NGUYỄN PHƯƠNG ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRONG dọa đẻ NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội LUẬN văn THẠC sĩ dược dược học

Phân tích tính phù hợp với các hướng dẫn điều trị của việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn co tử cung và nhóm corticosteroid... ❖ Sử dụng phối hợp nhiều thuốc cắt cơn co tử cung trong đợt điề

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG DỌA ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia

nh và bạn bè

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội và TS Đào Lan Hương – Phó Trưởng khoa Hỗ

trợ sinh sản và nam học là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo

và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội, đã hướng dẫn cho tôi tiếp cận những kiến thức giúp tôi định hướng và thực hiện nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp công tác tại Khoa Dược – Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã tận tình hỗ trợ công việc trong thời gian tôi học tập

và nghiên cứu Cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia học tập và thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi muốn dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người luôn bên cạnh giúp đỡ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày tháng năm 201

Học viên

Nguyễn Phương Anh

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Phần 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đẻ non 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Một số nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây chuyển dạ đẻ non 4

1.1.3 Một số đặc điểm và hậu quả của thai non tháng 6

1.1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đẻ non 7

1.2 Điều trị dọa đẻ non 8

1.2.1 Mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Một số phác đồ điều trị dọa đẻ non 9

1.2.3 Các thuốc được sử dụng trong điều trị dọa đẻ non 15

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non 21

1.3.1 Trên thế giới 21

1.3.2 Tại Việt Nam 23

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp phu thập dữ liệu 27

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 27

2.2.4 Xử lý số liệu 34

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị 35

3.1.1.Đặc điểm của các bệnh nhân 35

3.1.2 Các loại thuốc được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân 39

3.1.3 Kết quả điều trị 49

3.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn co tử cung và nhóm corticosteroid so với các hướng dân điều trị 49

3.2.1 Về việc lựa chọn loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân 49

3.2.3 Về liều lượng và cách dùng của các thuốc 54

3.2.4 Về thời gian sử dụng các thuốc trong điều trị 57

PHẦN 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm của các bệnh nhân và thông tin về các loại thuốc được sử dụng trong điều trị 58

4.1.1 Về đặc điểm của các bệnh nhân 58

4.1.2 Về các loại thuốc được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân 60

4.2 Về sự phù hợp trong sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung và các thuốc corticosteroid với các hướng dẫn điều trị 64

4.2.1 Lựa chọn thuốc điều trị 64

4.2.2 Về liều lượng và cách dùng thuốc 67

4.2.3 Về thời gian sử dụng thuốc 69

4.3 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ)

CTG Carditocography ( Biểu đồ tim thai cơn co TC)

NICE National Institute for Health and Care Excellence

(Viện y tế và chăm sóc quốc gia Anh)

RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(Hiệp hội sản phụ khoa Anh)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng điểm đánh giá các triệu chứng doạ đẻ non 8

Bảng 1.2 Khả năng ức chế chuyển dạ thành công (theo chỉ số doạ đẻ non) 8

Bảng 2.1 Tổng hợp liều lượng và cách dùng của thuốc theo các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non 30

Bảng 2.2 Thời gian sử dụng thuốc theo các hướng dẫn điều trị 33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân 35

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện 37

Bảng 3.3 Đặc điểm chung của thai nhi 38

Bảng 3.4 Sác nhóm thuốc được sử dụng trên bệnh nhân bị dọa đẻ non 39

Bảng 3.5 Sác loại thuốc cắt cơn co tử cung được sử dụng 40

Bảng 3.6 Sác thuốc thuộc nhóm corticosteroid được sử dụng 42

Bảng 3.7 Số lượng thuốc cắt cơn co tử cung mỗi bệnh nhân sử dụng 43

Bảng 3.8 Số lần thay đổi chỉ định thuốc cắt cơn co tử cung của bệnh nhân trong điều trị dọa đẻ non 45

Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung tính theo tuổi thai 46

Bảng 3.10 Thời gian điều trị trung bình của thuốc cắt cơn co tử cung 47

Bảng 3.11 Tỷ lệ thai phụ có sử dụng corticosteroid tính theo tuổi thai 48

Bảng 3.12 Kết quả điều trị của các bệnh nhân 49

Bảng 3.13 Các thuốc được lựa chọn để sử dụng trong điều trị 50

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc theo các hướng dẫn điều trị 52

Bảng 3.15 Tỷ lệ các thuốc cắt cơn co tử cung được lựa chọn điều trị ban đầu 53

Bảng 3.16 Liều lượng và cách dùng của các thuốc được sử dụng trong điều trị dọa đẻ non ở bệnh viện 54

Bảng 3.17 Thời gian sử dụng của các thuốc trong điều trị dọa đẻ non 57

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26 Hình 2.2 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa đẻ non và đẻ non đã và đang là một vấn đề lớn cần được quan tâm trong lĩnh vực sản khoa Biến chứng đẻ non là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, là nguyên nhân cho khoảng 1 triệu

ca tử vong vào năm 2015 [42] Trẻ sơ sinh đẻ non phải đối mặt với nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với trẻ sơ sinh đủ tháng

Hiện nay, đẻ non vẫn đang là một thách thức lớn không chỉ ở Việt Nam

mà cả ở các nước trên thế giới Hàng năm, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non (trước 37 tuần tuổi thai) trên toàn cầu và con số này đang có xu hướng ngày càng tăng lên Tại Mỹ, trong số các nguyên nhân của bệnh tật và tử vong

sơ sinh thì có đến 75% số trường hợp có liên quan đến đẻ non

Sự tiến bộ của y học đã tạo điều kiện thuận lợi trong việc nuôi sống những trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ Tuy nhiên, việc thực hiện điều này tốn rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính và đồng thời tỷ lệ mắc bệnh của những đứa trẻ đó khi lớn lên vẫn còn khá cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non là một biện pháp góp phần giúp nâng cao chất lượng dân số và luôn là mục tiêu của y học hiện đại nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh, trí não phát triển và ít có biến chứng sau này

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Việt Nam nằm trong số 42 nước có

tỷ lệ đẻ non cao nhất thế giới với hơn 160.000 ca đẻ non mỗi năm (chiếm khoảng 6,5 - 16% số ca sinh)[52] Bên cạnh đó, theo các báo cáo Bộ Y tế, ở nước ta hiện nay, tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi vẫn rất cao trong đó đẻ non

là nguyên nhân chính gây ra 75,3 – 87,5% ca tử vong cho trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi [14] Theo báo cáo 9 tháng đầu năm 2016 của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,

có 2,348 số ca đẻ non chiếm tỷ lệ 9,3% trên tổng số ca đẻ tại bệnh viện và đã giảm xuống còn 7% trong năm 2017 [12]

Mục tiêu điều trị dọa đẻ non là cắt cơn co tử cung, kéo dài thời gian mang thai để thai nhi hoàn thiện chức năng hô hấp Chính vì vậy phác đồ điều trị dọa đẻ non thường bao gồm hai nhóm thuốc chính: thuốc cắt cơn co tử cung và liệu pháp corticosteroid Tuy nhiên, sự không thống nhất giữa các phác đồ điều trị trong và ngoài nước (trong vấn đề lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng…) là một khó khăn lớn trong thực hành điều trị dọa đẻ non Ngoài ra, các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng hiện có của các thuốc còn chưa đầy đủ và chưa thống nhất, chưa rõ ràng về việc có nên sử dụng thuốc hay không khiến cho việc sử dụng các thuốc này trên lâm sàng còn chưa đi sát với các hướng dẫn điều trị

