Vấn đề chung chảy máu và huyết khối trong ICU VNE

• Đông máu nội mạch lan tỏa DIC do nhiễm khuẩn huyết Box 11.1 Ch ẩn đoán phân biệt bệnh rối loạn đông máu trong ICU • DIC • Suy gan • Pha loãng máu khi truyền máu lượng lớn • Thiếu vita

Chương 11

Donald S Houston và Ryan Zarychanski

Ph ần A: Trình bày trường hợp lâm sàng

năm Các triệu chứng đường ruột của cô đã được kiểm soát hợp lý, nhưng một năm trước cô đã có biểu hiện viêm đường mật xơ cứng tiến triển Đợt này cô bị ho, rét

được nhập ICU do hạ huyết áp Huyết áp vẫn thấp sau 2 lít Ringer’s lactate và cô được bắt đầu truyền norepinephrine Ngay sau khi nhập ICU, cô nôn ra một chậu máu đỏ tươi

căng và dấu sao mạch Lactate là 4.3 mmol/L; độ bão hòa oxy tĩnh mạch 73%

quốc tế (INR) 2.2, thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (aPTT ) 44 giây và fibrinogen 0.9 g/L

Ch ẩn đoán phân biệt và đánh giá

Đây là một bệnh nhân phức tạp với nhiều yếu tố có thể góp phần vào công thức máu bất thường và rối loạn đông máu Bệnh cảnh của cô phù hợp với bệnh lý gan, ức chế miễn dịch và có cả nhiễm khuẩn huyết cũng như xuất huyết Chúng tôi sẽ xem xét

S ốc: Cô ấy dường như bị sốc phụ thuộc thuốc vận mạch Sốc giảm thể tích do

INR kéo dài: Cô ấy có nhiều nguyên nhân có thể gây ra rối loạn đông máu (xem

Box 11.1):

• Pha loãng máu

• Suy chức năng tổng hợp do bệnh gan

• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) do nhiễm khuẩn huyết

Box 11.1 Ch ẩn đoán phân biệt bệnh rối loạn đông máu trong ICU

• DIC

• Suy gan

• Pha loãng máu (khi truyền máu lượng lớn)

• Thiếu vitamin K

• Thuốc chống đông máu

Box 16.2 Ch ẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu trong ICU

Nguyên nhân thường gặp

• Nhiễm khuẩn huyết

• Pha loãng (với truyền máu lượng lớn)

• Hóa trị ức chế tủy

Nguyên nhân ít g ặp hơn gây giảm tiểu cầu nhưng quan trọng không nên bỏ qua:

• Hội chứng thực bào máu

Nguyên nhân gi ảm tiểu cầu không thường gặp, phát triển trong thời gian nằm ICU:

• Giảm tiểu cầu do thuốc (trừ hóa trị liệu bằng heparin hoặc gây độc tế bào)

đã xuất hiện trước khi nhập ICU)

• Giảm tiểu cầu miễn dịch/vô căn

• Ban xuất huyết sau truyền máu

fibrinogen tương tự nhau Chỉ số INR lớn hơn 2.0 với fibrinogen 0.9 g/L cho thấy

có nhiều thiếu hụt yếu tố đông máu và chỉ có thể được điều chỉnh bằng huyết tương Nếu nhiễm khuẩn huyết là yếu tố thúc đẩy gây ra những dấu hiệu như giảm tiểu cầu, thời gian prothrombin kéo dài và giảm fibrinogen thì tất cả gợi ý đến DIC [1]

FVIII sẽ cao trong bệnh lý gan và thấp trong DIC do tăng tiêu thụ Lưu ý rằng nồng

độ FVIII sẽ tăng trong cả bệnh gan do viêm và nhiễm khuẩn, vì vậy ở bệnh nhân

tăng tiêu thụ

Gi ảm tiểu cầu: Nhiều yếu tố có thể góp phần vào giảm tiểu cầu trong trường hợp

này:

• Tình trạng bắt giữ tiểu cầu do tăng áp cửa và lách to sung huyết do bệnh lý gan

• Thiếu thrombopoietin do gan giảm tổng hợp

• Pha loãng máu

• Nhiễm khuẩn huyết

• DIC

Hình 11.1 Sinh lý bệnh của đông máu nội mạch lan tỏa: DIC là một hội chứng lâm sàng/bệnh lý của việc tạo thrombin khắp nơi không được kiểm soát gây ra hoạt hóa plasmin không được kiểm soát, dẫn đến cả huyết khối vi mạch (và đôi khi là mạch máu lớn) và chảy máu lan tỏa

