Sản khoa chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi ở thai phụ VNE

Do những thay đổi xảy ra trong sinh lý bình thường của thai kỳ, nên những dấu hiệu ở bệnh nhân này có thể được đoán trước.. Vui lòng xem Hình 12.1 để nhìn lại một số thay đổi bình thường

Chương 12

Lars-Kristofer N Peterson

Trình bày trường hợp lâm sàng

B ệnh sử của lần nhập viện này (HPI)

Một sản phụ 31 tuổi mang thai (WGA) 41 tuần, chưa sinh lần nào, có tiền sử bệnh hen và phẫu thuật cắt ruột thừa được nhập phòng cấp cứu sản khoa để theo dõi nhịp tim của thai nhi Cô không có biến chứng gì trong quá trình mang thai và đã biết rõ các khuyến cáo về chăm sóc trước khi sinh Theo dõi nhịp tim thai cho thấy thai nhi đang trong tình trạng tốt với biến đổi nhịp tim phù hợp tuổi thai và chuyển động bình thường trên siêu âm Gần cuối cuộc theo dõi, sản phụ có cơn nhịp tim nhanh, thở nhanh và than phiền về khó thở cũng như đau ngực dữ dội lan ra sau lưng Trong

bệnh sử xa hơn, bệnh nhân mô tả mệt mỏi ngày càng tăng nhưng không bị khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi Cô cho biết cô không bị sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, ho, nhức đầu, thay đổi thị lực hoặc đau bụng Cô không bị ra nước ối Chuyên khoa chăm sóc tích cực đã được hội chẩn để hỗ trợ chẩn đoán và quản lý thêm

Tiền sử y khoa và phẫu thuật trước đây

• Hen thời trẻ em, không tái phát ở tuổi trưởng thành

• Đã từng phẫu thuật cắt ruột thừa (12 tuổi)

Ti ền sử gia đình và xã hội

Bệnh nhân là con một, cha mẹ còn sống khỏe mạnh không có bệnh lý kèm theo Cô chưa bao giờ hút thuốc hoặc sử dụng chất cấm, hiện đang kiêng rượu khi mang thai Trong thời gian mang thai, cô làm công việc quản lý kiểm soát không lưu Cô sống với chồng và con gái 3 tuổi, cả hai đều được mô tả là khỏe mạnh, không có triệu chứng gì gần đây Nhà nuôi một con chó được tiêm phòng đầy đủ

Khám th ực thể

D ấu hiệu sinht tồn: nhịp tim (HR) 135; nhịp thở (RR) 24; độ bão hòa oxy 96% với

khí phòng; huyết áp 110/50; nhiệt độ 37

T ổng quát: Bệnh nhân nằm ngửa, tỉnh táo, định hướng đúng, thở gắng sức nhẹ

Đầu, mắt, tai, mũi, họng: Niêm mạc miệng bình thường, mắt không vàng, không

chảy nước mũi, màng nhĩ rõ ràng

C ổ: mềm, không đau

Ng ực: Thở nhanh 24 lần/phút, không sử dụng cơ hô hấp phụ Bệnh nhân có thể nói

đầy đủ cả câu

Tim m ạch: Tần số tim 135, đều, không âm thổi Mạch quay và mu chân rõ hai bên

B ụng: thai, không đau, chiều cao đáy tử cung phù hợp tuổi thai

T ứ chi: Phù mềm 2 chi dưới đến giữa ống chân Tay chân ấm và được tưới máu tốt

Th ần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, định hướng đúng Cô không có vẻ mặt ủ rủ, phối

hợp liếc và đồng tử đối xứng Dáng đi bình thường

Các kh ảo sát khác:

X-quang ngực di động: Khí quản ở đường giữa, không ghi nhận thâm nhiễm, không tràn khí màng phổi, hình thái trung thất bình thường, cơ hoành bình thường, xương lồng ngực không bất thường Phân tích X-quang là không có thay đổi cấp tính

Ch ẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân mang thai bị khó thở, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và mệt mỏi với X-quang ngực bình thường là một thách thức Do những thay đổi xảy ra trong sinh lý bình thường của thai kỳ, nên những dấu hiệu ở bệnh nhân này có thể được đoán trước Hoặc, đáng lo ngại hơn, chúng có thể che lấp bệnh

lý nghiêm trọng tiềm ẩn Vui lòng xem Hình 12.1 để nhìn lại một số thay đổi bình thường về sinh lý của thai kỳ và so sánh chúng với những thay đổi trong dự kiến mà bác sĩ lâm sàng có thể tìm thấy khi chẩn đoán bệnh lý hô hấp hoặc tim Rõ ràng là

có sự chồng chéo đáng kể về các triệu chứng và dấu hiệu được quan sát thấy trong thai kỳ bình thường và bệnh lý tim phổi

