XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ TRẺ NON THÁNG, BV NHI ĐỒNG 1

Nêu các mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non. Nêu các biến chứng của non tháng. Nêu cách chẩn đoán bệnh màng trong & CĐ điều trị surfactant. Nêu các NN gây ngưng thở / trẻ non tháng. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán & xử trí bệnh phổi mãn. Nêu chỉ định tầm soát bệnh lý võng mạch trẻ non tháng.

XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ TRẺ NON THÁNG

Th.S BS PHẠM THỊ THANH TÂM

HỒI SỨC SƠ SINH

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

• Nêu các mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ

sanh non.

• Nêu các biến chứng của non tháng.

• Nêu cách chẩn đoán bệnh màng trong & CĐ điều trị

surfactant.

• Nêu các NN gây ngưng thở / trẻ non tháng.

• Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán & xử trí bệnh phổi mãn.

• Nêu chỉ định tầm soát bệnh lý võng mạch trẻ non

tháng

BIẾN CHỨNG SANH NON

• Hạ thân nhiệt

• Tăng, hạ đường huyết

• Rối loạn điện giải

Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ non tháng / rất nhẹ cân

• Sau sanh vài giờ: SHH, ngạt, dị tật nặng, hạ HA.

• Đến sau N4: COĐM, vàng da.

• Đến N7 - 10: CN thận, VRHT, XHNMN, COĐM.

• Đến tháng 1: Bệnh phổi mãn, bệnh lý võng mạc (ROP),

thiếu máu, tăng cân

• Xuyên suốt thời gian nằm viện: NTBV.

BỆNH MÀNG TRONG HỘI CHỨNG SHH (RDS)

• Xảy ra khi bắt đầu hô hấp sau sanh do thiếu

surfactant trong phổi.

• Tần suất: thay đổi theo tuổi thai:

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Phá i nam, da trắ ng

 Vỡ ố i sớ m (2 ngà y - 1 tuầ n)

 Ké m phá t triể n trong tử cung do mẹ cao huyế t

á p thai kỳ hoặ c mã n

 Phá i nữ , da mà u

• Hậu quả thiếu surfactant:



surfacta nt

 xẹp phổi

 thông khí

rối loạn V/Q

pCO2, pO2,

pH

 huyết áp

Co mạch P

tưới máu PN

 chuyển hoá TB

ngạt,T

o , ngưng thở

thể tích

CAO ÁP PHỔI

Tổn thương phế nang,

CHẨN ĐOÁN

• sanh non 27 - 32tuần, yếu tố nguy cơ.

• Khởi phát SHH sau sanh: tùy thuộc mức độ sanh non.

• Dấu hiệu: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, rên, tím tái,

cơn ngưng thở / thở không đều  ngạt thứ phát, toan máu.

• Nghe giảm thông khí, ran nhỏ hạt (lưng).

• Diễn tiến: SHH nặng nhất trong 3 ngày đầu, +/- tử N2-7

(ít khi tử N1); phục hồi dần N3-7.

• XQ: hình ảnh bệnh màng trong.

(Mức độ xẹp P ít nổi bật / BN được thông khí hỗ trợ)

• XN: ‘Click test’ CN surfactant / dịch hút NKQ, dịch DD.

• XQ RDS độ I:

• XQ RDS độ II:

Chẩn đoán phân biệt bệnh

màng trong

Hội chứng hít phân su: (4)

• XQ VP hít phân su

Chẩn đoán phân biệt bệnh

màng trong

• XQ VP bẩm sinh:

• XQ cơn thở nhanh thoáng qua

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BMT

• Ngăn ngừa thiếu oxy, toan máu.

• Cung cấp dịch tối ưu

• Giảm nhu cầu chuyển hóa.

• Ngăn ngừa những yếu tố làm cho tình trạng

xẹp phổi và phù phổi tệ hơn.

• Hạn chế tối đa tổn thương phổi do

barotrauma, do oxygen.

Điều trị surfactant thay thế

• CĐ điều trị:

 để duy trì SpO 2 > 90% (PaO 2 > 50 mmHg) cần:

• Thở NCPAP: FiO 2  0.4 - 0.6; P  5 cmH 2 O.

• Thở máy: MAP  7 - 8cmH 2 O; FiO 2  0.3.

 Khí máu: a/APO 2 < 0,36 - 0,22 kéo dài > 30’

(FiO 2 = 0.37-0.55; PaO 2 = 75mmHg; PaCO 2 = 50)

Điều trị Corticosteroid trước sanh

• Chỉ định: sản phụ mang thai 24 – 34 w + nguy cơ sanh non

trong 7 ngày (không viêm màng ối /các CĐ cho sanh lập tức)

• Corticosteriod trước sanh /mẹ  SX surfactant,  trưởng thành phổi & các cơ quan khác của bào thai   SHH, XHN,

TV chu sinh.

