐTĐ : Đái tháo đường

HA : Huyết áp

HbA1C : Hemoglobin A1c

HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol(Cholesterol tỷ trọng thấp) KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết

quả bệnh thận toàn cầu) MLCT : Mức lọc cầu thận

MDRD :Modification of Diet in Renal Disease

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : :United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về

đái tháo đường của Vương quốc Anh)

RI : Resistive index (chỉ số sức cản)

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

Trang 8

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương đái tháo đường 3

1.2 Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu bệnh 4

1.3 Sức cản động mạch thận 13

1.4 Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.7 Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá 29

2.8 Xử lý số liệu 33

2.9 Đạo đức nghiên cứu 34

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37

Trang 9

3.3 Mối liên quan giữa RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng 44

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 52

4.3 Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Trang 10

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh 6

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải 7 Bảng 2.1 Bảng xếp loại BMI 29

Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013 30

Bảng 2.3 Phân độ bệnh thận mạn 31

Bảng 2.4 Phân độ thiếu máu 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 36

Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể 36

Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường 37

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp 37

Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ 39

Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn 40

Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận 40

Bảng 3.10: Mối liên quan giữ xơ vữa và giảm MLCT 41

Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT 42

Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn 43

Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh

từng cặp 43

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới 44

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể 45

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng 45

Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA 46

Trang 11

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào 46

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số đặc điểm huyết học, sinh hóa 47

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid 48

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích thước thận 49

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa 50

Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm 57

Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí 59

Trang 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận 41

Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi 44 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT 49

Trang 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan

và có tỉ lệ mắc bệnh ngày một tăng Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization- WHO) tính từ năm 1980 đến 2014 số bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới tăng lên gấp 4 lần, trong đó tỉ lệ tăng cao ở các nước đang phát triển [89] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 Việt Nam

có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, dự kiến tới năm

2045 sẽ tăng lên khoảng 6,13 triệu người [79]

Đái tháo đường gây biến chứng nghiêm trọng tại nhiều cơ quan như tim mạch, mắt, thần kinh, thận trong đó biến chứng tại thận là một biến chứng thường gặp và gây ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và làm tăng gánh nặng với ngành y Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường diễn ra âm thầm, không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm, cuối cùng dẫn tới suy thận Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học của bệnh thận đái tháo đường là sự dày lên của màng đáy cầu thận [15], sau đó là mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các

tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60] Kèm theo là các tổn thương khác như hyalin hóa mạch máu, xơ hóa cầu thận, ống, kẽ thận dẫn tới những biến đổi về huyết động tại nhu mô thận và ngoài thận, trong đó tăng chỉ số sức cản động mạch thận (renal resistive index - RI) được xác định bởi siêu âm Doppler mạch là biến đổi được nhiều nhà khoa học quan tâm

Siêu âm Doppler mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt Nam và có vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán các bệnh liên quan đến mạch máu thận Chỉ số sức cản động mạch thận đã được nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng có bệnh lý thận khác nhau như: hẹp động mạch thận, ghép thận, tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn kết quả cho thấy chỉ số sức cản có

Trang 14

ý nghĩa, vai trò trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thương thận [25], [40], [51], [96]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý nội tiết và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường cũng chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết

và khoa thận- tiêt niệu Vậy đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận như thế nào và liên quan gì với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, đó là lý do chúng tôi thực hiện

nghiên cứu : “ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

Mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận

2 Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

Trang 15

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86] Tới năm 2002 tổ chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu

và thần kinh” [88] Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng tại nhiều cơ quan của ĐTĐ

Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association

- ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh

lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73] Định nghĩa này nhấn mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận

1.1.2 Dịch tễ

Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ trong năm 2014 [89] Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao ĐTĐ

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới

Trang 16

ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76] Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành Dự kiến tới năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu người [79] Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm

2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh Theo nghiên cứu của

Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008

là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001 Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và 10,8 % [2]

1.2 Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Dịch tễ

Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến chứng thận Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia, châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát Theo số liệu quan sát của các tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc: 10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8% Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện bệnh thận mạn Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio (ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng mức độ nặng Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ

5 [93] Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân

nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29%

Trang 17

và 32% của năm 1990 [63] Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung

về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn

lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên

116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5] Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có 20,6% BN có biến chứng tại thận [11] Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố

Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu

Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552 trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận

là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận Cho tới nay những tổn thương thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn Sự tiến triển của BTĐTĐ có liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1 Đối với BN ĐTĐ typ

2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15] Những thay đổi khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]

Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán được như typ 1 Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác

Trang 18

so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn Ngoài ra các BN còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong BTĐTĐ như sau [68]:

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68]

I

Thay đổi nhẹ hoặc không đặc hiệu trên kính hiển vi quang học và có biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên kính hiển vi điện tử

Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại II, III hoặc IV

Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được

IIb Mở rộng trung mô nặng

Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV

Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được

III

Xơ cứng hạch (tổn thương Kimmelstiel-

Wilson)

Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại IV

Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson

IV Bệnh cầu thận đái tháo

đường tiến triển

Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50%

số cầu thận Tổn thương từ phân loại từ I đến III

Trang 19

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên

giải phẫu bệnh [68]

