de tài chuan 5 2019 2

Mặc dù mỗi ngón tay đều có thể hoạt độngđộc lập, có vai trò và chức năng riêng trong hoạt động của bàn tay, tuy nhiên ngón cáiđược xem là ngón quan trọng nhất chiếm 40-50% chức năng lao

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

HỘI ĐỒNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

DƯƠNG CÔNG ĐIỀN TẦN NGỌC SƠN NGUYỄN CÔNG LẬP

KHẢO SÁT ỨNG DỤNG VẠT DA CHÉO NGÓN TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG

PHẦN MỀM NGÓN TAY

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

MỤC LỤC

MỤC LỤC 1

DANH MỤC VIẾT TẮT 4

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 CẤP MÁU CHO DA VÀ PHÂN LOẠI CÁC VẠT 3

1.1.1 Giải phẫu mạch máu nuôi da: 3

1.1.2 Các dạng cuống mạch nuôi vạt da: 4

1.1.3 Phân loại các vạt da: 5

1.2 GIẢI PHẪU BÀN NGÓN TAY 8

1.2.1 Gan tay: 8

1.2.2 Mu tay: 9

1.2.3 Xương: 10

1.2.4 Giải phẫu mạch máu và thần kinh ngón tay: 10

1.3 PHÂN LOAI MẤT DA ĐẦU NGÓN: 14

1.3.1 Phân loại theo ALLEN – phân loại theo mức độ tổn thương: 14

1.3.2 Phân loại theo vùng và mặt cắt của ROSENTHAL E A 15

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGÓN TAY 16

1.4.1 Cắt ngắn xương : 16

1.4.2 Ghép da: 16

1.4.3 Tạo hình vạt da che phủ khuyết hổng ngón tay: 17

1.5 ỨNG DỤNG VẠT CHÉO NGÓN ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGÓN TAY 27

1.5.1 Trên thế giới: 27

1.5.2 Tại việt nam: 28

CHƯƠNG 2 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 31

2.2.2 Nội dung nghiên cứu: 31

2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật : 32

2.2.5 Theo dõi kết quả: 34

2.2.7 Phân loại kết quả: (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và Duparc.J) 37

2.2.8 Thu thập và phân tích số liệu: 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 TUỔI 39

3.2 GIỚI TÍNH 40

3.3 NGHỀ NGHIỆP 41

3.4 NGUYÊN NHÂN 42

3.5 TAY BỊ TỔN THƯƠNG 43

3.6 VỊ TRÍ VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG NGÓN TAY: 43

3.7 CÁC KIỂU VẠT SỬ DỤNG CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG NGÓN TAY 47

3.9 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ (TIỀN PHẪU) 48

3.10 KÍCH THƯỚC VÀ DIỆN TÍCH VẠT DA 48

3.11 THỜI ĐIỂM LÀNH VÀ TÁCH NGÓN 49

3.13 CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG NGÓN TAY TỔN THƯƠNG 51

3.14 THẨM MỸ CỦA NGÓN TAY BỊ TỔN THƯƠNG 51

CHƯƠNG 4 54

BÀN LUẬN 54

4.1 ĐỘ TUỔI 54

4.2 GIỚI TÍNH 54

4.3 NGHỀ NGHIỆP 55

4.4 NGUYÊN NHÂN 55

4.5 VỊ TRÍ VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG 57

4.6 DẠNG VẠT SỬ DỤNG 58

4.8 THỜI ĐIỂM LÀNH VÀ TÁCH NGÓN 59

4.13 THẨM MỸ CỦA NGÓN TAY BỊ TỔN THƯƠNG 63 4.14 SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN 63 CÁC BỆNH ÁN MINH HỌA I DANH SÁCH BỆNH NHÂN 5 BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU VIII

Họ Và Tên: Tuổi:………, Nam/ Nữ:…… viii

TÀI LIỆU THAM KHẢO XIII

TRONG NƯỚC XIII NGOÀI NƯỚC XIII

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

1 DANH MỤC HÌNH :

Hình 1.3 Vạt ngẫu nhiên 6

Hình 1.4 Vạt da có cuống mạch nuôi 7

Hình 1.5 Giải phẫu mặt gan bàn tay 8

Hình 1.6 Giải phẫu mặt mu bàn tay 9

Hình 1.7 Giải phẫu mạch máu ngón tay 10

Hình 1.8 Động mạch cung cấp máu cho đốt xa ngón tay 11

Hình 1.9 Hệ thống động mạch gan ngón riêng 11

Hình 1.10 Tĩnh mạch mặt lưng và mặt lòng ngón tay 12

Hình 1.11 Giải phẫu búp ngón tay(Nguồn: Netter F.H., [Nguyễn Quang Quyền dịch] (1996), Atlas giải phẫu người, tr.471) 13

Hình 1.12 Phân loại tổn thương đốt xa ngón tay theo ALLEN 14

Hình 1.13 Phân loại tổn thương đốt xa ngón tay theo ROSENTHAL E A 15

Hình 1.14 Ghép da 16

Hình 1.15 Vạt Atasoy 17

Hình 1.16 Vạt Kutler 17

Hình 1.17 Vạt Moberg 18

Hình 1.18 Vạt Standard cross – finger 19

Hình 1.19 Vạt cân mỡ dưới da chéo ngón 20

Hình 1.20 Vạt cân mỡ dưới da chéo ngón 20

Hình 1.21 Vạt cross – finger C ring 22

Hình 1.22 Vạt Thenar 23

Hình 1.23 Vạt Foucher (vạt diều bay) 24

Hình 1.24 Vạt bẹn 24

Hình 1.25 Vạt bẹn 25

Hình 1.26 Vạt tĩnh mạch động mạch hóa 25

Hình 1.27 Vạt tự do 26

Hình 2.1 Các bước tiên tiến hành phẫu thuật 33

2 DANH MỤC BẢNG: Bảng 3.1 Tương quan giữa vị trí tổn thương với đặc điểm tổn thương………….44

Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương đốt xa ngón tay và các vạt sử dụng……… 45

Bảng 3.3 Các loai vạt sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay………47

Bảng 3.4 Phân bố diện tích tổn thương khuyết hổng phần mềm đốt ngón tay… 47

Bảng 3.5 Phân bố diện tích vạt che phủ khuyết hổng phần mềm đốtngón tay… 48

Bảng 3.6 Phân bố sự sống của vạt da cân chéo ngón……… 50

Bảng 3.7 Kết quả đo tầm vận động khớp của 32 ngón tay………51

Bảng 3.8 Tính chất của sẹo………52

Bảng 4 1 So sánh tỷ lệ nhóm tuổi……….………54

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ nam so với nữ……….55

Bảng 4.3 Nguyên nhân tổn thương………56

Bảng 4.4 So sánh kích thước ttrung bình của vạt……… ……….56

Bảng 4.6 So sánh thời gian tách ngón trung bình………60

Bảng 4.7 So sánh kích thước ttrung bình của vạt……… 60

Bảng 4.8 Phân bố sự sống của vạt da cân chéo ngón……… 61

Bảng 4.9 So sánh kết quả tầm vận động khớp của ngón tay bị thương………….62

3 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi………39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính……….40