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về sản khoa Trong năm 2016, tổng số lượt khám bệnh là 628.603, tổng

số bệnh nhân điều trị nội trú là 65.378, tổng số ca đẻ tại bệnh viện là 34.568, trong đó mổ đẻ là 20.164 Vào năm 2011, bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị dọa đẻ non và đưa vào ứng dụng trong điều trị lâm sàng nhưng cho đến nay vẫn có nghiên cứu nào thống kê được thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non Từ thực trạng nêu trên, với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng công tác dược lâm sàng nói chung và chăm sóc dược cho sản phụ nói riêng, đề tài:

“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”

Được tiến hành với 2 mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc ở thai phụ bị dọa

đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2 Phân tích tính phù hợp với các hướng dẫn điều trị của việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn co tử cung và nhóm corticosteroid

kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của

sơ sinh sau khi đẻ

Năm 1977, WHO đưa ra định nghĩa: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [31]

Theo Trần Hán Chúc: đẻ non là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước 38 tuần tuổi thai và có trọng lượng dưới 2500g

Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi có thể sống được (nghĩa là tuổi thai trong vòng 28-37 tuần) [16] [31]

Ngày nay, tại một số quốc gia phát triển có nền y học hiện đại, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng những trẻ đẻ non tháng đã được cải thiện, khái niệm về đẻ non đã thay đổi

Năm 2016, WHO đưa ra định nghĩa: Đẻ non là trường hợp chuyển dạ trước 37 tuần (259 ngày) tuổi thai [42]

Theo Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ ACOG năm 2012, chuyển dạ đẻ non

được định nghĩa là khi có cơn co tử cung đều đặn, dẫn đến thay đổi ở cổ tử cung, bắt đầu trước 37 tuần tuổi thai [50]

Ở Việt Nam theo Hướng dẫn quốc gia của Bộ Y tế ban hành năm 2015:

“Đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai

kỳ tính theo ngày kinh cuối cùng” [13]

Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn [1]:

- Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến mở hết (10cm) Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha:

+ Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ

+ Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha nay cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình từ

30 phút đến 1 giờ

- Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt đến lúc thai sổ ra ngoài

- Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ

ra ngoài Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút

1.1.2 Một số nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây chuyển dạ đẻ non

1.1.2.1 Một số nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ non [15]

Nguyên nhân của đẻ non đến nay chưa được xác định một cách rõ ràng Một số nguyên nhân đã được biết đến là:

❖ Nguyên nhân về phía người mẹ:

Do các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng nặng do vi

khuẩn, virus, ký sinh trùng (sốt rét…), nhiễm trùng đường tiết niệu

Do sang chấn: trực tiếp vào tử cung hoặc gián tiếp như sau các phẫu

thuật, đặc biệt là sau các phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ, sốc điện…

Nguyên nhân tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh hoặc buồng tử cung bị

nhỏ lại do u xơ tử cung, dính buồng tử cung một phần…

Nguyên nhân nghề nghiệp: các tệ tạn xã hội, các bệnh nghề nghiệp,

giang mai…

Các bệnh toàn thân của người mẹ, thiếu máu, nhiễm độc…

❖ Nguyên nhân do thai:

Đa thai: song thai, sinh ba, sinh bốn…

Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc, tam bội thể 18, hội

❖ Thuyết Prostaglandin

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất PG tăng dần trong quá trình thai nghén, đạt tới giá trị cao trong nước ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG vào bất cứ tuổi thai nào Các PG tham gia làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung

❖ Estrogen và Progesteron:

Trong quá trình thai nghén, estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích ở các sợi cơ trơn của cơ tử cung Cơ tử cung trở nên mẫn cảm với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với oxytocin, progesteron có vai trò

ức chế co cơ tử cung, Progesteron giảm vào cuối thời kỳ thai nghén làm tỷ lệ Estrogen/Progesteron thay đổi là tác nhân gây chuyển dạ

❖ Vai trò của Oxytocin:

Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin

có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Tuy

vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đang diễn ra

❖ Thuyết nhiễm khuẩn:

Vào năm 1993, Bennett và Elder đã nghiên cứu in vitro đưa ra nhận

định rằng các sản phẩm nhiễm khuẩn có thể kích thích giải phóng PG theo cách sau: PhospholipaseA2 ở trong thể tiêu bào (lysosom) của màng ối, khi được giải phóng có thể tổng hợp PG để gây cơn co tử cung Nói chung, các vi khuẩn gây viêm âm đạo, cổ tử cung đều có khả năng sinh ra phospholipase A2 để tổng hợp PG từ màng rau

Mô hình nuôi cấy bạch cầu cho thấy giải phóng những chất làm tăng chuyển hoá các acid amin ở tế bào nội mạc và màng rau gây tăng PG Tác giả cho rằng có sự qua lại giữa các tế bào sản mạc và bạch cầu, qua chất trung gian để có thể gây chuyển dạ đẻ non tăng cao hơn những người không nhiễm khuẩn Sản phẩm của vi khuẩn là các enzym (như proteaze, mucinaze) có thể xâm nhập vào màng rụng, màng ối và cổ tử cung làm suy yếu các mô liên kết

ở đây như gây xoá mở cổ tử cung, chuyển dạ đẻ non và ối vỡ sớm

1.1.3 Một số đặc điểm và hậu quả của thai non tháng

Thai đẻ non có một số đặc điểm sau [15]:

- Tuổi thai từ 37 tuần trở xuống Trọng lượng dưới 2500 gam

Đẻ non có thể gây nên một số biến chứng sau:

- Bệnh hô hấp: suy hô hấp như bệnh màng trong, xẹp phổi

- Xuất huyết: do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V, VII, prothrombin dễ xuất huyết não, phổi Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn

- Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ đẻ non tháng kém Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với trẻ đẻ non, chuyển dạ có ối vỡ sớm, vỡ non

- Vàng da: hay gặp do trẻ bị thiếu tháng hay rối loạn enzym kết hợp Thường vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

- Rối loạn chuyển hóa: hạ canxi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hóa chưa hoàn chỉnh

Trọng lượng sơ sinh và tuổi thai ít dự đoán về tỷ lệ sống sót hơn là khuyết tật chức năng vì vậy nếu các chức năng đã được hoàn thiện trước khi đẻ non giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong kết quả nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ sau nay

1.1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đẻ non

- CTG: Theo dõi tim thai, cơn co tử cung

- Siêu âm ngả âm đạo, đo chiều dài cổ tử cung (< 25mm) [18], [44]

▪ 26 mm ≥ CTC > 15mm: có thể tiên đoán đẻ non, nằm nghỉ chưa dùng thuốc

▪ CTC ≤ 15mm: khả năng đẻ non trong vòng 72 giờ [18], [44]

- Xét nghiệm Fetal fibronectin (fFN): Test dương tính khi nồng đồ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính [19]

- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [13], [1]:

Bảng 1.1 Bảng điểm đánh giá các triệu chứng doạ đẻ non

Từ Bảng 1.1, bác sĩ đánh giá bệnh nhân để đưa ra chỉ số dọa đẻ non, từ

đó tiên lượng được khả năng ức chế chuyển dạ thành công dựa vào Bảng 1.2

Bảng 1.2 Khả năng ức chế chuyển dạ thành công (theo chỉ số doạ đẻ non)

1.2 Điều trị dọa đẻ non

1.2.1 Mục tiêu điều trị [17]

- Cho phép can thiệp kịp thời các trường hợp được chẩn đoán là dọa đẻ

non (giảm bệnh suất và tử suất cho thai nhi)

- Đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi

- Hạn chế nhập viện các thai kỳ không có nguy cơ đẻ non cao

- Có thời gian dùng đủ liều Corticosteroid cho tuổi thai từ 24-34 tuần

Hỗ trợ phổi:

✓ Thường quy cho thai 28 – 34 tuần

✓ Thai 26-28 tuần: cân nhắc tùy trường hợp

1.2.2 Một số phác đồ điều trị dọa đẻ non

1.2.2.1 Phác đồ Bộ Y Tế năm 2015 [13]

❖ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nghiêng trái, tránh kích thích

❖ Thuốc giảm - cắt cơn co tử cung:

- Salbutamol:

▪ Liều dùng: 5mg pha trong 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20giọt/phút (10mcg/phút), liều tối đa 45 giọt/ phút Khi đã cắt được cơn

co, chuyển sang liều duy trì : viên 4mg, ngậm 1 - 2 viên/ngày

▪ Theo dõi: dừng thuốc nếu nhịp tim >120 lần/phút

▪ Chống chỉ định: bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối

▪ Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ kali máu

▪ Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, buồn nôn, tụt HA thoáng qua

- Magnesium sulfate:

▪ Liều dùng: liều tấn công 4-6g pha trong 100ml glucose 5%, truyền

TM trong 20 phút; liều duy trì 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, sau đó 1g/h trong 24h

▪ Theo dõi: nồng độ ion Mg huyết thanh 5-7mg/dL

▪ Tác dụng phụ: tai biến như nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương,

ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim

- Atosiban:

▪ Liều dùng: 75mg atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9% Truyền tĩnh mạch 24ml/h, sau 3h giảm xuống 8ml/h Thời gian điều trị không nên quá 48h, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ

▪ Chỉ định: điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ

▪ Chống chỉ định: ối vỡ non, thai suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non

❖ Liệu pháp corticosteroid : Chỉ định cho thai từ 28 đến hết 34 tuần tuổi, có thể sử dụng một trong các thuốc sau ở các tuyến y tế:

- Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h

- Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h

- Không phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gò cùng lúc

- Không điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên

- Hỗ trợ phổi thai bằng corticosteroid

- Phối hợp với bác sỹ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức và chăm sóc trẻ

sơ đẻ non tháng

❖ Điều trị cắt cơn co bằng thuốc (thông tin chi tiết tại Phụ lục 3):

Nifedipin: Liều tấn công: uống 30mg (không sử dụng viên tác dụng kéo

dài) hiệu quả tác dụng giảm gò sau 30-60 phút Sau đó: 10-20 mg mỗi 4-6 giờ trong 24-48 giờ Chống chỉ định khi huyết áp của mẹ < 90/50 mmHg, bệnh tim (thiếu máu cơ tim, suy thất trái), rối loạn chức năng gan, bệnh lý thận, đang dùng thuốc hạ áp khác

Salbutamol:

- Truyền TM 5mg/5ml pha trong glucose 5% (nồng độ 10mcg/ml) TTM: 60ml/giờ (20 giọt/phút, 10mcg/phút), tăng thêm 20ml/giờ (7 giọt/phút, 3,3mcg/phút) mỗi 30 phút đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ ≥ 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 180ml/giờ (60 giọt/phút, 30mcg/phút)

- Dùng bơm tiêm điện: Pha salbutamol 5mg/5ml trong 95ml NaCl 0,9% (50mcg/ml salbutamol) Bơm tiêm điện 12ml/giờ (10mcg/ phút) Tăng 4ml/giờ (3,3 mcg/phút) mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ

≥ 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền tối đa 36ml/giờ (30mcg/phút)

Chống chỉ định: Mẹ hoặc thai bị bệnh tim nặng, mẹ bị tiểu đường đang điều trị insulin, bệnh tuyến giáp, dị ứng với thuốc Song thai, đa thai

- Bước 3: Lọ 2 còn 19ml ở bước 2 truyền bơm tiêm điện 8 ml/giờ Thời gian dùng thuốc tối đa là 45 giờ

1.2.2.3 Phác đồ bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2011 [2]

- Nghỉ ngơi tại giường, tránh giao hợp

- Tránh táo bón

- Thuốc: sử dụng các thuốc giảm co để cắt cơn co tử cung

Dung dịch Ringer Lactate x 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Sau đó cho:

Hoặc: Ritodrine 150ml

Dung dịch Ringer Lactate x 500ml

Truyền 0,1mg/phút, cứ 20 phút tăng tốc độ để đạt liều 0,15-0,2mg/phút cho đến hết cơn co tử cung Liều hiệu quả: 0,15-0,35 mg/phút truyền cho đến

12 giờ sau khi hết cơn co

Sau đó cứ 2 giờ uống 10mg ritodrine trong 24 giờ Ngày hôm sau cứ 04 giờ uống 10mg cho đến hết cơn co

Chống chỉ định: Sản phụ bị bệnh tim mạch, cao huyết áp

Hoặc: Salbutamol 4mg ngậm hoặc uống, mỗi lần ½ đến 1 viên cho đến khi hết cơn co

Chống chỉ định: Sản phụ bị bệnh tim mạch, cao huyết áp

Hoặc: Magnesium sulfat x 04gam pha với dung dịch Lactate Ringer x 250ml truyền tĩnh mạch trong 20 phút Sau đó magnesium sulfate x 04gam pha với dung dịch Lactate Ringer x 1000ml truyền 50ml/phút

Hoặc: Tractocile (Atosiban) 37,5mg x4 ống pha với 100ml nước muối sinh lý truyền bằng bơm tiêm điện

- Cho corticosteroid cho những sản phụ có thai từ >28 tuần đến <35 tuần và tiên lượng chưa đẻ trong vòng 48 giờ

1.2.2.4 Một số cập nhật trong hướng dẫn điều trị dọa đẻ non của Viện sức

khỏe và chăm sóc Quốc gia Anh - NICE 2015 [19]

- Nghỉ ngơi tại giường, tránh táo bón, …

- Điều trị bằng thuốc cắt cơn co tử cung:

+ 24+0 đến 25+6 tuần thai cân nhắc dùng nifedipin với bệnh nhân chưa bị vỡ ối và nghi ngờ đẻ non

+ 26+0 đến 33+6 tuần thai dùng nifedipin với bệnh nhân chưa bị vỡ ối

và được chẩn đoán đẻ non

+ Bệnh nhân chống chỉ định với nifedipin thì dùng nhóm đối kháng thụ thể oxytocin thay thế

+ Không dùng nhóm β-adrenegic cho điều trị cắt cơn co tử cung

- Liệu pháp corticosteroid:

+ 23+0 đến 23+6: cân nhắc trong việc sử dụng, trao đổi với bệnh nhân

và người nhà bệnh nhân về tác dụng phụ khi sử dụng thuốc

+ 24+0 đến 25+6: sử dụng đối với bệnh nhân có nguy cơ đẻ non

+ 26+0 đến 33+6: sử dụng đối với bệnh nhân có nguy cơ và được chẩn đoán đẻ non

+ Không sử dụng nhiều đợt corticosteroid, nhưng nên dùng trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai nén nếu có khả năng đẻ non trong vòng 48 giờ

- Liệu pháp Magnesium sulfate:

+ Dùng magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch để bảo vệ thần kinh cho em

bé giữa 24+0 và 29+6 tuần thai được chẩn đoán đẻ non trong vòng 24 giờ + Cân nhắc sử dụng magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch để bảo vệ thần kinh cho em bé giữa 30+0 đến 33+6 tuần thai được chẩn đoán đẻ non trong vòng 24 giờ

+ Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 4g magnesium sulfat trong 15 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1g/giờ cho đến khi sinh hoặc trong 24 giờ

+ Đối với bệnh nhân dùng magnesium sulfat cần theo dõi dấu hiệu lâm

sàng ít nhất 4 giờ 1 lần bằng cách ghi xung, đo huyết áp, hô hấp

+ Bệnh nhân suy thận cần theo dõi thường xuyên hơn và cân nhắc về việc giảm liều

1.2.2.5 Một số cập nhật trong hướng dẫn điều trị dọa đẻ non của Hội sản

phụ khoa Hoa Kỳ ACOG 2016 [44]

- Nghỉ ngơi tại giường, kiêng cữ và tránh giao hợp

- Sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung để đủ thời gian dùng corticosteroid:

▪ Betamethason: 12mg/1 lần, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ

▪ Deamethason: 6mg/1 lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ

- Một số thuốc có tác dụng cắt cơn co tử cung và cách sử dụng (thông tin chi tiết phụ lục 4):

Nifedipin (chẹn kênh calci): Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi Liều

duy trì: 10-20mg đường uống trong mỗi 6-8 giờ Chống chỉ định: bệnh nhân

hạ huyết áp và suy tim do tăng tiền gánh, như suy giảm động mạch chủ

Indomethacin (NSAID): 50mg mỗi lần qua đường uống hoặc đặt trực tràng

25-50mg trong mỗi 6 giờ Chống chỉ định: Rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc rối loạn chảy máu, rối loạn chức năng gan, thận; viêm loét đại tràng, hen suyễn (ở phụ nữ quá mẫn aspirin)

Ritodrin (hướng beta giao cảm): Bắt đầu truyền tĩnh mạch với tốc độ

50µg/phút và tăng lên tối đa là 350µg/phút

Terbutalin (hướng beta giao cảm): Bắt đầu truyền tĩnh mạch với tốc độ từ

5-10µg/phút và tăng lên tối đa là 80µg/phút Chống chỉ định: Thai phụ bị nhịp tim nhanh và đái tháo đường không kiểm soát

Magnesium sulfate: 4g qua đường truyền TM sau đó truyền 1-3g/giờ

Chống chỉ định ở những bệnh nhân nhược cơ

Tác dụng phụ của các thuốc nêu trên trên thai phụ và thai nhi được trình bày chi tiết trong Phụ lục 4

- ACOG 2016 tiếp tục khẳng định với thời gian ngắn (thường ít hơn 48 giờ)

sử dụng Magnesium sulfatetrong cắt cơn co tử cung cho các điều kiện thích hợp và thời gian điều trị thích hợp [48], bao gồm:

▪ Phòng ngừa và điều trị co giật ở phụ nữ bị tiền sản giật hoặc sản giật

▪ Bảo vệ thần kinh của thai nhi trước khi đẻ non sớm (dưới 32 tuần tuổi thai)

▪ Kéo dài thời gian mang thai (lên đến 48 giờ) để cho phép dùng corticosteroid trước sinh ở phụ nữ mang thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

1.2.3 Các thuốc được sử dụng trong điều trị dọa đẻ non

1.2.3.1 Các thuốc cắt cơn co tử cung

Thuốc cắt cơn co tử cung không được khuyến cáo sử dụng khi tuổi thai vượt quá 34 tuần tuổi và thuốc thường không được khuyến khích sử dụng trước 24 tuần của thai kỳ nhưng có thể được xem xét dựa trên hoàn cảnh cá nhân từ 23 tuần tuổi [49]

❖ Các thuốc hướng bêta giao cảm (salbutamol, ritodrin, terbutalin):

Đây là các dẫn xuất catecholamin làm giãn cơ trơn tử cung và hệ cơ trơn khác bao gồm hệ cơ mạch máu, khí quản… do kích thích thụ thể β2-adrenegic ở các cơ quan trên Trong năm 2011, Cơ quan Quản lý Thực phẩm

và Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) đã cảnh bảo về việc sử dụng terbutalin để điều trị đẻ non về các phản ứng phụ nghiêm trọng trên người mẹ [44]

Ủy ban Cảnh giác Dược Châu Âu (PRAC) năm 2013 đã đưa ra rằng chỉ nên dùng thuốc salbutamol dạng tiêm để có hiệu quả trong việc giảm các cơn

co tử cung ngắn hạn (tối đa 48 giờ), giữa tuần thai thứ 22 và 37 tuần, dưới sự giám sát của chuyên gia với sự theo dõi liên tục cho người mẹ và thai nhi Từ

dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng, các báo cáo sau khi thuốc được cấp phép lưu hành trên thị trường và rà soát lại thông tin trong các hướng dẫn điều trị, PRAC kết luận rằng có một nguy cơ tác dụng phụ trên tim mạch

nghiêm trọng cho cả người mẹ và thai nhi khi sử dụng các thuốc này thời gian dài (hơn 48 giờ) [28]

❖ Thuốc ức chế thụ thể oxytocin (Atosiban – Tractocile):

Các thuốc nhóm này ức chế cạnh tranh oxytocin bằng cách khóa thụ thể của oxytocin Atosiban là đại diện phổ biến nhất của nhóm này Atosiban có cấu trúc mô phỏng giống peptid 9 của oxytocin- peptid tổng hợp có tác dụng đối kháng cạnh tranh ở thụ thể oxytocin, làm giảm tần số cơn gò và trương lực cơ tử cung, nó cũng gắn kết với các thụ thể vasopressin Atosiban ít gây tác dụng phụ nguy hiểm cho mẹ, ngoại trừ một số phản ứng da tại vị trí tiêm thuốc Một phân tích gộp gần đây cho thấy rằng sử dụng Atosiban có hiệu quả trì hoãn chuyển dạ thật sự trong 48 giờ cao hơn giả dược, nhưng không hiệu quả hơn các thuốc cắt cơn co tử cung khác [41] Sử dụng Atosiban tương đối an toàn cho mẹ và thai nên cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thiết kế tốt để đánh giá hiệu quả của Atosiban trong điều trị đẻ non Ngược lại, một nghiên cứu gộp bao gồm 14 nghiên cứu có liên quan đến 2485 phụ nữ nhằm phân tích tác dụng của nhóm ức chế thụ thể oxytocin với giả dược hoặc các nhóm thuốc điều trị dọa đẻ non khác Nghiên cứu cho kết luận rằng không chứng mình được tính ưu việt của nhóm ức chế thụ thể oxytocin (chủ yếu là atosiban so với giả dược, nhóm chẹn kênh calci và nhóm hướng beta giao cảm về kết quả kéo dài thời gian thai kỳ và các kết quả đầu

ra khi trẻ sinh ra (như cân nặng của trẻ, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh dưới 12 tháng tuổi…) Tuy nhiên, tác dụng phụ trên mẹ khi dùng atosiban lại ít hơn

so với nifedipine và nhóm hướng beta giao cảm Việc phát hiện sự gia tăng

tử vong ở trẻ sơ sinh và đẻ trước khi hoàn thành 28 tuần thai trong một nghiên cứu có kiểm soát giả dược đảm bảo thận trọng Tuy nhiên, số lượng phụ nữ đăng ký ở tuổi thai rất thấp Do những hạn chế về số lượng nhỏ được nghiên cứu và chất lượng phương pháp, cần có thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế tốt hơn [24]

❖ Các thuốc ức chế kênh Calcium (Nifedipine, Nicardipine):