Tổn thương ống thận

Không có xơ hóa và teo ống thận

Xơ hóa và teo ống thận < 25 %

< 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 %

Xơ hóa và teo ống thận > 50 %

Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn lớp áo giữa

Trang 20

Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbumin niệu Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ

lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3% Trong vòng 15 năm kể từ khi xuất hiện bệnh tỉ lệ xuất hiện albumin niệu khoảng 30

% BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 40 % BN ĐTĐ typ 2 [61]

1.2.3 Bệnh thận đái tháo đường không có albumin niệu

Mặc dù albumin niệu được coi là dấu hiệu của BTĐTĐ và được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng Tuy nhiên trong một số nghiên cứu về tổn thương thận ở BN ĐTĐ gần đây đã cho thấy có những BN có giảm mức lọc cầu thận nhưng lại không có xuất hiện protein niệu Trong nghiên cứu UKPDS, sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm ở 4 006 BN có albumin niệu âm tính tại thời điểm chẩn đoán, kết quả cho thấy 1 544 (38%) BN xuất hiện albumin niệu, 1 132 (28%) có giảm mức lọc cầu thận, trong đó có 575 BN không xuất hiện albumin niệu Theo kết quả nghiên cứu khảo sát về sức khỏe và Dinh dưỡng quốc gia (The national health and nutrition examination survey – NHANES) từ năm 2001-2008 tiến hành trên 2 798 BN ĐTĐ, kết quả cho thấy trong số 575 BN có mức lọc cầu thận dưới 60ml/ phút có 48% BN có albumin niệu còn lại 52% BN không có albumin niệu [49] Tương tự kết quả của nghiên cứu suy thận và các biến cố tim mạch (Renal Insufficiency And Cardiovascular Events – RIACE) gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu Trong 258

BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55] Tổn thương trên mô

Trang 21

bệnh học của các BN BTĐTĐ không có albumin niệu chủ yếu là tổn thương xơ hóa, hyalin hóa mạch, trong khi các ống và kẽ thận ít có biến đổi[74], [27]

Tổn thương thận ở BN ĐTĐ dù có albumin niệu hay không có đều làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh bởi các biến chứng tim mạch Chức năng thận giảm dần, dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, người bệnh phải sử dụng các biện pháp thay thế thận

1.2.4 Một số yếu tố liên quan tới bệnh thận đái tháo đường

- Tăng đường máu

Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thương thận đã được biết thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng Có nhiều cơ chế tương tác với nhau tác động gây tổn thương thận Đường máu cao được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21] Kiểm soát đường máu chặt chẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện cũng như tiến triển của albumin niệu [11], [62] Kết quả nghiên cứu UKPDS 33 cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì giảm được hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm được 21% nguy cơ tử vong do ĐTĐ, 37% biến chứng mạch máu nhỏ nói chung, 43% trường hợp cắt cụt chi hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim [66] Một nghiên cứu quy mô lớn khác là nghiên cứu đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và mạch máu (Action in Diabetes and vascular disease preterax and Diamicron MR Control and Evaluation - ADVANCE) được thực hiện trên

11 140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc, Á, và Bắc Mỹ với thời gian theo dõi 5 năm cho thấy kiểm soát đường máu chặt chẽ với mức HbA1c < 6,5 % sẽ làm giảm 21% biến chứng thận [80] Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1 [50]

Trang 22

- Tăng huyết áp

Ở ĐTĐ typ 2, THA nhiều khi được phát hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh Rất khó phân biệt THA có trước hay ĐTĐ gây tổn thương bệnh thận dẫn tới THA Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có 38% BN THA trong đó 21% BN có microalbumin niệu Việc kiểm soát HA chặt (144/82mmHg) giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát HA chặt (154/80mmHg), giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ Trong nghiên cứu về ức chế thụ thể angiotensin II ở BN ĐTĐ (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan - RENAAL) ở 1513 BN ĐTĐ typ 2 có THA cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22] Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE hạ huyết áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mmHg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của BN ĐTĐ typ 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mmHg) [54] Còn trong thử nghiệm lâm sàng kiểm soát các yếu tô nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – ACCORD) hạ huyết

áp tâm thu xuống < 120 mmHg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mmHg) [24]

- Rối loạn chuyển hóa lipid

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ khi so sánh giữa nhóm BN có microalbumin niệu (+) và nhóm microalbumin niệu (-) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tăng triglycerid Những trường hợp tăng triglycerid có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05) Những trường hợp HDL-C giảm có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL – C bình thường [5] Tương tự nghiên cứu của

Trang 23

Sabitha Palazhy và cộng sự tiến hành trên 89 BN BTĐTĐ và 92 BN ĐTĐ không có tổn thương thận, các BN có cùng lứa tuổi và thời gian mắc ĐTĐ kết quả cho thấy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐ có tổn thương thận cao hơn so với BN không có tổn thương thận 75,25% so với 56,52% [53] Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật ĐTĐ và lâm sàng cho thấy rối loạn lipid cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận Các nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu gây ra tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, làm giảm yếu các yếu tố bảo vệ,từ đó dẫn đến xơ hoá cầu thận [82] Nghiên cứu UKPDS 74 cho thấy bên cạnh các yếu tố như: nồng

