BÀI 8,9 HỒI SỨC SƠ SINH ,HỒI SỨC TRẺ SANH NON

Các yếu tố nguy cơ liên quan với sinh non † Các nguồn bổ sung để chuẩn bị cho một trường hợp sinh non † Các chiến lược bổ sung để duy trì thân nhiệt của trẻ sinh non † Các cân nhắc đặc biệt trong việc cung cấp oxy cho trẻ sinh non † Cách thông khí hỗ trợ khi trẻ sinh non bị khó thở † Các cách làm giảm nguy cơ tổn thương não † Các phòng ngừa đặc biệt sau hồi sức một trẻ sinh non

8 - 1

8 Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Trong Bài 8 bạn sẽ học

† Các yếu tố nguy cơ liên quan với sinh non

† Các nguồn bổ sung để chuẩn bị cho một trường

hợp sinh non

† Các chiến lược bổ sung để duy trì thân nhiệt của

trẻ sinh non

† Các cân nhắc đặc biệt trong việc cung cấp oxy

cho trẻ sinh non

† Cách thông khí hỗ trợ khi trẻ sinh non bị khó thở

† Các cách làm giảm nguy cơ tổn thương não

† Các phòng ngừa đặc biệt sau hồi sức một trẻ

sinh non

8 - 2

Trường hợp sau đây mô tả cuộc sinh và hồi sức một trẻ cực non Khi đọc trường hợp này, bạn hãy tưởng tượng như mình là một thành viên của đội hồi sức, từ việc chuẩn bị cho cuộc sinh, cho đến việc hồi sức, ổn định và cuối cùng là chuyển trẻ đến đơn vị săn sóc tăng cường

Trường hợp 8.

Hồi sức và ổn định một trẻ sinh cực non

Một sản phụ 24 tuổi nhập khoa sản vì chuyển dạ thai 26 tuần tuổi Sản phụ ghi nhận cơn gò bắt đầu trước đó gần 6 giờ Chị cũng cho biết ối vừa mới vỡ trước khi vào viện và dịch ối có máu.Lúc nhập viện, cổ tử cung mở 6 cm, sờ được chân thai nhi, và được dự doán là sắp sinh Vì thai là ngôi mông nên được chỉ định mổ lấy thai Một đội ngũ có kinh nghiệm hồi sức sơ sinh, bao gồm những thành viên có kỹ năng đặt nội khí quản và đặt ống thông tĩnh mạch rốn, được mời đến phòng sanh Một thành viên của đội hồi sức nối bộ trộn khí vào nguồn oxy và nguồn không khí rồi gắn mặt nạ dành cho trẻ cực non vào bóng bóng hồi sức Tăng nhiệt độ của phòng sanh lên, đặt một tấm đệm sưởi ấm sử dụng một lần đã được kích hoạt dưới nhiều lớp mền và đặt dưới đèn sưởi Cắt đáy mọât túi đựng thức ăn có thể đóng lại được và đặt trên mền Ráp lưỡi đèn số 0 vào đèn soi thanh quản, kiểm tra hoạt động của đèn và mang một ống nội khí quản số 2.5 đến bàn hồi sức Cả đội xác định trưởng nhóm và thảo luận về những gì sẽ phải làm trong quá trình hồi sức, gồm những ai sẽ chịu trách nhiệm về đường thở, về theo dõi nhịp tim, về đặt ống thông tĩnh mạch rốn và về chuẩn bị thuốc Một người nữa sẽ ghi nhận lại mọi sự kiện xảy ra Trưởng nhóm tự giới thiệu mình với cha mẹ trẻ và giải thích về những vấn đề có thể xảy ra

Trẻ sinh ra cân nặng khoảng 900gr, được cắt dây rốn; một thành viên trong đội hồi sức bế và đặt trẻ vào túi polyethylene, chừa phần cổ và để trẻù nhẹ nhàng lên những tấm khăn đã được làm ấm dưới đèn sưởi Một người hút dịch ối có máu từ miệng và mũi trẻ rồi kích thích thở bằng cách xoa nhẹ nhàng lên đầu chi trẻ và người thứ ba gắn đầu dò đo độ bão hòa oxy vào chân trẻ Trẻ có trương lực cơ khá tốt và thở gắng sức Treœ được thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ 30 giây sau sinh,

8 - 3

nhịp tim gần 70 l/p và trẻù thở yếu hơn Trẻù tiếp tục được thông

khí áp lực dương với oxy, nhưng, dù đã điều chỉnh tư thế đầu

và hút sạch đường thở, phế âm vẫn không nghe được, lồng

ngực không di động, và nhịp tim không tăng Trẻ được đặt nội

khí quản, kiểm tra vị trí nội khí quản bằng bộ phận phát hiện

CO2, phế âm nghe đều hai bên và ống nội khí quản được cố

định ở mức 7 mm ở môi trẻ Trẻ được thông khí áp lực dương

ngắt quãng áp lực 20-22 cm H2O với FiO2 100% Máy đo độ bão

hòa oxybắt đầu ghi nhận nhịp tim trên 100 l/p, độ bão hòa oxy

trên 70% và đang tăng dần 2 phút sau sinh Có thể nghe được

phế âm và di động lồng ngực nhẹ Vì độ bão hòa oxy tiếp tục

tăng lên, nồng độ oxy được giảm dần xuống 5 phút sau sinh,

nhịp tim 150 l/p và độ bão hòa oxy khoảng 90% với thông khí

áp lực dương FiO2 50% Áp lực đỉnh giảm xuống tối thiểu để

đạt được nhịp tim trên 100 l/p mà vẫn có thể cảm nhận được

di động của lồng ngực Vào thời điểm 10 phút, surfactant được

bơm vào khí quản ƠŒ thời điểm 15 phút, nồng độ oxy giảm

xuống còn 25% Trẻ được đưa ra cho cha mẹ nhìn và được

chuyển đến dưỡng nhi bằng lồng ấp vận chuyển trong khi vẫn

được thông khí áp lực dương

Bài học này nói lên điều gì?

Trong 7 bài đầu tiên, bạn đã học cách tiếp cận có hệ thống để

hồi sức trẻ sau sinh, và làm thế nào để áp dụng những nguyên

tắc đó khi hồi sức trẻ trong những tuần đầu sau sinh Các bước

hồi sức mà bạn biết được cho tới nay khá đủ để hỗ trợ cho trẻ

trong giai đoạn chuyển tiếp từ môi trường đầy nước trong tử

cung ra cuộc sống bên ngoài Hầu hết mọi việc đều diễn ra bình

thường ở thời điểm này, nhưng đôi khi có vài lý do khiến một

số trẻ không thể thích nghi một cách độc lập được

Khi sinh non, có nhiều thử thách khiến cho sự chuyển tiếp trở

nên khó khăn mà thai nhi phải vượt qua Khả năng trẻ sinh non

cần được hỗ trợ càng lớn khi mức độ non tháng càng tăng Các

biến chứng của non tháng và những vấn đề về lâu dài ở trẻ sinh

non có thể khởi phát bởi những sự kiện xảy ra ngay trước sinh

và trong vài phút chuyển tiếp Mặc dù các bước hồi sức mà bạn

đã học cho đến giờ vẫn áp dụng được khi hồi sức một trẻ sinh

non, bài học này tập trung vào những vấn đề đi kèm với sơ sinh

non tháng và nhấn mạnh trên các hành động mà bạn có thể làm

để ngăn chặn những vấn đề này

8 - 4

Tại sao trẻ non tháng có nguy cơ cao?