Ức chế kênh calci type II, có nhiều trong cơ trơn mạch máu, tử cung và bàng quang, gây dãn cơ trơn, giảm lượng calci trong tế bào Thuốc ức chế kênh calci ngăn chặn sự di chuyển của các ion calci vào trong tế bào và cả sự phóng thích calci từ lưới nội sinh chất trơn ra tế bào chất, dẫn đến giảm hoạt động của sợi actin-myosin, giảm cơn co tử cung Thuốc chẹn kênh calci tương đối ít tác dụng phụ nghiêm trọng trên mẹ và thai, ngoại trừ hạ huyết áp, đặc biệt trên người mẹ tăng huyết áp

Đại diện của nhóm là nifedipin Nifedipin hoạt động trên cơ trơn mạnh gấp 18 lần trên cơ tim gây ảnh hưởng huyết động: giảm huyết áp động mạch, tăng nhịp tim, giãn mạch Hiệu quả giảm tỷ lệ đẻ non trong vòng 48 giờ của nifedipine không khác biệt so với các tác nhân cắt cơn gò khác [40]

Ngoài ra còn có một nghiên cứu năm 2008 do Trabelsi K, Hadj Taib H

và cộng sự nhằm so sánh tác dụng giảm co và tác dụng phụ của nicardipin với salbutamol ở những bệnh nhân chuyển dạ sớm để đề xuất nicardipin như một phương pháp thay thế đầy hứa hẹn trong điều trị chuyển dạ sớm Cụ thể có bốn mươi tám bệnh nhân nhập viện vì đẻ non được đưa vào nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu này so sánh nicardipin và salbutamol, dùng nhỏ giọt tĩnh mạch Nhóm nicardipin bao gồm 25 bệnh nhân và nhóm salbutamol bao gồm

23 bệnh nhân Với đặc điểm dịch tễ học của 2 nhóm là tương tự nhau Không

có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm được ghi nhận trong thời gian cắt cơn trung bình của các cơn co tử cung Trong nhóm nicardipin, thai đã kéo dài hơn 48 giờ trong 87,5% trường hợp so với 85,8% ở nhóm salbutamol Tóm lại, nicardipin ít nhất có hiệu quả như salbutamol trong cắt cơn co tử cung; nhưng nó có tác dụng thứ yếu Do đó, nicardipin được đề xuất là chất thay thế cắt cơn co tử cung sau salbutamol sự khác biệt là đáng kể (P = 0,02) Thời hạn đẻ và tình trạng sơ sinh của trẻ sơ sinh giống hệt nhau ở hai nhóm [35]

❖ Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin (Các NSAID: Indomethacin):

Có tác dụng ức chế sự tổng hợp prostaglandine nội sinh do ức chế hoạt động men Cyclo – oxygenase (COX) COX là men xúc tác việc chuyển hóa từ acid arachidonic thành prostaglandin Tác nhân ức chế COX ngăn chặn cơn gò

tử cung Indomethacin là đại diện được nghiên cứu nhiều nhất Các nghiên cứu

so sánh hiệu quả trì hoãn chuyển dạ trong 48 giờ đầu cho thấy tỷ lệ đẻ non dưới

37 tuần giảm hơn trong nhóm sử dụng indomethacin so với nhóm hướng beta giao cảm s hay giả dược, không khác biệt so với Magnesium sulfate hay chẹn kênh calci [45] Tuy nhiên, sử dụng indomethacin ở thai > 32 tuần và kéo dài trên 48 giờ làm tăng nguy cơ đóng sớm ống động mạch hoặc suy thận ở thai nhi Việc sử dụng indomethacin cũng liên quan tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử, xuất huyết não nên phải có sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro tiền ẩn

khi sử dụng

❖ Magnesium sulfate:

Cơ chế tác động của Magie còn chưa rõ ràng Nó được đánh giá như một đối vận calci nội bào, có thể ức chế cơn gò tử cung Tuy nhiên sử dụng magie có nguy cơ cao gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng như phù phổi, ngưng tim, thai lưu hoặc suy hô hấp Do đó, Magnesium sulfate không được khuyến cáo là thuốc điều trị cắt cơn gò tử cung [27]

Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã rút ra kết luận việc sử dụng Magnesium sulfate trước kỳ đẻ non lại giúp bảo vệ thần kinh cho trẻ đẻ non tháng [19] [47] [34] Bên cạnh đó, Magnesium sulfate đã giảm tỷ lệ trẻ đẻ non mắc bệnh bại não từ nặng xuống còn một nửa [43]

1.2.3.2 Corticosteroid

Các corticosteroid tác dụng bằng cách gắn kết vào thụ thể ở tế bào, chuyển vị vào nhân tế bào và ở đó tác động đến một số gen được dịch mã Hay nói cách khác dùng corticosteroid giúp tăng cường sản xuất surfactan, thúc đẩy

sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng

Trẻ sơ sinh được sinh ra từ những người mẹ sử dụng nhiều đợt corticosteroid giúp làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong tương tự so với sử dụng một đợt duy nhất Trẻ sơ sinh được sinh ra từ những người mẹ điều trị nhiều đợt corticosteroid có cân nặng ít hơn, chiều dài ngắn và có kích thước chu vi đầu nhỏ hơn so với những người mẹ đã điều trị một liệu trình duy nhất [43]

1.2.3.3 Một số quan điểm trong điều trị:

❖ Điều trị duy trì thuốc cắt cơn co tử cung trong dọa đẻ non:

Không có đủ chứng cứ bảo đảm duy trì điều trị giảm co tử cung sau khi cơn chuyển dạ đẻ non ban đầu đã ổn định Ngoài ra, mục tiêu chính của điều trị giảm co là trì hoãn để sử dụng đủ liều corticosteroid và chuyển thai phụ lên tuyến cao hơn, chứ không phải là tiếp tục ngăn chặn các cơn co thắt Do đó, điều trị duy trì cắt cơn co tử cung thường không được khuyến khích [22]

Một nghiên cứu năm 2013 do Dimitri NM Papatsonis và cộng sự nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị duy trì với chất đối kháng thụ thể Oxytocin được sử dụng sau khi đã qua một đợt điều trị để trì hoãn hoặc ngăn ngừa đẻ non Đánh giá nghiên cứu này bao gồm một thử nghiệm 513 phụ nữ Khi đem

so sánh với giả dược, atosiban không làm giảm đẻ non đẻ trước 37 tuần (RR=0,89; 95%CI 0,71-1,12), 32 tuần (RR 0,85; 95% CI 0,47-1,55), hoặc 28 tuần (RR 0,75; 95% 0,28-2,01) Không có sự khác biệt được thể hiện trong tỷ

lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, hoặc tử vong Tóm lại, không có đủ bằng chứng để

hỗ trợ việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể oxytocin để ức chế đẻ non, đẻ sau một thời gian bị dọa đẻ non Bất kỳ một thử nghiệm khác sử dụng chất đối kháng oxytocin hoặc các loại thuốc khác như điều trị duy trì để ngăn ngừa đẻ non nên kiểm tra một loạt các kết quả trẻ sơ sinh rất quan trọng, trong

đó có việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sơ sinh, và lâu dài nên theo dõi trẻ

sơ sinh Nghiên cứu mới cũng nên tập trung vào các con đường sinh lý bệnh trước khi đẻ non [32]

❖ Sử dụng phối hợp nhiều thuốc cắt cơn co tử cung trong đợt điều trị dọa đẻ non:

Việc sử dụng nhiều thuốc giảm co không được khuyến khích do nguy

cơ mẹ lẫn thai nhi phải đối mặt với các tác dụng phụ và cũng vì khả năng gây bệnh lý tiềm ẩn quan trọng trong chuyển dạ đẻ non ngày càng tăng [22]

Một nghiên cứu tổng quan năm 2014 trong thư viện Cochrane gồm chín thử nghiệm chính nhằm đánh giá tác dụng đối với mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh của bất kỳ sự kết hợp thuốc cắt cơn co tử cung nào trong điều trị dọa đẻ non khi so sánh với phương pháp điều trị khác, không cần điều trị hoặc giả dược Nhóm nghiên cứu đã kết luận rằng không rõ liệu sự kết hợp của thuốc cắt cơn

co tử cung cho chuyển dạ đẻ non có lợi hơn cho phụ nữ và/hoặc trẻ sơ sinh hay không do thiếu các thử nghiệm lớn, được thiết kế tốt phương pháp nghiên cứu bao gồm cả kết quả được quan tâm Không có thử nghiệm về chế độ phối hợp sử dụng các thuốc cắt cơn co tử cung được sử dụng rộng rãi, như thuốc chẹn kênh calci (nifedipin) và/hoặc chất đối kháng thụ thể Oxytocin (atosiban) [37]

❖ Thuốc cắt cơn co trong đa thai:

Không có hướng dẫn rõ ràng về thuốc cắt cơn co ức chế chuyển dạ trong đa thai và đã không chứng minh được làm giảm nguy cơ đẻ non hoặc cải thiện kết quả trên sơ sinh [38] Việc sử dụng các thuốc cắt cơn co trong đa thai đã cho thấy gia tăng các tác dụng phụ, đáng chú ý nhất là phù phổi [20]

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non 1.3.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các thuốc được sử dụng để điều trị dọa đẻ non cũng như thực trạng điều trị dọa đẻ non hiện nay Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã được thực hiện tại 12 bệnh viện tuyến tỉnh

và 7 bệnh viện tuyến huyện ở Netherlands và Belgium nhằm so sánh chi phí – hiệu quả giữa nifedipine và atosiban ở phụ nữ có nguy cơ đẻ non (25 – 34 tuần tuổi thai) Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng dùng nifedipin có chi phí thấp hơn atosiban: €34 897 so với €43 376 ở nhóm mang đơn thai, €90 248 so với €102 292 ở nhóm mang đa thai Tuy nhiên, nghiên cứu khuyến cáo rằng tính an toàn khi sử dụng nifedipin cần được nghiên cứu kỹ hơn [30]

Một nghiên cứu tổng quan đã được thực hiện nhằm tóm tắt các nhóm thuốc chính trong điều trị dọa đẻ non và xem xét các bằng chứng lâm sàng khi

sử dụng thuốc từ PubMed Những lợi ích và rủi ro của các thuốc chống viêm không steroid, thuốc chẹn kênh canxi, magiê và các thuốc hướng beta giao cảm được xem xét Trong các nhóm thuốc trên, nhóm thuốc chẹn kênh canxi cho kết quả vượt trội về mặt kéo dài thời gian mang thai và giảm tỷ lệ mắc và

tử vong ở trẻ sơ sinh với ít tác dụng phụ nhất Việc sử dụng nên được điều chỉnh phù hợp với hoàn cảnh lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân và được sử dụng cùng với các thuốc khác (ví dụ: sử dụng corticosteroid để giúp trưởng thành phổi thai nhi hoặc magiesium sulfat để bảo vệ thần kinh) [25]

Một nghiên cứu gộp dữ liệu từ 8 nghiên cứu trên tổng 408 phụ nữ, trong đó 7 nghiên cứu so sánh hai nhóm sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung và không dùng thuốc cắt cơn co tử cung, nghiên cứu còn lại so sánh nifedipin và terbutalin So với việc không dùng các thuốc cắt cơn co tử cung, việc sử dụng các thuốc này không có sự khác biệt đáng kể liên quan đến tỷ lệ tử vong trong khi mang thai ở phụ nữ bị vỡ ối non (RR = 1,67, 95% CI 0,85 – 3,29) Dùng thuốc cắt cơn co tử cung có liên quan đến việc tăng độ trì hoãn và giảm nguy

cơ sinh trong vòng 48 giờ Giữa 2 nhóm, không có sự khác biệt đáng kể liên quan đến tỷ lệ sinh trong vòng 7 ngày, tỷ lệ thai tử vong trong tử cung, tử vong và nhiễm trùng máu ở trẻ sơ sinh chưa đầy 1 tháng tuổi, tử vong sơ sinh, xuất huyết não và thời gian người mẹ nằm viện Ngoài ra, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong khi mang thai ở nhóm phụ nữ dùng indomethacin và nhóm không dùng thuốc (RR = 0,88, 95%CI 0,06 – 13,25), giữa nhóm dùng thuốc hướng beta giao cảm và nhóm không dùng (RR = 2,46, 95%CI 0,90 – 6,74) [26].

Một nghiên cứu gộp khác bao gồm 38 thử nghiệm lâm sàng (35 thử nghiệm dùng nifedipin và 3 thử nghiệm dùng nicardipin) trên tổng 3550 phụ

nữ nhằm đánh giá hiệu quả của nhóm thuốc chẹn kênh calci trên bệnh nhân bị dọa đẻ non Có 2 thử nghiệm so sánh nhóm chẹn kênh calci với giả dược hoặc không điều trị cho thấy tác dụng làm giảm đáng kể sự đẻ non dưới 48 giờ sau khi làm thử nghiệm (RR = 0,3, 95%CI 0,21 – 0,43) nhưng lại khiến tăng tác dụng phụ trên mẹ (RR = 49,89, 95%CI 3,13 – 795,02) So sánh nhóm chẹn kênh calci (chủ yếu là nifedipine) với các nhóm cắt cơn co tử cung khác (nhóm hướng beta giao cảm, glyceryl trinitrate, NSAIDs, magiesium Sulfat) cho thấy rằng không có sự giảm đáng kể về sự đẻ trong vòng 48 giờ hay tỷ lệ

tử vong trong quá trình mang thai Bên cạnh đó, so với nhóm hướng beta giao cảm, nhóm chẹn kênh calci có ít tác dụng trên mẹ hơn (RR = 0,36, 95%CI 0,24 – 0,53), ít tác dụng phụ khiến mẹ phải ngừng điều trị hơn (RR = 0,22, 95%CI 0,10 – 0,48) Khi so sánh nhóm chẹn kênh calci với nhóm đối kháng thụ thể oxytocin cho thấy sự gia tăng tuổi thai khi đẻ và giảm tỷ lệ đẻ non, giảm nhập và thời gian lưu trú ở khoa hồi sức tích cực; tác dụng phụ của mẹ được tăng lên trong nhóm chẹn kênh calci (RR=2,61, 95%CI 1,43 - 4,74) Khi

so sánh với magiesium sulfat, tác dụng phụ của mẹ cũng giảm so với nhóm dùng thuốc chẹn kênh calci (R = 0.52, 95%CI 0,40 – 0,68) [40]

Một nghiên cứu trong thư viện Cochrane gồm hai mươi thử nghiệm đã

được thực hiện nhằm đánh giá tác dụng của nhóm hướng beta giao cảm đối với phụ nữ đẻ non Mười hai thử nghiệm (1367 phụ nữ) so sánh nhóm hướng beta giao cảm với giả dược, nhóm hướng beta giao cảm giảm số lượng phụ

nữ đẻ non trong vòng 48 giờ (RR=0,68, 95%CI 0,53-0,88); có sự giảm về số lượng đẻ trong 7 ngày nhưng không có bằng chứng về việc giảm đẻ non (đẻ trước 37 tuần thai) (RR+0,95, 95% CI 0,88 – 1,03).Nhóm hướng beta giao cảm có liên quan đáng kể về nguyên nhân rút khỏi điều trị do tác dụng phụ: đau ngực mẹ, khó thở, đánh trống ngực, đau đầu, hạ kali máu, tăng đường huyết, buồn nôn hoặc nôn mửa, nghẹt mũi Tóm lại, Nhóm hướng beta giao cảm giúp trì hoãn việc đẻ, có thể cho thời gian để cho phép phụ nữ được chuyển sang cơ sở chăm sóc tốt hơn hoặc hoàn thành 1 liệu trình corticosteroid trước khi đẻ Tuy nhiên, nhiều tác dụng phụ phải được xem xét

Dữ liệu quá ít để hỗ trợ việc sử dụng bất kỳ nhóm hướng beta giao cảm cụ thể nào [29].[24]

1.3.2 Tại Việt Nam

Việt Nam đã có tiến bộ nổi bật trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ

em Trên toàn quốc, tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi đã giảm từ 53/1.000 trẻ sinh sống năm 1990 xuống 16/1.000 trẻ sinh sống năm 2011 Số liệu của BYT năm 2017 cho thấy rằng trong khi tỷ lệ tử vong sơ sinh ở vùng thành thị là 9/1.000 trẻ sinh sống thì ở vùng núi có thể lên tới 17 [3] Năm 2017, tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội so với báo cáo 9 tháng đầu năm 2016 giảm xuống còn 7%, số ca đẻ non/ số ca sinh là 3.144/41.963 (số liệu do phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp)

Năm 2016, tại Hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp, tác giả Đỗ Tuấn Đạt

và Đặng Thị Minh Nguyệt của trường Đại học Y Hà Nội đã báo cáo về

nghiên cứu “Tổng quan về sử dụng thuốc giảm co trong dọa đẻ non” Thông

qua phương pháp phân tích tổng hợp so sánh các tiêu chí lâm sàng của các thuốc cắt cơn co tử cung khác nhau ở thai phụ dọa đẻ non, các nghiên cứu cập

nhật về các thuốc cắt cơn co được sử dụng trong dọa đẻ non, sử dụng như thế nào cho hiệu quả và an toàn đã được tổng hợp Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng không nên sử dụng đồng thời các thuốc giảm co vì sẽ làm tăng tác dụng phụ của thuốc, nếu thuốc cắt cơn co đầu tiên không ức chế được cơn co tử cung, thuốc cắt cơn co này sẽ được dừng lại và chuyển sang thuốc cắt cơn co khác [4]

Indomethacin có tác dụng cắt co tốt nhất nhưng không sử dụng nhiều vì

lo ngại tác dụng phụ của thuốc Thuốc cắt cơn co thứ 2 được dùng đến là nifedipin Salbutamol có rất nhiều tác dụng phụ cho mẹ và thai, cần cân nhắc

kỹ khi sử dụng Magnesium sulfate giúp bảo vệ thần kinh đối với bào thai, trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ sau đẻ non, làm giảm tần suất bại não và tử vong do bại não, chỉ định sử dụng magnesium sulfate cho sản phụ có nguy cơ đẻ non trước 32 tuần tuổi để phòng ngừa bại não, chỉ nên cho nếu dự đoán sinh trong vòng 24 giờ Atosiban có tác dụng cắt cơn co tốt, tác dụng phụ của thuốc thấp hơn bất cứ nhóm thuốc giảm co nào được sử dụng để ức chế đẻ non, đặc biệt được sử dụng cho những trường hợp chống chỉ định của nifedipin, đái tháo đường, đa thai…[4]

Tại Hội nghị sản phụ khoa toàn quốc năm 2017, nghiên cứu “Sử dụng thuốc cắt cơn gò tử cung: từ bằng chứng đến thực hành” của tác giả BS Phan

Hà Minh Hạnh, Bệnh viện Mỹ Đức đã cho thấy hiệu quả điều trị của atosiban đối với sản phụ có triệu chứng dọa đẻ non là 70% đối với sử dụng atosiban trên 12 giờ và trên 80% khi sử dụng trên 45 giờ [5] Nghiên cứu còn so sánh hiệu quả điều trị dọa đẻ non của atosiban và các thuốc cắt cơn co thắt tử cung khác là nổi bật với hiệu quả cao, tác dụng phụ thấp hơn, có thể được xem là lựa chọn đầu tay, biện pháp điều trị hiệu quả và an toàn chuyển dạ đẻ non đối với thai kỳ nguy cơ và song thai [51]

Phần 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là bệnh án của bệnh nhân nội trú được điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian từ ngày 01/07/2017 đến ngày 31/09/2017

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án có chẩn đoán dọa đẻ non từ 22 tuần đến hết 37 tuần thai, bệnh nhân năm trong giai đoạn 1a, 1b của chuyển dạ, màng ối còn nguyên vẹn, có biến đổi cổ tử cung

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trường hợp chỉ định đình chỉ thai nghén do thai dị dạng, thai chết lưu hoặc do các lý do xã hội

- Trường hợp bệnh nhân bị mắc các bệnh khác: tim mạch, tiểu đường, bất đồng Rh, bệnh lý tuyến giáp,

- Trường hợp vào viện ối vỡ hoàn toàn, tần số cơn co cổ tử cung (5 cơn co/10 phút), cổ tử cung mở > 4cm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu bệnh án sẵn có của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017 Thiết kế nghiên cứu được tóm tắt ở Hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bàn luận, kết luận và kiến nghị

Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc

điểm sử dụng thuốc ở thai phụ bị

dọa đẻ non từ 22-37 tuần thai điều

trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Phân tích tính phù hợp với các hướng dẫn điều trị của việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn cơ tử cung và nhóm corticosteroid

Kết quả

- Đặc điểm của các bệnh nhân:

thông tin chung của thai phụ khi

nhập viện, một số kết quả cận lâm

sàng của bệnh nhân, đặc điểm của

thai nhi

- Các loại thuốc được sử dụng

trong điều trị: nhóm thuốc cắt cơn

- Về thời gian sử dụng thuốc trong điều trị

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non

tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp phu thập dữ liệu

Lấy toàn bộ mẫu đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

đã nêu trên trong thời gian nghiên cứu thu được N = 254 bệnh nhân

Các thông tin thu thập từ hồ sơ được ghi chép vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (theo Phụ lục 1)

Hình 2.2 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc

❖ Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân

- Đặc điểm chung: Tuổi mẹ, phân lớp tuổi, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình, tình trạng phù, huyết áp tâm thu trước đợt điều trị, huyết áp tâm trương trước đợt điều trị, số lần đẻ, tiền sử đẻ non, tiền sử nạo, hút thai,

Bệnh án trong thời gian nghiên cứu

(01/7/2017-31/9/2017)

Bệnh án từ 22 đến hết 37 tuần thai, đang

trong giai đoạn 1a và 1b của chuyển dạ

Lấy toàn bộ bệnh án

Trường hợp đình chỉ thai nghén Trường hợp bệnh nhân bị mắc các bệnh khác

Mẫu nghiên cứu

N = 254

Loại

tiền sử đẻ mổ, dấu hiệu chuyển dạ, tần số cơn co cổ tử cung, độ mở cổ tử cung, tình trạng ối, tỷ lệ bệnh nhân được khâu vòng cổ tử cung, thời gian nằm viện trung bình

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện: Nhóm nghiên cứu chỉ tổng hợp các chỉ số cận lâm sàng có liên quan đến việc chẩn đoán bệnh nhân dọa đẻ non, gồm: Tỷ lệ bệnh nhân được siêu âm đo chiều dài cổ tử cung, xét nghiệm fFN và các chỉ số siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

