Để tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực để cải thiện kết quả, chúng tôi đề nghị hướng dẫn nhập ICU trên cơ sở kết hợp với: • Nhu cầu cụ thể của bệnh nhân chỉ có thể được giải quyết trong mô
Trang 1Hướng dẫn Phân loại, nhập, và xuất khỏi ICU
Tóm t ắt các Khuyến cáo dựa trên bằng chứng và Thực hành tốt nhất
Nh ập ICU
1 Chúng tôi đề nghị các cơ quan y tế và lãnh đạo ICU của họ xây dựng các chính sách để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân cụ thể của họ (ví dụ: chấn thương, bỏng và
thần kinh), cân nhắc các hạn chế của cơ quan như quy mô ICU và khả năng trị liệu
2 Để tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực để cải thiện kết quả, chúng tôi đề nghị hướng
dẫn nhập ICU trên cơ sở kết hợp với:
• Nhu cầu cụ thể của bệnh nhân chỉ có thể được giải quyết trong môi trường ICU, chẳng hạn như các liệu pháp hỗ trợ sự sống
• Chuyên môn lâm sàng hiện có
• Ưu tiên theo tình trạng bệnh nhân
• Chẩn đoán
• Giường sẵn có
• Các thông số khách quan tại thời điểm đánh giá, chẳng hạn như tần số thở
• Khả năng cho bệnh nhân được hưởng lợi từ các can thiệp
• Tiên lượng
3 Chúng tôi đề nghị nên sử dụng các công cụ sau đây để phân bổ giường trong quá trình nhập và phân loại (triage)
• Hướng dẫn phân bổ nguồn lực theo dõi và chăm sóc chuyên sâu (Bảng 3)
• Khung ưu tiên nhập ICU (Bảng 4)
4 Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân cần can thiệp duy trì sự sống có khả năng phục
hồi cao hơn và chấp nhận hồi sức tim phổi nhận được ưu tiên nhập ICU hơn so với
những người có khả năng hồi phục thấp hơn đáng kể đã chọn không hồi sức tim phổi (Bảng 4)
5 Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân thở máy xâm lấn hoặc các tình trạng đe dọa tính mạng phức tạp, bao gồm cả những bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nên được điều trị trong ICU Bệnh nhân không nên được cai thở máy ở các Khoa tổng quát trừ khi Khoa là đơn vị chăm sóc trung gian/phụ thuộc cao (IMU/HDU)
6 Chúng tôi đề nghị các bệnh nhân nặng trong Khoa cấp cứu hoặc Khoa tổng quát
sẽ được chuyển đến cấp độ chăm sóc cao hơn, chẳng hạn như ICU, một cách nhanh chóng
7 Chúng tôi đề nghị nên tránh nhập bệnh nhân vào ICU chuyên khoa với chẩn đoán chính không liên quan đến chuyên khoa đó (tức là, nhầm chuyên khoa)
8 Chúng tôi đề nghị nhập bệnh nhân với bệnh lý về thần kinh vào ICU thần kinh, đặc
biệt là những bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết nội sọ hoặc chấn thương đầu
9 Chúng tôi khuyến cáo một mô hình ICU cường độ cao, được đặc trưng bởi bác sĩ
hồi sức chịu trách nhiệm quản lý bệnh nhân hàng ngày, trong môi trường “ICU kín” (trong đó bác sĩ hồi sức đóng vai trò là bác sĩ chính) hoặc thông qua giao thức của bệnh viện để hội chẩn với bác sĩ hồi sức một cách bắt buộc
Trang 210 Chúng tôi không khuyến cáo mô hình bác sĩ hồi sức làm việc 24 giờ/7 ngày nếu ICU có mô hình nhân sự cường độ cao (xem ở trên) vào ban ngày hoặc ban đêm
