Hiệu quả và sự đóng góp của việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc lên tử vong trẻ sơ sinh, BV NHI ĐỒNG 1

Xác định đóng góp của việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc lên tử vong trẻ sơ sinh trong 10 năm tại khoa NICU tuyến trung ương của bệnh viện chúng tôi: 1993-2002 ? Đánh giá các loại chăm sóc ở các trẻ đã tử vong theo các yếu tố sau: ? Cân nặng lúc sanh ? Tuổi thai ? Thời gian tử vong ? Năm tử vong

Hiệu quả và sự đóng góp của

việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc

lên tử vong trẻ sơ sinh

Lorayne Barton MD MPH Joan E Hodgman MD

LAC+USC Medical Center Women’s & Children’s Hospital

of the Keck School of Medicine

Mục tiêu

 Xác định đóng góp của việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc lên tử vong trẻ sơ sinh trong 10 năm tại khoa NICU tuyến

trung ương của bệnh viện chúng tôi: 1993-2002

 Đánh giá các loại chăm sóc ở các trẻ đã tử vong theo các yếu tố sau:

 Cân nặng lúc sanh

 Tuổi thai

 Thời gian tử vong

 Năm tử vong

Tổng quan

 Mặc dầu không thực hiện hay tạm ngưng chăm sóc tích cực ngay sau sanh cho một số sơ sinh đã được tiến hành trong khoảng 30 năm (có thể là cả 1.000 năm), nhưng chỉ có một ít thông tin đã được công bố về kết quả của những thực nghiệm như thế trên tử vong ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

trong vòng 3 thập kỷ qua.

Xem xét lại y văn của việc thực hành tạm ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU

 Duff & Campbell- NEJM - 1973

 1615 trẻ nhũ nhi nhập khoa Hồi sức Sơ sinh

(Yale-New Haven) – trong 30 tháng.

 299 đã tử vong

 Được chia làm 2 nhóm

Nhóm 1 256 (86%) Tử vong khi được chăm sóc toàn bộ

Nhóm 2 43 (14%) Tạm ngưng / Không chăm sóc lúc đầu

 Đa dị tật

 Trisomy

 Tim phổi

 Thoát vị màng tủy-tủy sống

 Dị tật hệ TK TW khác

Tổng quan y văn của việc thực hành tạm ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU

 1993 - Hazelbroek, và cộng sự - Journal of Ped Surg

 Đánh giá phẩu thuật sơ sinh - Rotterdam, Netherlands

 529 ca nhập viện/4 năm, 52 tử vong

 28 do bệnh lý nền

 24 do tạm ngưng hay chấm dứt chăm sóc

 Kết luận: đây là một vấn đề khó tranh luận nhưng là

một phần quan trọng cần đặt ra tai khoa ICU trong việc chăm sóc và dạy học.

Đạo đức y khoa – Quan điểm cá nhân

 1994- Doyal & Wilsher; Archives of Dis Child.

 Hình thành ý nghĩa đạo đức của định nghĩa

pháp y vềà những mối quan tâm nhiều nhất

-quyền con người.

 1 Các tình huống được xét để chấm dứt chăm sóc

 2 Các tình huống sẽ dẫn đến chậm phát triển nặng

 3 Các tình huống làm hạn chế nhận thức hay không có khả năng tự chăm sóc cơ thể được

 4 Các tình huống mà trạng thái thần kinh còn tốt nhưng có khuynh hướng cơ thể tàn phế nặng

Xem xét lại y văn của việc thực hành tạm ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU

 Wall & Partridge - Pediatrics, 1997

 1609 trẻ nhập khoa NICU tại UCSF (San

Francisco) trong 3 năm

 165 tử vong

 108 TH được chấm dứt chăm sóc (65%)

 13 TH không có sự chăm sóc ban đầu (8%)

 44 TH được chăm sóc tích cực đến khi tử vong (27%)

Tổng quan y văn (t t)

 Trong 121 ca có 90 (74%) tử vong do CW & CNI

được thông báo đang trong tình trạng đe dọa hay việc điều trị được đánh giá là không hiệu qủa

 Chất lượng cuộc sống là một trong những lý do đưa

ra để hạn chế sự chăm sóc: 62 ca (51%)

 Chất lượng cuộc sống là lý do duy nhất để hạn chế việc điều trị: 28 ca (23%)

LAC+USC CHÍNH SÁCH/THỰC HÀNH

-10NĂM

 Chính sách trong nữa giai đoạn đầu - (1993-1997)

 Hồi sức thường qui cho trẻ có CNLS ≥ 450 g vàtuổi thai ≥ 23 tuần

Chính sách trong nữa giai đoạn sau (1998-2002)

 Không hồi sức thường qui cho trẻ CNLS < 500 g và tuổi thai < 24 tuần

 Hồi sức thường qui cho trẻ có CNLS ≥ 600 g và tuổi thao ≥ 25 tuần

 Trẻ với CNLS từ 500-599 g và tuổi thai 24-25 tuần là khoảng tranh luận và việc quyết định dựa trên xem xét giữa mong muốn của cha mẹ và tình trạng của trẻ.