- Đặc điểm chung của thai nhi khi thai phụ vào viện: tuổi thai, số lượng thai, cân nặng thai nhi, nhịp tim thai nhi trung bình

❖ Các loại thuốc được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân

- Các nhóm thuốc điều trị dọa đẻ non được sử dụng: Các thuốc trong nghiên cứu được phân chia theo tác dụng dược lý hoặc theo mục đích sử dụng trên lâm sàng (Ví dụ: hyosin, papaverin là thuốc chống co thắt cơ trơn và

được xếp vào nhóm cắt cơn co tử cung theo mục đích sử dụng của lâm sàng)

- Số lượng thuốc cắt cơn co tử cung sử dụng trong đợt điều trị trên một

bệnh nhân

- Số lần thay đổi chỉ định được tổng hợp đối với thuốc cắt cơn co tử

cung của cùng một bệnh nhân trong cùng một đợt điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện

- Tỷ lệ sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung tính theo tuổi thai: tỷ lệ bệnh nhân trong tuần thai đó được sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung

- Thời gian điều trị trung bình của các thuốc cắt cơn co tử cung: bao gồm

các thuốc được sử dụng thực tế vào mục đích cắt cơn co tử cung với bảng tổng

hợp số ngày điều trị trung bình và thời gian điều trị tối thiểu – tối đa

- Tỷ lệ thai phụ có sử dụng corticosteroid tính theo tuổi thai: tỷ lệ bệnh

nhân trong tuần thai đó được sử dụng thuốc corticosteroid

- Kết quả điều trị của bệnh nhân

❖ Các định nghĩa được sử dụng khi mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm

sử dụng thuốc:

- Giai đoạn I của chuyển dạ:được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến

mở hết (10cm) Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha:

+ Pha tiềm tàng (Giai đoạn 1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ

+ Pha tích cực (Giai đoạn 1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha nay cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình từ 30phút đến 1 giờ

2.2.3.2 Phân tích tính phù hợp với các hướng dẫn điều trị của việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn cơ tử cung và nhóm corticosteroid

Các thuốc cắt cơn co tử cung và các nhóm corticosteroid được sử dụng

trong điều trị: gồm các nhóm thuốc, tên thuốc, hàm lượng, đơn vị, thuốc có được đề cập đến trong các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non và thuốc có được duyệt chính thức cho chỉ định dọa đẻ non

❖ Về việc lựa chọn loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân

Các thuốc được lựa chọn để sử dụng trong điều trị bao gồm cả nhóm thuốc cắt cơn co tử cung và thuốc corticoid được tổng hợp theo tỷ lệ số bệnh nhân được lựa chọn thuốc đó để điều trị Mỗi thuốc được đánh giá có hay không có trong chỉ định hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và được

đề cập hay không trong các hướng dẫn điều trị trong nước và quốc tế

Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc theo các hướng dẫn điều trị tổng hợp số lượng bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc có hoặc không trong hướng dẫn; và

tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc sử dụng theo hướng dẫn điều trị BYT, BV

TD, BV PSHN, NICE hay ACOG

Tỷ lệ các thuốc cắt cơn co tử cung được lựa chọn điều trị ban đầu gồm tỷ lệ các thuốc được lựa chọn đầu tiên trong đợt điều trị dọa đẻ non của bệnh nhân

❖ Về liều lượng và cách dùng của thuốc

Liều lượng và cách dùng của từng thuốc cắt cơn co tử cung được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân mà được đề cập đến trong các hướng dẫn điều trị Sự phù hợp ở đây được đánh giá theo liều lượng, cách dùng thực tế đối chiếu chi tiết với liều lượng được khuyến cáo trong từng hướng dẫn điều trị (Bộ Y tế, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, NICE và ACOG) Thông tin về liều lượng và cách sử dụng của các thuốc cắt cơn co tử cung trong các hướng dẫn điều trị nói trên được tổng hợp trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Tổng hợp liều lượng và cách dùng của thuốc theo các hướng dẫn

điều trị dọa đẻ non

Thuốc Cách dùng theo các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non

* Nhóm thuốc cắt cơn co tử cung

Nifedipin Bộ Y tế:

Liều tấn công 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa

03 liều Sau khi cắt cơn co duy trì nifedipin chậm 20mg, uống 6 - 8h/lần

Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi

Liều duy trì: 10-20mg đường uống mỗi 6-8 giờ

Thuốc Cách dùng theo các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non

Salbutamol Bộ Y tế:

Liều dùng: 5mg pha trong 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút, liều tối đa 45 giọt/phút Khi đã cắt được cơn co, chuyển sang liều duy trì: viên 4mg, ngậm từ 1 - 2 viên/ngày

BV Từ Dũ:

Salbutamol 5mg/5ml pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch 60ml/giờ (20 giọt/phút), tăng thêm 20ml/giờ (7 giọt/phút) mỗi 30 phút đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ

≥120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 180ml/giờ (60 giọt/phút, 30mcg/phút)

Dùng bơm tiêm điện: Pha salbutamol 5mg/5ml trong 95ml NaCl 0,9% Tiêm 12ml/giờ (10mcg/phút) Tăng 4ml/giờ (3,3 mcg/phút) mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ ≥ 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền tối đa 36ml/giờ (30mcg/phút)

Thuốc Cách dùng theo các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non

Bệnh viện Từ Dũ:

Bước 1: Liều tấn công: lọ 1 (37,5 mg/5ml) lấy 6,75mg atosiban (0,9 ml) pha 10ml ringer lactat tiêm TMC > 1 phút (còn 4,1ml)

Bước 2: Liều duy trì: Lọ 1 còn 30,75mg (4,1ml) atosiban pha 36,9 ml ringer lactat, truyền bơm tiêm điện 24ml/giờ Sau đó pha lọ 2 (37,5mg/5ml) trong 45ml ringer lactat truyền BTĐ 24 ml/giờ trong 3 giờ đầu

Bước 3: Lọ 2 còn 19ml ở bước 2 truyền bơm tiêm điện 8 ml/giờ Thời gian dùng thuốc tối đa là 45 giờ

BV Phụ sản HN:

4g pha với dung dịch Lactate Ringer 250ml truyền tĩnh mạch trong 20 phút Sau đó 4g pha với dung dịch Lactate Ringer 1000ml truyền 50ml/phút

NICE 2015:

Tiêm tĩnh mạch 4g magnesium sulfat trong 15 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1g/giờ cho đến khi sinh hoặc trong 24 giờ

Thuốc Cách dùng theo các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non

ACOG:

4g qua đường truyền tĩnh mạch sau đó truyền 1-3g/giờ

* Nhóm corticosteroid

Dexamethasone Bộ Y tế, BV Phụ sản HN, NICE ACOG, BV Từ Dũ 2015:

Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h Bethamethasone Bộ Y tế, BV Phụ sản HN, NICE ACOG, BV Từ Dũ 2015:

Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h

❖ Về thời gian sử dụng thuốc trong điều trị

- Thời gian điều trị trung bình, trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nất của từng thuốc có tác dụng cắt cơn co tử cung và thuốc corticosteroid được sử dụng để điều trị So sánh thời gian điều trị thực tế với thời gian dùng của từng thuốc được đề cập đến trong các hướng dẫn điều trị

Bảng 2.2 Thời gian sử dụng thuốc theo các hướng dẫn điều trị

thông tin

Sau khi cắt cơn dùng liều duy trì

Atosiban

Không quá

48 giờ, không quá

3 đợt điều trị