11 Chúng tôi đề nghị tối ưu hóa nguồn lực điều dưỡng của ICU và tỷ lệ điều dưỡng, xem xét các nguồn lực điều dưỡng hiện có (ví dụ: trình độ học vấn, nhân viên hỗ trợ, khối lượng công việc cụ thể), nhu cầu của bệnh nhân, và tính phức tạp về y tế của bệnh nhân
12 Do những hạn chế hiện tại về tính sẵn có và chi phí bao quát của chuyên gia hồi sức 24 giờ, nên cần có thêm các nghiên cứu để giải quyết hiệu quả sự bao quát với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tích cực được đào tạo, bao gồm các điều dưỡng thực hành và trợ lý bác sĩ, và chăm sóc tích cực từ xa
13 Chúng tôi đề nghị bệnh nhân được điều trị ICU nếu tiên lượng phục hồi và chất lượng cuộc sống của họ là có thể chấp nhận được bất kể thời gian nằm ICU của họ
là bao lâu Tuy nhiên, cần tính đến các yếu tố như tuổi tác, bệnh đi kèm, tiên lượng,
chẩn đoán cơ bản, và phương thức điều trị có thể ảnh hưởng đến sự sống còn
Phân lo ại ICU
14 Chúng tôi đề nghị mọi phương pháp của tổ chức ICU đều dành ưu tiên và phân
loại bệnh nhân, với các chính sách và hướng dẫn được công bố trước (Ungraded)
15 Chúng tôi đề nghị các quyết định phân loại được đưa ra rõ ràng và không có sai
lệch Nguồn gốc dân tộc, chủng tộc, giới tính, địa vị xã hội, sở thích tình dục, hoặc tình trạng tài chính không bao giờ nên được xem xét trong các quyết định phân
loại
16 Chúng tôi đề nghị, trong điều kiện lý tưởng, bệnh nhân được nhập hoặc xuất ICU với sự nghiêm ngặt về khả năng họ được hưởng lợi từ việc chăm sóc ICU
17 Chúng tôi đề nghị một số phân loại quá mức là có thể chấp nhận được và có thể thích hợp hơn so với phân loại dưới mức
18 Chúng tôi đề nghị giảm thiểu thời gian chuyển bệnh nhân nặng từ Khoa cấp cứu sang ICU (<6 giờ ở bệnh nhân không chấn thương)
19 Chúng tôi đề nghị, xem xét việc thường xuyên thiếu giường ICU một cách nhanh chóng, các bác sĩ cấp cứu phải sẵn sàng cung cấp chăm sóc tích cực tại Khoa cấp cứu
20 Ngoài việc tối ưu hóa quy trình phân loại từ Khoa cấp cứu sang ICU, chúng tôi đề nghị theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời cho những bệnh nhân được phân loại chuyển đến Khoa phòng Những can thiệp này có thể làm giảm chậm trễ chuyển sang ICU của bệnh nhân được phân loại dưới mức và phòng ngừa sự suy sụp cấp tính của những bệnh nhân vẫn cần ổn định sau khi nhập viện
21 Chúng tôi đề nghị các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không ổn định hoặc mất
bù sau phẫu thuật nên được theo dõi và quản lý chặt chẽ trong một đơn vị chăm sóc mức độ cao hơn so với Khoa phòng trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật
22 Không đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo cho việc hoặc chống lại việc chuyển bệnh nhân từ ICU này sang ICU kia (No recommendation)
Trang 323 Chúng tôi đề nghị tất cả các ICU kê thêm giường, thiết bị và nhân viên tương đương cần thiết để hỗ trợ người bệnh nguy kịch trong trường hợp ứng phó khẩn cấp tai nạn hàng loạt
24 Chúng tôi đề nghị một người hoặc dịch vụ được chỉ định, với sự kiểm soát các nguồn lực và sự tham gia tích cực, có trách nhiệm đưa ra các quyết định phân loại vào ICU trong điều kiện bình thường hoặc khẩn cấp
