CHIẾN LƯỢC GIÚP THỞ Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

Tự thở áp lực dương liên tục (CPAP) Các phương thức giúp thở: 1. Giúp thở quy ước (Giúp thở bắt buộc ngắt quãng IMV < 40/ phút) 2. Giúp thở áp lực dương tần số cao (HFPPV) 3. Thời gian hít vào kéo dài với cao nguyên thì hít vào ( I/E đảo ngược) 4. Tần số IMV giống như tần số tự thở (40-100/ph) để đồng bộ với bệnh nhân 5. Giúp thở với xung dao động khí hay dòng phụt khí

CHIẾN LƯỢC GIÚP THỞ

Ở TRẺ SƠ SINH

PHÂN KHOA SƠ SINH

Bộ môn Nhi Đại học Columbia, New York

CHIẾN LƯỢC GIÚP THỞ Ở TRẺ SƠ

SINH SUY HÔ HẤP

Tự thở áp lực dương liên tục (CPAP)

Các phương thức giúp thở:

1 Giúp thở quy ước (Giúp thở bắt buộc ngắt quãng IMV

< 40/ phút)

2 Giúp thở áp lực dương tần số cao (HFPPV)

3 Thời gian hít vào kéo dài với cao nguyên thì hít vào ( I/E đảo ngược)

4 Tần số IMV giống như tần số tự thở (40-100/ph) để đồng bộ với bệnh nhân

5 Giúp thở với xung dao động khí hay dòng phụt khí

CHỈ ĐỊNH GIÚP THỞ BẰNG MÁY

1.Thở co lõm ngực nặng với CPAP

2.Cơn ngưng thở thường xuyên với CPAP

3.PaO 2 < 50 mmHg với FiO 2 80-100%

4.PaCO 2 > 65 mmHg (ngoại trừ ngay sau sanh)

5.Toan chuyển hoá không đáp ứng điều trị (thiếu

HCO 3 - > 10 mEq/L sau điều trị với NaHCO 3 )

6.Trụy mạch

7.Bệnh lý thần kinh-cơ

TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA GIÚP THỞ

BẰNG MÁY

A Tác động lên hệ tim mạch:

1 Giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim

2 Chèn ép tim

3 Ảnh hưởng lưu lượng máu phổi

B Tổn thương phổi cấp tính (chấn thương áp lực, thể tích, sinh học, xẹp phổi)

C Thông khí không thích hợp, bất xứng thông khí/tưới máu (V/Q)

D Rối loạn toan-kiềm

E Ảnh hưởng lên mạch máu não

F Các biến chứng đặt nội khí quản

MỤC TIÊU GIÚP THỞ BẰNG MÁY

Tránh tiêu hao công hô hấp quá mức

Duy trì trao đổi khí đầy đủ (oxy hoá máu và thải CO 2 ) Giảm thiểu tổn thương hệ tim mạch

Giảm thiểu chấn thương phổi và đường thở

GIÚP THỞ BẰNG MÁY

Oxy hoá máu dung nạp được

Tăng CO 2 máu chấp nhận được

TĂNG CO2 CHẤP NHẬN ĐƯỢC

1 Bệnh nhân bệnh phổi nặng với thể tích KC/KLT cao, để đạt PaCO2 quanh trị số 40 cần cài đặt thông số máy thở cao, dẫn đến tổn thương phổi nhiều hơn Trong huống này, có thể chấp nhận PaCO2 ở mức cao hơn để các thông số máy có thể hạ thấp, giảm tổn thương phổi và tim mạch, đặc biệt bệnh nhi còn tự thở

2 Cho phép PaCO2 cao hơn cũng thuận lợi cho rút NKQ, do vậy tránh được những biến chứng do đặt NKQ và giúp thở

3 Toan hô hấp như là một chiến lược điều trị hỗ trợ nhằm ngăn

CÁC THÔNG SỐ CHO GIÚP THỞ

QUY ƯỚC

 Lưu lượng 5-7 lít/ph

 FiO2 để giữ PaO 2 50-70 mmHg

 Tần số IMV

Khởi đầu 20-30/ph Tránh gắng sức quá mức Giữ PaCO 2 50-60 mmHg

 TG hít vào (Ti) 0,5 giây

 AL hít vào tối đa (PIP): Khởi đầu 20 cmH2O cho trẻ đủ

tháng, 15 cmH2O cho trẻ non tháng

 Lồng ngực nhấp nhô tốt

 AL dương cuối thì thở ra (PEEP) 5 cmH2O

KỸ THUẬT GIÚP THỞ QUY ƯỚC

Cải thiện

Giảm tần số IMV mỗi 2-5/ph đối với PaCO 2 <50 mmHg

Giảm PIP mỗi 2-5 cmH2O khi di động lồng ngực quá mức Giảm FiO 2 mỗi 1/10 khi PaO 2 > 60 mmHg