Hình 11.2 Cơ chế giảm tiểu cầu trong nhiễm khuẩn huyết Nhiều cơ chế đã được đề

Hình 11.3 Diễn biến giảm tiểu cầu trong sốc nhiễm khuẩn Số lượng tiểu cầu trung

tiểu cầu sau khi nhập ICU Trục thời gian (ngày 0) được đánh dấu vào ngày ngừng

9 /L )

Giảm tiểu cầu rất phổ biến trong sốc nhiễm khuẩn Nhiều quá trình sinh lý bệnh

có thể góp phần gây ra giảm tiểu cầu (xem Hình 11.2) [2] Việc xem xét các cơ chế

nay không có phương pháp điều trị chuyên biệt nào được biết là cải thiện tình trạng

Qu ản lý chảy máu

Cô ấy đang bị chảy máu, do đó rối loạn đông máu phải được điều chỉnh Quản lý ban đầu sẽ là như nhau bất kể kết quả xét nghiệm chẩn đoán Thiếu vitamin K có thể góp phần, do đó bù theo kinh nghiệm bằng 10 mg vitamin K tiêm tĩnh mạch là phù hợp, đồng thời không nên trì hoãn truyền huyết tương Một lít huyết tương làm tăng fibrinogen khoảng 1 g/L, bổ sung tất cả các yếu tố đông máu khác và được dự kiến sẽ làm giảm chỉ số INR, mặc dù sẽ không điều chỉnh về trị số bình thường Bù nhiều huyết tương hơn nên dựa theo kết quả xét nghiệm Các xét nghiệm nhanh về huyết học và đông máu thông thường (tiểu cầu, INR, aPTT, fibrinogen) có thể cho biết đã truyền đủ chế phẩm máu chưa Các xét nghiệm tại giường (ví dụ, đàn hồi

đôi [5] Nếu rối loạn đông máu là do suy gan thì việc ổn định đông máu sẽ đạt được

máu được kiểm soát

Mặc dù rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu nên được điều chỉnh (ở mức độ có thể) trên bệnh nhân chảy máu, nhưng đừng quên phải xác định vị trí chảy máu và kiểm soát cầm máu tại chổ Ở bệnh nhân này, nội soi tiêu hóa trên khẩn cấp là cần thiết để phân biệt xem chảy máu là do giãn tĩnh mạch thực quản hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa hoặc loét dạ dày, loét bề mặt niêm mạc, giãn mao mạch bề mặt, hoặc các nguyên nhân khác Điều đáng lưu ý là chức năng cầm máu của các yếu tố đông máu có thể đóng vai trò tương đối ít trong việc chấm dứt chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, mà phần lớn vai trò được quyết định bởi lực huyết động

đồng thời hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu được truyền với một tỷ lệ thích hợp nhằm

tránh rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu do pha loãng [6]

đảo ngược tác dụng của warfarin, thì không nên được sử dụng Fibrinogen đậm đặc

ưu tiên huyết tương vì đây là chế phẩm duy nhất chứa tất cả các yếu tố đông máu

cạn kiệt của các cơ chế điều hòa, bao gồm chất ức chế con đường yếu tố mô, protein

C, antithrombin (xem Hình 11.1) Điều này dẫn đến việc tạo thrombin và lắng đọng

fibrin trên diện rộng trong toàn bộ vi mạch Kích hoạt plasminogen khắp nơi và quá mức do quá nhiều fibrin, sau đó dẫn đến ly giải fibrin (tiêu sợi huyết), làm tiêu thụ các yếu tố đông máu và chảy máu [1] Acid tranexamic có hiệu quả ức chế tạo ra plasmin, ly giải fibrin, và có hiệu quả trong việc làm giảm chảy máu, nhưng vì việc tạo thành thrombin sau đó không bị cản trở, nên nó gây nguy cơ chuyển DIC thành dạng bệnh huyết khối

Ở những bệnh nhân nguy kịch bị giảm tiểu cầu, khi nào cần truyền tiểu cầu cũng

đang chảy máu bị giảm tiểu cầu nặng, đồng thuận là nên truyền tiểu cầu nhưng lại không biết số lượng tiểu cầu mục tiêu là bao nhiêu Hầu hết các tác giả gợi ý trong

máu Trong thực tế thường khó duy trì mức tiểu cầu cao khi truyền tiểu cầu ở những bệnh nhân như vậy Trước đây chúng tôi đã cung cấp một số gợi ý về số lượng tiểu cầu mục tiêu [2]

Đối với bệnh nhân của chúng tôi, truyền huyết tương chắc chắn được ưu tiên hơn truyền tiểu cầu trừ khi tiểu cầu giảm thấp hơn