Trẻ non tháng có nguy cơ bị nhiều biến chứng sau sinh, một số yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào việc sinh non Trẻ sinh non chưa trưởng thành về mặt giải phẫu cũng như về mặt sinh lý

• Da mỏng, bề mặt da tương đối lớn so với trọng lượng cơ thể, và lớp mỡ mỏng nên dễ mất nhiệt

• Các mô chưa trưởng thành dễ bị tổn thương khi cung cấp oxy quá mức

• Các cơ còn yếu nên trẻ thở khó khăn

• Điều hòa hô hấp kém do hệ thần kinh chưa trưởng thành

• Phổi chưa trưởng thành và thiếu surfactant, vì vậy khó thông khí và phổi dễ bị tổn thương khi thông khí áp lực dương

• Hệ miễn dịch chưa trưởng thành nên bị dễ nhiễm trùng lúc sinh và sau sinh

• Các mao mạch mỏng manh trong mô não đang phát triển của trẻ rất dễ vỡ

• Thể tích tuần hoàn nhỏ nên trẻ dễ bị giảm thể tích khi mất máu

Những điều này và các vấn đề khác ở trẻ sinh non báo cho bạn là phải chuẩn bị hỗ trợ thật tích cực khi đón một trẻ sinh non

ra đời

Bạn cần những nguồn bổ sung nào?

• Nhân lực bổ sung đã được huấn luyện

Khả năng một trẻ sinh non cần được hồi sức cao hơn nhiều

so với một trẻ đủ tháng Cần thêm những dụng cụ để theo dõi và hỗ trợ hô hấp Cũng có nhiều khả năng phải đặt nội khí quản khi trẻ sinh quá non Vì vậy, cần có thêm nhân lực hiện diện ở phòng sinh, bao gồm một người có kỹ năng đặt nội khí quản

• Các phương tiện bổ sung để duy trì nhiệt độ

Tăng nhiệt độ phòng sanh và sưởi ấm đèn sưởi trước để bảo đảm môi trường ấm cho trẻ Nếu dự đoán là trẻ rất non (ví dụ, nhỏ hơn 28 tuần tuổài thai), bạn có thể cần một túi để đựng thức ăn bằng polyethylene có thể đóng lại được và chuẩn bị sẵn một miếng đệm sưởi ấm cơ động, như sẽ mô tả

ở phần kế tiếp Lồng ấp chuyển bệnh cũng giúp duy trì thân nhiệt cho trẻ trong khi chuyển trẻ đến khoa dưỡng nhi sau khi hồi sức

8 - 5

Chương trình hồi sức sơ sinh (NRP) hiện tại khuyến cáo tốt

nhất nên sử dụng nồng độ oxy dưới 100% khi hồi sức cho

trẻ sinh cực non Tuy nhiên, nếu một bệnh viện thường

phải chuyển những sản phụ có nguy cơ cao lên tuyến trên,

bệnh viện đó cũng hiếm khi phải hồi sức trẻ sinh cực non

Những trường hợp hiếm này xảy ra khi có chống chỉ định

vận chuyển mẹ, ví dụ như quá trình chuyển dạ đã quá tiến

triển nên không thể chuyển viện an toàn Trong những

trường hợp này, có thể chấp nhận hồi sức với oxy 100%, vì

các nghiên cứu đã không chứng minh được rằng cần thiết

phải sử dụng oxy thấp hơn 100% trong một giai đoạn ngắn

để hồi sức trẻ Vì vậy, những thiết bị sau đây được khuyến

cáo sử dụng ở bất kỳ phòng sanh nào được chọn để sinh

trẻ dưới 32 tuần tuổi thai Khi có nhiều nghiên cứu hơn nữa,

những thiết bị như vậy có thể khuyến cáo cho tất cả các

bệnh viện có phòng sanh

• Nguồn khí nén

Cần một nguồn không khí nén (khí nén trung tâm hoặc

bình khí nén) để trộn oxy 100% với khí trời để có thể

điều chỉnh nồng độ oxy giữa 21% và 100%

• Bộ trộn oxy (Hình 8.1)

Cần một bộ trộn oxy để cung cấp khí có nồng độ oxy từ

21% đến 100% Các ống áp lực cao đi từ nguồn oxy và

khí trời đến bộ trộn, ở đó có một đồng hồ để điều chỉnh

khí có nồng độ oxy từ 21% đến 100% Một lưu lượng kế

có thể điều chỉnh được nối với bộ trộn sao cho khí có

lưu lượng từ 0-20 L/phút với nồng độ oxy mong muốn

có thể cung cấp trực tiếp cho trẻ hoặc qua dụng cụ tạo

áp lực dương

• Máy đo độ bão hòa oxy (Hình 8.2)

Oxy được vận chuyển từ phổi đến mô nhờ hemoglobin

trong hồng cầu Hemoglobin đổi từ màu xanh sang đỏ

khi nó vận chuyển nhiều oxy hơn Sự thay đổi màu sắc

này có thể đo bằng một máy đo độ bão hòa oxy gắn vào

chân hoặc tay trẻ Máy đo độ bão hòa oxy cho trị số thay

đổi từ 0% đến 100% giúp ích trong việc xác định liệu bé

95 200

Hình 8.1 Trộn oxy và khí trời bằng bộ

trộn Đồng hồ có nút điều chỉnh nồng độ oxy mong muốn

Hình 8.2: Máy đo độ bão hòa oxy để đo

mức bão hòa oxyhemoglobin

21%

Đến lưu lượng kế

O 2 (đường xanh lá cây)

Không khí (đường vàng)

Bộ trộn oxy - khí trời

100%

Mạch SpO 2 (%)

Tắt/ mơœ Cài đặt mức báo động

Hướng Điều chỉnh màn hình sáng tối

In

8 - 6

Làm sao để giữ ấm trẻ?