25 Chúng tôi đề nghị quyết định để nhập bệnh nhân cao tuổi (>80 tuổi) vào ICU dựa trên các bệnh đồng mắc, mức độ bệnh nặng, tình trạng chức năng trước nhập viện,
và các ưu tiên của bệnh nhân liên quan đến điều trị duy trì sự sống, không phải theo tuổi đời của họ
26 Chúng tôi đề nghị việc tiếp cận ICU của bệnh nhân ung thư được quyết định trên
cơ sở được thiết lập cho tất cả các bệnh nhân chăm sóc tích cực, với sự cân nhắc
cẩn thận về tiên lượng lâu dài của họ
27 Chúng tôi đề nghị chăm sóc ICU của tất cả bệnh nhân nặng, đặc biệt là các bệnh nhân ung thư tiến triển, nên được đánh giá lại và thảo luận với bệnh nhân, người thân, đại diện pháp lý, hoặc giấy ủy quyền, theo định kỳ
28 Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng hệ thống tính điểm đơn lẻ để quyết định mức
độ chăm sóc hoặc loại khỏi mức độ chăm sóc cao hơn bởi vì những hệ thống tính điểm này không chính xác trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong từng cá nhân
29 Chúng tôi đề nghị tất cả các bệnh viện và khu vực trong vùng phát triển một kế hoạch phân loại phối hợp cho dịch bệnh Các kế hoạch của bệnh viện nên bao gồm
cả việc phân loại và phân bổ bệnh nhân trong toàn bệnh viện
30 Chúng tôi đề nghị trong khi dịch bệnh, các thiết lập không theo quy ước được xem xét và sử dụng để chăm sóc các bệnh nhân nguy kịch
31 Chúng tôi đề nghị không sử dụng các xét nghiệm thường quy đơn thuần trong việc xác định bản chất của bệnh tật trong một dịch bệnh
32 Chúng tôi đề nghị kích hoạt kế hoạch thảm họa bệnh viện và phản ứng phối hợp của toàn bộ nhóm chăm sóc sức khỏe (ví dụ: bác sĩ, nhân viên điều dưỡng, nhân viên môi trường, quản trị viên) theo thông báo của một tai nạn hàng loạt Nhóm này phải đảm bảo rằng tổ chức và các khu vực quan trọng của họ (Khoa cấp cứu, Phòng phẫu thuật và ICU) đã sẵn sàng cho việc chuyển đổi nhanh chóng và hiệu
quả từ hoạt động bình thường sang cấp cứu và tăng khả năng đáp ứng số lượng lớn
bệnh nhân bị bệnh nặng
33 Chúng tôi đề nghị các nhóm ứng phó thảm họa xác định tất cả các bệnh nhân cần chăm sóc ICU và những bệnh nhân đã nhập viện có thể được xuất viện, sau đó phân loại và chuyển các bệnh nhân đến Khoa thích hợp nhất càng sớm càng tốt
34 Chúng tôi đề nghị trong các khu vực có nguy cơ, ICU nên sẵn sàng đối phó với các
nạn nhân của không chỉ các thảm họa bên ngoài mà cả các thảm họa bên trong, bao gồm cả sự sụp đổ của các dịch vụ xung quanh trong các thảm họa quy mô lớn như như một trận động đất, sóng thần hoặc lốc xoáy lớn Mỗi ICU cần có các kế hoạch
sơ tán và thảm họa chung, như các kế hoạch của Joint Commission Standards ở
Mỹ
Trang 4Xu ất khỏi ICU
35 Chúng tôi đề nghị rằng mọi ICU đều quy định các tiêu chí xuất khỏi cụ thể trong chính sách ADT của mình
36 Chúng tôi đề nghị nên đưa bệnh nhân ra khỏi ICU, đến khu vực chăm sóc cấp tính
thấp hơn khi tình trạng sinh lý của bệnh nhân ổn định và không còn cần phải theo dõi và điều trị ICU nữa