Dựa trên bệnh sử của lần nhập viện này, tiền sử bệnh nội khoa và phẫu thuật, khám thực thể và kết quả cận lâm sàng, thì các chẩn đoán phân biệt hàng đầu bao

gồm khó thở của thai kỳ bình thường, hen, nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiền sản giật,

hội chứng mạch vành và mạch máu cấp tính, bệnh cơ tim chu sinh, thuyên tắc nước

ối và thuyên tắc phổi [1, 4, 5]

Khó th ở của thai kỳ bình thường

Sinh lý của thai kỳ làm tăng nhu cầu lên hệ hô hấp Đây là kết quả của các yếu tố nội tiết dẫn đến tăng chuyển hóa trong quá trình mang thai, khi chuyển dạ, cũng như những thay đổi về giải phẫu ổ bụng và lồng ngực của mẹ (xem Hình 12.2)

Hình 12.1 Sự chồng chéo về dấu hiệu và triệu chứng của thay đổi hô hấp trong thai

kỳ và tình trạng hô hấp bệnh lý [1-3] PaCO2 = Áp suất riêng phần của carbon dioxide động mạch, PaO2 = áp suất riêng phần của oxy động mạch

Nguyên nhân gây tăng kích thích hô hấp trong thai kỳ

Hình 12.2 Nguyên nhân gây kích thích hô hấp trong thai kỳ [2, 6, 7] FRC = dung tích dự trữ chức năng, RV = thể tích khí cặn, TLC = tổng dung tích phổi

So sánh giá trị khí máu giữa bệnh nhân mang thai và bệnh nhân không mang thai

cũng cho thấy những thay đổi về hô hấp là bình thường (xem B ảng 12.1) Cụ thể,

bệnh nhân mang thai bị nhiễm kiềm hô hấp được bù bằng nhiễm toan chuyển hóa

với việc tăng thải bicarbonate ở thận Khi bệnh nhân mang thai không thể đáp ứng những nhu cầu này thì sẽ biểu hiện cảm giác khó thở Trong quá trình mang thai, tỷ

lệ bệnh nhân than phiền khó thở tăng lên theo tuổi thai với hơn 60% phụ nữ mô tả các triệu chứng trong những tuần sau của thai kỳ [8] Khi xem xét chẩn đoán này, điều quan trọng là các dấu hiệu khám thực thể khác cũng như bệnh sử lâm sàng phải phù hợp Trong trường hợp bệnh nhân này, cảm giác khó thở và sự thay đổi các dấu

hiệu sinh tồn đều khởi phát đột ngột, điều này không điển hình trong khó thở của thai kỳ bình thường Hơn nữa, mặc dù nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh được ghi

nhận trong thai kỳ, nhưng tăng cao đến mức gây lo ngại thì cần phải khảo sát thêm

B ảng 12.1 Trị số khí máu động mạch trong thai kỳ (theo Hegewald 2011) [47]

Nh ững thay đổi khí máu động mạch trong thai kỳ

Bi ến số Không mang thai Tam cá nguy ệt I Tam cá nguyệt III

Viêm ph ổi và nhiễm khuẩn hô hấp

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn không phải sản khoa ở phụ nữ mang thai [12] Các nguyên nhân của viêm phổi vi khuẩn

cũng giống như ở phụ nữ không mang thai, hàng đầu là Streptococcus pneumoniae

và Haemophilus influenzae, kế đến là các loài không điển hình [13] Phụ nữ mang

thai có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn phổi do thay đổi đáp ứng miễn dịch, tăng lượng nước trong phổi và tăng tỷ lệ mắc hít sặc trong khi sinh [13-15] Ở phụ nữ mang

thai, cúm là một loại nhiễm khuẩn đường hô hấp đặc biệt Đại dịch cúm H1N1 2009 ảnh hưởng nhiều hơn đến phụ nữ mang thai và gây ra tỷ lệ tử vong mẹ cao hơn [16] Viêm phổi khiến mẹ và thai nhi tăng nguy cơ tiền sản giật, giảm điểm Apgar và sơ sinh nhẹ cân [17] Trong trường hợp này, thai phụ không bị sốt, ho, hoặc dấu hiệu X-quang cũng như sự phát triển nhanh chóng của các triệu chứng làm cho viêm phổi

hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp là ít có khả năng

Tiền sản giật

Tiền sản giật là một hội chứng bao gồm tăng huyết áp khởi phát mới (huyết áp tâm thu ≥140, huyết áp tâm trương ≥90), protein niệu là hậu quả của tăng huyết áp, rối

