CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG, BV NHI ĐỒNG 1

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA BÀO THAI, XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG, CÁC NGUYÊN NHÂN, TẦM SOÁT, XỬ TRÍ

CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG

TỬ CUNG (IUGR)

Steven A Ringer, MD, PhD Brigham and Women’s Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA

3 Giai đọan tăng trưởng của bào thai

* Tăng sản-0-16 tuần- tăng nhanh số lượng tế bào, Tăng trọng 5 g/ngày

* Tăng sản và phì đại- 17-32 tuần- Tăng

trọng 15-20 g/ngày

* Phì đại tế bào 33-40 tuần: giai đọan thai

tích trữ mỡ và glycogen, Tăng trọng

30-35g/ngày

Các yếu tố quyết định sự tăng

trưởng của bào thai

* Nhiều yếu tố, hầu hết chưa được hiểu rõ

* Giai đọan sớm của thai kỳ: bộ gen bào thai

kiểm soát sự tăng trưởng

* Giai đọan trễ của thai kỳ: môi trường, dinh dưỡng, nội tiết tố…

- Insulin, các yếu tố tăng trưởng giống Insulin

- Leptin và các hỗn hợp liên quan

- Yếu tố quyết định dinh dưỡng chủ yếu là glucose

Xác định tình trạng Chậm tăng

trưởng trong tử cung

* Đòi hỏi phải có những chuẩn của dân số

tương ứng-phải được điều chỉnh theo chủng tộc, độ cao, dân số so sánh

* Định nghĩa cũ: < bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai

* Tốt hơn, nên sử dụng: < bách phân vị thứ 3,

vì có liên quan chặt chẽ hơn với sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong

Cân nặng lúc sinh có đủ chính xác?

* Cân nặng lúc sinh có thể đo đạc và có sẵn

* Nhưng đó là 1 số đo không hoàn hảo:vì không phản ánh được sự thay đổi tốc độ tăng trưởng và tiềm năng của từng trẻ

– Có thể bỏ sót sự chậm tăng trưởng đáng kể trong giai đoạn trễ của thai kỳ.

– Không phản ánh được sự tăng trọng vốn được chương trình hóa và theo tiềm năng di truyền- trẻ có thể có cân nặng bình thường nhưng nhỏ hơn cân nặng mà nó có thể đạt được

* Dù sao, cân nặng lúc sinh cũng là dữ liệu tốt

nhất, đặc trưng, có sẵn

Chậm tăng trưởng quan trọng như

thế nào?

* Liên quan chặt chẽ với sự gia tăng:

- Tỉ lệ tử vong

- Ngạt lúc sinh

- Hít phân su

- Hạ đường huyết/ Hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh

- Phát triển thần kinh bất thường

Tăng trưởng sau sinh sau IUGR

* Phụ thuộc vào nguyên nhân tiềm ẩn của

IUGR

* Nhiễm siêu vi bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, các yếu tố từ mẹ: về sau trẻ vẫn nhỏ

* Suy tử cung-nhau, tiền sản giật: trẻ thường bắt kịp kích thước mong đợi

Các lọai chậm tăng trưởng và

nguyên nhân

* Cân đối: Đầu( não) và thân cùng bị tổn

thương - thường xảy ra trong giai đọan sớm của thai kỳ, do các yếu tố di truyền của bào thai, nhiễm trùng

* Không cân đối: kích thước đầu bình thường -nguyên nhân thường xuất hiện trong giai đọan trễ của thai kỳ-liên quan đến các yếu tố nhau hoặc tử cung

* Sự phân biệt không tuyệt đối

Các yếu tố nguy cơ và

nguyên nhân

* Những ngưới mẹ thể chất nhỏ nhắn có khuynh hướng sinh con nhỏ cân, bình thường Là 1 nguyên nhân thường gặp

* Mẹ tăng cân/dinh dưỡng kém

- Quan trọng nhất trong tam cá nguyệt thứ 2

- Trong giai đọan trễ của thai kỳ- ngay cả những tình trạng thiếu dinh dưỡng trầm trọng cũng chỉ ảnh hưởng rất ít đến sự tăng trưởng của thai nhi

- Nạn đói ở Hà lan năm 1944-hạn chế năng lượng cho bà

mẹ mang thai là 600 kcal/ngày Cân nặng lúc sinh trung bìng giảm 250g.

