NGUYỄN THỊ HOA x¸c §ÞNH c¸c CHØ sè KHÝ m¸u vµ T×NH TR¹NG ACID BASE SAU §iòu TRÞ §ît cêp ë bönh nh©n bönh phæi t¾c nghïn m¹n týnh trªn 60 tuæi t¹i bönh viön h÷u nghþ LUẬN văn THẠC sỹ dƣợc học

Đặc điểm chỉ số khí máu theo nhóm tuổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị ..... Đặc điểm chỉ số khí máu theo phân loại ABCD ở bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Hóa sinh cùng các khoa phòng, bộ môn của trường Đại học Dược

Hà Nội, là nơi trực tiếp đào tạo và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS Đỗ Hồng Quảng, Giảng viên Bộ môn Hóa sinh, trường Đại học Dược Hà Nội và TS Nguyễn Thế Anh, Phó giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Hữu Nghị, hai người Thầy hướng dẫn trực tiếp luôn theo sát, thường xuyên giúp

đỡ, cho tôi nhiều ý kiến quý báu, sát thực trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự tri ân sâu sắc tới BS CKII Nguyễn Trường Sơn, Phó giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, Trưởng khoa Hô Hấp Bệnh viện Hữu Nghị, TS Nguyễn Phương Ngọc, nguyên Trưởng khoa Xét nghiệm hóa sinh Bệnh viện Hữu Nghị, Bs Nguyễn Đặng Khiêm, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Hữu Nghị đã chỉ bảo, sửa chữa, góp ý và cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu

để hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện Hữu Nghị

đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong việc thu thập, hoàn thiện số liệu

và nghiên cứu để hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Tập thể cán bộ Y bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý khoa Hô Hấp, Cấp cứu, Xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Ban giám hiệu Trung cấp Y Cao Bằng, nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn! Nguyễn Thị Hoa

MỤC LỤC

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về rối loạn trao đổi khí và khí máu động mạch 3

1.1.1 Trao đổi khí và rối loạn trao đổi khí 3

1.1.2 Khí máu động mạch (arterial blood gas analysis) 5

1.1.3 Quy trình đọc khí máu động mạch [12] 7

1.2 Tổng quan về thăng bằng acid-base 8

1.2.1 Duy trì thăng bằng acid-base 9

1.2.2 Rối loạn thăng bằng acid-base 10

1.3 Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.3.1 Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.3.2 Khái niệm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13

1.3.3 Nguyên nhân gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13

1.3.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14

1.3.6 Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16] 15

1.3.7 Đánh giá mức độ nặng và yếu tố nguy cơ của bệnh 17

1.3.8 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 18

1.4 Các nghiên cứu về khí máu có liên quan 22

1.4.1 Các nghiên cứu về khí máu trên thế giới 22

1.4.2 Các nghiên cứu về khí máu tại Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 24

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.4 Chỉ tiêu theo dõi 26

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật xét nghiệm khí máu 26

2.3.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 27

2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 32

3.1.2 Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.3 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.4 Số lần tái phát đợt cấp trong năm của bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.6 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 Chỉ số khí máu sau điều trị đợt cấp ở bệnh nhân COPD 35

3.2.1 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ở thời điểm nhập viện điều trị 35

3.2.2 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại GOLD

2018 ở thời điểm nhập viện điều trị 36

3.2.3 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại ABCD (GOLD 2018) ở thời điểm nhập viện điều trị 38

3.2.4 Chỉ số khí máu theo mức độ khó thở ở bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 40

3.2.5 Chỉ số khí máu theo tần số thở ở bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 41

3.2.6 Chỉ số khí máu theo kiểu thở tại thời điểm nhập viện điều trị 42

3.2.7 Sự thay đổi chỉ số khí máu tại các thời điểm nghiên cứu 43

3.2.8 Phân loại chỉ số khí máu qua các thời điểm nghiên cứu 44

3.3 Mối liên quan giữa các chỉ số khí máu và tình trạng kiềm toan ở bệnh nhân nghiên cứu 45

3.3.1 Đánh giá rối loạn thăng bằng kiềm-toan ở bệnh nhân nghiên cứu 45 3.3.2 Chỉ số khí máu ở nhóm bệnh nhân toan hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 46

3.3.3 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân toan hô hấp mất bù qua các thời điểm nghiên cứu 47

3.3.4 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân kiềm hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 48

3.3.5 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH và HCO3 trên bệnh nhân toan hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 49

3.3.6 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH và HCO3 trên bệnh nhân toan hô hấp mất bù qua các thời điểm nghiên cứu 50

3.3.7 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH và HCO3 trên bệnh nhân

kiềm hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 51

3.3.8 Một số yếu tố liên quan khác 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.4 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 62

4.2 Chỉ số khí máu sau điều trị đợt cấp ở bệnh nhân COPD trên 60 tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị 63

4.2.1 Đặc điểm chỉ số khí máu theo nhóm tuổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 64

4.2.2 Đặc điểm chỉ số khí máu theo phân loại GOLD 2018 ở bệnh nhân COPD tại thời điểm nhập viện điều trị 65

4.2.3 Đặc điểm chỉ số khí máu theo phân loại ABCD ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 66

4.2.4 Đặc điểm chí số khí máu theo mức độ khó thở của bệnh nhân COPD trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 67

4.2.5 Đặc điểm chỉ số khí máu theo tần số thở ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 68

4.2.6 Đặc điểm chỉ số khí máu theo kiểu thở ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện điều trị 69

4.2.7 Sự thay đổi chỉ số khí máu ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu

qua các giai đoạn điều trị 69

4.2.8 Phân loại chỉ số khí máu ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu qua các thời điểm điều trị 70

4.3 Mối tương quan giữa các chỉ số PaCO2; pH, HCO3 ở bệnh nhân COPD trên 60 tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị 71