37 Chúng tôi đề nghị rằng các thông số xuất khỏi dựa trên các tiêu chí nhập ICU, và các tiêu chí nhập vào khu vực có mức độ chăm sóc thấp hơn tiếp theo, và sự sẵn
có về tổ chức của các nguồn lực này, tiên lượng bệnh nhân, sự ổn định về sinh lý
và các can thiệp tích cực đang diễn ra
38 Chúng tôi đề nghị rằng, để cải thiện việc sử dụng nguồn lực, việc xuất khỏi ICU là phù hợp mặc dù tình trạng sinh lý của bệnh nhân xấu đi nếu các biện pháp can thiệp tích cực không còn được lên kế hoạch nữa
39 Chúng tôi đề nghị không nên chuyển bệnh nhân sang các khu vực chăm sóc tích cực thấp hơn mà chỉ dựa trên các điểm số về mức nghiêm trọng của bệnh Các hệ thống điểm phổ quát và cụ thể về mức độ nặng của bệnh có thể xác định quần thể
bệnh nhân có nguy cơ cao suy sụp lâm sàng hơn sau khi xuất khỏi ICU Tuy nhiên, giá trị của chúng dùng đánh giá sự sẵn sàng để chuyển bệnh nhân cụ thể sang chăm sóc tích cực thấp hơn vẫn chưa được đánh giá
40 Chúng tôi đề nghị nên tránh cho bệnh nhân xuất khỏi ICU sau giờ làm việc (“ca đêm”, sau 7 giờ tối tại các cơ sở có ca làm việc 12 giờ) Ngoài ra, thực hành tốt
nhất là tìm cách tối ưu hóa phục vụ và sự đảm bảo vào buổi tối và ban đêm
41 Chúng tôi đề nghị bệnh nhân xuất khỏi ICU mà có nguy cơ tử vong và tái nhập ICU cao (mức độ nghiêm trọng cao của bệnh, nhiều bệnh đi kèm, mất ổn định sinh
lý, đang được hỗ trợ cơ quan) đến một đơn vị chăm sóc thấp hơn hoặc bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn chứ không phải Khoa phòng thông thường
42 Chúng tôi đề nghị nên tuân thủ quy trình chuẩn hóa xuất khỏi ICU; cả dưới dạng bằng miệng và bằng văn bản để báo cáo có thể làm giảm tỷ lệ tái nhập ICU
Điều trị ICU không mang lại lợi ích
43 Chúng tôi đề nghị nên sử dụng thuật ngữ “điều trị không mang lại lợi ích” bất cứ khi nào các bác sĩ lâm sàng xem xét việc chăm sóc thêm là “vô ích”
44 Chúng tôi đề nghị nên tránh các định nghĩa định lượng hiện tại về điều trị không mang lại lợi ích vì thiếu sự đồng thuận về một định nghĩa duy nhất
45 Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng thường quy các điểm số về mức độ nghiêm trọng của bệnh hiện có để xác định việc điều trị không mang lại lợi ích ở những bệnh nhân cụ thể
46 Chúng tôi đề nghị rằng thông tin được cung cấp bởi các chuyên gia chăm sóc sức
khỏe phải được định lượng để làm giảm sự bất đồng giữa các thông tin tiên lượng được cung cấp cho người đại diện của bệnh nhân và sự hiểu biết và chấp nhận thông điệp của họ
Trang 547 Chúng tôi đề nghị xây dựng ICU rõ ràng và các chính sách điều trị không mang lại
lợi ích thông qua sự đồng thuận của tất cả các bên liên quan (bác sĩ, y tá, quản trị viên, luật sư, nhà đạo đức, và đại diện gia đình)
48 Chúng tôi đề nghị nên phán đoán lâm sàng thận trọng, kết hợp với các hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và các chính sách cụ thể của bệnh viện
và địa phương, sẽ được đưa ra trong quyết định khi nào nên cố gắng hoặc chấm dứt hồi sức tim phổi
