Dịch truyền tối ưu hóa liệu pháp dịch trong sốc

3 Việc theo dõi cung lượng tim không xâm lấn cũng như xâm lấn tối thiểu đều hữu ích trong việc xác định khả năng đáp ứng dịch ở bệnh nhân sốc bằng cách đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp n

Chương 12

T ỐI ƯU HÓA LIỆU PHÁP DỊCH TRONG SỐC

Paul E Marik và Maxwell Weinmann

− Dữ liệu mới nổi cho thấy ở hầu hết các bệnh nhân sốc, một cách tiếp cận tích cực

để hồi sức dịch sẽ làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

− Cách tiếp cận liệu pháp dịch phải được cá nhân hóa dựa trên loại sốc cũng như

1 M Ở ĐẦU

nhân bị sốc Ngay từ đầu, cần phải nhận ra rằng định nghĩa về sốc có chút gì đó gây

đến suy cơ quan không hồi phục Bốn loại sốc chính đã được công nhận, đó là sốc giãn

độ chồng chéo nhau xảy ra giữa các loại sốc Suy tuần hoàn cấp thường được biểu hiện dưới dạng hạ huyết áp, mặc dù một số bệnh nhân sốc tim có thể có huyết áp bình thường Từ quan điểm thực hành, sốc nên được chẩn đoán ở bất kỳ bệnh nhân nào bị

hạ huyết áp kéo dài Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nguy cơ tổn thương cơ quan tăng lên khi huyết áp động mạch trung bình (MAP) giảm xuống dưới 65 mmHg [1]

Do đó, một MAP dưới 65 mmHg kéo dài nên được xem là chẩn đoán suy tuần hoàn/sốc Tuy nhiên, cần thừa nhận rằng những bệnh nhân hạ huyết áp mạn tính có thể dung nạp MAP dưới 65 mmHg mà không bị rối loạn chức năng cơ quan

Theo truyền thống, hồi sức dịch khối lượng lớn được xem là nền tảng của hồi sức chống sốc Không rõ nguồn gốc của sự hiểu biết này là từ đâu; tuy nhiên, “Liệu pháp điều trị hướng mục tiêu sớm” (EGDT) do Rivers và cộng sự [2] khởi xướng dường như

đã xác lập điều này là sự thật không thể bác bỏ Dù vậy, trong thập kỷ qua, rõ ràng là

thương và bệnh nhân được phẫu thuật [3,4,5] Do đó, một cách tiếp cận thận trọng, dè dặt và sinh lý hơn để hồi sức dịch đã xuất hiện Lập luận là không có chuyện “ướt hay khô” mà “chỉ là một lượng dịch phù hợp”

Bất cứ khi nào đánh giá vai trò của hồi sức dịch trong sốc, cần công nhận một số nguyên tắc hướng dẫn rất quan trọng Những nguyên tắc này được liệt kê dưới đây:

không được hưởng lợi từ truyền dịch nhanh và rằng một test nước có thể có hại 3) Việc theo dõi cung lượng tim không xâm lấn cũng như xâm lấn tối thiểu đều hữu ích trong việc xác định khả năng đáp ứng dịch ở bệnh nhân sốc bằng cách đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR) hoặc truyền dịch nhanh [6,7] SVI (hoặc cung lượng tim) phải được theo dõi về động học và theo thời gian thực vì sự thay đổi tối đa SVI đã được báo cáo xảy ra sau 1.2 phút với sự trở lại trạng thái huyết động nền sau 10 phút [8]

4) Quản lý dịch theo mục tiêu dựa trên khả năng đáp ứng dịch đã được chứng minh

là làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như thời gian thở máy [9,10] Nghịch lý thay, cách

trương toàn bộ (GEDI) bằng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi sẽ cung cấp

đáng tin cậy và không nên được sử dụng để hướng dẫn quản lý dịch [3,12,13] 6) Hồi sức bằng dịch tinh thể chủ yếu đổ dịch vào khoang kẽ, chỉ còn ít hơn 20% trong nội mạch sau khoảng 2 giờ [14] Do đó, lợi ích huyết động, như được phản ánh bởi SVI và MAP, là ngắn ngủi, thường kéo dài dưới 1 giờ [5,8,15]

7) Loại sốc chính phải được xác định nhanh chóng; điều này dựa trên việc tập trung vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng Trong vòng vài phút, cần phỏng đoán loại sốc “rõ ràng về mặt lâm sàng” ở hầu hết bệnh nhân sốc Siêu âm tim qua thành

ngực có trọng điểm tại giường là một can thiệp đơn giản và sẵn có, có thể cung cấp thông tin quan trọng trong việc hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng Siêu âm tim tại giường cho phép xác định nhanh chức năng thất trái và thất phải, cũng như phát hiện chèn ép tim, bệnh van tim tiến triển và bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại (HOCM) Mặc dù siêu âm tim thường có thể hỗ trợ chẩn đoán tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng, nhưng không có nhiều lợi ích trong việc đánh giá tình trạng thể tích và đáp ứng dịch Trong ICU hiện đại, siêu âm tim (được thực hiện bởi bác sĩ