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp………41

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân……… 42

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % bệnh nhân theo tay tổn thương……… 43

Biểu đồ 3.6.1 Tương quan giữa vị trí đốt ngón tay tổn thương…… ……… 44

Biểu đồ 3.6.2 Phân bố tỷ lệ tổn thương gân, xương kèm theo……… 46

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo thời gian tách ngón trên 31 trường hợp……….49

Biểu đồ 3.8 Sự hài lòng của bệnh nhân……… ………53

ĐẶT VẤN ĐỀBàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người, nhờ có bàn tay mà conngười có thể sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt Chức năng bàn tay rất quantrọng đối với từng cá thể con người, cũng như toàn xã hội Bàn tay là cơ quan hoạtđộng nhiều nhất của cơ thể, dùng để cấm nắm, sờ mó và lao động tinh vi, giao tiếp…nên rất dễ bị tổn thương Khuyết da vùng ngón tay là tổn thương thường gập Nguyênnhân có thể do tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt(TNSH), hoặc sau phẫu thuật tạo hình ngón tay…Hiện nay, nước ta do còn thiếu trangthiết bị máy móc hổ trợ lao động sản xuất, người lao động thao tác bằng tay cònnhiều…cho nên tổn thương bàn ngón tay hay gập, nhất là vùng búp và ngón tay Dođặc điểm cấu trúc giải phẫu tinh vi và phức tạp, cũng như chức năng bàn tay rất quantrong, đặc biệt là ở các ngón tay, dưới lớp da và tổ chức mỡ là các thành phần quantrọng liên quan tới nuôi dưỡng và chức phận của ngón tay Tổn thương ngón tay sẽ dễ

lộ mạch máu, thần kinh, gân, xương và khớp ngón tay Trong thực tế, có nhiều trườnghợp tổn thương ban đầu chỉ là khuyết da nhỏ đơn thuần nhưng do không được điều trịtốt dẫn đến nhiễm trùng sâu rộng, gây khó khăn điều trị, có khi phải tháo bỏ ngón tayhoặc một phần ngón tay… ảnh hưởng quan trọng đến chức năng bàn tay

Trong các loại tổn thương khuyết hổng phần mềm ở ngón tay, việc nhận địnhvai trò của từng ngón tay trong chức năng tổng thể của bàn tay có ý nghĩa quang trọngcho lựa chọn cách thức xử trí tổn thương Mặc dù mỗi ngón tay đều có thể hoạt độngđộc lập, có vai trò và chức năng riêng trong hoạt động của bàn tay, tuy nhiên ngón cáiđược xem là ngón quan trọng nhất (chiếm 40-50% chức năng lao động của bàn tay).Tùy theo tổn thương của từng ngón tay (đặc biệt là ngón cái có ý nghĩa rất lớn), vị trícủa tổn thương, mặt mu tay hay mặt lòng bàn tay, vết thương gây mất khối lươngphần mềm nhiều hay ít, mà có những cách thức điều trị khác nhau, từ đơn giản đếnphức tạp, một số phương pháp có thể sử dụng: ghép da dày (không lộ gân xương), vạt

da tại chổ ( vạt v-y, Moberg ), vạt lân cận ( chéo ngón, vạt diều bay, vạt da gian cốt

mu bàn tay…), vạt từ xa ( vạt bẹn, vạt tự do…)

Xã hội càng phát triển thì nhu cầu giữ lại chiều dài ngón tay càng nhiều, vạt dache phủ búp và ngón tay thì nhiều nhưng vạt da thích hợp để che phủ tổn thương thìphải chọn lựa Vạt da thích hợp là vạt da phù hợp với bệnh nhân về tuổi tác, nghềnghiệp, tình trạng tổn thương tại chỗ, vị trí và kích thước mất da, trình độ chuyên mônphẫu thuật viên… Vạt da chéo ngón được mô tả đầu tiên bởi Michael Gurdin và John

W Pangman vào năm 1950, được ứng dụng và cải tiến trong điều trị khuyết hổngphần mềm ngón tay cho đến ngày nay

Ở Việt nam, vạt da chéo ngón hầu hết được ứng dụng trong điều trị khuyếthổng phần mềm búp và ngón tay, tai nhiều cơ sở Bệnh viện lớn Nhưng nghiên cứu cụthể về vạt da chéo ngón và ứng dụng lâm sàng chưa nhiều, còn hạn chế Để hiểu rõhơn về đặc điểm của vạt và hiệu quả ứng dụng lâm sàng Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu vạt da chéo ngón ở ngón tay để che phủ vùng mất da ngón tay, tại khoaBỏng – tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ (BVĐKTW Cầnthơ) Từ đó làm cơ sở để đánh giá những ưu , khuyết điểm của vạt da, giúp các phẫuthuật viên có cái nhìn rõ hơn về vạt da này

Mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả ứng dụng lâm sàng vạt da chéo ngón trong điều trị khuyếthổng phần mềm ngón tay

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấp máu cho da và phân loại các vạt

1.1.1 Giải phẫu mạch máu nuôi da:

Năm 1889, Carl Manchot là người đầu tiên nghiên cứu về

mạch máu của da, ông mô tả chi tiết về các động mạch (ĐM) da

sâu và các nhánh xuất phát từ cơ ở phía dưới lên da Sau đó

Spalteholz phát hiện có sự thông nối giữa các ĐM da vùng lân cận

với nhau Đến năm 1936 Michiel Salmon đã công bố nghiên cứu

khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế về sự phân bố mạch máu nuôi da

Hình 1 Phân vùng cấp máu cho da

(Nguồn: Taylor G.I The blood supply of the skin.

Grabb and Smith's Plastic Surgery, Sixth Edition by

Charles H Thorne, tr 33-41).

Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: Các ĐM nuôi da xuất phát trực

tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn(đặc biệt từ các nhánh của cơ) Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng,các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kêt của các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữacác cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu(thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da) Sau khi thoát ra khỏicân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâurồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới cácđám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Đồng thời, Taylor

đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da và sự nối thônggiữa các vùng da này Tác giải đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên

ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trêncác nhánh ĐM xuyên (perforator flap) hay các vạt da ngẫu nhiên (free - style flap) dựatrên các ĐM xuyên cân sâu ra da này

1.1.2 Các dạng cuống mạch nuôi vạt da:

Sự phân loại về dạng mạch cấp máu cho các vạt da đến nay vẫn còn là một vẫn đềđược nhiều tác giả đưa ra bàn luận và tranh cãi

Năm 1984, Cormack và Lamberty dựa trên nguồn gốc các mạch máu đi tớiđám rối mạch, chia mạch máu nuôi vạt cân da thành 3 dạng: Dạng A, da được nuôidưỡng bằng nhiều ĐM cân - da đi vào nền vạt da, không xác định được ĐM nguồn cụthể; Dạng B, da được nuôi dưỡng dựa trên 1 ĐM xuyên cân - da duy nhất có kíchthước lớn, hằng định về mặt giải phẫu; Dạng C, da được cấp máu bởi nhiều mạchxuyên nhỏ từ một ĐM sâu đi qua vách liên cơ trên suốt dọc chiều dài toàn bộ vạt da

Năm 1986, Nakajima và cộng sự chia mạch máu nuôi da chi tiết thành 6 loại:

ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, mạch xuyên dacủa ĐM cơ, mạch xuyên vách da, mạch xuyên cơ da Ngoài ra, tác giả còn phân chiathêm ĐM tùy hành thần kinh và tĩnh mạch (TM) da Dựa vào các ĐM này mà tác giảđưa ra các khái niệm “vạt thần kinh - da”, “vạt tĩnh mạch - da”, “vạt thần kinh - tĩnhmạch da” Trên lâm sàng, vạt hiển nằm trong cách phân loại này

Năm 1997, Mathes và Nahai dựa trên các nhánh mạch xuyên qua cân sâu đểlên da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da, ĐM cơ da Cáchphân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng

Theo Taylor 2007 và Hallock 2009, tất cả các ĐM đi tới da đều được nhìnnhận một cách đơn giản là các nhánh "trực tiếp" hoặc "gián tiếp" của một ĐM nguồnnằm ở sâu Tác giả cho rằng các ĐM trực tiếp là ĐM cấp máu ưu tiên cho da, nókhông liên quan đến đường đi qua vách liên kết nào, chỉ biết địa chỉ đi tới của chúngbao giờ cũng là da, còn các ĐM gián tiếp thì lại chui ra từ dưới bề mặt của cân sâu,như là các nhánh tận, mà trước đó đã tách ra các nhánh chính cấp máu cho các mô ởsâu cho nên chúng thực sự chỉ là các nhánh thứ cấp cung cấp máu cho da

1.1.3 Phân loại các vạt da:

Hình 1.2 Phân loại vạt da theo nguồn cung cấp máu

Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hổng gắn liền với sự phát triển của các vạt ghép Khởi đầu, của các vạt ghép này là vạt da ngẫu nhiên khi

mà vạt được bóc tách không cần tính đến bất kỳ nguồn mạch máu nào đã được biết trước Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch cấp máu cho da mà các vạt có trục mạchnuôi, vạt cơ da, vạt ĐM xuyên, vạt phức hợp được phát hiện và sử dụng

Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạtda: phân loại theo nguồn cung cấp máu (vạt ngẫu nhiên, vạt có cuông mạch, vạt tựdo), theo hình dạng (vạt da hình thoai, hình thùy…), theo định vị (vạt tại chổ, vạtvùng, vạt từ xa), theo cách chuyển vạt (vạt đẩy, vạt chuyển, vạt bản lề)

Vạt ngẫu nhiên: được sử dụng nhiều vào những năm 50 của thế kỷ trước, điểnhình là vạt da tại chỗ, trụ da hay vạt chéo chân Cơ sở giải phẫu của vạt ngẫu nhiên là

sự nối thông giữa các mạng mạch máu của đám rối hạ bì trong da một cách ngẫunhiên Vì vậy, nguồn mạch cung cấp máu cho các vạt ngẫu nhiên là cố định và hạnchế, nên các vạt này phải chấp nhận các tỷ số chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảmbảo khả năng sống của vạt Vạt được nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào ởcuống chân vạt

Hình 1.3 Vạt ngẫu nhiên

Vạt có cuống mạch: được khởi xướng bởi McGregor và Morgan vào năm

1973, khi tác giả phát hiện ra rằng, một số vùng trên cơ thể có mạch nuôi da riêngbiệt, và tác giả đưa ra khái niệm "vạt da có trục mạch" Không giống với vạt ngẫunhiên, vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt da Những ĐM nuôi vạt danày thường đi ở trong sâu giữa các cấu trúc (cơ, gân) rồi đi ra sát cân sâu một đoạn vàxuyên qua cân đi vào trong tổ chức dưới da, chạy dọc theo trục vạt da, cấp máu chomột vùng da rộng Nhờ có trục mạch trong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thểlấy lớn gấp nhiều lần vạt ngẫu nhiên Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoayvạt được dễ dàng tới vị trí tổn khuyết dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự dovới kỹ thuật vi phẫu

Hình 1.4 Vạt da có cuống mạch nuôiVạt tự do: 1973, Daniel và Taylor sử dụng vạt da rời đầu tiên Là vạt có cuống mạch nuôi, được tách rời, nhất lên và đặt vào một tổn thương khác Vạt được nuôi dưỡng bằng kỹ thuật nối vi phẫu cuống mạch nuôi vạt vào hệ thống mạch mách nơi nhận, có thể là vạt da, cân da, vạt da cơ, vạt xương hoặc vạt phức hợp bao gồm các thành phần trên Bao gồm vạt trục mạch và vạt nhánh xuyên

1.2 Giải phẫu bàn ngón tay.

Bàn tay: Bàn tay là phần giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay gồmphần gan tay và mu tay

1.2.1 Gan tay:

Hình 1.5 Giải phẫu mặt gan bàn tay

(Nguồn: Netter F.H., [Nguyễn Quang Quyền dịch] (1996),

Atlas giải phẫu người, tr.466)

- Da vùng gan tay : dầy, có nếp vân da

- Cơ gan tay gồm có nhóm cơ mô cái, nhóm cơ mô út, các gân gấp vànhóm cơ giun, cơ gian cốt gan tay

- Thần kinh gan tay gồm TK trụ và TK giữa, TK giữa : phân nhánh cảmgiác cho 3 ngón rưỡi bên ngoài và nhánh vận động cho 5 cơ : cơ dạngngón cái ngắn, cơ gấp ngón cái ngắn đầu nông, cơ đối ngón cái, cơ giun