độ đường máu cao, tăng huyết áp, chu vi vòng eo thì rối loạn chuyển hóa lipid cũng là một yếu tố liên quan tới sự xuất hiện, tiến triển albumin niệu ở BN ĐTĐ typ 2 [61]

u (tumor necrosis factor-α - TNF-α), interleukin-6 (IL-6), protein phản ứng C (C-reactive protein - CRP) và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) Bên cạnh đó, lớp mỡ tạng sẽ giải phóng các adipokines như adipopectin và leptin vào trong tuần hoàn, đó cũng là một cơ chế gây tổn thương thận [48] Hơn nữa đề kháng insulin – một đặc điểm thường thấy ở BN béo phì- cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện albumin niệu [38]

- Di truyền

Tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ và mức

độ nghiêm trọng của bệnh thận ĐTĐ Khả năng phát triển bệnh thận ĐTĐ tăng đáng kể ở những BN với anh chị em mắc bệnh ĐTĐ hoặc cha mẹ những người

Trang 24

có BTĐTĐ, những quan sát này đã được thấy trong cả hai typ Hiện nay với sự phát triển của sinh học phân tử giúp chúng ta có một cái nhìn sâu sắc hơn về vai trò của di truyền trong bệnh lý thận ở BN ĐTĐ Đã có rất nhiều nghiên cứu

về di truyền trong bệnh thận ĐTĐ, trong hơn 10 năm qua có khoảng 33 gen đã được tìm thấy có mối liên quan đến bệnh thận ĐTĐ [30] Trong đó có những gen được xác định có lên quan rõ ràng như: CNDP1 một gen nằm ở 18q22.3; FRMD3 ở 9q21.32; MMP9 ở 20q13.12 Di truyền học biểu sinh – một ngành

di truyền học nghiên cứu về biểu hiện gen có thể di truyền mà không phụ thuộc vào trình tự DNA- bao gồm nghiên cứu về quá trình methyl hóa DNA, các RNA không mã hóa, chuyển đổi histon đã cho thấy mối quan hệ giữa các quá trình biểu sinh và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ [44]

- Giới

Sự khác biệt về nhiễm sắc thể giới tính, các gen đặc trưng cho giới tại nhiễm sắc thể thường, hormon giới tính và tác động của chúng tới các cơ quan tạo ra sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ Một số nghiên cứu cho thấy rằng giới nam là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, còn giới nữ lại có tỉ lệ giảm mức lọc cầu thận ước tính cao hơn [81] Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tiến triển của bệnh thận nói chung cao hơn ở nữ giới, giới tính nữ được coi như một yếu tố nguy cơ tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối [78]

Để chứng minh vai trò của hormon giới tính một số nghiên cứu về sử dụng liệu pháp Estrogen thay thế ở phụ nữ mãn kinh mắc ĐTĐ đã cho thấy hiệu quả làm giảm albumin niệu[75] Tương tự liệu pháp thay thế hormon androgen ở nam giới ĐTĐ typ 2 cũng được nghiên cứu tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng [75]

- Tình trạng hút thuốc

Hút thuốc lá gây tổn thương thận do tác dụng của nicotin có trong thuốc

lá gây nên Nicotin tác động trực tiếp và gián tiếp thông qua nhiều quá trình làm giảm tổng hợp và hoạt động của nitoric oxy dẫn tới xơ hóa màng đáy, dày màng đáy, mở rộng lỗ lọc, hơn nữa nicotin làm tăng stress oxy hóa kéo dài (-NOS),

Trang 25

tích lũy lipid, cuối cùng gây tổn thương cầu thận [26] Các nghiên cứu hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ cả 2 typ, độc lập với protein niệu [37], [43]

1.3 Sức cản động mạch thận

1.3.1 Tổng quan về sức cản động mạch thận

RI lần đầu tiên được Pourrcelot đưa ra vào năm 1971 trong siêu âm động mạch cảnh, sau đó nó được áp dụng cho những mạch máu khác RI phản ánh

độ giãn nở hay độ cứng của thành mạch [13]

Trong siêu âm Doppler mạch máu chỉ số sức cản được xác định dựa vào công thức:

𝑅𝐼 = 𝑉𝑠 − 𝑉𝑑

𝑉𝑠Trong đó:

RI: chỉ số sức cản

Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo

1.3.2 Ý nghĩa của chỉ số sức cản động mạch thận trong một số bệnh lý

* Trong hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận nằm trong nhóm bệnh lý động mạch thận thường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây THA ở các BN trẻ tuổi, THA kháng trị Nguyên nhân hẹp động mạch thận có thể nguyên phát (do bẩm sinh) hoặc thứ phát (do các nguyên nhân khác như: xơ vữa, loạn sản xơ

cơ, huyết khối động mạch thận, do chèn ép từ bên ngoài ) Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận như: đo nồng độ renin huyết tương, xạ hình thận với captopril, chụp cắt lớp vi tính động mạch thận trong