49 Chúng tôi đề nghị nên loại bỏ các liệu pháp hỗ trợ cuộc sống trong trường hợp bệnh nhân bị tuyên bố chết theo tiêu chí thần kinh học theo luật địa phương (bao gồm các hạn chế pháp lý liên quan đến niềm tin tôn giáo của bệnh nhân), chính sách của bệnh viện, và thực hành y khoa tiêu chuẩn và sau khi cân nhắc hiến tạng thích hợp
50 Chúng tôi đề nghị sự tham gia sớm của các nhà đạo đức học (trong vòng 24 giờ kể
từ khi xác định xung đột tiềm năng hoặc thực tế) để hỗ trợ cho các xung đột liên quan đến điều trị không mang lại lợi ích
51 Mặc dù các tư vấn y học giảm nhẹ trước đây có liên quan đến việc giảm các nguồn
lực chăm sóc tích cực, nhưng bằng chứng gần đây nhất không hỗ trợ cho một khuyến cáo, nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu thêm có chất lượng cao về
chủ đề này
52 Chúng tôi đề nghị tuân theo các khuyến cáo chung của Ủy ban đạo đức SCCM năm 1997 để quyết định khi nào điều trị không mang lại lợi ích và để giải quyết các xung đột cuối đời liên quan đến việc giữ lại hoặc rút hỗ trợ sự sống Chúng tôi cũng ủng hộ cách tiếp cận quy trình công bằng được đề xuất bởi American Medical Association’s Council về ủy ban đạo đức và tư pháp
53 Ngày càng có nhiều lo ngại rằng việc điều trị không mang lại lợi ích ảnh hưởng đến không chỉ những cá nhân được điều trị mà còn cả dân số còn lại Việc cung cấp điều trị không mang lại lợi ích làm giảm sự sẵn có của cùng một nguồn lực trong các tình huống, phương pháp điều trị hoặc bệnh nhân phù hợp hơn và có thể gây ra tác hại không mong muốn và không được nhận ra Hiệu quả của thực hành này có ảnh hưởng không rõ đến toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe, dẫn đến một nhu cầu cấp thiết để hiểu rõ hơn về tác động của việc phân bổ sai nguồn lực chăm sóc tích cực trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ
54 Do các lỗ hổng kiến thức chính đã được xác định, chúng tôi đề nghị cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về tất cả các khía cạnh của việc quyết định và cung cấp điều trị ICU không mang lại lợi ích
Phân b ổ nguồn lực
55 Chúng tôi đề nghị tuân thủ các khuyến cáo của Ủy ban Đạo đức SCCM, Hội đồng
về các vấn đề đạo đức và tư pháp của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, và Nhóm Chuyên trách đạo đức sinh học của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ để phân bổ nguồn lực y khoa khan hiếm cho đến khi cập nhật hoặc dựa trên bằng chứng phù hợp khuôn khổ trở nên có sẵn
Trang 656 Cần nghiên cứu thêm về tất cả các khía cạnh phân phối các nguồn lực chăm sóc tích cực để thu hẹp khoảng cách hiện tại trong việc phân bổ các nguồn lực khan hiếm
B ẢNG 3 Hướng dẫn phân bổ nguồn lực Chăm sóc và Theo dõi Tích
c ực
dưỡng –
Can thi ệp
ICU (rất
cao) hoặc
cấp độ 3
Bệnh nhân nặng cần theo dõi từng giờ hoặc/và xâm lấn, như theo dõi huyết
áp liên tục thông qua ống thông động
mạch
1:1 đến ≤ 1:2
Các can thiệp xâm lấn không được cung cấp ở bất kỳ nơi nào khác trong viện, chẳng hạn như dẫn lưu dịch não tủy để quản lý tăng áp lực nội sọ, thở máy xâm
lấn, thuốc vận mạch, oxy hóa màng ngoài cơ thể, bóng nội động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ
thất trái, hoặc liệu pháp thay thế