1, 2 TK trụ gồm 2 nhánh : Nhánh nông chi phối cảm giác cho một ngónrưỡi bên trong, nhánh sâu vận động cho 3 cơ mô út và tất cả các cơ cònlại vùng gan tay ( trừ 5 cơ do TK giữa )

- Mạch máu gan tay : Do ĐM quay và ĐM trụ, sự cung cấp máu là do sựthông nối của 2 ĐM này tạo thành cung gan tay nông và sâu Cung gantay nông là do ĐM trụ và nhánh gan tay nông của ĐM quay, chocácnhánh động mạchgan ngón chung và động mạch gan ngón riêng cho

ba ngón rưởi bên trong Cung gan tay sâu là do ĐM quay và nhánh gantay sâu của ĐM trụ, cho ba ĐM gan đốt bàn tay nối với ba ĐM gan ngónchung của cung gan tay nông và sáu nhánh xuyên qua ba khoang giancốt II, III và IV nối với ba ĐM mu bàn tay

1.2.2 Mu tay:

Hình 1.6 Giải phẫu mặt mu bàn tay

(Nguồn: Netter F.H., [Nguyễn Quang Quyền dịch] (1996), Atlas giải phẫu người, tr.469)

- Da mu tay mỏng hơn da gan tay

- Cơ mu tay gồm 8 cơ gian cốt

- Mạch máu và thần kinh : Mạch máu là cung ĐM mu tay được hìnhthành từ nhánh ĐM quay qua hõm lào , mu tay được phân phối cảm giác

1.2.3 Xương:

Có 5 ngón tay được đánh số từ 1 đến 5, ngón I ( ngón cái ) có 2 đốt, còn 4ngón tay dài đều có 3 đốt Mỗi đốt xương gồm: một nền, thân và một chỏmxương

1.2.4 Giải phẫu mạch máu và thần kinh ngón tay:

 Ngón tay được cung cấp máu từ hai động mạch gan ngón riêng phânnhánh từ các động mạch gan ngón chung và xuất phát từ cung gantay nông hợp bởi động mạch trụ và nhánh gan tay nông của độngmạch quay Hầu như toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngón tay đều dựatrên các động mạch gan ngón riêng có thần kinh đi theo và một mạngtĩnh mạch ngoại mạc Hai động mạch mặt lưng ngón tay xuất phát từmạng liên cốt mặt lưng bàn tay cung cấp máu cho vùng mặt lưng đốtgần ngón tay

Hình 1.7 Giải phẫu mạch máu ngón tay

(Nguồn: Netter F.H., [Nguyễn Quang Quyền dịch] (1996),

Atlas giải phẫu người, tr.471)

Hình 1.8 Động mạch cung cấp máu cho đốt xa ngón tay.

(1) mạng mạch rễ móng; (2) mạng mạch mầm móng sinh sản;

(3) mạng mạch mầm móng không sinh sản.

(Nguồn: Doyle J.R., Botte M.J (2003), Surgical Anatomy of the Hand & Upper

Extremity, Lippincott Williams & Wilkins, tr.655 – 656.)

Mỗi động mạch gan ngón riêng cho ra các nhánh bên: các nhánh phía mặt lòng nôngrất nhỏ và ngắn cung cấp máu cho mô dưới da mặt lòng, các nhánh phía mặt lưng cấpmáu cho mặt lưng của đốt giữa và đốt xa, các nhánh mặt lòng

sâu tạo thành các cung nối giữa hai động mạch gan ngón riêng

Hình 1.9 Hệ thống động mạch gan ngón riêng

Có ba vòng nối mặt lòng ngón tay giữa các động mạch gan

ngón riêng (DA) động mạch gan ngón riêng; (P) vòng nối mặt

lòng đốt gần; (M) vòng nối mặt lòng đốt giữa; (D) vòng nối

mặt lòng đốt xa.

(Nguồn: Han S.K (2009), “Reverse digital artery flap to the

fingertip”, Grabb’s encyclopedia of flaps upper extremities,

3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, vol.2, pp.788- 789.)

Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch sâu đi theo động mạch gan ngón riêng thìkhông hằng định Hệ thống tĩnh mạch nông thì nhỏ, dày đặc và chứa nhiều van Hệthống tĩnh mạch mặt lưng của ngón tay bao gồm một chuỗi các cung nối, mỗi cungnối tương ứng trên mỗi đốt ngón tay gồm: cung nối tĩnh mạch gần, cung nối tĩnh mạchgiữa và cung nối tĩnh mạch xa Cung nối tĩnh mạch gần được tạo bởi các nhánh nốingang hình thành nên dạng bậc thang phía mặt lưng và tận cùng ở kẽ ngón tay Tương

tự ở phía mặt lòng thì tận cùng ở nếp gấp bàn ngón tay, những tĩnh mạch đó không đicùng với những động mạch như là những tĩnh mạch tùy hành mà chúng phân bố ngẫunhiên vào và ra khỏi bao cân được hình thành bởi dây chằng Grayson và Cleland

Hình 1.10 Tĩnh mạch mặt lưng và mặt lòng ngón tay.

Những tam giác nhỏ chỉ vị trí của các van tĩnh mạch

(Nguồn: Lucas G.L (1984), “The pattern of venous drainage of the digits”, J Hand

Surg, vol.9, pp.448–450.)

Thần kinh: Các ngón tay nhận được sự phân bố thần kinh từ thần kinh giữa,thần kinh trụ và thần kinh quay Chi phối cảm giác mặt lòng ngón tay dài là do cácnhánh thần kinh gan ngón riêng xuất phát từ các nhánh thần kinh gan ngón chung củathần kinh giữa và thần kinh trụ Phía mặt lưng, nhánh thần kinh gan ngón riêng chiphối cảm giác cho đốt giữa và đốt xa, còn mặt lưng đốt gần được chi phối bởi cácnhánh thần kinh mu ngón tay từ thần kinh quay và thần kinh trụ, nhưng giới hạn nàychưa được xác định rõ ràng

Đốt xa ngón tay:

- Chỏm xương của đốt xa

- Móng tay

- Giường móng

- Chỗ bám tận của gân gấp và gân duỗi

- Da mặt lòng đốt xa nhẵn không có lông, có vân tay riêng biệt cho từngngười Da mặt lòng được giữ vững hình dáng là nhờ vào các cấu trúc sợi : dây chằngGrayson và Clelan

- Búp ngón tay: Vùng quanh móng là một phức hợp gồm móng và giườngmóng

Hình 1.11 Giải phẫu búp ngón

tay(Nguồn: Netter F.H., [Nguyễn

Quang Quyền dịch] (1996), Atlas giải

phẫu người, tr.471)