loạn chức năng cơ quan ở mẹ (tăng creatinine, triệu chứng thần kinh, thay đổi huyết

học mới xuất hiện) [18] Phần lớn phụ nữ bị tiền sản giật là không có triệu chứng, nhưng những người bị đau ngực hoặc khó thở có nguy cơ cao hơn về kết cục bất lợi của mẹ [19] Trong trường hợp này, bệnh nhân không có các đặc điểm chính là tăng huyết áp khiến chẩn đoán này khó xảy ra

ngạc nhiên, những phụ nữ trước đây bị hội chứng mạch vành cấp (ACS) hoặc đã

biết mắc bệnh động mạch vành có nguy cơ cao hơn về bệnh suất của mẹ [22] Ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim do xơ vữa động mạch, còn có một số nguyên nhân khác gây nhồi máu cơ tim như huyết khối động mạch vành tự phát, co thắt động mạch vành, tăng nhu cầu cơ tim, thiếu máu [23] Khi chẩn đoán ACS là rõ ràng, việc xác định nguyên nhân nền và xử trí thích hợp là điều tối quan trọng

Các nguyên nhân tim mạch khác của đau ngực và khó thở cấp bao gồm bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD) và bóc tách động mạch chủ Xem lại cơ sở dữ liệu chụp động mạch vành cho thấy SCAD chiếm 0.07-1.1% ở tất cả các bệnh nhân (không phải chỉ ở bệnh nhân mang thai) Khi SCAD thực sự tự phát được tách ra khỏi SCAD do bệnh xơ vữa động mạch, thì nữ giới chiếm ưu thế (tỷ lệ 2:1 so với nam giới) và có mối liên hệ chặt chẽ với thời kỳ chu sinh [24] Các chuyên gia hàng đầu nghĩ rằng tỷ lệ mắc mới thực sự của SCAD trong thai kỳ đã bị đánh giá thấp [24, 25]

Bóc tách động mạch chủ là hiếm gặp, nhưng liên tục được báo cáo là nguyên nhân của bệnh suất và tử suất liên quan đến thai kỳ [21, 26] Sự kết hợp của các yếu

tố nguy cơ từ thai kỳ và thai phụ (bệnh mô liên kết, tăng huyết áp, v.v.) được cho là tăng cường mối liên hệ giữa bóc tách động mạch chủ và thai kỳ Bóc tách động mạch

chủ có thể xuất hiện với một loạt các triệu chứng (trong lồng ngực, trong ổ bụng, thần kinh) khiến nó trở thành một thách thức đối với chẩn đoán Một khi xuất hiện, bóc tách động mạch chủ mang lại gánh nặng đáng kể về tử vong mẹ và thai nhi [27]

Một đặc điểm nổi bật của những phụ nữ tử vong vì hội chứng mạch vành cấp và

tổn thương mạch máu cấp là triệu chứng đau ngực và khó thở của họ không được đánh giá đầy đủ [21, 28] Do đó, các bác sĩ điều trị không được bỏ qua những thực

thể bệnh lý này và đánh giá chúng khi thích hợp Xem xét thai phụ này không có các yếu tố nguy cơ đáng kể vì cô không hút thuốc, không béo phì, không có tiền sử tim mạch hoặc tăng huyết áp và không có tiền sử gia đình mắc bệnh tim Tuy nhiên, theo quan điểm về đau ngực với khó thở và thiếu oxy máu, việc đánh giá bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạch vành vẫn sẽ là thận trọng Tương tự, liên quan đến bóc tách động mạch chủ hoặc mạch máu, cô không có gần như tất cả các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất, bao gồm bất kỳ bằng chứng nào về bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan hoặc Ehlers-Danlos

B ệnh cơ tim chu sinh (PPCM)

PPCM đã được công nhận từ thế kỷ 19 và lâu nay được mô tả là suy tim liên quan đến thai kỳ mà không có nguyên nhân gia đình hoặc di truyền Nghiên cứu về PPCM

đã mang lại nhiều định nghĩa khác nhau, định nghĩa năm 2010 từ Hiệp hội Suy tim thuộc Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về PPCM như sau:

PPCM là m ột bệnh cơ tim vô căn xuất hiện với suy tim thứ phát do rối loạn

ch ức năng tâm thu thất trái vào cuối thai kỳ hoặc trong những tháng đầu sau khi sinh mà không tìm th ấy nguyên nhân nào khác gây suy tim Đây là

m ột chẩn đoán loại trừ Thất trái có thể không bị giãn nhưng phân suất

t ống máu hầu như luôn giảm xuống dưới 45% [29]