4.3.1 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng acid-base 71

4.3.2 Đặc điểm chỉ số khí máu trên nhóm bệnh nhân toan hô hấp còn bù 72

4.3.3 Đặc điểm chỉ số khí máu trên nhóm bệnh nhân toan hô hấp mất bù qua các thời điểm nghiên cứu 72

4.3.4 Đặc điểm chỉ số khí máu ở bệnh nhân kiềm hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 73

4.3.5 Các tương quan 73

KẾT LUẬN……… ………77

KHUYẾN NGHỊ……… … 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BB Kiềm đệm Là tổng số anion

đệm (có thể nhận H+

) trong 1 (lít) máu (tổng lượng kiềm

trong 1 (lít) máu

Base Buffer

BE Kiềm dư Là một trị số tính

toán lượng acid hay base

mạnh cần phải thêm vào máu

(trong điều kiện hô hấp chuẩn

CAT Thang điểm đánh giá suy giảm

sức khỏe ở bệnh nhân COPD

COPD Assessment Test

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng

D-Dimer Maker sinh học chẩn đoán

huyết khối trong lòng mạch

Deuterium-Dimer

FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong

giây đầu tiên

Forced Expiratory Volum One Second

FiO2 Nồng độ oxy trong khí hít vào Fraction of inspired O2

GOLD Sáng kiến toàn cầu về bệnh Global Initiative for Chronic

phổi tắc nghẽn mạn tính Obstructive Lung Disease

HCO3 Nồng độ bicarbonate máu

Dẫn xuất của Hemoglobin

PaO2 Phân áp khí O2 trong máu

pH Tính acid hay base của máu

Pro-BNP Peptid lợi niệu Natri Pro B-Type Natriuretic Peptide

QC Kiểm định chất lượng Quality control

SaO2 Độ bão hòa oxy của

hemoglobin trong máu động

mạch

Arterial Oxygen Saturation

SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch

ngoại vi

Saturation of peripheral oxygen

TCO2 Lượng carbon dioxide tổng

cộng, bao gồm CO2 hòa tan và

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

ảng 1.1 Giá trị chẩn đoán trong các thăm dò trong đánh giá đợt cấp bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính 16

ảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD * 17

ảng 2.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 29

ảng 2.2 Bảng giá trị tham chiếu các chỉ số khí máu 30

ảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán toan hô hấp 30

ảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán kiềm hô hấp 30

ảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi và tuổi trung bình theo giới tính của bệnh nhân nghiên cứu (n=36) 32

ảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện (n=36) 35

ảng 3.4 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu * (n=36) 35

ảng 3.5 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ở thời điểm nhập viện điều trị (n=36) 35

ảng 3.6 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại GOLD 2018 ở thời điểm nhập viện điều trị (n=36) 36

ảng 3.7 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại ABCD (GOLD 2018) ở thời điểm nhập viện điều trị (n=36) 38

ảng 3.8 Chỉ số khí máu theo mức độ khó thở ở bệnh nhân nghiên cứu theo thang điểm mMRC tại thời điểm nhập viện điều trị (n=36) 40

ảng 3.9 Chỉ số khí máu theo tần số thở tại thời điểm nhập viện (n=36) 41

ảng 3.10 Chỉ số khí máu theo kiểu thở tại thời điểm nhập viện (n=36) 42

ảng 3.11 Sự thay đổi chỉ số khí máu tại các thời điểm nghiên cứu 43

ảng 3.12 Phân loại chỉ số khí máu qua các thời điểm nghiên cứu (n=36) 44

ảng 3.13 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân toan hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 46

ảng 3.14 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân toan hô hấp mất bù qua các thời điểm nghiên cứu 47

ảng 3.15 Chỉ số khí máu ở bệnh nhân kiềm hô hấp còn bù qua các thời điểm

nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu (n=36) 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu (n=36) 34

Biểu đồ 3.4 Số lần tái phát đợt cấp trong năm (n=36) 34

Biểu đồ 3.5 Đánh giá rối loạn thăng bằng kiềm-toan 45

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH máu và HCO3 trên bệnh nhân toan hô hấp còn bù qua các thời điểm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH máu và HCO3 trên bệnh nhân toan hô hấp mất bù qua các thời điểm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2; pH máu và HCO3 trên bệnh nhân kiềm hô hấp còn bù tại thời điểm nhập viện 51

Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa chỉ số PaCO2 và tuổi của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu (n=36) 52

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa chỉ số PaO2 và tuổi của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu (n=36) 53

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa chỉ số HCO3 và tuổi của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu (n=36) 54

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa chỉ số TCO2 và tuổi của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu (n=36) 54

Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa chỉ số SaO2 và tuổi của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu (n=36) 55

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 25

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Dụng cụ và kỹ thuật lấy khí máu động mạch quay 26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

“ ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại” [3]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO - World Health Organization), trường hợp mắc COPD là 210 triệu năm 2011 [44] và lên tới

250 triệu năm 2016 [45] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ [28], đồng thời là nguyên nhân của khoảng 5,5% số ca tử vong toàn cầu (con

số này ở các nước đang phát triển là 6,06% và ở các nước phát triển là 3,78%) [32] Tại Mỹ, báo cáo của CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) năm 2014 cho thấy,

tỷ lệ mắc COPD dao động từ 4 đến 12,3% tùy từng tiểu bang và các bang khác nhau, cao nhất ở khu vực dọc theo sông Ohio và Mississippi [26] Tại Việt Nam, một khảo sát năm 2010 của Đinh Ngọc Sỹ báo cáo tỷ lệ này là 2,2% dân số cả nước [13] Tuy nhiên, con số này trong thống kê năm 2015 của Nguyễn Việt Nhung đã tăng lên thành 6,9% (khoảng tin cậy 95% CI: 5,7-8,3) [37]

ệnh viện Hữu Nghị (tiền thân là ệnh viện Hữu Nghị Việt-Xô (trước

1958 là ệnh xá 303), chính thức đổi tên thành ệnh viện Hữu Nghị năm 1994) được thành lập năm 1958, là ệnh viện đa khoa hạng I, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho cán bộ cấp trung và cấp cao của Đảng ở các tỉnh phía