- Giường móng :

+ Gồm phần mầm móng sinh sản ( hữu ích ) và mầm mống không sinhsản ( không hữu ích )

+ Nó dính chặt vào màng xương và 2/3 xương đốt xa

- Dây chằng Grayson hình thành nên khoang mặt lòng để bó mạch TK đi qua

- Dây chằng Cleland : là dây chằng dưới da có nguyên ủy từ xương ngón tayhướng ra ngoài bám vào da ngón tay, những bó sợi lớn hiện diện xung quanh khớpliên đốt gần, các sợi này xuất phát từ 1/3 xa của đốt gần và nền của đốt 2, những bósợi nhỏ thì ngắn hơn xuất phát từ mặt ngoài của khớp liên đốt xa và gắn vào da mặtlưng

1.3 Phân loai mất da đầu ngón:

Giúp cho việc điều trị dễ dàng và hiệu quả, có nhiều cách phân loại:

1.3.1 Phân loại theo ALLEN – phân loại theo mức độ tổn thương:

có 4 độ

o Độ I : Tổn thương búp ngón

o Độ II : Búp ngón và giường móng

o Độ III : Búp ngón, giường móng và một phần xương đốt xa

o Độ IV : Búp ngón, giường móng, xương đốt xa và vùng sinh móng

Hình 1.12 Phân loại tổnthương đốt xa ngón tay theoALLEN

(Nguồn: Allen MJ ( 1980 ), Conservative management of fingertip injuries in adults, Hand 12 ( 3 ), tr 257 – 265 ).

Ưu điểm : dễ nhớ

Khuyết điểm : Không thực tế vì thường tổn thương có mặt vát chéo

1.3.2 Phân loại theo vùng và mặt cắt của ROSENTHAL E A

o Vết thương vát mặt trung tâm

Hình 1.13 Phân loại tổn thương đốt xa ngón tay theo ROSENTHAL E A(Nguồn:Rosenthal E.A ( 1983 ), Treatment of fingertip and nail bed injuries, OrthopClin North Am, tr.675 – 97)

Ưu điểm : Giúp thuận lợi trong điều trị, giúp PTV chọn lựa vạt da

1.4 Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay.

Mục tiêu: Chọn lựa phương pháp đơn giãn, an toàn và hiệu quả nhất trong điềutrị khuyết hổng phần mềm ngón tay Để duy trì độ dài ngón tay, phục hồi cảmgiác, chức năng và thẳm mỹ cho bàn tay

Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân tùy thuộc vào :nghề nghiệp, kích thước mất da, vị trí mất da, tình trạng tổn thương, tay nghềphẫu thuật viên (PTV), cũng như trang thiết bị phòng mỗ

Các phương pháp điều trị bao gồm : cắt ngắn xương, ghép da tự thân, tạo hìnhvạt da che phủ

da không phải là lựa chọn tối ưu nhất

Hình 1.14 Ghép da

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

1.4.3 Tạo hình vạt da che phủ khuyết hổng ngón tay:

Hình 1.17 Vạt Moberg

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

Áp dụng cho các trường hợp mất da búp ngón tay, tổn thương ở vùng I,

II của đốt xa

Ưu điểm là : Vùng cho da và vùng nhận da tương đương nhau về màusắc da, tính chất và độ dầy, phẫu thuật một thì Kỹ thuật thực hiện đơngiãn, bệnh nhân sớm hồi phục

Nhược điểm: khả năng trược da thấp, đòi hỏi áp dụng đúng chỉ định

 Vạt da vùng : Là vạt da được lấy nằm gần vùng mất da

Bao gốm các vạt da : Vạt da chéo ngón, vạt da diều bay, vạt da mô cái…

 Vạt da chéo ngón: được mô tả đầu tiên bởi Gurdin và Pangmanvào năm 1950, vạt được lấy từ ngón kế cận ngón tổn thương trêncùng một bàn tay Hiện nay có rất nhiều biến thể vạt chéo ngón,nhưng cơ bản có 3 dạng vạt:

 Vạt chéo ngón cổ điển (vạt da cân): là vạt da gồm da và môdưới da, được lấy từ da mặt lưng của ngón tay kế cận ngón tổnthương, là vạt da ngẫu nhiên, được nuôi dưỡng bởi mạngmạch dưới da

Ứng dụng: che phủ các khuyết hổng phần mềm lộ gân xươngmặt lòng đốt gần, giữa va tổn thương tới vùng II, III của đốt

xa, mõm cụt ngón tay Để bảo tồn độ dài ngón tay, tái tạo lạihình dang, duy trì cảm giác, chức năng và thẩm mỹ bàn ngóntay

Ưu điểm: Vùng cho da và vùng nhận da gần tương đồng vớinhau về màu sắc và dộ dầy Phẫu tích đơn giãn, dễ thực hiện,vạt đủ lơn, đáng tin cậy, cảm giác tốt, đảm bảo chức năng vàthẩm mỹ bàn ngón tay, vạt da ngẫu nhiên nên không phải hysinh mạch máu chính ngón tay.

Nhược điểm: bệnh nhân phải được phẫu thuật tách rời vạt lần

2 sau mỗ lần đầu ba tuần, bệnh nhân trở lại công việc muộnhơn

Hình 1.18 Vạt Standard cross – finger

(Nguồn: Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Soft Tissue Surgery, 1st Edition Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2009, tr.250 – 251)

 Vạt chéo ngón dạng cân mỡ (vạt cân mỡ): cũng là dạng vạtngẫu nhiên Thành phần vạt bao gồm lớp trung bì, mỡ dưới da

và cân Cuống nuôi vạt nằm cùng bên với ngón tổn thương.Ứng dụng: che phủ các trường hợp khuyết hổng phần mềmmặt lưng đốt gần và giữa ngón tay lộ gân xương

Ưu điển: vạt phẫu tích đơn giãn, dễ thực hiện, vạt đủ lơn đểche phủ tổn thương, đáng tin cậy, đảm bảo chức năng và thẩm

mỹ cho bàn ngón tay, vạt cân mỡ ngẫu nhiên nên không phải

hy sinh mạch máu chính ngón tay

Nhược điểm: vạt không cảm giác, bệnh nhân phải được phẫuthuật tách rời vạt lần 2 sau mỗ lần đầu ba tuần, bệnh nhân trởlại công việc muộn hơn.