Định nghĩa này nói rằng mặc dù PPCM có xu hướng xảy ra trong những tháng

cuối của thai kỳ, nhưng nó không chỉ dành riêng cho khung thời gian đó PPCM đã được mô tả trong tam cá nguyệt thứ hai và muộn nhất là 6 tháng sau khi sinh Hơn nữa, nó đòi hỏi các khảo sát về những nguyên nhân khác đã được thực hiện mà không có kết quả dương tính Tỷ lệ mắc mới PPCM là khác nhau ở những nước phát triển với các báo cáo có tần suất cao tới 1/1000 đến 1/4000 trường hợp sinh (Hoa

Kỳ, Nam Phi) Một số nơi, cụ thể là Haiti, có tần suất cao tới 1/300 trường hợp sinh [29, 30] Nguyên nhân của PPCM không được biết đến nhiều Nó được cho là liên quan đến các yếu tố thứ phát thúc đẩy thay đổi huyết động như tiền sản giật hoặc tăng huyết áp, tình trạng viêm, sự tương tác giữa hormone thai và mạch máu, cũng như di truyền học [29, 31] Các yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với PPCM bao gồm tuổi trên 30, chủng tộc da đen, tăng huyết áp hoặc tiền sản giật ở lần mang thai trước

Biểu hiện lâm sàng của PPCM rất khác nhau về cả thời điểm trong thai kỳ và tính

chất cũng như mức độ nặng của các triệu chứng Nhìn chung, các triệu chứng tương

tự như của các nguyên nhân khác gây suy tim, tức là phù chi dưới hai bên, khó thở, khó thở khi nằm và đau ngực [32] Các trường hợp nặng hơn có thể bao gồm thiếu

oxy máu và suy tim cung lượng thấp với sốc tim [30] Ở thai phụ này, diễn biến thời gian (đột ngột, xảy ra trong vài phút) là không điển hình, nhưng chẩn đoán này đảm

bảo đánh giá đúng mức cho các triệu chứng, dấu hiệu thực thể, cũng như tuổi tác

của cô

Thuyên tắc nước ối (AFE)

AFE là một biến chứng đáng sợ của thai kỳ với các dấu hiệu nổi bật là khó thở cấp, thiếu oxy máu, rối loạn đông máu, hạ huyết áp và sốc xảy ra trong bối cảnh chuyển

dạ, sinh con, hoặc chấn thương của mẹ Mặc dù rất hiếm nhưng AFE có tỷ lệ tử vong mẹ cao [33] Trước đây, dựa trên việc xác định các mảnh vụn nước ối trong động mạch phổi khi khám nghiệm tử thi, người ta đã nghĩ rằng nguyên nhân là do

mẹ tiếp xúc với các kháng nguyên trong nước ối và tắc nghẽn tuần hoàn phổi do các mảnh vụn [34] Điều này đã bị thách thức sau sự ra đời của catheter động mạch phổi, người ta tìm thấy bằng chứng về vật chất nước ối của thai nhi trong tuần hoàn phổi nhưng không có triệu chứng phù hợp với AFE [35] Khi có thêm dữ liệu thực nghiệm

và bệnh học, có vẻ như AFE xảy ra sau sự phá vỡ hàng rào của mẹ và thai với sự thoát ra của mô bào thai và mô nhiễm khuẩn vào tuần hoàn mẹ Ở bệnh nhân nhạy cảm, quá trình này tạo ra dòng thác tín hiệu tiền viêm (tương tự như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân - SIRS) dẫn đến thay đổi huyết động cũng như thay đổi đông cầm máu [35] Bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương và hiện không chuyển

dạ, khiến AFE khó xảy ra

Thuyên tắc phổi (PE)

Thuyên tắc phổi do huyết khối chiếm khoảng 10% gánh nặng tử vong mẹ ở Hoa Kỳ [36, 37] Một số quốc gia, như Anh quốc, đã thành công trong việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ do PE [21] Việc giảm tỷ lệ tử vong quan sát được không phải là thứ phát sau giảm tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) Thật vậy, tỷ lệ nhập viện do

biến chứng của VTE khi sinh đã tăng từ 0.81 lên 1.39 cho mỗi 10,000 trường hợp sinh (dữ liệu từ năm 1998 đến 2009) [38]