Nguyên nhân của IUGR

* Nguyên nhân xã hội

- Hút thuốc, tỉ lệ với số điếu thuốc hút

- Lạm dụng rượu

- Lạm dụng các chất khác

* Các tác nhân gây quái thai

- Phenytoin

- Thuốc lá

- Thiếu Oxy mô mạn tính

Nhiễm trùng bào thai

* Chiếm đến 5% trường hợp

* RUBELLA- gây bệnh lý vi mạch máu, giảm phân chia tế bào

* Cytomegalovirus-gây hủy tế bào trực tiếp

* Viêm gan A,B-thường gây ra sinh non *

Nhiễm Listeria, lao, giang mai

* Sốt rét bẩm sinh

Các nguyên nhân di truyền

* 22% trẻ dị tật bị nhẹ cân lúc sinh

* Trisomy 21-xương dài bị ngắn nhưng ít

* Trisomy 18- chậm tăng trưởng nặng

* Trisomy 13- tổn thương đa dạng

* Các hiện tượng lệch bội lẻ khác

Tầm soát IUGR

* Chiều cao căn bản: đồng bộ với tuổi thai lúc 18-33 tuần Cần quan tâm khi thiếu 2-3 cm

chiều cao

* Siêu âm: Đường kính ngang bụng là 1 số đo tốt

* Đo vận tốc bằng Doppler : Giảm hoặc không có luồng máu trong động mạch rốn có thể báo động cho tình trạng IUGR

Xử trí sản khoa

* Gần ngày sinh: giục sinh hoặc mổ lấy thai sớm Cần chú ý thiểu ối

* Xa ngày sinh: chẩn đóan bằng siêu âm

hoặc bằng các yếu tố khác

- Xác định là cấp hay mạn tính

- Cho sinh khi môi trường ngoài tử cung an toàn hơn trong tử cung

IUGR và sinh non

* Sự kết hợp 2 bệnh cảnh này thường làm

tiên lượng toàn thể trầm trọng hơn

* Hậu quả chung của nhiều nguyên nhân gây IUGR là thiếu Oxy mô mạn tính

* Điều này có thể gây ra tình trạng phát triển chậm hoặc bất thường của các cơ quan chủ

yếu, làm gia tăng nguy cơ sinh non

IUGR có thúc đẩy quá trình trưởng

thành không?

* Quan niệm cũ là có nhưng chưa được chứng minh

* Tỉ lệ mới mắc của bệnh màng trong tăng trong IUGR

- Giảm đáp ứng với việc sử dụng

Corticosteroid cho mẹ

* Bệnh lý phổi mạn tính ( Lọan sản phế

quản-phổi) có thể tăng gấp 4 lần

Tổn thương thần kinh

* IUGR nặng kết hợp với khiếm khuyết di trú tế bào thần kinh- có thể ương ứng với các rối loạn hành vi sau này

* Tỉ lệ mắc bệnh của xuất huyết trong não

thất có thể gia tăng, bằng chứng chưa rõ

ràng

* Chưa có sự liên quan rõ ràng giữa IUGR với

tỉ lệ mới mắc của tổn thương chất trắng

quanh não thất- vấn đề còn bàn cãi

Viêm ruột họai tư û(NEC) và Bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng

(ROP)

* Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nguy

cơ NEC có thể tăng 4-5 lần

* Dường như là hậu quả nặng và đặc trưng ở giai đọan trễ của thai kỳ- 33-34 tuần hoặc

non hơn

* Nguy cơ ROP gia tăng đáng kể (gấp 4-6

lần)- nhất là ở những thể nặng

Tỉ lệ tử vong và hậu quả lâu dài

* Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ tử

vong tăng - đặc biệt ở những tuổi thai thấp nhất

* Liên quan với sự gia tăng các biến chứng nặng, hoặc nguy cơ ngạt lúc sinh cao hơn

* Các nghiên cứu gần đây gợi ý một nguy cơ lâu dài, với sự gia tăng của bệnh tiểu đường, bệnh lý tim mạch ở tuổi trưởng thành- Rất đáng quan tâm!

Kết luận

* IUGR có thể là hậu qủa của rất nhiều nguyên

nhân khác nhau

* Bệnh lý nền thường quyết định ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh

* Nguy cơ chung của các biến chứng thường cao hơn ở trẻ sinh non khi có kết hợp với IUGR

* Sự kết hợp với tỉ lệ mắc bệnh về lâu dài đang được làm sáng tỏ