ắc Do đặc thù đơn vị, hàng năm ệnh viện tiếp nhận một lượng khá lớn các cán bộ về hưu đến khám và điều trị, đặc biệt là nhóm cán bộ hưu trí mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các báo cáo quý và năm của ệnh viện cũng cho thấy, lượng bệnh nhân trên 60 tuổi tái phát đợt cấp COPD phải nhập viện điều

2

trị tại đơn vị Cấp cứu và Hô hấp cũng tăng dần theo năm

Thực tế cho thấy, việc gia tăng số đợt cấp trong năm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể làm gia tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt là nhóm bệnh nhân cao tuổi Trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” theo GOLD 2018 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) được Bộ Y tế Việt Nam cập nhật đã thống nhất về phác đồ điều trị bệnh

lý này bao gồm: liệu pháp oxy, thông khí nhân tạo, giãn phế quản, glucocorticoids, kháng sinh nếu có bội nhiễm [16] Tuy nhiên, một trong những tiêu chí quan trọng để theo dõi điều trị cũng như tiên lượng đối với sự bùng phát đợt cấp trên bệnh nhân COPD chủ yếu lại dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu Khí máu động mạch đóng vai trò quan trọng trong điều trị

và quản lý bệnh nhân nặng và bệnh nhân với các bệnh và các rối loạn chức năng phổi khác nhau, trong đó có bệnh COPD giai đoạn cấp Vì thế việc diễn giải kết quả khí máu động mạch cũng là công việc hết sức quan trọng, nhằm xác định tình trạng toan - kiềm và đánh giá đầy đủ mức độ oxy máu của bệnh nhân COPD

Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề này, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài “Xác định các chỉ số khí máu động mạch và tình trạng acid-base

sau điều trị đợt cấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên 60 tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá các chỉ số Pa O2 ; Pa CO2 ; SaO 2 trước và sau điều trị đợt cấp

ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trên 60 tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị

2 Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số (Pa CO2 ; pH, HCO 3 ) ở các bệnh nhân trên

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về rối loạn trao đổi khí và khí máu động mạch

1.1.1 Trao đổi khí và rối loạn trao đổi khí

1.1.1.1 Quá trình trao đổi khí ở phổi

Tế bào sử dụng oxy để sản sinh năng lượng và thải ra carbon dioxid Dòng máu cung cấp oxy cho tế bào và lấy đi CO2 Quá trình này phụ thuộc vào khả năng bão hòa oxy trong máu và khả năng tách CO2 khỏi máu tại phổi Quá trình trao đổi khí ở phổi là quá trình chuyển O2 từ khí quyển vào dòng máu (quá trình oxy hóa) và chuyển CO2 từ dòng máu thải ra môi trường (thải

CO2) Quá trình này xảy ra giữa các phế nang chứa khí và các mao mạch gọi

là mao quản

Kết quả phân tích khí máu động mạch giúp bác sỹ đánh giá hiệu quả trao đổi khí thông qua các số đo áp suất riêng phần của O2 và CO2 trong máu động mạch Khi khí khuếch tán vào máu, lượng khí khuếch tán nhiều hay ít phụ thuộc vào áp suất riêng phần

Quá trình thông khí được điều khiển bởi một trung khu thuộc thân não gọi là trung khu hô hấp Trung khu này chứa các thụ cảm thể hóa học đặc hiệu nhạy cảm với PaCO2 và liên kết với các cơ hô hấp Khi xảy ra bất thường, trung khu hô hấp sẽ điều chỉnh tần số thở và cường độ thở cho phù hợp

ình thường, phổi có thể duy trì mức PaCO2 bình thường ngay cả trong các trường hợp xảy ra quá trình sinh CO2 tăng bất thường Do đó, khi đã có tăng PaCO2 máu gần như luôn hướng đến tình trạng giảm thông khí phế nang [30]

1.1.1.2 Rối loạn trao đổi khí

Thiếu oxy mô (hypoxia) là trạng thái mô không được cung cấp oxy đầy

đủ để chuyển hóa yếm khí Đây có thể là hậu quả của thiếu oxy trong máu hay tình trạng thiếu máu đến mô

4

Thiếu oxy máu (hypoxaemia) là trạng thái giảm lượng oxy có trong máu

động mạch Đây có thể là hậu quả của giảm oxy hóa, hemoglobin thấp hoặc giảm ái lực giữa hemoglobin với oxy

Suy giảm oxy hóa (impaired oxygenation) là trạng thái giảm oxy máu

do vận chuyển oxy từ phổi vào máu suy yếu Được xác định khi PaO2 thấp (dưới 80mmHg)

Suy hô hấp typ 1

Suy hô hấp typ 1 được định nghĩa là tình trạng PaO2 thấp với chỉ số

PaCO2 bình thường hoặc giảm Nguyên nhân thường do bất tương xứng thông khí/tưới máu và là hậu quả của nhiều nguyên nhân PaCO2 thường thấp do cơ thể tăng thông khí bù trừ Nếu bệnh nhân đang được thở O2 hỗ trợ, chỉ số PaO2 trong khí máu động mạch có thể không thấp hơn giới hạn bình thường, nhưng

sẽ thấp ở mức không phù hợp với FiO2 khí cung cấp Độ nặng của suy hô hấp typ 1 được đánh giá dựa vào mức thiếu oxy máu Do đó, điều trị bước đầu ở suy hô hấp typ 1 nhằm mục tiêu đạt được mức PaO2 và SaO2 thỏa đáng với oxy hỗ trợ song song với xử trí nguyên nhân cơ bản [30]

Suy hô hấp typ 2

Suy hô hấp typ 2 được định nghĩa là trình trạng PaCO2 tăng cao do thông khí phế nang không thỏa đáng Vì quá trình oxy hóa cũng phụ thuộc vào không khí nên PaO2 thường thấp hoặc bình thường do đã được thở oxy hỗ trợ