Thường không thay đổi lưu lượng, Ti hoặc PEEP

KỸ THUẬT GIÚP THỞ QUY ƯỚC

Diễn tiến xấu

Tắc, tuột ống NKQ, TKMP, thông khí quá mức…

PaCO2 > 60 mmHg hoặc thở gắng sức quá mức, tăng tần số IMV (lên đến 40/ph)

Giảm oxy máu:

*Tăng PIP nếu lồng ngực không nhấp nhô tốt

*Tăng PEEP khi co lõm ngực nặng thì hít vào

*Tăng FiO2

CHỈ ĐỊNH GIÚP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG

TẦN SỐ CAO

(ĐANG GIÚP THỞ QUY ƯỚC)

-PaO2 < 50 mmHg với FiO2 100%

-PaO2 quá dao động

-PIP > 30 cmH2O để đạt nhấp nhô lồng ngực tốt

-PaO2 > 70 mmHg hoặc tự thở gắng sức quá mức với tần số IMV lên đến 40/ph

GIÚP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG

TẦN SỐ CAO

GIÚP THỞ BẰNG MÁY QUY ƯỚC CAI

MÁY

FiO 2 Lưu

lượng

Tần số giúp thở bắt buộc ngắt quãng

Thời gian hít vào

Áp lực hít vào tối đa

Áp lực dương cuối thì thở

TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC RÚT NKQ TRẺ

SANH RẤT NHẸ CÂN

CPAP qua NKQ trong 15 phút (Sau hút NKQ và tăng FiO2 5%)

Cĩ cơn ngưng thở và nhịp tim chậm

Khơng cơn ngưng thở và nhịp tim chậm

Aminophyllin 3mg/kg TM CPAP qua NKQ trong 15 phút

Rút ống NKQ (Soi thanh quản trực tiếp) (Khí dung epinephrine) CPAP qua mũi

Cĩ cơn ngưng thở và

nhịp tim chậm

Khơng cơn ngưng thở và nhịp tim chậm

KẾT QUẢ 330 TRẺ LÚC SANH CÂN 500-1500

5 19 22 29 32 93 91

8 17 11 10 7 7 6

3 9 18 25 27 85 82

4 10 5 3 3 1 1

2 2 3 2 2 0 2

CPAP

1 4 2 1 3 6 6

GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI

BỆNH NHÂN

PHÂN KHOA SƠ SINH

Bộ môn Nhi Đại học Columbia, New York

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GIÚP THỞ

KHÔNG ĐỒNG BỘ

- Kém trao đổi khí

- Bẫy khí/ chấn thương áp lực

- Thay đổi vận tốc dòng máu não

- Xử trí:

Tăng tần số giảm PaCO2

Thuốc (an thần, dãn cơ, giảm đau, gây mê) với tác dụng phụ của độc tính thuốc

- Teo cơ

- Chấn thương áp lực

ĐỒNG BỘ BỆNH NHÂN-MÁY THỞ TRONG GIÚP THỞ BẮT BUỘC

NGẮT QUÃNG QUY ƯỚC

KHÔNG ĐỒNG BỘ BỆNH NHÂN-MÁY THỞ TRONG GIÚP THỞ

BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG QUY ƯỚC

GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN

Để giúp hô hấp được tối ưu người ta dùng các

kiểu thiết kế máy thở mới để xác định kết thúc

chuyển từ thì thở ra đến thì hít vào như thế nào để tận dụng được sức hô hấp của bản thân trẻ

CÁC KIỂU GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI

BỆNH NHÂN

-Hỗ trợ-kiểm soát (A/C)

-Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) -Thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV)

HỖ TRỢ-KIỂM SOÁT 1.