Ph ần B: Trình bày trường hợp lâm sàng, tiếp tục

Bệnh nhân trong Phần A được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng để bao phủ bệnh

Streptococcus pneumoniae Bệnh nhân được thông khí cơ học vì thiếu oxy máu và

tương Nội soi tiêu hóa trên cho thấy chảy máu tĩnh mạch thực quản giãn và được thắt vòng thành công Cô không còn bị chảy máu nữa Ngừng thuốc vận mạch sau

Vào ngày thứ 6 xuất hiện tình trạng thiếu oxy máu và nhịp tim nhanh X-quang

qua INR là 1.3 và aPTT là 32 giây

Ch ẩn đoán phân biệt và đánh giá

Mặc dù bệnh nhân đang cải thiện nhưng cô ấy xuất hiện một biến cố huyết khối mới,

đe dọa tính mạng Mặc dù có phòng ngừa huyết khối, nhưng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) đã được chứng minh xảy ra ở khoảng 6% bệnh nhân nhập ICU nội khoa-phẫu thuật tổng quát [10] Các yếu tố nguy cơ liên quan đến huyết khối ở bệnh nhân nguy kịch bao gồm [11, 12]:

• Tình trạng viêm

• Sử dụng thuốc vận mạch

• Chỉ số khối cơ thể tăng

• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là không thường gặp, xảy ra ở khoảng 0.3-0.6% bệnh nhân ICU nội khoa-phẫu thuật tổng quát [10] HIT có đặc điểm là số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm sau khi tiếp xúc với heparin 5-12 ngày và có thể liên quan đến huyết khối tĩnh mạch, thậm chí đôi khi là huyết khối động mạch do kích hoạt tiểu cầu [13]

Trong trường hợp này, các yếu tố khác gây huyết khối có thể hiện diện là:

• Bệnh viêm đại tràng đã được chứng minh là nguy cơ độc lập đối với huyết khối trong các nghiên cứu dịch tễ học

như việc sản xuất protein chống đông máu nội sinh cũng bị giảm theo Do đó,

• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

• Thiếu máu tán huyết vi mạch máu (ví dụ, TTP, DIC)

• Chấn thương và phẫu thuật lớn

Bệnh nhân của chúng tôi có một số yếu tố nguy cơ huyết khối, như tình trạng viêm, sự bất động, sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm và việc sử dụng thuốc vận mạch gần đây có thể là những yếu tố chính góp phần Tự bản thân tình trạng xuất huyết gây thêm nguy cơ DIC dường như đã được giải quyết bằng điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viêm đại tràng hoặc rối loạn chức năng gan có thể góp phần vào xu hướng huyết khối của cô Vì giảm số lượng tiểu cầu xuất hiện sớm, và việc giảm ít hơn 50% so với mức nền, đồng thời có một nguyên nhân khác gây giảm

tôi đã trình bày ở trên, trong nhiễm khuẩn huyết, sự phục hồi của giảm tiểu cầu thường chậm hơn sau sự phục hồi lâm sàng Sử dụng điểm số 4 T sẽ giúp xác nhận

Qu ản lý huyết khối

tĩnh mạch vì một số lý do:

• Thuốc đối kháng (protamine) có sẵn nếu cô ấy bị chảy máu, mà cô ấy hiện vẫn

có nguy cơ chảy máu cao

đó truyền với tốc độ 18 đơn vị/kg/giờ để đạt được aPTT 1.5-2.5 lần so với mức nền thông thường Trên bệnh nhân này, chúng tôi sẽ tuân thủ liều này, nhưng vì có giảm tiểu cầu, nên chúng tôi sẽ xem xét giảm theo kinh nghiệm 25% liều bolus Trước khi sử dụng heparin không phân đoạn liều điều trị, cần phải xét nghiệm mức aPTT nền Nếu aPTT nền kéo dài, việc theo dõi bằng cách sử dụng nồng độ anti-Xa nên được xem xét Heparin trọng lượng phân tử thấp cũng có thể được xem xét ở bệnh nhân ổn định không có rối loạn chức năng thận cũng như các yếu tố nguy cơ xuất huyết và ở người không đang dùng thuốc vận mạch; sự hấp thu thuốc qua đường tiêm dưới da có thể giảm trong sốc [15] Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) không được khuyến cáo do hấp thu thuốc uống qua đường ruột có thể bị thay đổi trong bệnh nguy kịch và khả năng rối loạn chức năng thận