PaCO2 tăng cấp tính dẫn đến tình trạng ứ đọng acid trong máu Tăng CO2 máu mạn tính đi kèm tăng bicarbonate (HCO3-) - chất đệm chính cân bằng acid - base Tuy nhiên, bệnh nhân suy hô hấp typ 2 khi tụt giảm mạnh thông khí cũng tăng vọt PaCO2, dẫn tới tích tụ acid và pH máu giảm thấp Bổ sung oxy cải thiện tình trạng thiếu oxy máu nhưng không cải thiện tình trạng tăng CO2máu, do đó, điều trị suy hô hấp typ 2 nên bao gồm các biện pháp để cải thiện thông khí [30]

5

1.1.2 Khí máu động mạch (arterial blood gas analysis)

Bao gồm đo độ pH và áp suất riêng phần (partial pressures) của oxy và carbon dioxid trong máu động mạch Từ những giá trị này có thể đánh giá trạng thái cân bằng acid-base trong máu và khả năng trao đổi khí của phổi Các thông số khí máu động mạch bao gồm:

1.1.2.1 pH máu

Là hàm logarit âm của nồng độ ion H+ trong máu [30]

ình thường trong cơ thể người nồng độ ion H+

phân li trong một lít dịch là 10 -7,35 tới 10-7,45 mEq/lít, như thế có nghĩa là pH = - (log 10-7,35 tới log

10-7,45) = 7,35 – 7,45 Chỉ số pH càng thấp thì thì nồng độ H+ càng cao và ngược lại (tỷ lệ nghịch) Nếu pH xuống < 7,35 thì máu trong tình trạng toan

và nếu pH > 7,45 thì máu trong tình trạng kiềm Khi pH > 7,8 và < 6,8 cơ thể

pH = 6,1 + log (HCO3-) / (PCO2 x 0,03)

Trong lâm sàng, phương trình Kassirer- leich dùng để tính toán một thành phần của hệ thống kiềm toan khi biết hai thành phần kia Mọi thay đổi của PCO2 hay HCO3-

sẽ làm thay đổi tỉ lệ này và thay đổi pH

[H+] = 24 x PCO2 / [HCO3-]

Nếu tỷ lệ H+

/OH- tăng có thể do nồng độ ion H+ tăng hoặc có thể do nồng độ ion OH- giảm, trong trường hợp này máu ở tình trạng toan Tỷ lệ

H+/OH-có thể giảm do nồng độ ion OH

tăng, lúc này máu trong tình trạng kiềm Mặt khác cơ thể lại đòi hỏi sự hằng định nội môi về toan kiềm đảm bảo duy trì hoạt động của các mô Do vậy trong cơ thể của chúng ta có nhiều cơ chế bù trừ, điều hoà để giữ hằng định độ pH trong máu

6

1.1.2.2 Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (Pa O2 ) [30]

Là tổng áp lực của O2 hòa tan trong máu động mạch (tuy nhiên PaO2chỉ là số đo lượng phân tử O2 tự do không liên kết trong máu, không phản ánh được lượng oxy trong máu bởi thực tế phần lớn phân tử oxy trong máu được gắn với protein hemoglobin (Hb)) Lượng oxy trong máu phụ thuộc vào hai yếu tố sau:

- Nồng độ Hb: Chỉ số này biểu thị lượng oxy mà máu có đủ tải trọng để

mang theo

- Độ bão hòa của Hb với O2 (SaO2): Chỉ số này là phần trăm điểm gắn

khả dụng của Hb đã được gắn một phân tử O2, nói cách khác là tải trọng oxy đang được sử dụng

- SaO2 và nồng độ Hb là chỉ số phản ánh lượng oxy có trong máu động mạch

- Với mỗi PaO2 sẽ có giá trị SaO2 tương ứng Khi máu đã dùng hết tải lượng oxy thì PaO2 dù có tăng thêm cũng không tăng được lượng oxy trong máu động mạch

Những yếu tố ảnh hưởng đến Pa O2 :

- Thông khí phế nang: Tổng thế tích không khí vận chuyển giữa phế

nang và không khí ngoài môi trường mỗi phút Khí trong phế nang chứa lượng lớn CO2, khi tăng thông khí phế nang sẽ thải nhiều CO2 hơn, giảm thông khí phế nang làm ùn ứ CO2 [30]

1.1.2.3 Nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO 2 )

Đại diện cho phần trăm oxy trong không khí hít vào Ở điều kiện khí trời FiO2 = 21% nhưng có thể tăng bằng liệu pháp oxy hỗ trợ [30]

1.1.2.4 Áp lực riêng phần của CO 2 trong máu động mạch (Pa CO2 )

Là tổng áp lực của toàn bộ lượng CO2 trong máu tạo ra PaCO2 phụ thuộc vào quá trình thông khí Mức độ thông khí được điều chỉnh để duy trì

PaCO2 trong giới hạn chặt chẽ [30]

7

1.1.3 Quy trình đọc khí máu động mạch [12]

1.1.3.1 Xem xét pH và so sánh với phạm vi bình thường

Thông thường, nếu pH thấp, bệnh nhân có toan máu

Nếu pH trên phạm vi này, bệnh nhân có kiềm máu

Tuy nhiên, ở các bệnh nhân có bệnh lý chuyển hóa kết hợp (như nhiễm toan và kiềm đồng thời), có thể pH trong phạm vi bình thường

1.1.3.2 Xác định tiến trình bàn đầu dẫn đến sự thay đổi pH

Với bệnh nhân có pH thấp (toan máu)

Nếu PaCO2 tăng (> 44), tiến trình ban đầu là toan hô hấp

Nếu HCO3- thấp (< 22), tiến trình ban đầu là toan chuyển hóa

Với bệnh nhân có pH cao (kiềm máu)