thận liên tục
Đơn vị
Trung gian
(trung bình
– cao) hoặc
cấp độ 2 a
Bệnh nhân không ổn định cần can thiệp điều dưỡng, xét nghiệm, và/hoặc theo dõi mỗi 2-4 giờ
≤ 1:3 Các can thiệp như thông khí
không xâm lấn, truyền IV, hoặc chuẩn độ thuốc dãn mạch hoặc các thuốc chống loạn nhịp
Theo dõi xa
(trung bình
– thấp) hoặc
cấp độ 1 a
Bệnh nhân ổn định
cần theo dõi ECG
chặt chẽ về các rối
loạn nhịp tim không
ác tính hoặc xét nghiệm mỗi 2-4 giờ
Phục vụ cho mục đích theo dõi là chính
≤ 1:4 Truyền IV, hoặc chuẩn độ thuốc
dãn mạch hoặc các thuốc chống
loạn nhịp
Khoa phòng
(thấp) hoặc
cấp độ 0
Bệnh nhân ổn định
cần kiểm tra và theo dõi không thường xuyên hơn mỗi 4 giờ
≤ 1:5 Kháng sinh IV, hóa liệu IV, xét
nghiệm hoặc X-quang, vv
Nếu một cơ sở không có khả năng này, bệnh nhân nên được nhập vào cấp cao nhất
tiếp theo
Trang 7B ẢNG 4: Khuôn khổ Ưu tiên Nhập ICU
C ấp độ
ICU Ưu tiên 1 Bệnh nhân nặng cần được hỗ trợ sự sống vì suy cơ quan,
theo dõi chuyên sâu, và các liệu pháp chỉ được cung cấp trong môi trường ICU Hỗ trợ sự sống bao gồm thông khí xâm lấn, điều trị thay thế thận liên tục, theo dõi huyết động xâm lấn để can thiệp huyết động tích cực trực tiếp, oxy hóa màng ngoài cơ thể, bóng nội động mạch chủ và các tình huống khác cần được chăm sóc tích cực (ví dụ, bệnh nhân
bị thiếu oxy nặng hoặc sốc)
Ưu tiên 2 Bệnh nhân, như được mô tả ở trên, với khả năng phục hồi
thấp hơn đáng kể và những người muốn được điều trị chăm sóc tích cực nhưng không phải hồi sức tim phổi trong trường hợp ngừng tim (ví dụ, bệnh nhân bị ung thư di căn
và suy hô hấp thứ phát do viêm phổi hoặc sốc nhiễm trùng
cần thuốc vận mạch)
IMU Ưu tiên 3 Bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ quan cần theo dõi
chuyên sâu và / hoặc trị liệu (ví dụ, thông khí không xâm lấn), hoặc những bệnh nhân, theo ý kiến lâm sàng của bác
sĩ điều trị, có thể được quản lý ở cấp độ chăm sóc thấp hơn ICU (ví dụ, bệnh nhân hậu phẫu cần theo dõi chặt chẽ nguy
cơ xấu đi hoặc cần chăm sóc hậu phẫu cường độ cao, bệnh nhân suy hô hấp dung nạp không đủ với thông khí không xâm lấn ngắt quãng) Những bệnh nhân này có thể cần phải nhập ICU nếu quản lý sớm không ngăn được tình trạng xấu
đi hoặc không có khả năng IMU trong bệnh viện
Ưu tiên 4 Bệnh nhân, như được mô tả ở trên nhưng với khả năng phục
hồi / sống sót thấp hơn (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh di căn)
mà không muốn đặt nội khí quản hoặc hồi sức Như ở trên,
nếu bệnh viện không có khả năng IMU, những bệnh nhân này có thể được xem xét nhập ICU trong những trường hợp đặc biệt
Chăm sóc
giảm nhẹ Ưu tiên 5 Bệnh nhân giai đoạn cuối hoặc hấp hối mà không có khả năng phục hồi; những bệnh nhân này nói chung không thích
hợp để nhập ICU (trừ khi họ là những người hiến tạng tiềm năng) Trong trường hợp cá nhân từ chối điều trị tích cực một cách dứt khoát hoặc có các diễn biến bệnh không thể đảo ngược như ung thư di căn mà không có lựa chọn hóa trị
hoặc xạ trị bổ sung, thì chăm sóc giảm nhẹ nên được lựa chọn từ đầu
IMU = đơn vị trung gian