Trong quá trình mang thai, nguy cơ mắc VTE tăng và tăng đột biến trong giai đoạn ngay sau sinh Khả năng mắc VTE trở về mức nền khoảng 4 tuần sau khi sinh [39] Nguy cơ VTE càng tăng khi tuổi thai càng lớn vì các thành phần của tam chứng Virchow (khả năng tăng đông máu, ứ đọng tĩnh mạch, tổn thương mạch máu) dễ xuất hiện hơn Ở thai phụ, quá trình đông cầm máu có xu hướng thiên về phía hình thành cục máu đông do tăng các yếu tố gây đông máu, giảm các yếu tố ức chế và giảm khả năng làm tan cục máu [40-42] Lưu lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch chậm lại do giãn mạch và mẹ giảm vận động thể chất [43-46] Khi sinh, có nhiều nguy cơ xảy ra tổn thương mạch máu dẫn đến kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh Kết quả của sự kết hợp các thay đổi này là tăng nguy cơ DVT và PE

Khi PE xảy ra, các dấu hiệu và triệu chứng thay đổi từ nhẹ với biểu hiện lâm sàng tối thiểu cho đến nặng với sự mất ổn định sâu sắc và thậm chí là ngừng tim

Như đã thảo luận, một số thay đổi được thấy trong PE (cảm giác khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh, phù chi phụ thuộc) chồng lấp với những thay đổi sinh lý bình thường trong thai kỳ Bệnh nhân này có bối cảnh lâm sàng với nhiều triệu chứng và dấu

hiệu quan sát thấy trong PE nên phải được xét nghiệm thêm để loại trừ hoặc xác định chẩn đoán này

Xét nghi ệm máu và huyết thanh

Khí máu động mạch (ABG): Phân tích ABG cho phép đánh giá tình trạng oxy hóa, thông khí và toan kiềm của bệnh nhân Một số bệnh đường hô hấp cũng có thể làm tăng độ chênh giữa áp lực oxy phế nang và động mạch, làm giảm khuếch tán khí, bất tương hợp thông khí-tưới máu (VQ) hoặc thông nối (shunt) phải sang trái Thật không may, ABG không nhạy cũng không đặc hiệu cho các chẩn đoán được ưu tiên trong trường hợp này ABG của thai phụ khác biệt nhiều so với ABG của một bệnh

nhân không mang thai (xem B ảng 12.1), và điều quan trọng là phải hiểu biết về

những khác biệt đó

Hai lĩnh vực đặc biệt giúp theo dõi bệnh nhân mang thai là sự oxy hóa và thông khí thích hợp Oxy hóa máu bình thường ở một bệnh nhân mang thai là rất quan

trọng để hỗ trợ oxy hóa cho thai nhi Trong nhiều tình trạng bệnh lý, bác sĩ hồi sức

có thể phần nào chấp nhận mức độ thiếu oxy máu nhẹ Nhưng đây là trường hợp ở

bệnh nhân mang thai, và cô ấy có thể cần mức độ oxy hóa cao hơn để duy trì việc cung cấp oxy thích hợp cho thai nhi Những bệnh nhân mang thai mà PaCO2 “bình thường” có thể thực sự cho thấy mệt mỏi về hô hấp và có thể sắp xảy ra suy hô hấp Cần lưu ý trong nhiều ứng dụng lâm sàng, xét nghiệm khí máu tĩnh mạch (VBG) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho ABG, ngoại trừ việc đánh giá oxy hóa động mạch [48, 49]

Brain Natriuretic Peptide (BNP) và atrial natriuretic peptide (ANP) là những hormone được phóng thích do căng tế bào cơ tim Nồng độ cao của các hormone này gây ra giãn mạch, ức chế tín hiệu renin-angiotensin-aldosterone và tăng bài niệu natri [50, 51] Cả BNP và N-terminal-proBNP (NT-proBNP, được phóng thích sau khi tách từ tiền chất BNP) đều có thể định lượng được [52] Ở cùng một người, BNP tăng nhẹ khi mang thai so với lúc không mang thai, nhưng dưới ngưỡng tham chiếu được sử dụng trong xét nghiệm BNP [51] BNP cao phù hợp với chẩn đoán PPCM

và suy tim [53-56] BNP cũng dự đoán nguy cơ cao hơn về diễn biến lâm sàng trầm

trọng hơn và kết cục xấu trong PE [57-59]

Troponin: Troponin là một họ protein hầu như chỉ có trong các tế bào cơ tim, xuất hiện trong huyết thanh sau tổn thương tim Diễn biến theo thời gian của tăng troponin có thể thay đổi qua các loại xét nghiệm khác nhau, nhưng nó thường có thể được phát hiện sau tổn thương cơ tim 2-4 giờ Do độ trễ này, khi tổn thương tim rõ ràng (theo bệnh sử, khám, siêu âm tim), thì điều trị thích hợp nên được bắt đầu ngay

lập tức thay vì chờ kết quả xét nghiệm troponin nối tiếp Cũng cần lưu ý rằng một

số nguyên nhân tim không do thiếu máu cục bộ và những nguyên nhân không do tim cũng làm tăng troponin [60] Trong PE, tăng troponin có liên quan đến diễn biến lâm sàng và kết cục xấu [61] Ở bệnh nhân này, vì chẩn đoán phân biệt bao gồm tổn thương tim cấp, bệnh cơ tim và thuyên tắc phổi, nên khảo sát ban đầu bằng xét nghiệm troponin là phù hợp để xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng của cô cũng như phân tầng nguy cơ

D-Dimer: Việc sử dụng D-dimer (một sản phẩm của sự phân hủy fibrin được liên kết chéo bởi plasmin) để chẩn đoán VTE trong thai kỳ có thể bị nhầm lẫn bởi nồng

độ D-dimer cao đã được ghi nhận khi mang thai [62, 63] Các chuyên gia hàng đầu

về chẩn đoán và quản lý PE đã ủng hộ nồng độ D-dimer “điều chỉnh theo tam cá nguyệt” như một cách để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer đối với VTE và giảm lượng phơi nhiễm tia xạ của mẹ và thai nhi [64] Lĩnh vực này đang phát triển về nghiên cứu và thực hành, nhưng không có hướng dẫn chuyên biệt nào hỗ trợ phương pháp này

Điện tâm đồ (ECG)

Điện tâm đồ có lẽ là khảo sát phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá bệnh nhân người lớn bị đau ngực, ngất, khó thở, thay đổi huyết động và chuyển hóa Mặc dù

có những dấu hiệu kinh điển về bệnh học (như đoạn ST chênh lên trong nhồi máu

cơ tim), nhưng đây thường là những bệnh lý không nhạy và đáng kể để có thể được

chứng minh bằng những dấu hiệu tinh tế Trong trường hợp PPCM, dấu hiệu ECG thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang và những thay đổi không đặc hiệu [30] Tương

tự, trong PE, dấu hiệu kinh điển S1Q3T3 (sóng S sâu ở I, sóng Q ở III, sóng T đảo ngược ở III) chỉ xuất hiện ở 12% bệnh nhân và ECG bình thường trong 23% trường hợp [65, 66] Mặc dù như vậy nhưng việc có được ECG sớm trong diễn biến của bệnh nhân là điều nên làm vì nếu xuất hiện những thay đổi chuyên biệt thì có thể đẩy nhanh liệu pháp thích hợp

Siêu âm hai chi ều (duplex US)

Siêu âm hai chiều chi dưới là một khảo sát hữu ích trong đánh giá bệnh nhân mắc VTE và PE tiềm năng bởi vì, không giống như CT mạch máu hoặc chụp thông khí tưới máu (V/Q scan), nó không cần tia xạ ion hóa và bác sĩ lâm sàng được đào tạo phù hợp có thể thực hiện ngay tại giường Hầu hết VTE trong thai kỳ bắt đầu ở chi dưới Nếu bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng ở chi dưới, thì đánh giá bằng siêu

âm hai chiều là hợp lý để bắt đầu các hành động chẩn đoán tiếp theo và tránh tia xạ không cần thiết [43, 67] Những hạn chế của siêu âm hai chiều bao gồm phụ thuộc

vào thói quen của bệnh nhân và chuyên môn của người làm siêu âm Hơn nữa, siêu

âm hai chiều ít nhạy với DVT tĩnh mạch chậu Nếu nghi ngờ nhiều về VTE (DVT

hoặc PE), thì cần phải khảo sát thêm bằng công cụ khác

Chụp CT mạch máu (CTA)

CTA ngực là một khảo sát hữu ích để đánh giá PE, bóc tách động mạch chủ và bệnh

lý phổi khác Tại nhiều bệnh viện, CTA có thể sẵn sàng hơn các phương thức khảo sát khác như chụp V/Q hoặc siêu âm tim, cho phép chẩn đoán PE nhanh hơn Về

mặt tia xạ, thai nhi tiếp xúc bức xạ của CTA thấp hơn so với chụp V/Q Tuy nhiên, CTA làm mẹ tiếp xúc tia xạ cao hơn chụp V/Q [67] Nhìn chung, American College

of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) đưa ra khuyến cáo này liên quan đến tiếp xúc tia xạ:

Với một vài trường hợp ngoại lệ, việc phơi nhiễm tia xạ thông qua hình ảnh học tia X, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc kỹ thuật hình ảnh y học hạt nhân ở liều thấp hơn nhiều so với liều phơi nhiễm có hại cho thai nhi Nếu các kỹ thu ật này là cần thiết ngoài siêu âm hoặc MRI hoặc chúng sẵn sàng hơn cho

ch ẩn đoán thì không nên bị trì hoãn cho một bệnh nhân mang thai [68]