đông máu liều điều trị Chúng tôi biết rằng các nghiên cứu tốt còn thiếu, người ta

thuốc chống đông đủ liều Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) chỉ nên được sử dụng nếu chống đông đủ liều mang đến quá nhiều nguy cơ; trong trường hợp này, chúng

điều trị chống đông máu mang lại nhiều thách thức cho bác sĩ hồi sức Trong bối

không phân đoạn, nhắm mục tiêu aPTT 45-60 giây Có thể cần cân nhắc heparin không phân đoạn liều dự phòng cộng với lưới lọc IVC (loại có thể rút bỏ) cho những

nhân tụt huyết áp do nghẽn mạch phổi Ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình, tiêu huyết khối toàn thân giúp cải thiện huyết động sớm hơn nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn với sự khác biệt không chắc chắn về tỷ lệ tử vong [17] Chúng tôi không tiêu huyết khối ở bệnh nhân này vì chảy máu lớn gần đây của cô

K ết cục

Bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng với heparin không phân đoạn Sau 5 ngày điều trị,

cô dung nạp được 2 lít oxy qua cannula mũi với độ bão hòa oxy 98% Do lo ngại về hấp thu đường uống, trên khoa nội, bệnh nhân đã chuyển sang LMWH liều điều trị thêm 4 ngày Trước khi xuất viện, cô được kê đơn thuốc chống đông đường uống

Những điểm chính

• Nhiều nguyên nhân gây chảy máu và huyết khối có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân nguy kịch Để đi đến các lý do của từng nguyên nhân cần tích hợp tiền sử, bệnh hiện tại và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

• Quản lý DIC là điều trị bệnh lý nền và kiểm soát chảy máu hoặc huyết

• Trong sốc nhiễm khuẩn, sự phục hồi tiểu cầu chậm hơn sau phục hồi lâm sàng

• Huyết tương là chế phẩm được lựa chọn để cầm máu trong bối cảnh DIC

• Trong bệnh cảnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính, thuốc chống đông có hiệu quả là ưu tiên hàng đầu Một lưới lọc IVC chỉ nên được sử dụng nếu chống chỉ định với thuốc chống đông

Tài li ệu tham khảo

1 Thachil J Disseminated intravascular coagulation: a practical approach Anesthesiology

2016;125(1):230–6

2 Zarychanski R, Houston DS Assessing thrombocytopenia in the intensive care unit: the

past, present, and future Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;2017(1):660–

6

3 Menard CE, Kumar A, Rimmer E, Doucette S A.F T, Houston BL, et al evolution &

impact of thrombocytopenia in septic shock Intens Care Med Exp 2016;4(Suppl 1):A586

4 Wikkelso A, Wetterslev J, Moller AM, Afshari A Thromboelastography (TEG) or

thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD007871

5 Takemitsu T, Wada H, Hatada T, Ohmori Y, Ishikura K, Takeda T, et al Prospective

evaluation of three different diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation Thromb Haemost 2011;105(1):40–4

6 McDaniel LM, Etchill EW, Raval JS, Neal MD State of the art: massive transfusion

Transfus Med 2014;24(3):138–44

7 Simpson E, Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C Recombinant factor VIIa

for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005011

8 Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE,

et al Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB Ann Intern Med 2015;162(3):205–13

9 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al Surviving

Sepsis campaign: international guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:

2016 Crit Care Med 2017;45(3):486–552

10 Cook D, Meade M, Guyatt G, Walter S, Heels-Ansdell D, Warkentin TE, et al Dalteparin

versus unfractionated heparin in critically ill patients N Engl J Med 2011;364(14):1305–

14

11 Cook DJ, Crowther MA, Meade MO, Douketis J, VTEitIW P Prevalence, incidence, and

risk factors for venous thromboembolism in medical-surgical intensive care unit patients

J Crit Care 2005;20(4):309–13

12 Lim W, Meade M, Lauzier F, Zarychanski R, Mehta S, Lamontagne F, et al Failure of

anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients* Crit Care Med 2015;43(2):401–10

13 Warkentin TE Heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients Semin Thromb

Hemost 2015;41(1):49–60

14 Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A Evaluation of pretest

clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings J Thromb Haemost 2006;4(4):759–65

15 De Paepe P, Belpaire FM, Buylaert WA Pharmacokinetic and pharmacodynamic

considerations when treating patients with sepsis and septic shock Clin Pharmacokinet 2002;41(14):1135–51

16 Duffett L, Carrier M Inferior vena cava filters J Thromb Haemost 2017;15(1):3–12

17 Marshall PS, Mathews KS, Siegel MD Diagnosis and management of life-threatening

pulmonary embolism J Intensive Care Med 2011;26(5):275–94