VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

Biết phát hiện sớm & đánh giá được mức độ vàng da của trẻ sơ sinh trên lâm sàng. Nêu các yếu tố nguy cơ gây vàng da nặng và nhân biết sớm triệu chứng vàng da nhân. Kể các nguyên nhân vàng da thừơng gặp ở trẻ sơ sinh. Nêu 2 phương pháp điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp và chỉ định điều trị .

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

ThS.BS.NGUYỄN KIẾN MẬU

KHOA SƠ SINH BV.NHI ĐỒNG I

 Nêu 2 phương pháp điều trị vàng da tăng

Bilirubin gián tiếp và chỉ định điều trị

Sản xuất & Biến dưỡng Bilirubin

Hồng cầu ĐTB ở lách và tuỷ xương

Gan

Ruột non Ruột gìa

Túi mật

Mật

Vàng da ở trẻ sơ sinh

 Do sự gia tăng Bilirubin trong máu gây vàng da và kết mạc mắt.

 Gặp > 60% trẻ đủ tháng, cao

hơn ở trẻ non tháng

• người lớn khi Bilirubin ≥

QUY LUẬT CREMER

Vàng da sinh lý

 Đặc điểm vàng da:

Asian infant

Breastfed infant

Non-breastfed infant

1 Xuất hiện sau N3

2 Gi ảm dần sau 1 tuần (trẻ

đủ tháng, 2tuần ( non tháng)

3 Bili < 12mg/dl (đủ tháng),

<15mg/dl ( non tháng)

4.Bili trực tiếp < 2mg/dl

5 Trẻ khoẻ

Vàng da sinh lý

 Cơ chế:

Tăng lượng HC

Đời sống HC ngắn

Sư tiếp nhận

và kết hợp ở

gan chưa trưởng

thành

Tăng chu trình ruột gan

DTH : Những yếu tố làm tăng nguy cơ vàng da

ở trẻ

 Bất đồng nhóm máu : Rh ,ABO, …

 Tán huyết ( không đồng miễn dịch): nhiễm trùng,

thuốc, tiếp xúc kháng nguyên- T, bệnh đông máu, thiếu men HC (G6PD, PK, HK)

 Xuất huyết: bướu huyết thanh, XH nộI sọ, bầm máu

 Nhiễm trùng: NTH, NT tiểu

 NộI tiết: suy giáp, suy thượng thận

DTH : Những yếu tố làm tăng nguy cơ vàng da

DTH : Những yếu tố làm tăng nguy cơ vàng da

DTH : Những yếu tố làm tăng nguy cơ vàng da

Vàng da bệnh lý

 Ngày đầu tiên sau sanh

 BR tăng nhanh > 0.5 mg/dL-giờ

 BR > 13.0 mg/dl ở trẻ đủ

• Ổ xuất huyết

• Tăng chu trình ruột gan: tắc

ruột, …

đến cẳng tay và cẳng chân

Từ ngày 3

trở đi Vàng da đến bàn

tay, bàn chân

Vàng da+ Dấu hiệu

THẦN KINH

Bilirubin gây tổn thương não

 Bệnh lý não do Bilirubin

 Vàng da nhân ( nhân não nhuộm màu vàng)

 Di chứng não

Biểu hiện lâm sàng vàng da nhân

GPB của vàng da nhân

 Orth: mô tả vào 1875

 Kernicterus: Christian Schmorl in

1904

 Nhuộm màu vàng của não (nhân nền)

 Phù neuron thần kinh

 Neurons chết

SLB của bệnh lý não do bilirubin

 Bilirubin gắn với màng tế bào

• Thay đổi đặc tính của màng.

• ảnh hưởng khả năng thấm của màng

 P-glycoprotein (PGP): chất vận chuyển bilirubin qua màng và ra khỏi tế bào qua trung gian của ATP

• Hoạt động yếu ở trẻ non tháng

• bị ức chế bởi thuốc: ceftriaxone

SLB của bệnh lý não do bilirubin

• Hàng rào máu não

– Tăng độ thẩm thấu làm mở hàng rào

– Tăng CO 2 tăng lắng đọng bilirubin ở não

• Một số chất đẩy bilirubin khỏi albumin : thuốc có chứa

sulfa, benzyl alcohol, FFA, ceftriaxone

Cơ chế gây độc tế bào của bilirubin

Các yếu tố nguy cơ gây

Chẩn đoán

Hỏi:

 Thời gian xuất hiện vàng da

 Sớm (1-2 ngày): huyết tán (bất

đồng nhóm máu ABO, nhóm máu khác)

 Từ 3-10 ngày: phổ biến: có biến

chứng hoặc không biến chứng

 Muộn (ngày 14 trở đi): vàng da sữa mẹ, vàng da tăng bilirubin trực tiếp

 Triệu chứng đi kèm: Bỏ bú, co giật

Chẩn đoán

Khám:

 Đánh giá mức độ vàng da: Nguyên tắc

Kramer.

 Tìm biến chứng vàng da nhân: li bì, mất

phản xạ bú, gồng ưỡn người.

 Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng

hơn:

 Non tháng.

 Máu tụ, bướu huyết thanh.

 Da ửng đỏ do đa hồng cầu.

 Nhiễm trùng.

 Chướng bụng do chậm tiêu phân su, tắc

ruột

Đề nghị xét nghiệm:

 Vàng da nhẹ (vùng 1-2) xuất

hiện từ ngày 3-10, không có

biểu hiện thần kinh: không cần xét nghiệm

vàng da nặng (vùng 4-5), cần

làm các xét nghiệm giúp đánh giá độ nặng và nguyên nhân:

 Bilirubin máu: tăng Bilirubin gián tiếp

 Các xét nghiệm khác:

 Phết máu ngoại biên

 Nhóm máu ABO; Rh mẹ-con

 Test Coombs trực tiếp

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Hgb, ABO type & Rh type of Mom & baby, Coombs

ĐIỀU TRỊ

Tuổi (giờ) Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

Bảng 2: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ đủ tháng

(* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)

Chỉ định điều trị

Cân nặng

Chiếu đèn (Bili mg%) (Bili mg%)Thay máu (Bili mg%)Chiếu đèn (Bili mg%)Thay máu

2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18

Bảng 3: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ thiếu tháng

(* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)

Chỉ định điều trị

chỉ định chịếu đèn tích cực

HƯỚNG DẪN BÀ MẸ THEO DÕI VÀ PHÁT HIỆN SỚM

 Khám và phát hiện trẻ bi vàng da

năng : cần chuyển đến bệnh viện (nơi có chiếu đèn và có thể tiến hành

thay máu.)

hoặc không có dấu hiệu của trẻ bệnh :

da.

THEO DÕI VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ TRẺ SƠ SINH BỊ VÀNG DA TẠI

CƠ SƠ Y TẾ

PHỔ HẤP THU ÁNH SÁNG CỦA BILIRUBIN

In vivo, Bilirubin gắn với albumin nên phổ hấp thu chuyển P(450-475nm)

Ánh sáng liệu pháp

 Cơ chế: chuyển bilirubin thành dạng hoà tan trong nước và dễ bài tiết

 Tốc độ hình thành :4Z,15E ISOMERES > LUMIRUBIN > OXIDATION

PHOTO- Tốc độ bài tiết :LUMRUBIN > 4Z,15E > PHOTOOXIDATION

Các loại đèn

 Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng

 Đèn huỳnh quang ánh sáng xanh

• Ánh sánh xanh nước biển hiệu quả hơn

 Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue)

 Đèn Halogen

• Nóng và có thể gây phỏng nếu quá gần.

 Đèn biliblanket

• Vùng tiếp xúc nhỏ

Đèn chiếu huỳnh quang

LED Phototherapy: 25-50 microwatts

Hệ thống chiếu đèn điểm Halogen

55cm

độ cao hơn

Fiberoptic Phototherapy

Ánh sáng phát ra từ bóng tungsten-halogen qua sợi cáp quang mềm

Ít hiệu quả hơn

Không nên sử dụng ở trẻ VLBW, có thể gây tổn

thương da

Halogen, Blanket

Giảm Bilirubin trong bao lâu

 Giảm 6-20% trong 24 giờ với hệ thống chiếu

0 5 10 15 20 25 30 35

% REDUCTION IN SERUM BILIRUBIN

TAN KL ET AL: PEDIATRICS,114:132,1989

P<0.05

DECLINE IN SERUM BILIRUBIN (M/L/HR)

SINGLE

DOUBLE

P<0.01 0<0.05 P<0.01

HIỆU QUẢ CHIẾU ĐÈN

2 dàn đèn > 1 dàn đèn

CHẤT LƯỢNG ÁNH SÁNG

Thay bóng mỗi 2000giờ

BƯỚC SÓNG:420-480nm

AS xanh> AS trắng

Lưu ý

 Che kín mắt khi chiếu đèn.

 Theo dõi nhiệt độ trẻ

 Thay đổi tư thế trẻ

 Tăng nhu cầu nước mỗi ngày cho trẻ 15-20%

chỉ định thay máu

Thay máu

Cơ chế : lấy bilirubin và kháng thể bất thường khỏi máu

 Đặt catheter tĩnh mạch rốn

 Lượng máu thay : = 2 thể tích máu trẻ

(=160ml/kg)

 Nhóm máu thay: máu tươi mới

+ Nhóm máu O : VD do bất đồng ABO + Nhĩm máu Rh (-) : bất đồng Rh

+ Giống nhóm máu con : VD do nguyên nhân khác

 Lượng máu mỗi lần rút ra bơm vào #

5ml/kg

Biến chứng

 Biến chứng của truyền máu

 Rối loạn biến dưỡng

 Nhiễm trùng

 Chảy máu

 Tụt huyết áp

 Viêm ruột hoại tử

So sánh giữa chiếu đèn và thay máu

Chiếu

Tác dụng phụ,

biến chứng Ít gặp Nhiều, nguy hiểm