Hình 1.19 Vạt cân mỡ dưới da chéo ngón

(Nguồn: Hand Clin (2014) Local Flaps of The Hand, National Centrer for Biotechnology Information 30(2) tr 137 – 151)

Hình 1.20 Vạt cân mỡ dưới da chéo ngón

(Nguồn: Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 2005

Lippincott Williams & Wilkin Philadelphia)

 Vạt chéo ngón dạng vòng C (vạt cuống mạch liền): là vạt da có cuốngmạch nuôi, mỗi ngón tay có hai động mạch hai bên ngon cung cấp máucho ngón tay, vạt được bóc tách dựa trên động mạch bên ngón, có thể làcuống nuôi vạt đầu gần hoặc đầu xa Vạt được thiết kế quanh đốt giữangón tay như một vòng mở, vạt gồm da toàn bộ mặt lưng và nữa mặtlòng ngón tay, phần da còn lại phải đảm bảo được sự dẫn lưu máu vàbạch huyết phần xa ngón tay cho vạt Bóc tách vạt nhẹ nhàng và cẩnthận, trách làm tổn thương thần kinh và màng gân che phủ gân duỗingon tay Tùy theo cuống vạt đầu gần hay đầu xa mà ta cột và cắt bómạch đầu còn lại, tách rời cuống vạt ra khỏi nơi cho vạt

Áp dụng: che phủ các khuyết hổng phần mềm lộ gân xương mặt lưnghay mặt lòng đốt gần, giữa va tổn thương tới vùng II, III của đốt xa,khuyết hỏng toàn bộ đốt ngón tay, tổn thương kiểu lột gang đốt xa, mõmcụt ngón tay lộ xương nhiều, tổn thương qua khớp Để bảo tồn độ dàingón tay, tái tạo lại hình dang, duy trì cảm giác, chức năng và thảm mỹbàn ngón tay

Ưu điểm: Vùng cho da và vùng nhận da gần tương đồng với nhau vềmàu sắc và dộ dầy, dễ thực hiện, vạt đủ lơn, đáng tin cậy, cảm giác tốt,đảm bảo chức năng và thẩm mỹ bàn ngón tay Gốc xoay vạt lớn, kíchthường lớn gấp đôi vạt chéo ngón cổ điển, che phủ mỗm cụt lộ xườngdài mà không phải cắt ngắn xương, nguồn cung cấp máu dồi dào

Nhược điểm: Phẫu tích tĩ mỹ, phải hy sinh động mạch bên ngón tay.Bệnh nhân phải được phẫu thuật tách rời vạt lần 2 sau mỗ lần đầu batuần, bệnh nhân trở lại công việc muộn hơn

Hình 1.21 Vạt cross – finger C ring

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

 Vạt da mô cái: là vạt ngẫu nhiên Năm 1926, Gatewood mô tả đầu tiên

kỹ thuật sử dụng vạt mô cái che phủ tổn thương búp ngón tay Flatt(1957) phát triển kỹ thuật này, áp dụng cho các trường hợp mất da mặtlòng búp ngón tay hoặc vùng mất móng Vị trí lấy vạt được xác địnhbằng cách uốn công nhẹ nhàng ngón tay tổn thương về vùng mô cái, vạt

da được xác định là nơi tiếp giáp của giữa bề mặt tổn thương ngón tay

và da mô cái Vị trí đó thay đổi tùy thuộc vào từng cá nhân, chỉ nằm ởhoặc gần khớp bàn ngón cái

Ưu điểm: Vùng cho da và vùng nhận da gần tương đồng với nhau vềmàu sắc và dộ dầy, dễ thực hiện, đáng tin cậy Thuận lơi áp dụng trênphụ nữ và trẻ em do các khớp ngón tay mềm dẽo hơn nam giới

Không phải hy sinh mạch chính ngón tay

Nhược điểm: bệnh nhân phải được phẫu thuật tách rời vạt lần 2 sau mỗlần đầu ba tuần, bệnh nhân trở lại công việc muộn hơn Có thể gây cứngkhớp ngón tay nếu sau tách vạt không được tập vật lý trị liệu (VLTL)tốt

Hình 1.22 Vạt Thenar

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

 Vạt diều bay (Vạt Foucher):

o Vạt da diều bay là vạt da có cuống mạch , cuống vạt da là ĐMlưng đốt bàn ngón I ĐM quay khi tới vùng cổ tay chia 2 nhánh,một nhánh vào mặt lòng bàn tay để trở thành cung ĐM gan taysâu, nhánh mặt lưng đi vào hõm lào cho ra cung mu tay, từ cung

mu tay cho ra nhánh ĐM lưng đốt bàn ngón I, nhánh này đi theo

kẻ ngón I, II cho nhánh cung cấp máu nuôi gân, xương và chonhánh ra da tận hết ở đốt gần ngón II

o Vạt da diều bay thường để che phủ những vùng mất da của đốtgần ngón I, kẻ ngón I,II

o Vạt da được thiết kế theo đường đi của ĐM lưng đốt bàn I Rạch

da theo hình chữ S Bộc lộ cuống mạch, sau đó lấy vạt da từ mặt

o Nhược điểm: Gần như vạt da này không có khuyết điểm

Hình 1.23 Vạt Foucher (vạt diều bay)

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

 Vạt da xa : Các vạt da được lấy từ vùng xa tổn thương của cơ thể Có thể

là vạt da từ vùng bẹn, ngực, vạt tĩnh mạch động mạch hóa, vạt tự do…

Hình 1.24 Vạt bẹn

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

Hình 1.27 Vạt tự do

(Nguồn hình: Fingertip Reconstruction, Trần Thiết Sơn)

 Chỉ định che phủ vùng mất da lớn hơn, khuyết hổng phần mềm nhiềungón cùng lúc, lóc da kiểu lột găng các ngón tay…

 Da vùng cho vạt thường có đặc điểm không tương đồng với nơinhận Tuy nhiên vẫn đảm bảo được sự lành vết thương, chức năngvận động, che phủ được các tổ chức quan trọng của bàn nón tay nhưgân, xương, thần kinh, mạch máu…

1.5 Ứng dụng vạt chéo ngón điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay.