Nếu PaCO2 thấp (< 36), tiến trình ban đầu là kiềm hô hấp

Nếu HCO3- cao (> 26), tiến trình ban đầu là kiềm chuyển hóa

1.1.3.3 Tính toán khoảng trống anion máu

Khoảng trống anion máu = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Nếu giá trị này (> 12), có tăng khoảng trống Điều này cho thấy bệnh nhân có toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion bất chấp những bất thường khác mà ta xác định hoặc những gì khác đang xảy ra với pH và bicarbonate Thông thường điều này đồng nghĩa với việc có thêm một bệnh lý khác bởi cơ thể không sinh ra một khoảng trống anion để bù cho bệnh lý hô hấp ban đầu Tuy nhiên, khoảng trống anion bình thường bị ảnh hưởng bởi mức độ albumin máu Khoảng trống anion bình thường gấp 3 lần albumin: Ví

dụ một bệnh nhân có albumin là 4,0, khoảng trống anion sẽ là 12 Với bệnh nhân bệnh gan mạn tính có albumin là 2,0 thì giới hạn trên bình thường của khoảng trống anion là 6 Một số tác giả đề xuất khoảng trống anion giảm 2,5 trên 1g/dl là giảm albumin

1.1.3.5 Xác định nếu có toan kiềm hỗn hợp cùng tồn tại

Bốn bước chính trên cho phép phân loại tình trạng toan kiềm của bệnh nhân trong phần lớn các trường hợp Trong những trường hợp như vậy, có một bất thường ban đầu và có thể có một tiến trình bù Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân có thể có hơn một bệnh tại cùng một thời điểm Ví dụ, bệnh nhân

có thể có kết hợp toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa, hoặc một phối hợp nhiễm toan tăng khoảng trống anion và nhiễm toan không khoảng trống (và không thể có kết hợp giữa nhiễm toan và kiềm hô hấp, như là tăng và giảm thông khí cùng lúc) Những tình huống đó chỉ ra như là bệnh hỗn hợp toan kiềm

1.2 Tổng quan về thăng bằng acid-base

Thuật ngữ tính acid và tính base dùng để chỉ nồng độ ion H+ trong dung dịch Nồng độ H+ có thể được biểu thị trực tiếp dưới dạng nmol/l hoặc pH Dung dịch có nồng độ H+ cao có tính acid, dung dịch có nồng độ H+ thấp có tính base Nhiễm acid là bất cứ quá trình nào làm giảm pH máu, nhiễm base là bất cứ quá trình nào làm tăng pH máu

9

1.2.1 Duy trì thăng bằng acid-base

Để chuyển hóa tế bào hiệu quả, nồng độ H+

phải được duy trì trong những giới hạn rất hẹp Thất bại trong kiểm soát cân bằng pH dẫn đến chuyển hóa tế bào không hiệu quả, cuối cùng dẫn đến tử vong

Quá trình phân giải đường và chất béo để tạo năng lượng đồng thời sản sinh ra CO2 lưu hành trong máu dưới dạng acid carbonic Chuyển hóa protein cũng sản sinh ra acid hydrochloric, acid sulfuric và các acid chuyển hóa khác

Vì thế, H+ phải được thải trừ để duy trì pH máu ở mức bình thường

Phổi điều chỉnh lượng H2CO3 hay PaCO2 trong máu bằng cách tăng hoặc giảm thông khí, do đó làm tăng hiệu quả đệm của hệ đệm bicarbonate Nếu nồng độ CO2 được giữ ổn định nhờ thông khí ở phổi thì hiệu quả đệm sẽ tăng lên 11 lần Hơn thế nữa nếu thông khí tăng sẽ làm giảm PaCO2 xuống còn 20mmHg Thay đổi thông khí ở phổi đã làm tăng hiệu quả của hệ đệm bicarbonate Nếu H+ trong dịch ngoại bào tăng lên thì thông khí sẽ tăng làm giảm lượng PaCO2 Ngược lại sẽ làm giảm thông khí và tăng lượng PaCO2 Đó

là sự đáp ứng điều hòa tự nhiên mà hiệu quả thực sự là làm tăng tác dụng đệm của hệ thống bicarbonate [35]

Ngoài ra, thận cũng thải trừ các acid chuyển hóa, do đó có thể giảm nồng độ ion H+ trong máu Phản ứng diễn ra như sau:

H2O + CO2 ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3

Phương trình chỉ ra CO2 khi vào máu trở thành một acid, càng nhiều

-CO2 vào máu càng nhiều acid H2CO3 tạo thành, acid này phân ly thành ion

H+ Phương trình này còn chỉ ra pH máu phụ thuộc không chỉ vào lượng CO2 hay H2CO3 mà còn phụ thuộc vào tỷ lệ CO2:H2CO3 Do đó, nếu chỉ có CO2thay đổi sẽ không làm thay đổi pH trừ khi cùng có thay đổi HCO3 để đảm bảo

tỷ lệ [35]

1.2.2.2 Kiềm hóa

Kiềm hóa là bất kỳ quá trình nào làm tăng pH máu Nếu kiềm hóa do giảm PaCO2, gọi nhiễm kiềm hô hấp, nếu do nguyên nhân nào khác có tăng HCO3-, gọi nhiễm kiềm chuyển hóa

Nhiễm toan chuyển hóa: Là bất cứ quá trình nào, không tăng PaCO2 mà làm giảm pH máu Tình trạng này được nhận diện trên kết quả khí máu khi giảm HCO3

và BE âm [33] Nhiễm acid chuyển hóa có thể do tích lũy các acid chuyển hóa hoặc do mất quá nhiều các base Triệu chứng nổi trội của nhiễm acid chuyển hóa thường là quá trình tăng thông khí nhằm bù trừ qua hô hấp

Nhiễm kiềm chuyển hóa: Là bất cứ quá trình nào không giảm PaCO2 mà làm tăng pH máu Xác định kết quả khí máu có HCO3

tăng và tăng E Hô hấp bù trừ có vai trò hạn chế hậu quả của kiềm máu nhưng quá trình này bị giới hạn do phải tránh thiếu oxy máu [33]