• 2 liều Betamethasone 12mg (TB) / cách 24giờ

4 liều Betamethasone 6 mg (TB) / mỗi 12giờ

 vẫn có hiệu quả cải thiện tiên lượng nếu chưa hoàn tất đợt .

CƠN NGƯNG THỞ NON THÁNG

• Nặng: khi kéo dài > 20 giây / có kèm chậm nhịp tim / tím

• Nguyên nhân:

• Trào ngược dạ dày thực quản

• Thiếu máu

• Nhiễm trùng,

• Tắc đường hô hấp trên, Giảm oxy máu, Co thắt PQ

• Hạ đường huyết; hạ thân nhiệt

• Não non tháng

ĐIỀU TRỊ CƠN NGƯNG THỞ

• Thở oxy / NCPAP, P = 4 cm nước,

• Caffein : 20mg/kg/liều; sau đó duy trì 5mg/kg/ngày cho đến khi hết ngừng thở

• Theophyline : 3 - 5 mg/kg/ mỗi 8 - 12 giờ (duy trì nồng độ theophylline trong máu ở mức: 8 -12µg/mL).

• Giúp thở khi không đáp ứng với các biện pháp trên

Dự phòng:

• Giữ ấm pp Kangaroo.

• Tránh hạ đường huyết

• Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngưng thở

• Tránh tư thế trẻ nằm đầu quá gập hoặc quá ngữa.

• Điều trị thiếu máu, NT, GER.

CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI MÃN

Lệ thuộc Oxy sau 28 ngày tuổi + XQ phổi:

hình lưới xen kẽ ứ khí + yếu tố nguy cơ.

• “cổ điển”: Sau sanh cần hỗ trợ HH với FiO2

cao

• “mới”: Snon + hỗ trợ HH tối thiểu FiO2 thấp

sau sanh; nhưng theo thời gian cần FiO2

cao.

XN NT (-)

SHH không do PDA, Thiếu máu, GER,…

Yếu tố nguy cơ BPD

• Snon BMT + SHH nặng cần thở máy

• Dịch nhập quá nhiều (> 140 ml/kg/ngày) W1.

• PDA có rối loạn huyết động.

• TKMP, khí thủng mô kẻ phổi (PIE).

• NT ối, VP

• Dinh dưỡng không đủ:

Không đủ năng lượng, không đủ protein (tạo DNA).

Thiếu yếu tố vi lượng (thiếu các men chống Oxy hóa).

Thiếu Vitamin A (không duy trì được tính nguyên vẹn của TB).

Lợi tiểu: dùng kéo dài < 7 ngày.

Dexamethasone: uống, khí dung

BỆNH LÝ VÕNG MẠC SANH NON (ROP) (RETINOPATHY OF PREMATURITY)

YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐỐI TƯỢNG CẦN TẦM SOÁT

< 1500g / sanh non < 29 tuần.

1500 – 2000g + yếu tố nguy cơ / LS không ổn định

THỜI ĐIỂM TẦM SOÁT:

lúc 4 – 6 tuần tuổi / 31 – 33

ĐIỀU TRỊ: Laser quang đông trong vòng 72 giờ sau

Stage I Stage III mild Stage IVa

Stage I – II mild Stage III - proliferation Stage V detachment

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG ROP

THEO DÕI PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT

• Mỗi tuần, cho đến 36

tuần tuổi chỉnh.

• Mỗi tháng x năm đầu.

• Mỗi 3 tháng x năm kế

tiếp.

Trẻ sanh thường, 31 tuần, 1800g

Thời gian vỡ ối 2 giờ Mẹ không sốt lúc sanh, không được tiêm corticoid trước sanh.

Sau HS tại PS được chuyển đến khoa SS vì

Trẻ được chẩn đoán ban đầu là gì ?

• Bệnh màng trong

• Mức độ SHH ?

• Sanh non 31 tuần CN phù hợp TT.

• Sanh ngạt ??

Chọn biện pháp điều trị SHH thích hợp nhất cho trẻ

này:

A Tăng FiO2

B Tăng áp lực CPAP

C Dùng surfactant bơm qua nội khí quản ngay.

D Đặt nội khí quản thở máy.

E Câu C & D đúng

(760 – 47) x FiO 2 – paCO 2 / R

Chọn biện pháp điều trị SHH thích hợp nhất cho trẻ

này:

A Tăng FiO2

B Tăng áp lực CPAP

C Dùng surfactant bơm qua nội khí quản ngay.

D Đặt nội khí quản thở máy.

E Câu C & D đúng

Trẻ có nguy cơ bệnh phổi mãn ?