1.5.1 Trên thế giới:

2012, Zhang WL và cộng sự báo cáo 49 ca với 61 ngón tay khuyết hổng đượcđiều trị bằng vạt lưng ngón tay ngẫu nhiên Kết quả: có 19 ngón trỏ, 19 ngón giữa, 16ngón nhẫn và 3 ngón út Khuyết hổng 42 trường hợp ở đốt xa, 12 ở đốt giữa và 7 ở đốtgần Kích thước vạt trung bình từ 10x8mm đến 27x20mm Chức năng và thẩm mỹ rấttốt, cảm nhận 2 điểm trung bình 7,6mm và không có biến chứng nơi cho vạt Tác giảkết luân: với vạt lưng ngón tay ngẫu nhiên có nguồn cung cấp máu đáng tin cậy, giảmthiểu tổn thương mạch chính ngón tay Nó an toàn, dễ thực hiện với kết quả tôt chokhuyết hổng ngón tay

2008, Nawfal Fejjal, Redouane Belmir và cộng sự báo cáo ca lâm sàng mộttrường hợp chấn thương khuyết hổng da và hệ thống gân duỗi mặt lưng đốt giữa ngon

2 Bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây te vùng Gân duỗi được tái tạo bằng cách ghépgân từ mãnh gân ghép lấy ở mãng ngón 5 Khuyết hổng da được che phủ bằng vạtchéo ngón dạng cân bì, từ mặt lưng ngón 3, sau đó ghép da dầy lên mặt sâu của vạt,nơi cho vạt được phủ da trả lại, có thể cắt cuống vạt sau 7 – 10 ngày vì sự hồi sinhmạch máu nuôi vạt rất tốt Nhưng theo kinh nghiệm của tác giả, vạt được cắt rời sau

15 – 21 ngày Kết luận: Vạt chéo ngón dạng cân bì là vật liệu thay thế rất tốt, cho hiệuquả che phủ sơm khuyết hổng mặt lưng đốt gần và giữa của ngón tay dài

2015, Bista Niranjan và cộng sự thực hiên phẫu thuật vạt chéo ngón trên 22bệnh nhân vơi các tổn thương ở đốt xa, giữa và gần để lộ gân xương, kèm tổn thươngmõm cụt ngón tay kiểu vác ngoài, vác mặt lòng và vát ngang Nguyên nhân hầu hết dotai nạn máy móc, xảy ra nhiều ở ngón trỏ và ngón giữa Tất cả vạt chéo ngón được lấy

từ ngón liền kề, tất cả các vạt sống hoàn toàn, độ lớn của vạt từ 1.8mm x 1.5mm đến2.4mm x 1.6mm Nơi cho vạt được ghép da dầy lấy từ nếp bẹn, vạt có cảm giác sau 3– 6 tháng sau phẫu thuật Cứng khớp tạm thời do bất động, lấy lại tầm vận động khớpsau tách vạt hổ trợ tập vật lý trị liệu Tất cả BN hài lòng với chức năng và thẩm mỹ.Tác giả kết luận: với phương pháp này, có thể đạt được mục tiêu bình thường hoặcgần bình thương chức năng, chiều dài, cảm giác và thẩm mỹ ngón tay cho BN PP này

2016, Nitesh KG, Anjan B và cộng sự nghiên cứu sử dụng vạt chéo ngónđúng chuẩn trên 40 BN có khuyết hổng lộ gân xương, 32 nam và 8 nữ Có 35 tườnghợp khuyết hổng đầu ngón tay (chủ yếu do máy móc), 5 ca sau giải phóng co rút Trừ

3 tre em, tất cả còn lại được gây tê tại chổ Vùng cho vạt được ghép da dày thay băngsau 5 ngày, vạt được tách sau 3 tuần Thời điểm đánh giá là 3 tháng và 12 tháng sauphẫu thuật Kết quả: vạt sống tốt tất cả các trường hợp, khuyết hổng nhỏ nhất 1x0.9cm và lớn nhất 2.2 x 1.5cm; vạt có cảm giác sau 10 tuần, test cảm giác 2 điểm ởtháng thứ 6 : từ 4 -8mm (trung bình 6.1 mm); có 2 trường hợp sẹo lõm nơi cho vạt,không có bệnh nhân phàn nàn về thời gian điều trị Có cứng khớp tạm thời do thờigian bất động ngón tay để ổn định vạt và giải quyết hoàn toàn bằng tâp (VLTL)

1.5.2 Tại việt nam:

Đã có vài nghiên cứu sử dụng vạt chéo ngón che phủ khuyết hổng ngón tayđược công bố trên tập trí Y học hay các hội nghị khoa học Mặc dù phương pháp nàyđược áp dụng từ rất sớm tại một số bệnh viện lớn ở nước ta.Tuy nhiên mới chỉ dừnglại một vài nghiên, có liên quan đến điều trị che phủ khuyết hổng ở ngón tay như:

Nguyễn Tam Thăng (2012), Sử dụng vạt da vùng và tại chổ che phủ vếtthương mất da ở ngón tay Có 16 ngón tay được sử dụng vạt da chéo ngón (47%), có 2trường hợp sử dụng vạt chéo ngón cả 2 ngón

Kết luận: sử dụng vạt chéo ngón tương đối thuận lợi về mặt kỹ thuật, sử dụngnhiều ngón trên cùng một bẹnh nhân Tuy nhiên, BN phải phẫu thuật 2 lần, BN trở lạicông việc muộn hơn, it có cảm giác, 2 trường hợp không hài lòng (5%) Một trườnghợp bị hoại tử một phần gập ở trẻ em bỏng điện, do không bất động được ngón tay cho– nhận vạt Tỉ lệ nhiễm trùng 24% do cố định lâu, ứ dịch kẻ ngón

Võ Hòa Khánh (2011), Khảo sát vạt da có cuống cùng ngón và khác ngón trên

40 ngón tay cua 35 BN trong che phủ mất da ngón tay, chỉ có 3 vạt chéo ngón dướida

Kết quả: là lứa tuổi lao đông từ 18 – 35; nam gấp 2,5 nữ; nguyên nhân chủyếu do TNLĐ; tay phải nhiều hơn tay trái; ngón bị tổn thương chủ yếu là ngón 1,2, và

3 ( N1: 13, N2: 10: N3: 11, N 4: 6) Tổn thương vùng 2 là 7, vùng 3 là 5, cả 2 vùng là28.Diện tích trung bình vạt chéo ngón dưới da: 2,86cm2, 1 trường hợp ứ máu dưới danơi cho vạt

Kết luận: Tổn thương vùng II, III theo phân loại Rosenthal EA là nhiều nhất

và phân loại theo Rosenthal là phân loại phù hợp trên lâm sàng Vì đây là phân loạitheo vùng và theo mặt cắt tổn thương Lựa chọn vạt da phụ thuộc nhiều yếu tố như : vịtrí, mặt cắt của tổn thương, kích thước, tình trạng vết thương, tổn thương đi kèm, sựchọn lựa của bệnh nhân Vạt da chéo ngón dưới da là chọn lựa cho mất da lộ gânxương mặt lưng ngón tay Chúng ta có thể lấy tới 2 đơn vị da ngón tay