-Mỗi nhịp tự thở khởi phát cho một nhịp máy hỗ trợ dẫn đến thay đổi tần số thở và thường là nhanh

-Trong suốt giai đoạn ngưng thở, thay đổiø nhịp thở kiểm soát theo tần số thở đã cài đặt trước

HỖ TRỢ-KIỂM SOÁT

Ưu:

-Có thể cải thiện trao đổi khí

-Có thể cho phép giảm hỗ trợ thông khí

-Có thể giảm chấn thương áp lực

-Có thể giảm nhu cầu thuốc an thần

Nhược:

-Không tốt trong tập sức thở ở trẻ bệnh

-Kích hoạt muộn hoặc tự kích hoạt

GIÚP THỞ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG

Cho phép điều chỉnh giúp thở theo nhu cầu trẻ

Có thể giảm công thở ra

- Nhược:

Khó đạt đồng bộ

Có thể tạo ra thông khí dao động

GIÚP THỞ TỶ LỆ

-Mức độ giúp thở tỷ lệ mức độ gắng sức của bệnh nhân Vì vậy, mỗi nhịp thở máy cung cấp thể tích khí lưu thông

tương tự

-Ưu:

Mức hỗ trợ thông khí tỷ lệ với gắng sức của bệnh nhân

Đo lường rối loạn cơ học phổi

-Nhược:

Khó áp dụng cho trẻ nhỏ vì tình trạng hô hấp thay đổi nhanh chóng

CHUỖI KÍCH HOẠT

 Bệnh nhân phải gắng sức hít vào

 Sau đó gắng sức phải chuyển và tạo nên sự thay đổi lưu lượng, áp lực hoặc trở kháng

 Thay đổi phải được cảm nhận bởi thiết bị kích hoạt

 Tín hiệu phải được chuyển đến hệ thống cung cấp khí

 Và nhịp thở của máy phải được tạo ra và rơi vào

trong thì hít vào của bệnh nhân

CÁC CƠ CHẾ KÍCH HOẠT

-Áp lực:

AL thực quản

AL đường thở -Lưu luợng khí:

Thiết bị cảm biến lưu lượng Máy ghi phế lưu lượng

Thiết bị đo nhiệt gió -Máy ghi trở kháng lồng ngực

-Bao áp lực

CHỌN LỰA PHƯƠNG THỨC GIÚP THỞ

KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN

-Hỗ trợ - kiểm soát

trong giai đoạn cấp suy hô hấp -SIMV

*Giai đoạn cấp suy hô hấp nhẹ đến vừa

*Cai máy từ phương thức hỗ trợ kiểm soát trong bệnh hô hấp nặng

GIÚP THỞ ÁP LỰC QUA MŨI

-Tăng cường lực tự thở

-Qua ống thông CPAP ngạnh mũi

-Dùng máy phương thức hỗ trợ kiểm soát ở máy thở kích hoạt

-Cài đặt áp lực hít vào tối đa sao cho tạo sự trao đổi khí đủ (thường 3 lần mức CPAP)

-Đặt ống thông dạ dày qua đường miệng để

GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN

Có thể dùng cho trẻ rất nhẹ cân hay không?

Quan trọng là thời gian đáp ứng, độ nhạy kích

hoạt:

- Sức cản vùng bụng, thể tích khí lưu thông

nhỏ hơn, kích hoạt muộn, không kích hoạt

so với kích hoạt lưu lượng hoặc kích hoạt áp lực

- Kích hoạt lưu lượng phải nhạy với những

thay đổi nhỏ về lưu lượng

GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN

Có thể dùng cho trẻ rất nhẹ cân hay không?

Nguyên nhân thất bại:

- Thở ra không đồng bộ

- Chậm khởi động

- Thời gian hít vào ngắn

- Dùng trong giai đoạn đầu suy hô hấp (?dãn nở phổi kém, ? không thể gắng sức kéo dài)

GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN

Có thể dùng cho trẻ rất nhẹ cân hay không?

Các bất lợi chính:

-PaCO2 với hỗ trợ/kiểm soát theo sau thông khí phế nang quá mức (PIP) hoặc tự kết thúc

 Giảm PaCO2 ở trẻ rất nhẹ cân ? Nhũn não chất trắng quanh não thất

 Các chiến lược điều chỉnh: PIP, Ti đến 0,4-0,5 giây, kiểm soát tần số (< 40/ph)

-Tự kết thúc không đồng bộ nhiều hơn