ổn định huyết động [16]

9) Thể tích lý tưởng của một test nước/truyền dịch nhanh vẫn còn tranh cãi Nghiên cứu FENICE là một nghiên cứu đoàn hệ khởi đầu toàn cầu, đã đánh giá test nước

ở 2213 bệnh nhân tại 311 trung tâm ở 46 quốc gia [18] Trong nghiên cứu này, lượng dịch trung bình (khoảng tứ phân vị) được truyền trong khi test nước là 500

mL (500-1000) Aya và cộng sự [19] đã nghiên cứu ảnh hưởng huyết động của các liều dịch truyền khác nhau ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim Các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng thể tích tối thiểu dự đoán cần thiết cho một test nước là từ

321 đến 509 mL và cần ít nhất 4 mL/kg để tăng đáng kể áp lực đổ đầy tuần hoàn

và để phân biệt những người có và không có đáp ứng dịch Trên cơ sở dữ liệu này,

và để đơn giản và tiêu chuẩn hóa, chúng tôi đề xuất rằng bù dịch tốt nhất là bolus

toan ketone đái tháo đường, bỏng, chấn thương, nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy, vv [20,22]

Cân nhắc các nguyên tắc cơ bản này, việc hồi sức cho bệnh nhân sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn và sốc phân bố sẽ được xem xét lại một cách ngắn gọn Bệnh nhân bị sốc tim cấp thường cần các thiết bị hỗ trợ tim; chủ đề này nằm ngoài phạm vi của bài báo này và người đọc được tham khảo các đánh giá đương đại về chủ đề này trong tài liệu trích dẫn [22-24]

2 S ỐC GIẢM THỂ TÍCH

Sốc giảm thể tích là do giảm thể tích nội mạch (tức là giảm tiền tải), do đó làm giảm cung lượng tim và huyết áp Sốc giảm thể tích có thể được chia thành sốc do xuất huyết

và sốc không xuất huyết Sự khác biệt này thường rõ ràng trên lâm sàng và ảnh hưởng đến chiến lược điều trị

2.1 S ốc do xuất huyết

thương xảy ra trong vòng vài phút sau chấn thương và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [25] Nên tránh hồi sức dịch tinh thể với khối lượng lớn vì điều này sẽ kết hợp rối loạn đông máu của chấn thương và làm tăng chảy máu [25,26] Một số nghiên cứu cho thấy sự gia tăng từng bước của rối loạn đông máu liên quan đến thể tích dịch tinh thể được sử dụng [27,28] Chiến lược chính để điều trị rối loạn đông máu do chấn thương

là cung cấp sự thay thế thể tích làm tăng đông máu Sự đồng thuận hiện nay là huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tiểu cầu nên được chỉ định từ khi bắt đầu hồi sức, bên cạnh việc truyền khối hồng cầu [25,26] Mục tiêu hemoglobin nên vào khoảng 7 g/dL [29] Hơn nữa, hạ huyết áp chấp nhận (MAP khoảng 50-55 mmHg) đã được đề xuất cho đến khi phẫu thuật, gây thuyên tắc bằng coil, hoặc kiểm soát chảy máu bằng nội soi đã đạt được [30]

2.2 S ốc giảm thể tích không xuất huyết

do đái tháo đường, v.v Những bệnh nhân này mất cả dịch nội mạch, ngoại mạch và

thuộc vào nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, dung dịch Lactated Ringers là dịch tinh thể được lựa chọn [21] Những bệnh nhân này cần khối lượng lớn dịch Các nghiệm pháp đáp ứng dịch ít có giá trị ở những bệnh nhân này và hồi sức dịch được hướng dẫn tốt nhất bằng các thông số huyết động và khám lâm sàng Tuy nhiên, cần phải tránh hồi sức quá mức và quá tải dịch

3 S ỐC TẮC NGHẼN

Nhóm này bao gồm những bệnh nhân bị tràn dịch màng tim với chèn ép tim, những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn và bệnh nhân HOCM bị tắc nghẽn dòng ra thất trái (LVOT) Quản lý dịch rất quan trọng trong những tình trạng này, mặc dù cách tiếp cận khác nhau khá đáng kể Trong chèn ép tim, cung lượng tim bị giảm do không được đổ đầy và xẹp tâm thất phải; trong khi thuyên tắc phổi lớn, cung lượng tim bị giảm do thất

làm tăng đổ đầy thất phải và do đó làm tăng SVI Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị

thước thất phải (mà không làm tăng SVI) và làm ảnh hưởng đổ đầy thất trái do hiện tượng phụ thuộc lẫn nhau giữa các tâm thất Dịch nên được sử dụng hết sức thận trọng

ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn Khi hậu tải RV tăng đáng kể, ngay cả thể tích máu tăng tương đối nhỏ cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng RV

Ở những bệnh nhân HOCM tắc nghẽn dòng ra thất trái (LVOT) động có thể xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim với tổn thương huyết động [31] Ở những bệnh nhân này, giảm thể tích có xu hướng làm giảm thể tích nhát bóp và làm trầm trọng thêm chênh lệch LVOT, dẫn đến hạ huyết áp, ngất và suy sụp huyết động Sự suy sụp huyết động cấp trong bối cảnh tắc nghẽn LVOT nên được điều trị bằng truyền dịch nhanh (lặp lại theo nhu cầu) và truyền phenylephrine (tăng hậu tải và giảm tắc nghẽn LVOT) [31] Nên tránh các thuốc tăng co bóp có thể làm tắc nghẽn LVOT nặng hơn

4 S ỐC NHIỄM KHUẨN

Một cách tiếp cận hợp lý để điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đòi hỏi một sự hiểu biết cơ bản về sinh lý bệnh của bệnh cảnh này [32,33] Bỏ qua các khái niệm và/hoặc điều trị căn cứ vào lý thuyết chưa được chứng minh vì chúng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh

thường chu trình Krebs và chuỗi vận chuyển điện tử [34,35] Điều này cho thấy cách

thể vừa phản khoa học vừa có hại Thứ hai, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn không phải là tình trạng suy giảm thể tích; bệnh nhân không bị mất dịch, nó chỉ

bị tái phân bố (trong sốc giãn mạch)

Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là xác định xem bệnh nhân

có bị sốc phân bố (giãn mạch) hay sốc “lạnh” Khoảng 20% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

đang có hoặc sẽ phát triển bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết với chức năng thất trái giảm rõ rệt và co mạch để bù trừ Phân biệt giữa sốc nhiễm khuẩn “ấm” và “lạnh” là rất quan trọng vì việc điều trị khác nhau, với norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn trước so với dobutamine/milrinone và norepinephrine liều thấp thích hợp ở những người sốc nhiễm khuẩn lạnh [36] Bệnh nhân sốc giãn mạch có giãn tĩnh mạch nghiêm trọng với sự gia tăng lớn về thể tích tĩnh mạch không có hiệu quả huyết động

nước từ trước (do giảm uống, nôn mửa, tiêu chảy, v.v.) nhưng nhiễm khuẩn huyết

tĩnh mạch và cung lượng tim [37,38] Trừ khi bệnh nhân thực sự bị suy giảm thể tích, việc truyền dịch nhanh sẽ có tác dụng ít rõ rệt hơn hoặc không ảnh hưởng đến thể tích máu stressed với rất ít sự cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim Hơn nữa, truyền dịch nhanh có thể dẫn đến một điều không mong muốn là gây thêm giãn mạch

và giảm đáp ứng adrenergic [10,39] Khái niệm này được hỗ trợ bởi một mô hình thử nghiệm được thực hiện bởi Byrne và cộng sự [40] Trong một mô hình sốc nội độc tố

ở cừu, các tác giả đã so sánh hồi sức dịch với 40 mL/kg nước muối đẳng trương sau đó

là norepinephrine so với phác đồ hỗ trợ huyết động với noradrenaline và vasopressin

mà không cần bù dịch Nghịch lý thay, nhóm hồi sức dịch cần nhiều thuốc vận mạch hơn nhóm thuốc vận mạch để đạt được các mục tiêu huyết động như nhau Hơn nữa,

mục tiêu huyết động [17] Chúng tôi ủng hộ một chiến lược bù dịch cá nhân hóa, thận trọng và theo sinh lý với việc sử dụng sớm norepinephrine [42] Hai cách tiếp cận khác

nhau này được nêu trong Hình 1 Cách tiếp cận thận trọng về quản lý dịch trong nhiễm

khuẩn huyết được hỗ trợ bởi số lượng nghiên cứu ngày càng mở rộng, đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa cân bằng dịch dương và kết cục bất lợi ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [4,43-45] Thử nghiệm CLOVERS là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, được thực hiện bởi NHLBI PETAL Network, về cơ bản là so sánh hai

chiến lược điều trị này; nghĩa là, truyền dịch tự do theo sau là thuốc vận mạch so với thuốc vận mạch sớm và hạn chế dịch [46] Mặc dù Thử nghiệm CLOVERS có thể sẽ cung cấp thông tin hữu ích, nhưng không có khả năng cung cấp cách tiếp cận dứt khoát cho việc quản lý tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Hình 1 Thay đổi mô hình quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Sử dụng

5 K ẾT LUẬN

Chúng tôi tin tưởng rằng cách tiếp cận điều trị cho mọi bệnh nhân sốc phải được cá nhân hóa dựa trên loại sốc, chẩn đoán của bệnh nhân, bệnh đi kèm, tình trạng huyết động và hô hấp, mức độ đáp ứng dịch và được hướng dẫn bởi bác sĩ hồi sức cẩn trọng tại giường bệnh nhân

Tài li ệu tham khảo

Vui lòng tải bài báo toàn văn tại DOI:10.1097/MCC.0000000000000604 để xem tài liệu tham khảo