Những trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương do lạnh Tỉ số diện tích bề mặt da so với khối lượng cơ thể lớn, da mỏng dễ thấm, lượng mỡ dưới da ít, và đáp ứng với lạnh của hệ chuyển hóa kém dẫn đến mất nhiệt nhanh và giảm thân nhiệt Cần làm tất cả những bước để giảm mất nhiệt cho trẻ sinh non, ngay cả khi ban đầu trẻ có vẻ không cần hồi sức Vì vậy, khi có một trẻ sinh non sắp ra đời, phải dự đoán khả năng hạ thân nhiệt và chuẩn

bị đối phó với vấn đề này

• Tăng nhiệt độ phòng sanh: thông thường, phòng sanh và

phòng mổ duy trì một nhiệt độ tương đối lạnh để tạo sự thoải mái cho sản phụ và phẫu thuật viên vì họ phải mặc nhiều lớp quần áo bảo vệ Khi một trẻ sanh non sắp ra đời, nếu có thể, nên tăng nhiệt độ phòng sanh trong một giai đoạn ngắn cần thiết để hồi sức và ổn định cho trẻ Một số chỗ có nơi hồi sức bên cạnh tách biệt cho trẻ sơ sinh Nếu có, nơi này phải được làm ấm trước

• Bật công tắc đèn sưởi để làm ấm sẵn trước khi trẻ được sinh

ra

• Đặt một tấm đệm sưởi ấm cơ động dưới các lớp khăn để trên

bàn hồi sức Những tấm đệm này có sẵn ngoài thị trường vàø chỉ được làm ấm lên khi cần, bằng cách hoạt hóa phản ứng hóa học bên trong tấm đệm Những tấm đệm này được thiết kế để không quá nóng Hãy thực hiện các khuyến cáo của nhà sản suất khi hoạt hóa tấm đệm và đặt phía thích hợp ở bên cạnh trẻ

• Nếu trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi thai, xem xét đặt trẻ trong một túi polyethylene có thể đóng lại được, chừa phần đầu ra ( Hình 8.3) Mặc dù bạn đã học trong Bài 2 rằng có thể làm giảm

sự mất nhiệt do bay hơi bằng cách lau khô trẻ ngay lập tức sau sinh, việc đặt thân trẻ vào một túi nylon cũng làm giảm sự mất nhiệt mà không cần phải lau khô trẻ trước đó Điều này cũng giúp tránh stress xảy ra do chà xát mạnh vào trẻ và tránh mất thời gian để thay tấm lót bị ướt Túi đựng là một túi polyethylene, dùng để đựng thức ăn, dung tích 1 gallon có bán sẵn ở các cửa hàng Trước khi sinh, dùng kéo để cắt một lỗ ở đáy túi đủ lớn để tròng qua đầu trẻ được Sau khi đặt trẻ vào túi, chừa đầu ra để dễ dàng hồi sức và đóng túi lại để làm giảm thiểu sự bay hơi

• Khi trẻ được vận chuyển đến khoa dưỡng nhi sau khi hồi sức, sử dụng một lồng ấp chuyển bệnh đã được làm ấm trước để

đảm bảo nhiệt độ thích hợp trên đường đi

Chú ý: Vài trường hợp sưởi quá nóng hiếm gặp đã được mô tả khi sử dụng túi plastic Việc sử dụng đồng thời nhiều biện pháp nhằm duy trì thân nhiệt còn chưa được nghiên cứu Phải đảm bảo theo dõi thân nhiệt của trẻ đểø tránh sưởi trẻ quá nóng cũng như để trẻ lạnh Mục tiêu là nhiệt độ ở nách khoảng 36,50C

Hình 8.3 Sử dụng túi plastic để làm

giảm mất nhiệt do bay hơi

8 - 7

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ở cuối bài học.)

1 Kể 5 yếu tố làm tăng nguy cơ cần hồi sức ở trẻ sinh non

2 Cần phải chuẩn bị thêm những nguồn bổ sung nào cho một

trẻ sinh non khoảng 30 tuần?

3 Bạn vừa bật đèn sưởi lên để chuẩn bị cho một trẻ sinh non

27 tuần sắp ra đời Bạn có thể cần gì nữa để duy trì nhiệt độ

cho trẻ?

✔

8 - 8

Bạn nên sử dụng bao nhiêu oxy?

Bạn vừa học trong những bài trước rằng tổn thương trong giai đoạn chuyển tiếp chu sinh do lưu lượng máu và cung cấp oxy cho mô không đầy đủ, và phục hồi những yếu tố này là một mục tiêu quan trọng trong hồi sức Tuy nhiên, nghiên cứu ở cả mức độ tế bào và toàn thân cho thấy rằng cung cấp quá nhiều oxy cho mô đã bị thiếu oxy và tưới máu không đầy đủ có thể làm tổn thương nặng hơn Tổn thương tăng oxy mô do tái tưới máu có thể là yếu tố quan trọng hơn ở trẻ sinh non, vì sự phát triển của mô trong bào thai bình thường diễn ra trong môi trường oxy tương đối thấp, và những cơ chế bảo vệ cơ thể khỏi các tổn thương oxy hóa chưa phát triển đầy đủ

Như đã lưu ý trong Bài 3, cho đến nay các nghiên cứu chưa thể xác định chính xác một trẻ sơ sinh bị thiếu oxy nên được tái cung cấp oxy một cách nhanh chóng đến thế nào Khi hồi sức trẻ sinh đủ tháng, chương trình hồi sức sơ sinh (NRP) khuyên sử dụng oxy 100% bất cứ khi nào trẻ tím hoặc khi cần thông khí áp lực dương Tuy nhiên, khi hồi sức một trẻ non tháng, bên cạnh việc cung cấp oxy đầy đủ để điều chỉnh tình trạng hạ oxy máu

ở trẻ, cần cảnh giác để tránh cung cấp oxy quá mức cho trẻ Để đạt được những mục tiêu đó, bạn cần có một bộ trộn oxy và một máy đo độ bão hòa oxy để điều chỉnh lượng oxy cung cấp cho trẻ và đo lượng oxy mà trẻ hấp thu Những thiết bị hỗ trợ này đặc biệt được khuyến cáo cho trẻ sinh non dưới 32 tuần tuổi Nếu cơ sở y tế của bạn không có những thiết bị đó và không đủ thời gian để chuyển mẹ đến một cơ sở khác, những nguồn và kiểm soát oxy cho trẻ đủ tháng được mô tả trong bài 1 đến 7 vẫn thích hợp để áp dụng để hồi sức (Xem hình màu F.1, F.2, F.3, và F.4 ở giữa sách)

Bạn điều chỉnh oxy như thế nào?

Lượng oxy được sử dụng trong quá trình hồi sức được xác định bằng đánh giá lâm sàng, nồng độ oxy cung cấp và trị số độ bão hòa oxy của trẻ Trong suốt giai đoạn phát triển trong tử cung, bào thai bình thường có độ bão hòa oxyhemoglobin khoảng 60% Trẻ em và người lớn hít thở khí trời thường có độ bão hòa oxyhemoglobin là 95-100% Các nghiên cứu quan sát trên những trẻ sinh đủ tháng trong những cuộc sinh không có biến chứng và bắt đầu thở khí trời thường cần hơn 10 phút để độ bão hòa oxyhemoglobin đạt đến 90% và đôi khi có những lúc giảm xuống dưới 90% một ít là bình thường trong những ngày đầu tiên của cuộc sống ngoài tử cung

Các nghiên cứu chưa xác định được độ bão hòa oxyhemoglobin tối ưu cho một trẻ sinh non trong vài phút đầu tiên sau sinh Tuy nhiên, do trẻ sinh non đặc biệt nhạy cảm với sự thừa oxy mô, độ bão hòa oxy trên 95% trong thời gian dài có lẽ là quá cao khi trẻ non tháng được bổ sung oxy Vì vậy, nếu cơ sở y tế của bạn

8 - 9

được chọn làm nơi sinh các trẻ cực non, cần thực hiện các bước

khuyến cáo để làm giảm sự oxy hóa mô quá mức Các bước này

càng quan trọng khi tuổi thai càng thấp Ngược lại, nếu phòng

sanh nơi bạn làm việc không có phương tiện để pha loãng oxy,

không có bằng chứng để quy rằng hồi sức với oxy 100% sẽ gây

tổn hại cho trẻ sơ sinh

1 Nối bộ trộn với nguồn oxy và không khí nén và với dụng cụ

giúp thở áp lực dương Bạn nên bắt đầu ở nồng độ oxy nào

đó giữa khí trời (21%) và 100% để bạn có thể tăng hoặc giảm

nồng độ tùy tình trạng của trẻ Không có nghiên cứu nào cho

thấy phải bắt đầu ở một nồng độ oxy đặc biệt nào cả

2 Gắn máy đo độ bão hòa oxy vào chân hoặc tay trẻ trong khi

thực hiện các bước hồi sức ban đầu Cách gắn bộ phận nhận

cảm của máy đo độ bão hòa oxy tùy thuộc vào từng loại máy

Hãy thực hiện theo khuyến cáo của nhà sản xuất

3 Quan sát máy đo độ bão hòa oxy đểtìm một tín hiệu tin cậy

Máy đo độ bão hòa oxy sẽ cho ra cả trị số nhịp tim và độ

bão hòa oxy Trị số nhịp tim phải phù hợp với nhịp mạch

rốn hoặc nhịp tim nghe bằng ống nghe Độ bão hòa oxy chỉ

đáng tin cậy khi nào máy đọc được trị số nhịp tim chính xác

Mất khoảng vài phút để có được trị số đáng tin cậy Nếu máy

đo độ bão hòa oxyvẫn không thể đọc được trị số, có thểõ do

cung lượng tim không đủ hoặc cần phải gắn lại đầu dò

Chú ý: không nên trì hoãn nỗ lực hồi sức trong khi đợi máy

đo độ bão hòa oxy đưa ra được trị số ổn định.

4 Chỉnh nồng độ oxy ở bộ trộn tăng lên hoặc giảm xuống để

đạt được nồng độ oxyhemoglobin tăng dần lên đến 90%

Trong vài phút đầu tiên, có thể chấp nhận được độ bão hòa

oxy từ 70-80%, cho đến khi nhịp tim tăng lên, trẻ được thông

khí, độ bão hòa oxy được tăng lên Nếu độ bão hòa oxy dưới

85% và không tăng, hãy tăng nồng độ oxy ở bộ trộn lên (hoặc

tăng áp lực dương lên nếu lồng ngực không di động) Giảm

nồng độ oxy khi độ bão hòa oxy trên 95%

Chú ý: nếu nhịp tim không tăng một cách nhanh chóng lên

trên 100 l/p, có thể là trẻ chưa được thông khí đầy đủ Hãy

điều chỉnh vấn đề thông khí và sử dụng oxy 100% cho đến

khi đạt được sự oxy hóa đầy đủ.

!

!

8 - 10

Thông khí hỗ trợ như thế nào?

Phổi của trẻ sanh rất non chưa trưởng

thành nên có thể khó thông khí nhưng

cũng rất dễ tổn thương khi thông khí

áp lực dương ngắt quãng Nếu trẻ tự

thở và nhịp tim > 100 l/p, nên để trẻ

tự tiếp tục thích nghi trong những phút

chuyển tiếp đầu tiên mà không hỗ trợ

Tuy nhiên, hãy sử dụng các tiêu chuẩn

về thông khí hỗ trợ cho trẻ non tháng

giống như cho trẻ đủ tháng đã được

học (xem lưu đồ) Cần xem xét các lưu

ý đặc biệt sau đây khi thông khí trẻ

non tháng:

Xem xét chỉ định áp lực đường thở

dương liên tục (CPAP) Nếu trẻ tự thở

và nhịp tim >100 l/p nhưng phải thở

gắng sức, tím hay độ bão hòa oxy thấp

thì chỉ định CPAP có thể hữu ích CPAP

được chỉ định bằng cách áp sát mặt nạ

có túi phồng theo lưu lượng hay dụng cụ

hồi sức qua ống qua ống T vào mặt trẻ

và điều chỉnh van kiểm soát lưu lượng

(Hình 8.4) hay van áp lực dương cuối

kỳ thở ra (Hình 8.5) để có được CPAP

mong muốn Thông thường, áp lực trung

bình từ 4 đến 6 cm H2O là vừa đủ Bóng

tự phồng không tạo được CPAP.

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

Tím kéo dài

Ngưng thở hoặc TS tim <100

Trẻ thở, TS tim > 100 nhưng tím

Không

30 giây

30 giây

Hình 8.4 Chỉ định CPAP với bóng phồng theo lưu lượng Hình 8.5 Chỉ định CPAP với dụng cụ hồi sức qua ống T

Van kiểm soát lưu lượng

Oxy

Bóng phồng theo lưu lượng

Dụng cụ hồi sức qua ống T

Van áp lực dương cuối thì thơœ ra

8 - 11

Sử dụng áp lực bóp thấp nhất cần thiết để đạt được đáp

ứng mong muốn Nếu có chỉ định thông khí áp lực dương ngắt

quãng vì ngưng thở, nhịp tim < 100 l/p, hay tím kéo dài, áp lực

bóp ban đầu nên vào khoảng 20 - 25 cm H2O là vừa đủ cho hầu

hết các trẻ non tháng Sau đó, có thể gia tăng áp lực nếu không

có cải thiện nhanh nhịp tim hoặc lồng ngực di động không tốt

Tuy nhiên, phải cẩn thận tránh làm cho lồng ngực căng phồng

quá mức trong quá trình thông khí trẻ non tháng ngay sau sinh

vì phổi của chúng rất dễ bị tổn thương

Xem xét chỉ định surfactant ở trẻ rất non tháng Các nghiên

cứu cho thấy chỉ định surfactant sau hồi sức có hiệu quả ở các

trẻ non tháng dưới 30 tuần tuổi thai, ngay khi trẻ còn ở phòng

sanh và thậm chí khi còn chưa có biểu hiện suy hô hấp rõ Tuy

nhiên, chỉ định điều trị và thời điểm sử dụng surfactant vẫn

còn bàn cãi Chỉ định surfactant dự phòng được quyết định phụ

thuộc từng nơi

Cần hồi sức hoàn tất trước khi bơm surfactant.

Có thể làm gì để giảm nguy cơ tổn thương não?

Não của trẻ sinh trước 32 tuần tuổi thai có một cấu trúc rất mỏng

manh gọi là vùng mầm Vùng mầm được cấu tạo bởi một hệ

thống mao mạch đan xen rất dễ vỡ, đặc biệt khi thao tác quá

mạnh hay có sự thay đổi nhanh về huyết áp hay nồng độ CO2

trong máu hoặc bất cứ tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch nào từ đầu

trẻ Vùng mầm bị vỡ dẫn đến xuất huyết não thất có thể gây tàn

tật suốt đời Những khuyến cáo sau đây có thể áp dụng được

cho trẻ sơ sinh ở mọi tuổi thai, nhưng đặc biệt quan trọng khi

hồi sức trẻ non tháng nhằm tránh xuất huyết não thất

Thao tác nhẹ nhàng Điều này nghe có vẻ hiển nhiên, tuy

nhiên có thể bị quên khi cả nhóm hồi sức đang lo lắng, cố hồi

sức nhanh chóng và hiệu quả

Tránh đặt trẻ ở tư thế đầu thấp (Trendelenburg) Bàn hồi

sức nên nằm ngang

Tránh sử dụng áp lực dương hay CPAP quá mức Áp lực cần

đủ để giúp gia tăng nhịp tim và thông khí hợp lý, nhưng áp lực

bóp quá mức hay CPAP quá lớn có thể cản trở hồi lưu tĩnh mạch

từ đầu hay gây tràn khí màng phổi, cả hai điều này đều làm gia

tăng nguy cơ xuất huyết não thất

!

Không được truyền dịch nhanh Trong trường hợp cần bồi

hoàn thểâ tích (Xem Bài 6), cần tránh truyền dịch quá nhanh Cũng không nên dùng dung dịch ưu trương đường tĩnh mạch Nếu cần điều trị hạ đường huyết bằng dextrose tĩnh mạch, nên tránh dùng nồng độ đường khởi đầu lớn hơn 10%

Những điều lưu lý đặc biệt nào cần biết sau khi hồi sức một trẻ non tháng thành công?

Hầu hết mọi chuẩn bị về sinh lý để trẻ có thể sống độc lập sau khi tách khỏi cơ thể mẹ đều diễn ra ở 3 tháng cuối thai kỳ Nếu trẻ sanh non, vài sự thích nghi sau sanh không thể diễn ra và những trẻ non tháng cần hồi sức càng dễ bị stress để sống sót một cách độc lập Cần xem xét các lưu ý sau đây khi bắt đầu điều trị cho trẻ sanh non đã được hồi sức lúc sanh:

Theo dõi đường huyết Trẻ sanh non có lượng glycogen dự trữ

thấp hơn trẻ đủ tháng Nếu trẻ cần hồi sức, lượng dự trữ này sẽ cạn kiệt nhanh chóng Do đó, trẻ sanh non cần hồi sức khi sanh sẽ có nguy cơ hạ đường huyết rất cao

Theo dõi cơn ngưng thở và chậm nhịp tim Sự kiểm soát hô

hấp ở trẻ non tháng thường không ổn định Triệu chứng lâm sàng đầu tiên có thể là ngưng thở và sau đó là chậm nhịp tim nếu có bất thường về nồng độ oxy, CO2, điện giải hay các thông số chuyển hóa khác (như thường thấy sau khi hồi sức)

Chỉ định một lượng oxy và thông khí thích hợp Sau giai đoạn

hồi sức, trẻ non tháng tiếp tục dễ bị thiếu oxy mô hay tăng oxy máu Tiếp tục theo dõi độ bão hòa oxy cho đến khi bạn chắc rằng trẻ có thể duy trì tình trạng oxy hóa máu bình thường với khí trời Nếu trẻ cần phải tiếp tục thông khí áp lực dương, hãy đo khí máu để hướng dẫn liều lượng thông khí hỗ trợ cần thiết

Cho trẻ ăn bằng đường miệng chậm và cẩn thận trong khi vẫn duy trì nuôi ăn tĩnh mạch Trẻ non tháng có nguy cơ viêm

ruột hoại tử - một bệnh lý đường ruột đe dọa tính mạng thường xảy ra khi ruột đã có một giai đoạn bị thiểu dưỡng Vì thế trẻ sanh non cần hồi sức có nguy cơ cao bị viêm ruột hoại tử Nhiều chuyên gia sơ sinh và chuyên gia bệnh lý đường tiêu hóa tin rằng nên cho trẻ sơ sinh có nguy cơ viêm ruột hoại tử nhịn ăn hoặc cho ăn chậm và cẩn thận Cần nuôi ăn tĩnh mạch trong thời gian này

Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng Trẻ sanh non có các cơ chế

miễn dịch chưa trưởng thành và viêm màng ối được cho là nguyên nhân chính khởi phát chuyển dạ sinh non Nhiễm trùng bào thai có thể gây nên tình trạng suy sụp chu sinh vào lúc sanh và cần phải hồi sức Nếu một trẻ sanh non có hồi sức lúc sanh và sau đó vẫn còn triệu chứng thì nên nghi ngờ nhiễm trùng và cần cho kháng sinh

8 - 13

Những Điểm Chính

1 Non tháng là một nguy cơ thêm vào để cần đến hồi sức vì

• Mất nhiệt nhiều

• Dễ bị tổn thương do tăng oxy mô

• Phổi chưa trưởng thành và điều hòa hô hấp kém

• Não chưa trưởng thành nên dễ xuất huyết

• Dễ nhiễm trùng

• Thể tích máu thấp, làm gia tăng khả năng mất máu

2 Những nguồn bổ sung cần thiết để chuẩn bị cho việc đón trẻ

sanh non bao gồm

• Nhân viên y tế bổ sung đã được huấn luyện, bao gồm

người có kinh nghiệm đặt nội khí quản

• Những biện pháp bổ sung nhằm duy trì thân nhiệt

• Nguồn khí nén

• Bộ trộn oxy

• Máy đo độ bão hòa oxy

3 Trẻ sanh non dễ bị tăng oxy mô Hãy sử dụng máy đo độ

bão hòa oxy và bộ trộn oxy để dần đạt được độ bão hòa

oxyhemoglobin trong khoảng 85% - 95% trong và ngay sau

hồi sức

4 Khi thông khí hỗ trợ trẻ non tháng,

• Tuân thủ cùng các tiêu chuẩn để khởi đầu thông khí áp lực

dương ở trẻ đủ tháng

• Sử dụng áp lực bóp thấp nhất để đạt được đáp ứng vừa đủ

• Xem xét sử dụng CPAP nếu trẻ tự thở và nhịp tim > 100 l/p

nhưng vẫn còn các khó khăn như thở gắng sức, tím kéo dài

hay độ bão hòa oxy máu thấp

• Xem xét chỉ định surfactant dự phòng

5 Giảm nguy cơ tổn thương não bằng cách

• Thao tác nhẹ nhàng

• Tránh tư thế Trendelenburg

• Tránh dùng áp lực đường thở cao khi có thể

• Hiệu chỉnh thông khí dần dần dựa trên khám lâm sàng, độ

bão hòa oxy và khí máu

• Tránh truyền tĩnh mạch quá nhanh và dùng dung dịch ưu

trương

6 Sau hồi sức một trẻ non tháng,

• Theo dõi và kiểm soát đường huyết

• Theo dõi cơn ngưng thở, chậm nhịp tim hay giảm độ bão

hòa oxy và can thiệp kịp lúc

• Theo dõi và kiểm soát tình trạng oxy hóa máu và thông khí

• Cân nhắc vấn đề trì hoãn cho ăn đường miệng nếu có tổn

thương chu sinh đáng kể

• Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng

8 - 14

Bài 8 Ôn Tập

(Đáp án ở phần sau.)

1 Kể 5 yếu tố làm tăng nguy cơ cần hồi sức ở trẻ sinh non

2 Cần phải chuẩn bị thêm những nguồn bổ sung nào cho một trẻ sinh non khoảng 30 tuần?

3 Bạn vừa bật đèn sưởi lên để chuẩn bị cho một trẻ sinh non

27 tuần sắp ra đời Bạn có thể cần gì nữa để duy trì nhiệt độ cho trẻ?

4 Một trẻ được sinh lúc 30 tuần tuổi thai Trẻ cần thông khí áp lực dương vì nhịp tim ban đầu là 80 l/p dù đã kích thích da Trẻ đáp ứng nhanh chóng bằng cách gia tăng nhịp tim và tự thở Tại thời điểm 2 phút tuổi, bé tự thở, nhịp tim 140 l/p và đang thở CPAP với mặt nạ có túi phồng theo lưu lượng với FiO2 50% Độ bão hòa oxy đo được lúc này là 85% và đang gia tăng Bạn nên (tăng nồng độ oxy) (giảm nồng độ oxy) (giữ nguyên nồng độ oxy)

5 Các dụng cụ có thể sử dụng để tạo áp lực dương liên tục (có thể chọn nhiều câu đúng):

A Túi tự phồng

B Túi phồng theo lưu lượng

C Dụng cụ hồi sức qua ống T

8 - 15

6 Để giảm nguy cơ xuất huyết não thì tư thế tốt nhất là (bàn

hồi sức nằm ngang) (đầu thấp)

7 ƠŒ trẻ non tháng, nên truyền dịch tĩnh mạch (nhanh) (chậm)

8 Liệt kê 3 khuyến cáo khi điều trị trẻ non tháng đã được hồi

sức

8 - 16

Đáp án

1 Các yếu tố nguy cơ bao gồm

• Dễ mất nhiệt

• Mô dễ tổn thương khi có quá nhiều oxy

• Các cơ yếu nên hô hấp khó khăn

• Phổi thiếu surfactant

• Hệ miễn dịch chưa trưởng thành

• Mạch máu não dễ vỡ

• Thể tích máu nhỏ

2 Các nguồn bổ sung bao gồm

• Nhân lực

• Phương tiện kiểm soát nhiệt độ

• Nguồn khí nén

• Bộ trộn khí

• Máy đo độ bão hòa oxy

3 Cần lưu ý thêm

• Tăng nhiệt độ của phòng sanh

• Hoạt hóa đệm sưởi ấm cơ động

• Chuẩn bị túi chất dẻo

• Chuẩn bị lồng ấp vận chuyển

4 Giữ nguyên nồng độ oxy cũ.

5 Có thể chỉ định thông khí áp lực dương liên tục với túi phồng

theo lưu lượng hoặc với dụng cụ hồi sức qua ống T.

6 Tư thế tốt nhất là bàn nằm ngang.

7 Nên truyền dịch tĩnh mạch chậm.

8 Sau khi hồi sức,

• Kiểm tra đường huyết

• Theo dõi cơn ngưng thở

• Kiểm soát sự oxy hóa máu

• Xem xét trì hoãn cho ăn đường miệng

• Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng

9 - 1

9

Y Đức và Chăm Sóc lúc

Chấm Dứt Cuộc Sống

Trong Bài 9 bạn sẽ học

† Các nguyên tắc đạo đức liên quan đến việc bắt

đầu và ngưng hồi sức

† Làm thế nào giao tiếp được với cha mẹ treœ và

thuyết phục họ cùng ra một quyết định về đạo

đức với bạn

† Khi nào nên ngưng hồi sức

† Phaœi làm gì khi bạn chưa chắc chắn về tiên lượng

cuœa treœ

† Tiếp tục trong bao lâu khi treœ không đáp ứng với

hồi sức

† Phaœi làm gì khi treœ chết

† Làm thế nào để giúp cha mẹ treœ vượt qua giai

đoạn khuœng hoaœng

† Làm thế nào để giúp đỡ êkíp trực vượt qua giai

đoạn khuœng hoaœng

Số liệu về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật theo tuổi thai có thể tìm ở trang web Chương trình Hồi sức Sơ sinh- Neonatal Resuscitation Program (NRP) (htpp://www.aap.org/nrp).

Những khuyến cáo trong bài này dựa trên nền văn hóa Hoa Kỳ nhưng cần thay đổi cho phù hợp với nền văn hóa cuœa mỗi đất nước Cũng cần biết rằng những khuyến cáo này chỉ dựa trên những kết quaœ, kinh nghiệm hiện tại, nên không phaœi là bất biến trong tương lai

Trường hợp 9.

Chăm sóc trẻ không thể hồi sức

Một sản phụ mang thai lần thứ 3 nhập viện vào khoa sản của một bệnh viện ở vùng nông thôn lúc thai 23 tuần tuổi với cơn gò, sốt, và vỡ ối Tuổi thai được dự đoán bằng siêu âm vào tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai Bác sĩ sản yêu cầu bạn cùng với Bác sĩ nói chuyện với cha mẹ về những biến chứng của cuộc sanh khi tuổi thai còn nhỏ Trước buổi gặp mặt, cả hai thảo luận về những thống kê tử vong trong khu vực trong 5 năm qua và thông tin quốc gia về tỉ lệ bệnh tật ơœ những treœ sinh non 23 tuần tuổi thai và nghi ngờ có viêm màng ối Bác sĩ sản khuyên không nên dùng thuốc giảm gò vì nghi ngờ có viêm màng ối và khuyên không chuyển viện bà mẹ vì chuyển dạ đang tiến triển quá nhanh Cả hai bạn vào phòng bà mẹ, tự giới thiệu, và đề nghị những người thăm viếng đến phòng đợi trong khi bạn nói chuyện với cha mẹ, trừ khi cha mẹ muốn họ cùng ở lại Tivi được tắt và cả hai ngồi trên ghế cạnh giường bà mẹ

9 - 3

Bác sĩ sản mô tả kế họach chăm sóc sản khoa Bạn giải thích về

những biến chứng có thể xảy ra đối với trẻ cực non kèm viêm

màng ối, bao gồm cả số liệu về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật và

một số kỳ vọng vào chăm sóc tăng cường sơ sinh Bạn mô tả

rằng sẽ có sẵn đội hồi sức cho cuộc sanh, những thủ thuật nào

được thực hiện để cứu sống trẻ, và rằng đôi khi cha mẹ có thể

lựa chọn là không nỗ lực hồi sức dựa trên những nguy cơ liên

quan đến tiên lượng Cha mẹ treœ nói rằng “hãy làm mọi cách có

thể nếu có bất kỳ cơ hội nào cứu sống đứa bé”

Hơn một giờ sau, chuyển dạ tiến triển, cuộc sanh sắp xảy ra, và

đội chuyển viện sơ sinh của trung tâm y tế vùng được gọi đến

Dụng cụ thích hợp và êkíp đã được chuẩn bị cho cuộc sanh trẻ

cực non Đứa treœ được mang đến bàn hồi sức có da mỏng trong

suốt, không có trương lực cơ và thở yếu Có mùi hôi nghĩ là do

viêm màng ối Đội hồi sức bắt đầu thực hiện các bước hồi sức

đầu tiên và bóp bóng qua mặt nạ, lúc này nhịp tim khoảng 40

l/p Tiến hành đặt nội khí quản và tiếp tục bóp bóng qua nội

khí quản Tuy nhiên, mặc dù tiếp tục hồi sức tích cực, nhịp tim

giảm dần và bác sĩ nhi giải thích với cha mẹ trẻ là hồi sức đã

vô hiệu Đội hồi sức rút nội khí quản bọc đứa treœ trong một cái

chăn sạch, và hoœi cha mẹ trẻ xem họ có muốn bế đứa trẻ không

Họ muốn như vậy và một thành viên của đội ở lại để nâng đỡ

họ Một tấm hình được chụp và đưa cho cha mẹ trẻ Đứa trẻ

được thông báo là tử vong khi không còn dấu hiệu sinh tồn

Hôm sau, một thành viên của êkíp trực trở lại phòng bà mẹ,

chia buồn và trả lời những thắc mắc về quá trình hồi sức và hoœi

về việc tử thiết Một ngày sau, đám tang được tổ chức ở nhà

Khoảng 1 tháng sau, một thành viên của êkíp trực gọi cho cha

mẹ trẻ, báo lịch hẹn để thảo luận về kết quả tử thiết và những

vấn đề nhằm giúp cha mẹ và anh chị em đứa trẻ có thể chấp

nhận sự mất mát và trả lời những thắc mắc còn lại về sự tử vong

của con họ

Nguyên tắc y đức nào áp dụng cho hồi sức sơ sinh?

Nguyên tắc y đức của hồi sức sơ sinh không khác so với hồi sức

ở trẻ lớn và người lớn Nguyên tắc y đức chung cho y khoa bao gồm tôn trọng quyền tự do quyết định cuộc sống của mỗi người (quyền tự quyết), làm những điều có lợi cho người khác (tính từ tâm), tránh không làm hại người khác (không ác tâm) và đối xử với mọi người chân thật và công bằng (tính công bằng) Những nguyên tắc này ngụ ý tại sao chúng ta yêu cầu cần có sự đồng

ý của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị Nguyên tắc này có ngoại lệ gồm trường hợp khẩn cấp đe dọa mạng sống và bệnh nhân không khả năng ra quyết định Hồi sức sơ sinh là một điều trị y khoa phức tạp do thường gặp cả hai trường hợp ngoại lệ này

Không giống như người lớn, trẻ không thể tự quyết định và không thể hiện được ước muốn của mình Người quyết định thay thế phải được xác định để chịu trách nhiệm chăm sóc tốt nhất cho trẻ Cha mẹ của trẻ là người đại diện quyết định tốt nhất cho con của họ Để cha mẹ hoàn thành vai trò này, họ cần có những thông tin rõ ràng, chính xác, chân thật về những nguy

cơ và lợi ích của mỗi lựa chọn điều trị Hơn nữa, họ phải có đủ thời gian để xem xét mỗi lựa chọn, đặt những câu hỏi và tìm những chọn lựa khác Không may, công việc hồi sức thường là khẩn cấp với rất ít cơ hội để có được sự đồng thuận đầy đủ trước khi tiến hành Thậm chí khi bạn có cơ hội để gặp cha mẹ treœ, việc không chắc chắn về mức độ dị tật bẩm sinh, tuổi thai thật sự, khả năng sống sót và khả năng có những di chứng nặng, thường làm cho họ rất khó quyết định trước khi treœ được sinh ra rằng điều gì là tốt nhất cho trẻ Trong một số ít trường hợp, đội chăm sóc sức khỏe có thể kết luận rằng quyết định của cha mẹ là không hợp lý và không phaœi là tốt nhất cho trẻ

NRP đồng ý với những trình bày sau đây của Bộ luật Y đức của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA: American Medical Association):

Yếu tố cần xem xét đầu tiên cho việc quyết định để duy trì sự sống cho trẻ sơ sinh bệnh nặng là điều gì là tốt nhất cho trẻ Các yếu tố sau cần xem xét:

1 Cơ hội điều trị thành công

2 Các nguy cơ liên quan đến điều trị và không điều trị

3 Mức độ kéo dài cuộc sống của mỗi phương pháp điều trị thành công

4 Sự đau đớn và không thoải mái liên quan đến điều trị

5 Chất lượng cuộc sống mong đợi đối với trẻ có hay không có điều trị (American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs

Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2004–2005 ed

Chicago, IL: American Medical Association; 2002:92 [sect 2.215])

9 - 4

Những luật gì áp dụng cho hồi sức sơ sinh?

Không có luật nào của liên bang Hoa Kỳ bắt buộc cho hồi sức

ở phòng sanh trong tất cả các tình huống Có thể có luật ở khu

vực của bạn áp dụng cho chăm sóc trẻ sơ sinh ở phòng sanh

Nhân viên y tế cần biết về luật ở nơi họ làm Nếu bạn không

chắc chắn về luật trong khu vực của bạn, bạn nên tham khảo

luật sư hoặc hội đồng y đức của bệnh viện Trong hầu hết các

tình huống, khi cha mẹ và các chuyên gia y tế đồng ý rằng nếu

can thiệp hơn nữa cũng vô ích, chỉ kéo dài thời gian đến cái

chết hoặc di chứng đã quá nặng nề thì việc không hồi sức hoặc

ngưng hồi sức được xem là hợp pháp và có đạo đức

Cha mẹ đóng vai trò gì trong quyết định về việc

hồi sức?

Cha mẹ có vai trò đầu tiên trong việc quyết định mục tiêu cuœa

các điều trị cho con cuœa họ Tuy nhiên, sự đồng thuận với cha

mẹ nên dựa trên những thông tin tin cậy và đầy đủ, và điều này

chỉ có được sau khi trẻ ra đời và có thể đến vài giờ sau sanh

Nên cẩn thận khi hứa chắc với cha mẹ treœ về việc không

hay bắt đầu hồi sức trước khi có những thông tin đầy đủ.

Trong những trường hợp nào, việc không bắt đầu

hồi sức là phù hợp với đạo đức?

Cuộc sanh những trẻ cực non và những trẻ có những bất thường

bẩm sinh nặng thường làm nảy sinh câu hỏi nên bắt đầu hồi sức

cho trẻ hay không Mặc dù khả năng sống sót của trẻ có tuổi

thai từ 22-25 tuần sẽ tăng lên khi tuổi thai tăng dần từng tuần,

tần suất chậm phát triển tâm thần mức độ vừa và nặng cao trong

số các trẻ còn sống Khi tuổi thai, cân nặng lúc sanh và/hoặc

những dị tật bẩm sinh cho thấy chắc chắn là treœ sẽ tử vong sớm,

hoặc khaœ năng treœ bị tàn tật nặng nề là rất cao, thì không có chỉ

định hồi sức, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt do yêu cầu

của cha mẹ Các ví dụ như sau:

• Sơ sinh có tuổi thai được xác định dưới 23 tuần hoặc cân nặng

lúc sanh dưới 400 gram

• Vô não

• Chắc chắn bị hội chứng tam nhiễm sắc thể 13 hay 18

9 - 5

!

Trong trường hợp tiên lượng không chắc chắn, ơœ ranh giới giữa tiên lượng sống rất thấp và khaœ năng tàn tật cao, và gánh năng

di chứng ơœ treœ lớn, một số cha mẹ yêu cầu không hồi sức Ví dụ như một đứa trẻ được sinh ra với tuổi thai 23-24 tuần Trong những trường hợp này, nên hỗ trợ cho quan điểm cha mẹ về việc bắt đầu hồi sức hay không hồi sức

Những khuyến cáo này nên được áp dụng dựa trên các dự hậu hiện tại của từng nơi và mong muốn của cha mẹ Nên cân nhắc khi đưa ra các quyết định không thể thay đổi về nỗ lực hồi sức hay không trước khi trẻ ra đời khi không thể tiên lượng chắc chắn về tuổi thai và cân nặng lúc sinh Khi tham vấn cho cha mẹ, cần cho họ biết những quyết định về hồi sức cho trẻ trước khi sanh có thể được điều chỉnh tại phòng sanh, phụ thuộc vào tình trạng của trẻ lúc sanh và sự đánh giá tuổi thai sau sanh

Trừ khi được thụ tinh trong ống nghiệm, các kỹ thuật sản khoa ước lượng tuổi thai chính xác ± 1-2 tuần, cân nặng lúc sanh chính xác ± 15%-20% Một sai số nhỏ 1-2 tuần về tuổi thai hay 100-200 gram về cân nặng lúc sanh cũng có ảnh hưởng đến sự sống còn và tàn tật về sau cho trẻ Cũng vậy, cân nặng thai nhi cũng có thể lầm nếu có sự chậm phát triển trong tử cung Những điều không chắc chắn này càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không nên quyết định chắc chắn là không hồi sức cho trẻ cho đến khi bạn có cơ hội khám trẻ sau sanh.

Có khi nào bạn hồi sức cho trẻ trái với mong muốn của cha mẹ?

Mặc dù cha mẹ được xem là người ra quyết định tốt nhất cho trẻ, nhưng nhân viên y tế có nghĩa vụ hợp pháp và hợp đạo đức trong việc thực hiện những chăm sóc thích hợp cho trẻ dựa trên những thông tin y khoa hiện tại và sự đánh giá lâm sàng Trong trường hợp khả năng sống cao và nguy cơ tàn tật có thể chấp nhận được, hồi sức cho trẻ gần như luôn được chỉ định Khi đội chăm sóc sức khỏe không thể có được sự đồng ý của cha mẹ về chiến lược điều trị hợp lý, nên hội chẩn với hội đồng y đức của bệnh viện hoặc luật sư pháp lý Nếu không có đủ thời gian để hội chẩn với các nơi, và bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm đã kết luận rằng quyết định của cha mẹ không là tốt nhất cho trẻ, điều thích hợp là hồi sức cho trẻ bất kể sự phản đối của cha mẹ Các tài liệu chính xác của cuộc thảo luận với cha mẹ cũng như các tài liệu nền tảng cho các quyết định là cần thiết

9 - 6

!

Cần thảo luận gì với cha mẹ trước cuộc sanh có

nguy cơ rất cao?

Gặp gỡ với cha mẹ trước một cuộc sanh có nguy cơ rất cao là

điều quan trọng với cả cha me và nhân viên y tế Cả nhân viên

sản khoa và nhân viên sẽ chăm sóc cho trẻ sau khi sanh cùng

nói chuyện với cha mẹ Các nghiên cứu cho thấy rằng quan

điểm của sản khoa và sơ sinh thường khác nhau Nếu có thể, sự

khác biệt này nên được thảo luận trước khi gặp cha mẹ để có

được sự thống nhất thông tin Đôi khi bà mẹ đang ở giai đoạn

chuyển dạ hoạt động, có veœ như không có đuœ thời gian cho

những cuộc thảo luận như vậy Tuy nhiên, không nên trì hoãn

cuộc gặp mặt Cuộc gặp gỡ tiếp theo có thể cần thiết nếu tình

huống thay đổi vài giờ hoặc vài ngày sau đó

Bạn nên nói gì khi gặp cha mẹ trong buổi tham

vấn trước một cuộc sanh có nguy cơ cao?

Thảo luận trước khi sanh tạo cơ hội để bắt đầu thiết lập mối

quan hệ chân thật, cung cấp những thông tin quan trọng, thiết

lập các mục tiêu thực tế và hỗ trợ cha mẹ để có quyết định đúng

cho trẻ Nếu không thể gặp cha mẹ cùng với thành viên của

nhóm sản khoa, nên biết được bệnh sử trước khi gặp và xem lại

kế họach điều trị sản khoa trong suốt cuộc gặp để có sự chăm

sóc phối hợp và thống nhất Bạn nên có kiến thức về các số liệu

tiên lượng trước mắt và lâu dài ở trong nước và tại bệnh viện về

trẻ sơ sinh cực non hoặc có dị tật bẩm sinh Nếu cần thiết, cần

hội chẩn các chuyên gia ở các trung tâm trong khu vực của bạn

để có những thông tin cập nhật Nếu có thể, gặp mặt cha mẹ

trước khi bà mẹ dùng thuốc vì thuốc có thể làm cho bà mẹ khó

hiểu và khó nhớ cuộc trò chuyện với bạn và trước khi vào giai

đoạn cuối của cuộc chuyển dạ

Trước khi gặp mặt cha mẹ, kiểm tra cùng với điều dưỡng chăm

sóc bà mẹ để chắc chắn đó là thời điểm thích hợp để thảo luận

Nếu có thể, nên có điều dưỡng cùng tham gia Nếu cần thông

dịch viên, nên chọn thông dịch viên trong bệnh viện và có bằng

cấp về y khoa, chứ không phaœi là người thân của bệnh nhân, và

dùng những từ đơn giản và trực tiếp để chắc chắn rằng thông

tin được truyền đạt chính xác Trong cuộc họp, tốt nhất là bạn

ngồi ngang tầm với bà mẹ và tránh biểu lộ vẻ vội vã Điều quan

trọng là sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, đơn giản, không dùng từ y

khoa Ngưng trò chuyện khi bà mẹ có cơn gò hay có thủ thuật

như lấy sinh hiệu Tiếp tục cuộc trò chuyện khi bà mẹ có thể

tập trung vào các thông tin mà bạn cung cấp

9 - 7