Có lo ngại rằng những thay đổi giải phẫu và sinh lý của mẹ làm tăng khả năng CTA không chẩn đoán được PE, trong một số loạt trường hợp đáng kể [69-71] Việc cần phải sử dụng chất tương phản iod tĩnh mạch trong CTA ở bà mẹ mang thai hoặc cho con bú đã được nghiên cứu và chưa cho thấy có hại Tuy nhiên, nó chỉ nên được

sử dụng khi cần thiết [68, 72, 73] Ở bệnh nhân này, do mức độ nặng của cơn đau

và xem xét thảm họa mạch máu, việc sử dụng CTA để đánh giá PE và bóc tách sẽ

là hợp lý Lựa chọn CTA hay chụp V/Q ở bệnh nhân mang thai vẫn còn là một vấn

đề tranh luận

Ch ụp thông khí-tưới máu (V/Q)

Nếu thuyên tắc phổi là cân nhắc chẩn đoán hàng đầu và X-quang ngực của bệnh nhân là bình thường, thì hướng dẫn của American Thoracic Society khuyến cáo sử

dụng chụp V/Q hơn CTA [67] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) cho cân nhắc chụp CTA và V/Q ngang nhau [74] ACOG không đưa ra khuyến cáo về CTA so với chụp V/Q, nhưng lưu ý việc tiếp xúc tia xạ của thai là thấp trong cả hai phương thức [75] Chỉ một số nơi có sẵn chụp V/Q, vì vậy CTA là tiện lợi hơn để chẩn đoán

Siêu âm tim qua thành ng ực (TTE)

Siêu âm tim có thể hữu ích trong chẩn đoán ban đầu hoặc trong phân tầng nguy cơ

và tiên lượng sau khi có chẩn đoán TTE cung cấp thông tin quan trọng để đánh giá PPCM, thuyên tắc phổi và tổn thương mạch máu Các bác sĩ lâm sàng được đào tạo siêu âm tại giường thích hợp (POCUS) có thể đánh giá chức năng và hoạt động toàn

bộ tim, ước tính chức năng tâm thất và xác định tràn dịch màng ngoài tim [76] Có

khả năng việc đánh giá các khía cạnh này của chức năng tim sẽ giúp thu hẹp đáng

kể chẩn đoán phân biệt bệnh nhân bị khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh và thiếu oxy máu Những người thực hiện siêu âm chuyên sâu hơn có thể kiểm tra chức năng tim

một cách chi tiết hơn bao gồm chức năng van, bằng chứng của căng tim phải, bất thường chuyển động thành tim Tuy nhiên, cần lưu ý rằng Hướng dẫn năm 2011 được một số tổ chức đa chuyên khoa khuyến cáo không sử dụng siêu âm tim POCUS trong chẩn đoán PE [77] Sau chẩn đoán PE, siêu âm tim rất hữu ích trong việc đánh giá chức năng tim phải và là một phần của định nghĩa về PE trung bình [77, 78] TTE có vai trò trong chẩn đoán bóc tách mạch máu, đặc biệt khi không có CTA Các dấu hiệu về rối loạn chức năng van động mạch chủ, tràn dịch màng ngoài tim, van động mạch chủ hai lá, và sự chuyển động của một mảnh lớp áo trong động mạch chủ đoạn gần có thể chỉ ra bóc tách động mạch chủ TTE không có độ nhạy tốt đối với bóc tách, nhưng vì nó có thể xác định các tình trạng khác và có khả năng tiết lộ thảm họa sắp xảy ra, nên nó vẫn rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân bị đau ngực [79]

D ữ liệu sau đó về chẩn đoán của bệnh nhân

Ở bệnh nhân này, một CTA ngực cho thấy thuyên tắc phổi ở động mạch phổi phải

và không có bóc tách Ngoài ra, siêu âm tim biểu hiện căng nhẹ tim phải

Troponin-T của cô là bình thường, nhưng BNP là 1000 ng/mL Kết hợp với bệnh sử và dữ liệu lâm sàng đã thảo luận trước đó, bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi

Điều trị và quản lý

Chẩn đoán và điều trị là các hành động được thực hiện song song chứ không phải theo thứ tự Trong khi đang xác định nguyên nhân nền của các triệu chứng và thay đổi huyết động, bác sĩ điều trị cũng phải cung cấp chăm sóc hỗ trợ Khi nguyên nhân

cơ bản của tình trạng bệnh đã được xác định, trong trường hợp này là PE, thì việc

quản lý chuyên biệt theo chẩn đoán có thể bắt đầu Điều trị PE là một lĩnh vực nghiên

cứu sôi động với nhiều liệu pháp tiêu chuẩn khi các điều trị chuẩn và mới nổi trở nên khả dụng hơn

Li ệu pháp tiêu chuẩn

Chăm sóc tích cực hỗ trợ ở bệnh nhân sản khoa

Khi điều trị một bệnh nhân mang thai có thay đổi huyết động và hô hấp đột ngột, điều quan trọng là nhóm chăm sóc tại chổ phải làm quen với các nguyên tắc chung của chăm sóc bệnh nhân sản khoa nguy kịch Chủ đề này cần được xem lại một cách cẩn thận (xem Tài liệu tham khảo), các nguyên tắc chung sẽ được thảo luận ở đây [6, 80, 81]

Chăm sóc tích cực cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi một nhóm đa ngành làm việc với một tư duy có hệ thống Từng bệnh nhân riêng biệt sẽ hướng các nguồn lực cụ

thể cần thiết, nhưng nói rộng ra, nhóm đa ngành nên bao gồm bác sĩ hồi sức, bác sĩ

sản khoa có chuyên môn về y học sản phụ-thai nhi, bác sĩ sơ sinh, dược sĩ, điều dưỡng chuyên ngành chăm sóc tích cực và sản khoa, công tác xã hội [6] Hơn nữa,

điều quan trọng là nhóm phải hợp tác và tương tác trước cơn nguy kịch của bệnh

nhân để tạo điều kiện giao tiếp, lên kế hoạch hậu cần, và thảo luận về các kịch bản thường gặp mà phải cần có sự hợp tác Nhu cầu chuyển một bệnh nhân mang thai đến một nơi có mức chăm sóc cao hơn được điều chỉnh bởi tuổi thai, ngưỡng khả năng chăm sóc thai nhi tại chổ (và các trung tâm tiếp nhận), khả năng chăm sóc tích

cực và sản khoa nói chung Nếu có nghi ngờ về bệnh lý, việc ưu tiên cho đường thở,

hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân vẫn luôn đúng Bệnh nhân phải được theo dõi từ

xa, đo huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn thường xuyên, và nên lập đường tĩnh mạch Tùy thuộc vào tuổi thai, việc theo dõi thai nhi cũng nên được thực hiện Guntupalli

và cs đã đề xuất một cách tiếp cận năm bước để khái niệm hóa bệnh nhân nguy kịch trong thai kỳ, nó rất hữu ích khi phải đối mặt với những bối cảnh khó khăn này [80]

chậm làm trống dạ dày và các yếu tố khác [81, 84] Do tầm quan trọng của việc cung

cấp oxy thích hợp cho thai nhi, nên nhất thiết phải duy trì PaO2 >70 mmHg (hoặc

độ bão hòa oxy >95%)

Khi quản lý bệnh nhân mang thai bị sốc, các yếu tố giải phẫu và sinh lý tiếp tục

là vấn đề quan trọng để xem xét Tư thế nằm nghiêng trái được khuyến cáo để làm

giảm đè ép khoang động mạch chủ, việc lập đường tĩnh mạch phía trên cơ hoành được ưu tiên trong trường hợp tử cung chèn ép các mạch máu lớn trong ổ bụng [85]

Mặc dù dopamine, dobutamine, norepinephrine và epinephrine có liên quan đến giảm lưu lượng máu tử cung, nhưng ưu tiên hồi sức vẫn là mẹ, và những thuốc này không nên bị trì hoãn nếu chúng là cần thiết Nếu thời gian cho phép, hãy là tập trung vào tư thế nằm và truyền dịch trước khi bắt đầu các thuốc vận mạch [6] Sắp xếp vị trí cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi sự cân nhắc chu đáo Ngưỡng nhập ICU nên thấp hơn ở bệnh nhân mang thai vì họ cần theo dõi chặt chẽ hơn và

có thể cần can thiệp khẩn cấp Sức chịu đựng kém với thiếu oxy của mẹ và thai nhi đòi hỏi phải có mức độ hỗ trợ hô hấp cao hơn, đồng thời bản thân tính chất đa ngành của chăm sóc tích cực mang lại lợi ích cho bệnh nhân Câu hỏi về việc chuyển bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, các biện pháp can thiệp cần thiết,

tuổi thai và ngưỡng tuổi thai có thể được chăm sóc tại chổ Nếu có thể, bệnh nhân nên đến một cơ sở có thể đáp ứng cả hai nhu cầu của mẹ và thai nhi