LAC+USC CHÍNH SÁCH

 Hướng dẫn cho chăm sóc trẻ tại phòng sanh

 BS Nhi và BS Sản nên hội ý càng sớm càng tốt

 Không có khả năng sống ở trẻ < 24 tuần và < 500 g

 Trẻ được đánh giá là không có khả năng sống do

sanh non thì không nên hồi sức

 Hồi sức thích hợp cho tất cả các trẻ trừ khi trẻ trong tình trạng không thích hợp cho sự tồn tại

 Bất kỳ trẻ nào có nhịp tim, nhịp thở gắng sức hay cử động tự ý đều cho là trẻ sanh sống và phải được

nhập vào NICU

LAC+USC CHÍNH SÁCH – CHÍNH THỨC- 1997

 Chăm sóc tại phòng sơ sinh

 Phải thực hiện tất cả mọi biện pháp điều trị mà được đánh giá là có hiệu quả

 Các đề nghị điều trị nên dựa vào sự đánh giá thường xuyên tình trạng của trẻ.

 Điều trị hổ trợ có thể được chỉ định dựa vào tình trạng của trẻ, và phải được thảo luận với cha mẹ bé trước khi thực hiện

 Có thể tạm ngưng chăm sóc nếu việc điều trị được cho là không hiêu quả.

CÁC LÝ DO CHO SỰ THAY ĐỔI

QUYẾT ĐỊNH

 Chúng tôi xem xét lại dự hậu sau 2 năm của 24 trẻ  600g còn sống (tổng số 104 trẻ), trong khoảng 5 năm từ 1994-1998 của tất cả các trẻ sanh tại bệnh viện.

 Dự hậu thì tồi tệ.

Dự hậu trẻ ≤ 600g, sanh từ 1994-1998

LAC+USC BV Phụ sản Sau 2 năm theo dõi

 14 trẻ có phát triển tâm thần vận động không thể kiểm chứng với MDI/PDI, 8 trẻ trong số đó bị mù 5 trẻ khi kiểm tra bị bất thường với cả hai MDI/PDI; 1 trẻ bất

thường với PDI, bất thường với MDI, 1 trẻ bình thường với Gesell lúc 1 năm, nhưng không theo dõi tiếp được sau 2 năm; không có thông tin lúc 1

 Bệnh lý thần kinh – thông nối VP - 29%

 Có vấn đề về bú - 57%

 Mở dạ dày ra da - 29%

 Bệnh phổi mạn tính - 100%

CÁC LOẠI CHĂM SÓC

 CNI - (không chăm sóc lúc khởi đầu) dành cho những trẻ có các dị tật bẩm sinh gây tử vong hay trẻ sanh cực non– nếu trẻ còn sống sau

vài phút thì áp dụng các biện pháp chăm sóc thuận lợi tại phòng sơ sinh.

CÁC LOẠI CHĂM SÓC

 CW - (chấm dứt chăm sóc) dành cho trẻ được đánh giá là sẽ tử vong hay việc chăm sóc

được cho là không có hiệu quả, hoặc trẻ

không đáp ứng với hồi sức.

CÁC LOẠI CHĂM SÓC

 TC - (chăm sóc toàn bộ) trẻ được chăm sóc cho đến lúc tử vong - (tất cả trẻ này đều

không có chấm dứt sự chăm sóc).

Nguyên nhân tử vong – Định nghĩa

 ELBW – Tất cả trẻ < 500g & một vài trẻ < 600 g mà không xác định được nguyên nhân gây tử vong.

 CA – Bất thường bẩm sinh ≥ 500 g

 PREM & COMP – tất cả những tình huống khác liên

quan đến sanh non; nhiễm trùng, IVH, RDS, NEC

 KHÁC – các nguyên nhân không liên quan đến các tình huống nêu trên như ngạt, phù thai nhi không do miễn dịch.

Liên quan tuổi thai với tỷ lệ sống 50%

tại Mỹ

 1960’s 30-31 tuần

 1980’s 26-27 tuần

 2000 24 tuần

Các loại chăm sóc ở trẻ SS đã tử vong

n= 380

 TC 28%

Các loại chăm sóc trong 10 năm

Các nguyên nhân gây tử vong trong

các loại chăm sóc

Yếu tố cân nặng khi sanh trong

các loại chăm sóc

≥1000

Yếu tố tuổi thai trong các loại

≥ 26

Thời gian tử vong trong các loại

> 3 d

KẾT LUẬN - 1

 Phần lớn các nguyên nhân tử vong của sơ sinh và trẻ nhũ nhi được sanh tại BV chúng tôi là hệ qủa của việc chọn lựa không chăm sóc lúc ban đầu hoặc do chấm dứt sự chăm sóc đối với các trẻ không đáp ứng với

chăm sóc hay do được đánh giá là có dự hậu xấu

 Một vài trẻ sống sót khi nhận sự chăm sóc toàn bộ

KẾT LUẬN - 2

 Tại BV chúng tôi tử vong trẻ sanh cực non chiếm tỷ lệ 32%, các bất thường bẩm sinh 36%, các nguyên nhân khác chiếm khoảng trên 30%.

 50% trẻ tử vong 4 giờ sau sanh

 CNI & CW kết hợp chiếm tỷ lệ 92 % tử vong của trẻ

< 500 g và 61% trẻ > 500 g

KẾT LUẬN - 3

 Hiện tại CNI chiếm phần lớn tử vong ở trẻ sơ sinh và nguyên nhân chủ yếu là do trẻ sanh cực non và bất thường bẩm sinh.

Thực hành hiện tại cho việc chăm sóc

ở ngưỡng có thể làm được

 Hợp tác chặt chẻ giữa BS Sản và BS Nhi

 Chấm dứt thai kỳ sớm nếu có thể

 BS fellow hay cán bộ giảng hội ý với cha mẹ

 Quyết định tạo thuận lợi cho việc chăm sóc với dự báo trước rằng nó có thể thay đổi tùy vào tình

huống lúc sanh Các quyết định này không bao giờ được ghi vào biên bản trước sanh