-11

Nhiễm toan hô hấp: Là tình trạng tăng PaCO2 Do CO2 khuếch tán trong máu dưới dạng acid H2CO3, tình trạng tăng PaCO2 này làm giảm pH máu [35] ình thường, phổi có thể tăng thông khí để duy trì PaCO2 ở ngưỡng bình thường Vì vậy, nhiễm acid hô hấp luôn gợi ý đến chức năng thông khí đã giảm Tình trạng này có thể xảy ra do mọi nguyên nhân gây suy hô hấp typ 2 hoặc để đáp ứng với ình trạng nhiễm base chuyển hóa

Nhiễm kiềm hô hấp: Là tình trạng giảm PaCO2 và gây ra do tăng thông khí phế nang Nguyên nhân thường gặp là đau, căng thẳng, sốt, khó thở và giảm oxy máu Nhiễm kiềm hô hấp cũng có thể xảy ra để đáp ứng với nhiễm toan chuyển hóa [35]

Nhiễm toan hô hấp – chuyển hóa hỗn hợp: Đây là hình thái rối loạn

nguy hiểm nhất Nhiễm acid hỗn hợp dẫn đến tình trạng acid máu nặng nề nhưng không có quá trình bù trừ nào Trong lâm sàng tình trạng này thường

do suy giảm thông khí nặng, khi PaCO2 tăng lại đi kèm với PaO2 thấp, hậu quả

là thiếu oxy mô và kéo theo là nhiễm acid lactic [33]

1.3 Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1 Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trong cộng đồng rất nhiều người mắc bệnh COPD nhưng không được chẩn đoán và chỉ có 25% số trường hợp được phát hiện ở Châu Âu chỉ số lưu hành COPD từ 23-41% ở người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/ nữ:10/1 ở Pháp con

số tử vong do COPD là 20.000 người/năm

Ở nước Anh theo thông kê năm 1995, có 18% nam, 14% nữ ở độ tuổi 40-68 có hút thuốc đều thấy lưu lượng thở ra gắng sức ở giây đầu tiên (FEV1) giảm Năm 1998 ước tính có khoảng 52,5 triệu người tử vong trên thế giới, trong đó có 2,9 triệu người tử vong là do các bệnh đường hô hấp và hầu hết là

do mắc COPD

Ở Mỹ COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong, chiếm gần 4,5% tổng số tử vong các loại

12

Theo GOLD-2001 năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên toàn thế giới

là 9,34/1000 người đối với nam và 7,33/1000 người đối với nữ Chỉ số lưu hành của COPD cao nhất ở các nước sử dụng nhiều thuốc lá; tỷ lệ mắc COPD

ở nam nhiều hơn ở nữ Theo GOLD-2004 COPD là nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, một gánh nặng về kinh tế xã hội rất lớn

và đang tăng lên từng ngày Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của COPD cũng rất khác nhau ở các nước trên thế giới, và thay đổi từng vùng, nó liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá trong cộng đồng theo GOLD 2006 có khoảng 1/4 người lớn trên 40 tuổi có thể có hạn chế luồng khí thở và được phân loại vào giai đoạn I (COPD nhẹ)

Theo Anthonisen.NR, Manfreda.J (2004) trong một báo cáo sức khoẻ thế giới đã ước tính có 2.660.000 người tử vong do COPD trên toàn thế giới năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong Tỷ lệ tử vong do COPD khoảng 53% ở nam, 47% ở nữ một điều đáng chú ý là theo dự báo tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 Tỷ lệ tử vong do COPD ở nữ tăng nhanh hơn ở nam do tỷ lệ

nữ giới hút thuốc lá đang tăng lên nhanh chóng

Tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, trong số 3606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa từ 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh nhân điều trị nội trú

- Về gánh nặng kinh tế theo thống kê của Mỹ: do tỷ lệ bệnh cao, nên COPD là một gánh nặng đáng kể cho dịch vụ y tế Năm 1993 ước tính tổng chi phí cho COPD ở Mỹ là 23,9 tỷ đô la Trong khi đó hen: 12,6 tỷ; cúm: 14,6 tỷ; sốt rét: 7,8 tỷ chỉ kém ung thư phổi :25,1 tỷ đô la

- Về xã hội: năm 1990 COPD đứng hàng thứ 12 trong số những bệnh lý gây

ra mất sức lao động, ảnh hưởng đến cuộc sống nhiều nhất Dự kiến đến năm

2020 COPD sẽ đứng thứ 5 về gánh nặng bệnh tật toàn cầu

13

1.3.2 Khái niệm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/năm Trong đó bệnh nhân FEV1 < 40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1 > 60% chỉ khoảng 1,6 lần/năm [3]

1.3.3 Nguyên nhân gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.3.1 Nguyên nhân do nhiễm trùng

Chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp Các yếu tố gây nhiễm trùng có thể là:

- Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…

- Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp

1.3.3.2 Nguyên nhân không do nhiễm trùng

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…)

- Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột

- Viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột

- Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ

- Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.4.1 Thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hàng đầu Người hút thuốc dễ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gấp 10 lần hơn người không hút thuốc 80-90% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc Gần 50% những người hút thuốc lâu dài sẽ bị bệnh phổi tắc nghẽn

1.3.4.2 Các yếu tố khác

Ô nhiễm môi trường: tiếp xúc nặng nề với bụi và hóa chất nghề nghiệp,

ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà

Nhiễm trùng đường hô hấp:

- Ở trẻ em nhỏ hơn 8 tuổi, nhiễm trùng đường hô hấp gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm phổi giảm khả năng chống đỡ của phổi với các tác nhân gây bệnh

Yếu tố cá thể:

- Tăng tính phản ửng của phế quản

- Thiếu α1- antitrypsin

- Tuổi cao

1.3.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xảy ra sự viêm nhiễm thường xuyên ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Tại vị trí viêm nhiễm có sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính tang Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch: leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử µα và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trang viêm tăng bạch cầu trung tính

Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

15

1.3.6 Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]

1.3.6.1 Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

tại y tế cơ sở (xã/phường, huyện)

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu chứng:

16

ảng 1.1 Giá trị chẩn đoán trong các thăm dò trong đánh giá đợt cấp

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]

Khí máu động mạch Tăng CO2 máu, giảm oxy máu, toan máu, kiềm

máu Chụp X-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu

Xét nghiệm đờm Nhuộm Gram, cấy đờm

Điện tim

Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ; thiếu máu cơ tim cục bọ, dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Siêu âm tim Giãn thất phải

Tăng áp lực động mạch phổi Sinh hóa máu Rối loạn điện giải

Rối loạn chức năng gan, thận;

Tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa

Tăng NP, Pro-BNP: suy tim Tăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổi Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP) Tăng Procalcitonin

Chức năng thông khí Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn

toàn: đo chức năng thông khí sau khi đợt cấp ổn định

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

1.3.7 Đánh giá mức độ nặng và yếu tố nguy cơ của bệnh

1.3.7.1 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo

triệu chứng

ảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD *

[16]

Co kéo cơ hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường

18

1.3.7.2 Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%

so với ban đầu [3]

1.3.7.3 Đánh giá tình trạng suy hô hấp

- Không suy hô hấp: nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không rối loạn ý thức; tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2: 28 - 35%; không tăng PaCO2

- Suy hô hấp cấp: Không có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy với FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg;

- Suy hô hấp cấp: Có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy với FiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25) [3]

1.3.8 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.8.1 Thuốc giản phế quản: là một điều trị phối hợp

+ Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn

Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

19

Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên

+ Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)

Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi Thường được dùng thêm nếu N đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B)

Nếu bệnh nhân trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống

240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng

1 – 2 ống trong 24h Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải

1.3.8.2 Corticosteroid đường toàn thân:

Hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD(Evidence A) Liều tối ưu chưa được thống

+ Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h

+ Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày

+ Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày

+ Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày

1.3.8.3 Kháng sinh

+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi:

- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)

- Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)

- Bệnh nhân bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)

20

+ Chọn lựa kháng sinh: vấn đề lớn ở Việt Nam, theo khuyến cáo thế giới

- Amoxicillin/clavulanic acid

- Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)

- Cephalosporin thế hệ II hoặc III

- Doxycycline

+ Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu bệnh nhân có đáp ứng điều trị)

1.3.8.4 Oxy liệu pháp, có kiểm soát

Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu Nguyên tắc sử dụng oxy như sau:

- Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực

- Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt

nạ Venturi để ổn định FiO2)

- Thực hiện lại khí máu động mạch sau 30 phút Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc độ bão hoà oxy > 90% mà không có dấu hiệu tăng CO2 máu hoặc giảm pH

- Nếu thất bại với FiO2 24% – 28% coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi

- Cần cẩn thận vì khi tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn

mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ

gà, lơ mơ

21

- Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân

1.3.8.5 Thông khí cơ học

-Thông khí cơ học áp lực dương không sâm lấn (NIPPV)

Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp :

+ Cải thiện thông khí

+ Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp

+ Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu

+ Giảm thời gian nằm viện

+ Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn

+ Giảm tỉ lệ tử vong

- Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân:

+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý + Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg + Nhịp thở > 25 lần/phú

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Ngưng thở

+ Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT)

+ Rối loạn tri giác, BN không hợp tác

+ Nguy cơ cao hít các chất tiết

+ Đàm quá dính hoặc quá nhiều

+ Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản

+ Chấn thương sọ mặt

+ Dị dạng vùng mũi hầu

+ Phỏng

+ Quá béo phì

-Thông khí cơ học xâm lấn

Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn

+ NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ

+ Rối loạn tri giác

+ Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc)

+ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều)

1.3.8.6 Điều trị khác

- ù nước và điện giải

- Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được

- Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không

- Tập vật lý trị liệu giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có hiệu quả mà còn làm bệnh nhân mệt hơn

- Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tác nghẽn mạn tính

1.4 Các nghiên cứu về khí máu có liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu về khí máu trên thế giới

Theo Fishman A.P (2008), PaO2 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính typ B (GOLD B) giảm ở mức trung bình đến nặng, còn typ A (GOLD A) giảm ở mức nhẹ đến trung bình, PaCO2 ở COPD typ B (GOLD B) tăng một cách mạn tính, còn ở typ A (GOLD A) chỉ tăng trong nhiễm trùng hô hấp cấp tính [39]

23

Nghiên cứu của Jooten SA và cộng sự thấy 95% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tăng PaCO2 khi được điều trị oxy lưu lượng lớn hơn 2l/p [42] Việc điều trị oxy liều cao và kéo dài là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong, làm tăng tỷ lệ bệnh nhân phải thông khí nhân tạo và kéo dài thời gian nằm viện Nguyên nhân của sự tăng PaCO2 khi được cung cấp oxy liều cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là do oxy liều cao gây co mạch phổi, làm giảm thông khí phút, tần số hô hấp và gây tăng khoảng chết phổi [29]

1.4.2 Các nghiên cứu về khí máu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và Bùi Ngọc Uyên Chi (2003) cho thấy khi PaO2 dao động từ trong khoảng 60 – 80 mmHg thì PaCO2 luôn ở mức

< 40mmHg Khi PaO2 tăng lên cao hơn mức 80 mmHg thì PaCO2 tăng lên > 40 mmHg Oxy liệu pháp gây tăng PaCO2 74,2% trong tổng số bệnh nhân, trong

đó tăng PaCO2 nguy hiểm chiếm 57% trong tổng số bệnh nhân này [4]