Nguyễn Anh Tố (2010), Nghiên cứu giải phẫu cung động mạch mu cổ tay vàứng dụng vạt da hình đảo mu bàn tay trong điều trị khuyết da ở ngón tay.Viện nghiêncứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà nội Nghiên cứu này cho kết quả rất khả quan

về ứng dụng các phương pháp trên trong điều trị khuyết hổng phầm mềm ngón tay

Phan Lê Dzư Thắng (2014), Đánh giá qua 33 ngón tay bị mất da mặt lưngngón tay, được điều trị bằng vạt cân mỡ ngược dòng Kích thước trung bình của tổthương: 222.61±73.2 mm2 , diện tích trung bình của vạt: 320.48±75 mm2 Có 87% vạtche hết tổn thương, 12,1% không che hết tổn thương Có 31 trường hợp vạt sống hoàntoàn, 2 trường hợp hoại tử một phần Sẹo mềm mại 15 trường hợp, 17 trường hợp ítmềm mại, 1 trường hợp co rút Bệnh nhân hài lòng 88%, 12 trường hợp cảm thấyđược

Tác giả nhận định rằng: Đảo da có tỉ lệ sống cao, 94% trường hợp đảo da sốnghoàn toàn, 6% đảo da sống một phần Tỷ lệ sống của vạt cân mỡ không liên quannhiều đến kích thước vạt cân mỡ Vạt cân mỡ có cuống mạch nuôi hằng định và đángtin cậy Thời gian lành vết thương trung bình là 13 ngày Thời gian trở lại công việctrung bình là 28 ngày Về thẩm mỹ của ngón tay có 29 trường hợp chiếm đa số rất vừalòng đến vừa lòng, 4 bệnh nhận cảm thấy tạm được, không có bệnh nhân nào khôngvừa lòng

Kết quả: Nam 74,2;, tuổi trung bình 30.84±12.87; nguyên nhân chủ yếu doTNLĐ 67,7%; tay phải 67,7%; trong đó ngón 2 chiếm 50%, ngón 3 chiếm 225%,ngón 4 là 21,9 % ngón 5 là 3,1%; đốt bị thương: đốt 1 là 25%, đốt 2 là 75%, đốt 359,4% Bệnh nhân bị thương một đốt là 43,8%; hai đốt là 53,1%; ba đốt 3,1% Tổnthương qua khớp: 54,8% Kích thước tổn thương có DTTB: 358.69±166.74mm2, kíchthước vạt thu được có DTTB: 396.74±178.75mm2- Khả năng vạt che phủ là 100%,thời gian lành và tách ngón: 20.94±0.52 ngày, trở lai công việc: 6.25±1,32 tuần Bệnhnhân rất hài lòng 32,3%, hài lòng 67,7%

Tác giả nhận xét: Đa số bệnh nhân nằm trong lứa tuổi lao động Đa số là namgiới, trong nghiên cứu nam giới chiếm (74,2%) và có tỉ lệ cao gấp 2,87 lần nữ, nguyênnhân chủ yếu do TNLĐ Tỉ lệ tổn thương ngón tay xảy ra ở ngón giữa chiếm tỷ lệ cao.Cho dù diện tích mất da to hay nhỏ thì vạt cân mỡ chéo ngón vẫn che phủ kín vếtthương, da ghép trên vạt sống hoàn toàn Sự sống của vạt cân mỡ dưới da không liênquan đến chiều rộng và chiều dài của vạt, cũng như không liên quan đến diện tích vạtcân mỡ Thời gian tách ngón hầu hết sau 3 tuần, thời gian BN trở lại làm việc trungbình 33 ngày Có 100% trường hợp đều có màu sắc của vùng da ghép sậm màu hơn sovới da xung quanh Sẹo bằng mặt da xung quanh có 30 ngón tay (96.9%), sẹo lồi caohơn chung quanh 1 ngón tay (3,1%), sẹo co rút không có Đa số các bệnh nhân đều hàilòng với kết quả điều trị (chiếm 96,7%) Vạt cân mỡ dưới da chéo ngón giúp phục hồilại được hình dạng ban đầu ngón và lưng ngón, cung cấp được phần da đủ dày và có

mô đệm dưới da để che phủ gân, xương mặt lưng ngón tay Vạt cân mỡ dưới da chéongón giúp khôi phục lại phần da lưng ngón tay gần như giải phẫu ban đầu, từ đó giúptăng khả năng chịu va chạm của ngón tay

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ,Bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ, từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2019, đáp ứngtiêu chuẩn:

Khuyết hổng mô mềm ngón tay để lộ gân hay xương ở đốt gần, giữa và đốt xa ở vùng

2, vùng 3 theo phân loại Rosenthal E.A , được điều trị bằng vạt da chéo ngón

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các khuyết hổng toàn bộ ngón tay (kiểu lột găng)

- Tổn thương nhiều ngón trên cùng bàn tay, kể cả ngón cho vạt

- Ngón cho vạt da bị tổn thương nơi cho vạt hoặc tổn thương mạch máu kèmtheo

- Các khuyết hổng mô mềm mà bệnh nhân mắc các bệnh viêm tắc động mạchhay bệnh lý mạch máu ngoại biên, rối loạn đông máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

- Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

- Khám sàng lọc bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh

- Khai thác bệnh sử, nguyên nhân tổn thương, thời gian sau tổn thương, các tổnthương phối hợp, quá trình điều trị trước đó

- Thâm khám toàn trạng

Vô cảm : Tê vùng (góc ngón tay)

Tư thế bệnh nhân : nằm ngửa

Ga rô : Ga rô góc ngón tay

2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật :

- Cắt lọc vết thương: Cắt lọc tỉ mỉ các mô dơ, mô dập nát và lấy hết các

dị vật bám trên tổn thương Đo kích thước của tổn thương

- Thiết kết vạt : Dựa theo hình dạng, kích thước tổn thương tại chổ ngóntay của bệnh nhân Tùy thuộc đặc điểm tổn thương mà vạt da được lấy

ở mặt lưng đốt giữa hay đốt gần ngón cho vạt, dạng vạt phù hợp tổnthương

- Rạch da: Theo hình vẽ phác họa vạt da, bóc tách vạt từ xa đến gần Tùy

từng loại vạt, có kiểu bóc tách khác nhau:

 Vạt chéo ngón cổ điển (vạt da cân): là kiểu vạt da ngẫu nhiên, cuống nuôi vạt nằm cùng bên với ngón tổn thương Giới hạn bờ xa vạt không vượt qua đường giữa bên ngón tay Giới hạn bờ trên và dưới của vạt không vượt qua đường giữa khớp liên đốt ngón tay Bốc tách vạt từ bờ

xa, cẩn thận tránh làm tổn thương màng gân duỗi, không vượt qua đường giữa bên ngón tay để tránh tổn thương bó mạch thần kinh ngón