đó nếu như chụp động mạch thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, thì siêu âm Doppler động mạch

Trang 26

thận được chọn lựa là phương pháp chẩn đoán sàng lọc do phương pháp này có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao và không xâm lấn

Ở BN bị hẹp động mạch thận, THA nặng kéo dài, sự kích hoạt hệ angiotensin-aldossterol và các yếu tố nguy cơ khác như ĐTĐ, LDL-C, thuốc lá có thể gây xơ hóa tổ chức thận làm tổn thương thứ phát tại các tiểu động mạch làm THA càng trầm trọng RI phản ánh trở kháng của toàn bộ hệ mạch máu thận bao gồm các mạch máu nhỏ và tiểu động mạch thận RI càng cao càng nguy cơ tổn thương các nhánh nhỏ và các tiểu động mạch càng lớn

renin-Ở BN bị hẹp động mạch thận, RI cao còn có giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển suy thận Radermacher và Ellis nghiên cứu các yếu tố liên quan với tiến triển của bệnh thận ở 162 BN bị hẹp trên 50% động mạch thận, các tác giả ghi nhận có hai yếu tố tiên đoán tiến triển suy thận quan trọng nhất là RI > 0,8

và protein niệu > 1g/L [59]

Crrutchley và Pearce nghiên cứu 86 BN được tái thông động mạch thận bằng phẫu thuật hoặc can thiệp bằng đặt stent ghi nhận:

+ Ở nhóm bệnh có RI > 0,8 độ lọc cầu thận xấu đi sau can thiệp

+ Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện HA ở nhóm có RI > 0,8 và nhóm có RI ≤ 0,8

+ Trong 22 Bn bị tử vong muộn do tất cả các nguyên nhân sau tái thông, phân tích đa biến cho thấy RI > 0,8 là yếu tố nguy cơ chính cùng với bệnh mạch vành nhiều nhánh [25]

Trong một công trình nghiên cứu khác của Radermacher và Chavn với

138 BN được can thiệp qua da, ghi nhận nhóm có RI > 0,8, HA và chức năng không cải thiện sau can thiệp [58]

Nghiên cứu của Lê Văn Cường cho thấy ở nhóm BN có chỉ số RI < 0,8

có nồng độ creatinin máu thấp hơn và mức lọc cầu thận ước tính cao hơn tại thời điểm trước tái thông Sau tái thông 42 BN trong nhóm RI < 0,8 có cải thiện chức năng thận, chỉ có 2 BN diễn biến xấu hơn Trái lại ở nhóm RI ≥ 0,8 có

Trang 27

đến 21 BN chức năng thận diễn biến xấu sau tái thông Các tác giả đưa ra giả thuyết RI < 0,8 là yếu tố có giá trị tiên lượng cho bảo tồn chức năng thận sau tái thông [1]

* Trong bệnh thận mạn

Claudia Parolini và cộng sự [90] đã thực hiện một nghiên cứu rất dài trong

11 năm trên 263 BN ở trung tâm thận học để đánh giá ý nghĩa lâm sàng của RI trong tiên lượng BN bệnh thận mạn Kết quả cho thấy RI có tương quan với mức lọc cầu thận ước tính ( r = -0,4, p < 0,001), HA tâm thu (r = 0,39, p < 0,001) và tuổi (r = 0,28, p= 0,007) Nghiên cứu cũng cũng chỉ ra rằng RI là một yếu tố nguy cơ độc lập với sự tiến triển của tình trạng suy thận (p < 0,001) Nhóm BN

có RI ban đầu ≥ 0,7 suy giảm nhanh chóng của chức năng thận (giảm 50% MLCT trong 6 năm) Vì vậy các tác giả kết luận rằng RI ≥ 0,7 dự đoán tiên lượng xấu

ở BN bệnh thận mạn Tương tự trong nghiên cứu của Clarrisse Toledo và các cộng sự theo dõi 1962 BN bệnh thận mạn trong 2,2 năm cho thấy RI động mạch thận > 0,7 liên quan tới tử vong do mọi nguyên nhân ở 428 BN [96]

Để so sánh chỉ số RI của động mạch thận trên những người tình nguyện khỏe mạnh với những BN THA và suy thận mạn cũng như nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng thận và huyết động của thận, Petersen [91] đã thực hiện nghiên cứu trên 10 người tình nguyện khỏe mạnh và 25 BN

có mức lọc cầu thận ước tính < 50ml/ph và HA > 140/90 mmHg Kết quả cho thấy RI có mối tương quan có ý nghĩa với tốc độ dòng máu tới thận và phân số lọc, độ thanh thải creatinine và đặc biệt với GFR nhưng không có tương quan với creatinine huyết thanh hoặc HA động mạch trung bình Vì vậy các tác giả của nghiên cứu đã kết luận rằng RI có một mối tương quan gần với các thông

số của huyết động thận và độ thanh thải creatinine ở BN suy thận mạn có THA

* Trong tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực chức năng thận sẽ suy giảm

Trang 28

không hồi phục, để lại hậu quả nặng nề Gần đây, một số nghiên cứu đánh giá những rối loạn huyết động thận trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận cấp đã được tiến hành Trong đó nghiên cứu của Haistma Muller nhằm đánh giá ý nghĩa của RI động mạch thận trong xác định sớm tổn thương thận cấp cũng như nguy cơ tử vong ở các BN ICU Kết quả phân tích 99 trường hợp cho thấy chẩn đoán suy thận cấp của giá trị RI tại điểm cutoff 0,74 có giá trị dưới đường cong là 0,72 độ nhạy là 53% và độ đặc hiệu là 87% [32] Tương tự nghiên cứu của Schnell so sánh giá trị chẩn đoán suy thận cấp của RI động mạch thận với cystatin C niệu và huyết thanh nhận thấy các BN có giá trị RI > 0,07 trong ngày đầu tiên nhập viện có nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận cấp giai đoạn 2,3 sau 3 ngày RI có giá trị tiên đoán tốt hơn so với cystatin C – một xét nghiệm chủ yếu đánh giá chức năng thận tại thời điểm lấy mẫu [63] Ngoài ra tác giả Oliveira cũng nhận thấy RI tăng cao có giá trị tiên lượng suy thận cấp dai dẳng so với suy thận cấp thoáng qua [51]

Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang là một trong những biến chứng làm tăng nguy cơ tử vong ở các BN chụp, can thiệp mạch vành Trong nghiên cứu của Maciej và cộng sự cho thấy giá trị RI động mạch thận > 0,69 sau dùng thuốc cản quan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78% và 81% trong chẩn đoán tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [69] Cùng với giá trị RI tương tự nghiên cứu của Zheng-rong Xu thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu là 67,7% và 67% [70]

* Trong hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận là một trong những biến chứng nặng nề có tiên lượng

tử vong cao ở các BN suy gan Sau khi nghiên cứu chỉ số RI ở 30 BN suy gan

có tăng creatinin, tác giả Mohsin đã cho thấy các BN có RI tăng (> 0,77) có giá trị creatinin cao hơn 15 BN tiếp tục được theo dõi trong đó có 4/8 BN có RI tăng tử vong ngoại viện, 2/8 BN tiếp tục tăng giá trị RI và chỉ có 1/7 BN trong nhóm có RI bình thường xuất hiện tăng RI trong thời gian theo dõi Tác giả đã

Trang 29

đưa ra kết luận rằng có thể sử dụng RI động mạch thận như một thông số không xâm lấn để chẩn đoán và theo dõi hội chứng gan thận [72]

Tương tự như vậy, nghiên cứu của Goyal và các cộng sự thực hiện trên

100 BN xơ gan, các BN được chia làm 2 nhóm có cổ trướng và không có cổ trướng, mỗi nhóm 50 BN Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN có cổ trướng có RI động mạch thận cao hơn so với nhóm không có cổ trướng (0,70

so với 0,62; p = 0,006) Đồng thời các BN có RI > 0,70 có nguy cơ tiến triển thành hội chứng gan thận vì vậy các tác giả đưa ra kết luận có thể sử dụng

RI động mạch thận như một chỉ số theo dõi tiến triển tổn thương thận ở các

BN xơ gan [29]

* Trong theo dõi bệnh nhân sau ghép thận

Thận là một trong những tạng được ghép nhiều nhất trong cơ thể Sau ghép thận có thể xuất hiện các tình trạng thải ghép cấp, hoại tử ống thận cấp, hẹp vị trí nối mạch máu Một số nghiên cứu về giá trị của chỉ số sức cản động mạch thận thằm theo dõi và dự đoán thải ghép, hoại tử ống thận cấp sau ghép

đã được tiến hành Tác giả Shebel cùng các cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler ở 67 người nhận thận ghép từ người hiến thận còn sống đánh giá RI

và tưới máu vỏ thận so với sinh thiết thận Kết quả cho thấy RI có giá trị trong chẩn đoán thải ghép và hoại tử ống thận, trong đó giá trị chẩn đoán xác định là 80%, chẩn đoán loại trừ là 38,8 và diện tích dưới đường cong là 57,5% Độ nhạy 52% và độ đặc hiệu 70% [65]

Tác giả Kolonko đã theo dõi mỗi liên quan giữa RI ở thận ghép với tỷ lệ

tử vong do tim mạch dài hạn ở BN ghép thận Sau thời gian theo dõi trung bình

109 ± 37 tháng ở 133 cặp (266 BN ghép thận) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong

do tim mạch (8,3% so với 2,3%; p= 0,02) và tử vong do mọi nguyên nhân (14%

so với 7,5%; p= 0,06) ở những BN có RI cao cao hơn so với những BN có RI thấp hơn Những BN có RI cao hơn có nguy cơ tử vong gấp 4,88 lần so với BN

có RI thấp hơn [40]

Trang 30

1.3.3 Cơ chế tăng chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Cơ chế tăng RI động mạch thận chưa thật sự được hiểu rõ, tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như sau:

- Tổn thương mạch máu: ĐTĐ ảnh hưởng tới cả mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Đầu tiên, động mạch thận cũng như hệ thống mạch máu lớn trong toàn cơ thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ đường huyết cao, tình trạng kháng insulin dẫn tới làm tăng giải phóng các acid béo tự do, làm tăng sản xuất các gốc tự do, kích thích các yếu tố viêm hệ thống, rối loạn chức năng nội mạc từ đó dẫn tới hiện tượng xơ cứng thành mạch Khi thành mạch giảm độ đàn hồi, lưu lượng máu tới thận giảm, tình trạng này kéo dài sẽ dẫn tới tổn thương các mô thận làm giảm thể tích thận và tăng RI [34].Cũng như những rối loạn chức năng thận, những thay đổi về chức năng và giải phẫu của vi mạch thận ở BN ĐTĐ sẽ làm tăng RI động mạch thận

- Hệ renin-angiotensin- aldosterol (RAS): Cơ chế của hệ RAS trong việc tăng RI mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 cũng được một số tác giả đề cập tớ Rất nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ RAS có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của BTĐTĐ Nghiên cứu của Taniwaki nhằm xác định mối liên quan giữa captopril và RI mạch thận ở BN ĐTĐ đã được tiến hành Nghiên cứu gồm 40 BN ĐTĐ typ 2 được chia làm 2 nhóm có và không có microalbumin niệu cùng với nhóm chứng gồm 15 người khỏe mạnh Tất cả các đối tượng đều không có THA Tiến hành đo RI mạch thận trước và sau khi sử dụng captopril cho thấy RI mạch thận ở nhóm BN ĐTĐ có hoặc không có microalbumin niệu sau sử dụng thuốc thấp hơn trước dùng và độ chênh lệch

RI có tương quan với HbA1c [67]

- Tổn thương ống thận và kẽ thận: Đã có nhiều nghiên cứu xác định tổn thương ống thận ở BN ĐTĐ, một số tác giả cho rằng tăng RI mạch thận có thể

có liên quan tới các tổn thương ở ống thận Để xác định vai trò của RI trong dự đoán tổn thương ống thận Prabahar đã tiến hành siêu âm và sinh thiết 71 BN

Trang 31

được chẩn đoán mắc bệnh lý cầu thận Kết quả của nghiên cứu này cho thấy với giá trị RI từ 0,6 trở lên có ý nghĩa dự đoán tổn thương ống thận với độ nhạy

là 82,72 % , độ đặc hiệu là 92% và RI có tương quan với bảng phân độ tổn thương cầu thận (p = 0,307) [57] Tương tự nghiên cứu của Antoniette cũng cho thấy mối tương quan giữa xơ hóa ống thận và RI mạch thận [31]

- Các rối loạn chuyển hóa: Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng lớp mỡ nội tạng và tình trạng kháng insulin, cả hai đặc điểm này đều liên quan tới tăng các yếu tố nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 và bệnh lý mạch vành

Xơ vữa mạch máu là một tình trạng diễn ra âm thầm và kéo dài mà không có dấu hiệu báo trước cho tới khi xuất hiện triệu chứng tại các cơ quan đích, vì thế hội chứng chuyển hóa thường được chẩn đoán sau khi chẩn đoán bệnh lý tại cơ quan Như vậy giả thuyết về mối liên quan giữa hội chứng rối loạn chuyển hóa

và RI – một chỉ số đánh giá độ cứng của thành mạch- là hoàn toàn có thể xảy

ra Hiện tại có rất ít số liệu đề cập tới vấn đề này, tuy nhiên có nghiên cứu của Lamacchia và các cộng sự nhằm điều tra mối quan hệ giữa các chỉ số nhân trắc học với RI động mạch thận ở các BN ĐTĐ typ 2 Các kết quả phân tích đơn biến cho thấy RI động mạch thận liên quan chặt chẽ với chu vi vòng eo và chỉ

số khối cơ thể Đặc biệt khi phân tích đa biến, loại bỏ các yếu tố nhiễu thì chỉ

có chỉ số vòng eo có liên quan tới RI động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [41] Buscemi và cộng sự đã nghiên cứu các thông số huyết động thận ở các BN có hội chứng chuyển hóa, các BN được chia làm 3 nhóm gồm 87 BN có hội chứng chuyển hóa, 36 BN có hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 và nhóm chứng gồm

123 người khỏe mạnh không mắc hội chứng chuyển hóa Kết quả cho thấy cả nhóm có hội chứng chuyển hóa và hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 đều có

RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin tăng cao hơn so với nhóm chứng Tác giả đưa kết luận rằng hội chứng chuyển hóa, đặc biệt ĐTĐ là nguyên nhân gây tăng RI [23] Tương tự trong nghiên cứu của Afsa trước đây đã nghiên cứu

về chỉ số RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin (dựa vào chỉ số

Trang 32

HOMA) kết quả cho thấy tình trạng kháng insulin có liên quan với tăng RI động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [19]

Nghiên cứu của Shirin M và các cộng sự tiến hành trên 53 BN ĐTĐ có BTĐTĐ, độ tuổi trung bình 52,66 ± 7,4, với 45,3% BN nằm trong lứa tuổi từ 51-60 Trong các BN nghiên cứu tỉ lệ nam/nữ là 29/24 (54,7/45,3 %) với 39 (73,6 %) BN có RI ≥ 0,7 và 14 (26,4%) BN có RI < 0,7 Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI và creatinin (r = 0,581, p < 0,01) albumin niệu (r= 0,725, p < 0,01)[94]

Hamano Kumiko và cộng sự nghiên cứu ở 150 BN ĐTĐ typ 2 bằng siêu

âm Doppler để đo chỉ số RI ở vùng rốn thận Các BN có độ tuổi trung bình là 66,1 ± 10,2, nồng độ HbA1c trung bình là 8,01 ± 1,81 %, mức lọc cầu thận trung bình ước tính 77,6 ± 22,0 ml/phút/m2, các BN đều kiểm soát tốt huyết

áp Kết quả những BN có albumin niệu đại thể thì chỉ số RI là 0,745 ± 0,077 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN albumin niệu âm tính (0,707 ± 0,067) với p < 0,01 RI động mạch thận có tương quan thuận với tuổi (r = 0,398, p < 0,001), tương quan nghịch với mức lọc cầu thận ước tính (r = - 0,373, p < 0,001), huyết áp tâm trương (r = - 0,398 , p < 0,001) [33]

Trang 33

Mancini và cộng sự nghiên cứu chỉ số RI ở 88 BN ĐTĐ typ 2 trong đó có 44

BN nam và 44 BN nữ với 78 người không mắc ĐTĐ kết quả cho thấy các BN ĐTĐ có chỉ số RI là 0,70 ± 0,05 cao hơn nhóm chứng 0,59 ± 0,06 với p <0,0001 Chỉ số RI có liên quan tới nồng độ protein niệu RI < 0.75 ở nhóm có protein niệu trung bình là 15.9 mg/g và RI > 0,75 ở nhóm có protein niệu trung bình 37,9 mg/g với p< 0.02 [47]

Diyan Genov cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu chỉ số RI trên 47 BN ĐTĐ typ 2 có độ tuổi trung bình 62,66 ± 10.081, các BN đều được kiểm soát huyết áp và glucose máu Các BN được chia làm 2 nhóm 19 BN có RI < 0,7 và

28 BN có RI ≥ 0,7 Kết quả cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh cao hơn và mức lọc cầu thận ước tính thấp hơn ở nhóm RI ≥ 0,7 so với nhóm RI < 0,7 có

ý nghĩa thống kê [77]

Ozmen và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 101 BN ĐTĐ typ 2

có thời gian điều trị ĐTĐ trên 5 năm; tuổi từ 40 đến 65; BMI < 40 kg/m2; mức lọc cầu thận > 30 ml/phút; không hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc lá ít nhất 5 năm; không uống rượu trong vòng ít nhất 6 tháng trước đó; kiểm soát tốt huyết áp (HA < 140/90 mmHg) nếu có tăng huyết áp Các BN được đánh giá BMI, các chỉ số lipid máu, kiểm soát glucose máu, microalbumin niệu Các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận < 0,7 (45 BN) và RI ≥ 0,7 (56 BN) Kết quả cho thấy nhóm RI ≥ 0,7 có số lượng hồng cầu, thời gian điều trị ĐTĐ, nồng độ hs-CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm RI < 0,7 với giá trị lần lượt là 106,92 ± 12,67 với 102,6 ± 7,92 ; 13,85 ± 5,11 với 9,77 ± 4,51; 4,33 ± 3,34 với 3,67 ± 3,12 Đồng thời không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các chỉ số triglycreid, HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, Ure, Creatinin, HbA1c, BMI, Huyết áp, giữa 2 nhóm

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về RI ở các nhóm đối tượng khác nhau như: nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng và cộng sự thực hiện trên 197

BN tăng huyết áp nguyên phát và 136 người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi tương

Trang 34

đương cho thấy RI tương quan nghịch với mức lọc cầu thận và lưu lượng dòng máu thận [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thúy cùng các cộng sự nhằm đánh giá chỉ số RI ở 63 BN bệnh thận mạn do viêm cầu thận kết quả cho thấy

có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa RI và kích thước thận và mức lọc cầu thận [14] Hoàng Văn Ngoạn cùng các cộng sự đã nghiên cứu về những biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận và chỉ số trở kháng của động mạch thận

ở người cao tuổi kết quả cho thấy chỉ số trở kháng tăng dần theo lứa tuổi và có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức lọc cầu thận [9]

Trang 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2015 khi có một trong 4 tiêu chí sau :

1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

3) HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

4) Ở BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- BN được chẩn đoán typ 2 dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế năm 2017 [17]:

+) Tuối xuất hiện: Tuổi trưởng thành

+) Khởi phát: Chậm, thường không rõ triệu chứng

+) Biểu hiện lâm sàng: Bệnh diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng; Thể trạng béo, thừa cân; Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2; Đặc tính dân tộc, có

tỉ lệ mắc bệnh cao; Dấu gai đen; Hội chứng buồng trứng đa nang

+) Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: Thường không có +) C- peptid: Bình thường hoặc tăng

+) Các kháng thể: Âm tính

+) Điều trị: Thay đổi lối sống, thuốc viên có đáp ứng

Trang 36

+) Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác: Hiếm

+) Thường gặp cùng các bệnh lý khác khi mới chẩn đoán: Tăng huyết

áp, rối loạn chuyển hóa lipid

Vận dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn sau:

- Đối với các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó: Đã từng kiểm soát được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên

- Đối với các BN lần đầu phát hiện: Tuổi phát hiện ở tuổi trưởng thành; Thể trạng béo, thừa cân; Thường có các bệnh lý khác kèm theo như THA, rối loạn chuyển hóa lipid

- BN có tổn thương thận được xác định khi có một trong các tiêu chí sau [16]:

1 Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD)

2 Có protein niệu

3 Có microalbumin niệu

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có tiền sử bệnh lý thận được phát hiện trước khi phát hiện đái tháo đường

BN mắc các bệnh hệ thống như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,

BN mắc các bệnh ác tính

BN đang có các biến chứng cấp tính như: Hôn mê nhiễm toan ceton,hôn

mê do tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu)

BN có các đợt cấp của suy tim

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu: Mô tả

Thiết kế: Cắt ngang

Trang 37

2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

⁄ + 𝑧𝑏)2 với α là mức ý nghĩa và β là độ chính xác mong muốn

Chọn α = 0,05 và β = 0,1 ta có Zα/2 = 1,960 và Zβ = 1,282 Thay vào công thức ta tính được C = 13

Dựa trên kết quả nghiên cứu Genov cho thấy có mối tương quan giữa RI động mạch thận và mức lọc cầu thận ước tính với hệ số tương quan r = -0,413 Thay vào công thức chúng ta được

𝑛 = 1 13

4 [log𝑒(1+0,4131−0,413 )]2+ 3 ≈ 57 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 57

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được

62 BN

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu để mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân

- Tuổi

Trang 38

+ Phân độ THA + Mức kiểm soát HA

- Đặc điểm sinh hóa :

+ Rối loạn chuyển hóa lipid: HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, trigycerid

+ Ure, creatinin, mức lọc cầu thận ước tính + microalbumin niệu, protein niệu

- Đặc điểm huyết học: hemoglobin

- Đặc điểm siêu âm doppler động mạch thận

+ Kích thước thận + Xơ vữa động mạch thận + RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận

2.5.3 Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Mối liên quan giữa RI và giới, xơ vữa động mạch thận, rối loạn chuyển hóa lipid, chỉ số khối cơ thể

- Mối tương quan giữa RI và tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ,thời gian phát hiện THA, tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức lọc cầu thận ước tính, ure máu, creatinin máu, kích thước thận, hemoglobin

Trang 39

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu

- Phương pháp khám lâm sàng thường qui: Đối tượng nghiên cứu được học viên hỏi, khám lâm sàng thường qui để ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, tiền sử và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các xét nghiệm huyết học: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện Lấy 2ml máu cho vào ống màu tím, chống đông bằng EDTA Các thông số huyết học được thực hiện tại phòng tế bào khoa Huyết học truyền máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy CelltacF (500)

- Các xét nghiệm sinh hóa: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện Máu được lấy vào ống xét nghiệm sinh hóa, không có chất chống đông Các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy AU 5800

- Xét nghiệm nước tiểu: Lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào buổi sáng Mẫu được phân tích tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy U 601 Định lượng microalbumin niệu, lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Định lượng microalbumin niệu bằng phương pháp định lượng trực tiếp trên máy Au400

- Siêu âm Doppler động mạch thận: Được thực hiện trên máy siêu âm Vivid 6 đặt tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bởi bác sĩ thăm dò chức năng có kinh nghiệm siêu âm mạch Sử dụng đầu dò phẳng tần số 7,5 Mhz

+ Chuẩn bị BN:

BN được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm

BN được nhịn ăn 6h trước khi làm siêu âm Doppler để tránh hơi trong đường tiêu hóa Trường hợp có quá nhiều hơi trong đường tiêu hóa gây hạn chế thăm khám cần phải thay đổi tư thế BN hoặc cho BN uống nhiều nước

+ Đo kích thước thận bằng cách thực hiện lớp cắt theo trục dọc thận và ngang thận; Nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang

Trang 40

thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết

Cho BN nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn đo động mạch thận bên phải thì cho BN nằm nghiêng người về bên trái) khi đo các thông số và chỉ số ở rốn thận Đặt khung Doppler màu vào vùng rốn thận, nhận định chung về tính chất Doppler màu của mạch máu rốn thận Ở tư thế này ĐM

có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch vùng rốn thận Cần yêu cầu BN nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch và góc θ phải < 60º thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết

+ Đo các chỉ số định lượng:

Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo

 Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức (trên máy siêu

âm đã có tích hợp phần mềm tính toán tự động):

𝑅𝐼 = 𝑉𝑠 − 𝑉𝑑

𝑉𝑠

Định dạng
Số trang	95
Dung lượng	1,47 MB