Nghiên cứu của Cung Văn Tấn (2011) cho thấy các đối tượng nghiên cứu có PaO2 và SaO2 lúc nhập viện thấp, tăng rõ rệt ngay trong giờ đầu thở oxy Sự thay đổi của PaCO2 trong vòng 48 giờ đầu không có ý nghĩa thống kê, chỉ sau 72 giờ sự giảm PaCO2 mới có ý nghĩa, sau đợt điều trị giá trị của PaCO2dao động xung quanh mức 45mmHg [7]

Theo nghiên cứu của Lê Kiên (2015) báo cáo: Các chỉ số khí máu động mạch ở hai thể bệnh có sự tăng giảm khác nhau Ở typ B (95,2%) (GOLD B)

số bệnh nhân có PaO2 giảm gặp ít hơn ở typ A (85,7%) (GOLD A) Mức độ bùng phát có liên quan tới chỉ số PaCO2, trong đó PaCO2 tăng ở mức độ nặng nhiều hơn đợt bùng phát mức độ nhẹ [9]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tân (2015) khi cho rằng, giai đoạn đầu của đợt cấp, pH máu thường có xu hướng tăng lên, sau đó giảm dần thể hiện mức

độ đáp ứng tốt với điều trị [14]

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân trên 60 tuổi, không phân biệt giới và nghề nghiệp, tự nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ quy trình nghiên cứu được ký cam kết tình nguyện (Phụ lục 2)

- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD dựa trên các tiêu chuẩn của GOLD 2018 (xem thêm phần các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý chuyển hóa: tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường (typ 1 và typ 2), đang sử dụng các thuốc lợi tiểu

- Bệnh nhân suy gan, suy thận

2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019 tại khoa Hô Hấp và khoa Cấp cứu Bệnh viện Hữu Nghị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, có phân tích trên những bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang điều trị tại Khoa Hô Hấp và khoa Cấp cứu Bệnh viện Hữu Nghị

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đợt cấp COPD (trong tiền sử đã mắc COPD hoặc được chẩn đoán xác định COPD đợt cấp tại thời điểm nhập viện) đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị với công thức cỡ mẫu được sử dụng cho nghiên cứu là công thức cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định một

tỷ lệ như sau:

n Số bệnh nhân COPD cần cho nghiên cứu

⁄ Với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

P Là tỷ lệ bệnh nhân COPD nhập viện tại Bệnh viện Hữu

Nghị năm 2017 Theo số liệu tổng hợp từ phòng Kế hoạch tổng hợp từ các khoa lâm sàng, ước tính p = 0,2

D Sai số cho phép d = 0,13

Vậy ta có:

n =

= 36 (bệnh nhân COPD) Như vậy, cần lấy 36 bệnh nhân COPD cho nghiên cứu này

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân COPD đến khám tại Bệnh viện Hữu Nghị

1 Sự thay đổi chỉ số khí máu sau đợt cấp

2 Khảo sát mối tương quan

26

2.3.4 Chỉ tiêu theo dõi

- Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, yếu tố nguy cơ, thời gian mắc bệnh, số lần tái phát đợt cấp trong năm, triệu chứng lâm sàng, mức độ tuân thủ điều trị

- Nghiên cứu các chỉ số khí máu PaO2; PaCO2; SaO2 trước và sau điều trị đợt cấp của bệnh nhân COPD; phân loại tình trạng nhiễm acid-base ở bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm chỉ số khí máu ở bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base

- Mối tương quan giữa các chỉ số PaCO2; pH, HCO3: mối tương quan giữa

PaCO2; pH, HCO3 và tuổi, mối tương quan giữa PaCO2; pH, HCO3 trên các nhóm bệnh nhân theo tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật xét nghiệm khí máu

2.3.5.1 Công cụ

- Máy phân tích khí máu: Cobas b 221, Nhà sản xuất Roche Diagnostics International Ltd (Thụy Sỹ), sản xuất cho Roche Diagnostics GmbH (Đức) và máy Start 1 của About Hoa Kỳ

- Dụng cụ lấy máu: xi-lanh nhựa, dung tích 1ml không tráng heparin

- Kim lấy máu: xi-lanh nhựa được nối với một kim đủ lớn

- Hóa chất: bộ kít thử khí máu của hãng Roche

- Các dụng cụ khác: găng tay vô khuẩn; bông; cồn sát trùng

Hình 2.1 Dụng cụ và kỹ thuật lấy khí máu động mạch quay

27

2.3.5.2 Quy trình thực hiện

- Mẫu máu: lấy máu động mạch

- Vị trí lấy máu động mạch: động mạch quay cổ tay

- Thời gian lấy máu: khi nhập viện và sau điều trị 24g, 48g

- Thủ thuật:

+ ước 1: Xác định vị trí động mạch quay tại cổ tay

+ ước 2: Sát khuẩn da vùng định lấy máu

+ ước 3: Chọc kim qua da theo góc 15 độ, mặt vát kim quay lên trên, khi thấy máu vào kim tiêm, hút nhẹ piston Lấy đủ lượng máu cần thiết + ước 4: Rút kim, dùng bông vô khuẩn ấn chặt vào vị trí lấy máu 5 phút

+ ước 5: Sát trùng và băng lại vị trí lấy máu

+ ước 6: Đậy nắp kim và đưa đi phân tích ngay

2.3.5.3 Tiến hành kỹ thuật

Máy cần được chuẩn tại 2 điểm

+ Chạy QC (Quality control – Quy trình kiểm định chất lượng theo hướng dẫn của hãng Roche) ở 3 mức: 1, 2 và 3

+ Chỉ tiến hành phân tích mẫu khi QC đạt yêu cầu

Chọn mục phân tích mẫu máu

Thao tác theo protocol của máy

Tháo nắp dụng cụ lấy mẫu, đưa mẫu vào vị trí, ấn nút hút mẫu, khi nạp

đủ máy sẽ báo và tháo dụng cụ đựng mẫu ra, máy sẽ tự phân tích mẫu [11]

2.3.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.3.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD theo GOLD 2018

Phát hiện các dấu hiệu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu chứng: