DƢƠNG THỊ THÚY NGÂN ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của l FABP TRONG CHẨN đoán sớm BỆNH THẬN DO đái THÁO ĐƢỜNG týp 2 LUẬN văn THẠC sĩ dƣợc học

Biến chứng thận là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài tổn thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân, còn ả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THÚY NGÂN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA L-FABP TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THÚY NGÂN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA L-FABP TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc, đến nay tôi đã hoàn thành bản luận văn này

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Phùng Thanh Hương

và PGS.TS Nguyễn Gia Bình là những người Thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và

Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được trân trọng cảm ơn các cán bộ viên chức Khoa Sinh hóa bệnh viện A, khoa Sinh hóa bệnh viện Đa khoa Trung ương, phòng khám tiểu đường ngoại trú bệnh viện A Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên đã chân thành góp ý kiến, cung cấp kiến thức và tài liệu giúp tôi hoàn thiện được luận văn

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đọc và chỉ ra những thiếu sót để luận văn này được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2019

Tác giả

Dương Thị Thúy Ngân

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACR Albumin/Creatinine ratio Tỷ số Albumin/Creatinin niệu ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa

kỳ

eGFR estimated Glomerular Filtration

UACR Urine albumin creatinine ratio Tỷ số albumin/creatinin niệu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Dịch tễ học 3

1.1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường 4

1.2 Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 8

1.2.1 Đại cương 8

1.2.2 Dịch tễ học 8

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ 9

1.2.4 Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ 14

1.2.5 Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ 15

1.2.6 Sàng lọc albumin niệu 16

1.2.7 Giai đoạn tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ 17

1.3 L-FABP 18

1.3.1 Nguồn gốc của L-FABP 18

1.3.2 Các nghiên cứu về L-FABP 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu 23

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu 23

2.1.2 Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 35 3.2 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm ĐTNC 44

3.3 Kết quả so sánh khả năng chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường týp 2 giữa L-FABP, ACR và GFR 49

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của nhóm ĐTNC 56

4.2 Kết quả xét nghiệm L-FABP niệu 57

4.3 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP với các thông số lâm sàng 59

4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và chỉ số khối cơ thể BMI 59

4.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu với tuổi và giới 60

4.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và tăng huyết áp 60

4.4 Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và các thông số cận lâm sàng 61

4.5 Đánh giá khả năng chẩn đoán sớm bệnh thận do ĐTĐ 2 giữa L-FABP, ACR và GFR 62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66

1 Kết luận 66

2 Kiến nghị 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số type FABP trong họ FABP 19

Bảng 2.1 Giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường 25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân nhóm ACR 25

Bảng 2.3 Bảng xếp loại BMI 28

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi giữa các nhóm ĐTNC 35

Bảng 3.2 Phân bố theo độ tuổi của nhóm ĐTNC 36

Bảng 3.3 Đặc điểm về giới giữa các nhóm ĐTNC 37

Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở các nhóm ĐTNC 38

Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số BMI ở các nhóm ĐTNC 39

Bảng 3.6 Đặc điểm L-FABP niệu ở các nhóm ĐTNC 39

Bảng 3.7 Đặc điểm chỉ số ACR trên nhóm ĐTNC 40

Bảng 3.8 Đặc điểm chỉ số GFR ở nhóm ĐTNC 41

Bảng 3.9 Đặc điểm chỉ số HbA1c ở nhóm ĐTNC 42

Bảng 3.10 Đặc điểm chỉ số glucose máu ở các nhóm ĐTNC 42

Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ số TG huyết thanh ở nhóm ĐTNC 43

Bảng 3.12 Đặc điểm chỉ số HDL-C ở các nhóm ĐTNC 43

Bảng 3.13 Đặc điểm chỉ số LDL-C ở các nhóm ĐTNC 44

Bảng 3.14 Tương quan giữa L-FABP niệu và tuổi ở nhóm ĐTNC 45

Bảng 3.15 Tương quan giữa L-FABP niệu và BMI ở nhóm ĐTNC 45

Bảng 3.16 Tương quan giữa L-FABP niệu và giới tính ở nhóm ĐTNC 46

Bảng 3.17 Tương quan giữa L-FABP niệu và tăng huyết áp ở nhóm ĐTNC 46

Bảng 3.18 Tương quan giữa L-FABP niệu và HbA1c ở nhóm ĐTNC 47

Bảng 3.19 Tương quan giữa L-FABP niệu và glucose máu ở nhóm ĐTNC 48

Bảng 3.20 Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và các chỉ số lipid ở ĐTNC 48

Bảng 3.21 Phân tích tương quan hồi quy đa biến giữa L-FABP niệu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 49

Bảng 3.22 Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và chỉ số ACR 49

Bảng 3.23 Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và mức độ suy thận phân loại theo GFR ở bệnh nhân ĐTĐ2 50

Bảng 3.24 So sánh L-FABP giữa nhóm chứng và các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ 51

Bảng 3.25 So sánh ACR giữa nhóm chứng các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ 52

Bảng 3.26 Giá trị vùng AUC của L-FABP, ACR và GFR 53

Bảng 3.27 Giá trị vùng AUC của L-FABP, ACR, GFR ở giai đoạn 1 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của L-FABP: hai phân tử acid oleic gắn vào khoang trong

của L-FABP 18

Hình 1.2 Mô hình cơ chế bài tiết L-FABP ở ống lượn gần 19

Hình 3.1 Tương quan giữa L-FABP niệu và HbA1c 47

Hình 3.2 Tương quan giữa L-FABP niệu với ACR 50

Hình 3.3.Tương quan giữa L-FABP niệu với GFR 51

Hình 3.4 Đường cong ROC giá trị của L-FABP, ACR và GFR .53

Hình 3.5 Đường cong ROC giá trị L-FABP, ACR, GFR ở giai đoạn 1 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp ở các nước phát triển và đang phát triển Nó là một trong ba bệnh gia tăng nhanh nhất cùng với ung thư và tim mạch Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và

sự tăng trưởng kinh tế Ở Việt Nam theo nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [6] Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 do thường được phát hiện muộn

Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19 Biến chứng thận là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài tổn thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân, còn ảnh hưởng xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác như tăng huyết

áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt [19],[37 ]… Sàng lọc và phát hiện sớm biến chứng thận có ý nghĩa quan trọng và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân [18] Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện biến chứng thận do bệnh ĐTĐ týp 2, trong đó xét nghiệm microalbumin niệu được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố giúp đánh giá và theo dõi tình trạng biến chứng thận ở bệnh nhân [24],[8] Albumin niệu hay tỷ số ACR là chỉ số cho biết tổn thương thận và thường được phát hiện sớm trước khi

có sự sụt giảm của mức lọc cầu thận [51] Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, có một tỷ lệ suy thận xảy ra ngay cả trước khi xuất hiện microalbumin niệu [34] Một số yếu tố có thể làm thay đổi nồng độ albumin niệu như tập thể dục, nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh cấp tính và suy tim Hơn nữa, theo một số báo cáo, albumin niệu xuất hiện trong nước tiểu của các đối tượng không mắc bệnh tiểu đường, cho thấy sự không đặc hiệu của albumin niệu để dự đoán chính xác bệnh lý thận do đái tháo đường

Nghiên cứu lâm sàng gần đây trên bệnh nhân tiểu đường týp 2 cho thấy FABP niệu có thể là một dấu ấn sinh học mới để dự đoán và theo dõi suy giảm chức năng thận sớm, từ đó có các biện pháp can thiệp điều trị thích hợp Xét nghiệm L-FABP niệu đã được Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản chấp nhận như là một dấu ấn sinh học mới để chẩn đoán sớm về bệnh thận hoặc là một dấu hiệu tiên lượng thận [44]

L-Với những lý do đó, để đánh giá vai trò của L-FABP trong phát hiện sớm, theo dõi biến chứng suy thận ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 chúng tôi tiến hành

đề tài “ Đánh giá vai trò của L-FABP trong chẩn đoán sớm bệnh thận do đái

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin

và hoặc tiết insulin [4]

1.1.2 Phân loại

- Đái tháo đường týp 1: Do tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào beta nguyên phát

- Đái tháo đường týp 2: Kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối

- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy

ra trong thời kỳ mang thai

- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen…[4]

1.1.3 Dịch tễ học

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật trên thế giới có nhiều thay đổi, trong khi các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm thì ngược lại các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâm thần, ung thư… đặc biệt là bệnh ĐTĐ

và các rối loạn chuyển hoá ngày càng tăng [1] Vào những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã dự báo "Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết

và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất"

Năm 2010 theo ước tính, trên thế giới có khoảng 285 triệu người trưởng thành tuổi từ 20-79 bị ĐTĐ, con số đó tiếp tục gia tăng 154% từ năm 2010 đến năm 2030 trong đó chủ yếu là do sự gia tăng mạnh mẽ ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á [57]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, cùng với sự thay đổi lối sống, đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung của cả thế giới [57] Năm

2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống Đái tháo đường Quốc gia”

do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi 30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%) Cũng theo nghiên cứu này, những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 cao gấp 4 lần những người dưới 45 tuổi [5]

1.1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

1.1.4.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng thì hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm

Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào Rối loạn ý thức, tăng tiết các hormone như catecholamine, glucagon, cortison, GH Đây

là một trong những nguyên nhân thường khiến bệnh nhân phải nhập viện và là nguyên nhân tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ týp 1 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm toan ceton có thể do thiếu hụt insulin, giảm thể tích tuần hoàn, tăng glucose huyết, ceton huyết

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng, có đặc điểm là đường huyết tăng cao, mất nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương cao Nồng độ bicarbonate huyết khoảng 15mmol/l, không có dấu hiệu nhiễm toan ceton huyết Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ (lơ mơ)

đến nặng (hôn mê) tùy thuộc vào tình trạng chẩn đoán sớm hay muộn Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 – 10% trong các loại biến chứng hôn mê ở bệnh nhân ĐTĐ, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhiều tuổi (>60), tỷ lệ tử vong là

30 – 50% [23] Mặc dù được điều trị tích cực, nguyên nhân tử vong thường do các biến chứng như: tắc mạch, phù não hoặc trụy mạch do điều trị bất hợp lý, nhiễm khuẩn…

Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các tổ chức như cơ, xương, và tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng Đây là 1 rối loạn chuyển hóa nặng, mặc dù được điều trị tích cực tỷ lệ tử vong rất cao Nguyên nhân có thể do thiếu oxy tổ chức, nhiễm acid lactic không do thiếu oxy,

do thuốc (phenformin, biguanid, salicylate…), thiếu enzyme, một số bệnh lý cơ nguyên phát

1.1.4.2 Biến chứng mạn tính

a, Biến chứng tim mạch

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và nguy hiểm Người ĐTĐ thường bị nhồi máu cơ tim cấp, sau nhồi máu thường xuất hiện suy tim xung huyết nặng góp phần tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 3 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người ĐTĐ, trong

đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm cho thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60 % trong số đấy là

do bệnh mạch vành [3]

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong ĐTĐ týp 2, 50% bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa và tăng lipid máu [2],[60]

Ngoài ra tỷ lệ biến chứng mạch máu não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 – 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5- 10 lần so với người bình thường

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80 % bệnh nhân ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [3]

b, Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn thương chính nằm ở cầu thận, là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người ĐTĐ týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và 20 năm sau sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ít hơn so với bệnh nhân ĐTĐ týp 1, song số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực tế số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

- Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày) xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6 tháng

- Chức năng lọc của thận giảm dần

- Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ týp 2) hoặc trễ Tại Việt Nam theo một điều tra, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [3]

c, Bệnh lý mắt ở bệnh nhân ĐTĐ

Biến chứng mắt do ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp Biến chứng sớm xuất hiện như giảm thị lực, đục thủy tinh thể, glaucoma Đục thủy tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng lên với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thủy tinh thể ở người ĐTĐ cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ

Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 – 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù lòa

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hai tại bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc do ĐTĐ

là 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [12]

Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thủy tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị bệnh võng mạc do ĐTĐ [15]

d, Biến chứng thần kinh do ĐTĐ

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện triệu chứng này Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi

e, Một số biến chứng khác

- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh Đây là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử bàn chân khiến bệnh nhân phải vào viện điều trị Bệnh lý bàn chân gây nên chủ

yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: Bệnh thần kinh và mạch máu Các chấn thương đóng vai trò như yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện Nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết

- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ: Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp

ở bệnh nhân ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 50 – 60 % và luôn là nguy cơ cao đe dọa cuộc sống người bệnh Nhiễm khuẩn tiết niệu, lao, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn phổi đều không phải là các nhiễm khuẩn đặc hiệu cho bệnh ĐTĐ nhưng luôn xảy ra với tần suất cao ở người ĐTĐ hơn người không ĐTĐ Bản than nhiễm khuẩn là 1 yếu tố quan trọng gây rối loạn glucose huyết và ngược lại, quản lý glucose huyết không tốt cũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện

1.2 Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.2.1 Đại cương

Biến chứng thận do ĐTĐ được các nhà lâm sàng và bệnh học đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19 Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là ngoài tổn thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: Tăng huyết

áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23]

1.2.2 Dịch tễ học

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ngày một tăng, kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người ĐTĐ tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là microalbumin niệu protein niệu suy thận

Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy khoảng 3% bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đã có bệnh thận rõ rệt, bệnh gia tăng với tỷ lệ 3%/ năm và thường được

tìm thấy ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 10 - 20 năm Nguy cơ phát triển của bệnh thận ĐTĐ là thấp ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh hơn 30 năm có albumin niệu bình thường Những bệnh nhân không có protein niệu sau 20-25 năm thì nguy cơ mắc biến chứng thận chỉ khoảng 1% mỗi năm Trong thống kê về bệnh thận ĐTĐ ở Mỹ, tỷ lệ gia tăng bệnh từ 1988-2008 tỷ lệ thuận với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ [32]

Tại Đức, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận vượt quá con số báo cáo của Hoa Kỳ 59% số bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận năm

1995 đã mắc bệnh ĐTĐ và 90% mắc ĐTĐ týp 2 Sự gia tăng bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã được ghi nhận ngay cả ở những nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 thấp như Đan Mạch và Úc

Tại Việt Nam, theo Thái Hồng Quang biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 42,8%, 14,2% suy thận ở giai đoạn cuối ở những bệnh nhân điều trị nội trú [21]

Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân bằng định lượng microalbumin (MAU) thấy tỷ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 là 34,6% [28] Theo thống kê của một số tác giả, tỷ lệ biến chứng thận do ĐTĐ là 30% Tỷ lệ mắc bệnh cầu thận do ĐTĐ hàng năm cao nhất trong khoảng giữa năm thứ 15 đến năm 20 kể từ khi phát hiện ĐTĐ [21]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ

1.2.3.1 Vai trò của di truyền

Vai trò của yếu tố di truyền được chứng minh bởi những ghi nhận biến chứng thận thường gặp trong những gia đình đã có người bệnh ĐTĐ týp 1 và týp

2 Người ta thấy rằng các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng với mức độ nhạy cảm về bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ

Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp (HA) cho thấy HA động mạch ở bố mẹ bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ của bệnh nhân không có protein niệu Nguy cơ tiến triển bệnh thận lâm sàng vào khoảng 3,3 % nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có tăng HA Như vậy tăng HA không chỉ là biến

chứng của bệnh thận do ĐTĐ mà nó đã có tiềm ẩn sẵn có thể xuất hiện rất sớm ở

cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu còn bình thường

Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch sẽ tăng mối nguy cơ về biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [22]

1.2.3.2 Cơ chế huyết động

Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống truyền đến mao mạch tiểu cầu thận được thuận lợi nhờ giảm kháng mạch đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch tiểu cầu thận Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm dày màng nền cầu thận Rối loạn huyết động thường kết hợp với tăng sản các tiểu cầu thận Một số tác giả còn cho rằng tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể xảy ra trước khi xảy ra rối loạn huyết động [22]

* Yếu tố tăng áp lực cầu thận

Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với giãn mạch của tiểu động mạch đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận ĐTĐ giai đoạn sớm Cơ thể được điều chỉnh một phần bởi hệ thống renin- angiotensin trong thận Quan niệm chung là chất co mạch như angiotensin II, endothelin, vasopressin đưa tới sự tăng sinh cơ trơn và các chất giãn mạch như bradkinin, atrial natriuretic peptide và prostacyclin dẫn tới các thay đổi ngược trong sự tăng trưởng cơ trơn của mạch máu

Cơ chế huyết động điều khiển trong cầu thận cung cấp bởi sự tác động các tế bào trung mô dẫn tới sự sản xuất tăng matrix ngoại bào và được điều chỉnh bởi TGF – β Angiotensin II cho thấy có tác động ngoài cầu thận cũng như cầu thận

* Yếu tố tăng tưới máu:

Bất thường đầu tiên của bệnh nhân ĐTĐ có thể là sự tăng tưới máu thận mạn tính Sự giãn động mạch cầu thận đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu

lượng huyết tương qua thận, làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra protein niệu

* Yếu tố tăng huyết áp

Tại thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập để điều chỉnh áp lực và lượng máu cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận Khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực cầu thận

Sự dày lên của lớp trung mô và xâm lấn của nó trên bề mặt mao mạch khi đạt đến mức bệnh lý sẽ kết hợp với THA, giảm lọc cầu thận và albumin niệu Ở giai đoạn này của bệnh thận ĐTĐ hiệu quả của các thuốc điều trị cao huyết áp sẽ làm chậm sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ

* Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến bệnh thận ĐTĐ là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào, gây ra sự phát triển trung mô và xơ hóa mô kẽ ống thận Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm Có bằng chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm niệu trong ĐTĐ thực nghiệm

* Yếu tố rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển trong bệnh ĐTĐ

Sự tiến triển bệnh thận ĐTĐ có thể dẫn tới tăng lipid máu Nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh tăng là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển bệnh thận ĐTĐ khởi phát

1.2.3.3 Cơ chế chuyển hóa

Ở những bệnh nhân ĐTĐ được ghép thận, suy thận vẫn tiếp tục tiến triển, nếu bệnh nhân đồng thời được ghép tụy thành công, sẽ có thể ngăn chặn hoặc ngừng diễn tiến của bệnh lý cầu thận

Giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ là sự liên quan đến thời gian phát bệnh

và mức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C (PKC) trong mạch máu thận và sự kích hoạt theo con đường polyol Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine

* Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơ chế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức năng của thận ĐTĐ Nhưng hiện tượng này cũng có trong quá trình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường Trong môi trường thích hợp, sự glycat hóa dẫn tới các biến chứng đái tháo đường được phát triển thông qua 3 giai đoạn, thường kéo dài khoảng 20 năm

+ Giai đoạn đầu: Các nghiên cứu cho rằng glucose kết hợp với hemoglobin tạo ra hemoglobin A1c, một phức hợp của sự glycat hóa để tạo phản ứng amadori

+ Giai đoạn 2: Sản phẩm amadori được oxid hóa thành các chất trung gian

có hoạt tính như deoxyglucoson, gắn kết với những protein có đời sống dài như collagen và cuối cùng tạo ra các sản phẩm của quá trình glycat hóa bậc cao + Giai đoạn 3: Các AGEs (Avanced Glycation End Products) gắn vào các thụ thể đặc biệt trong đại thực bào, các tế bào nội mạc và những tế bào trung mô nuôi cấy Sự kết hợp của các AGEs các thụ thể của chúng trong tế bào trung mô dẫn đến sự tăng tạo các yếu tố tăng trưởng biến hình và sự tăng tổng hợp các thành phần của màng nhầy nền gian mạch ngoài tế bào

* Tác động của protein kinase C (PKC)

PKC là các serinethreonine kinase, chất này điều kiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch, dòng máu chảy, sự tăng

trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào Sự kích hoạt tính PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận ĐTĐ Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tăng glucose huyết làm tăng sự tổng hợp de-novo diacylglycerol gây ra sự hoạt hóa PKC trong đáy mắt, động mạch chủ, tim, cầu thận của các động vật thí nghiệm gây ĐTĐ Trong nghiên cứu gần đây chứng minh sự kích hoạt ưu tiên dạng β –II của PKC trong động mạch chủ, tim, đáy mắt và kích hoạt β –I trong cầu thận dẫn tới sự giảm albumin niệu và sự tăng khả năng lọc cầu thận

* Con đường Polyol

Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucose huyết sẽ kích thích con đường polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP- ase Na/K Con đường polyol được quy cho là gây bệnh thận ĐTĐ trên người

Khi ức chế enzym khử aldose (enzym điều chỉnh sự chuyển đổi glucose thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong ĐTĐ thực nghiệm Tuy nhiên một số nghiên cứu khác với ức chế men khử aldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol thận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái tháo đường do streptozotocin Gần đây một ức chế men khử aldose khác là epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy Con đường polyol được quy cho gây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường

Sự glycat hóa bậc cao: Cơ chế liên quan tăng đường máu → bất thường cấu trúc, chức năng thận

Tác động của PKC: Điều khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu Kích hoạt PKC → biến đổi chức năng trong bệnh thận ĐTĐ

Con đường Polyol: Tích tụ sorbitol và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP ase Na/K [59]

1.2.4 Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ

1.2.4.2 Nito phi protein

+ Ure tăng từ 8 mmol/l đến 30 – 40 mmol/l, ure máu tăng vừa phải, không tăng cao như trong suy thận cấp

+ Tăng acid uric máu, acid uric tăng > 500μmol/l Một số trường hợp suy thận mạn tính xuất hiện bệnh gout thứ phát, sung đau nhiều khớp

+ Creatinin máu tăng từ 130 μmol/l đến 1200 – 2500 μmol/l Trong suy thận mạn, tăng creatinin chiếm ưu thế và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy thận mạn

+ Ure máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần

+ Ure máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng ure ngoài thận

1.2.4.3 Rối loạn điện giải

+ Giảm Ca2+ máu là nguyên nhân gây co giật, thường xảy ra ở bệnh suy thận được truyền dung dịch nabica làm giảm canxi ion hóa

+ Na+, Cl- ngoại bào (giảm chiếm ưu thế)

- Lấy nước tiểu đo tỷ lệ albumin/creatinin (thời điểm bất kỳ)

- Lấy nước tiểu 24h định lượng microalbumin niệu

- Lấy nước tiểu buổi sáng lúc đói đo nồng độ MAU

Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng để chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ là dựa vào chỉ số MAU, có tổn thương thận khi MAU từ 20-200 μg/phút hay từ 30-300 mg/24h [35]

1.2.5 Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ

Huyết tương là phần chất lỏng của máu, chứa nhiều protein khác nhau Một trong những chức năng của thận là lưu trữ bảo tồn protein huyết tương cùng với các sản phẩm khác không bài tiết ra nước tiểu Protein trong nước tiểu thường xảy ra khi một trong hai tiểu cầu thận hoặc ống trong thận bị tổn thương Viêm hoặc tổn thương tiểu cầu thận có thể làm tăng lượng protein bị rò rỉ vào nước tiểu Tổn thương các tiểu quản có thể làm ngăn chặn tái hấp thu protein

Albumin là một protein huyết tương có nồng độ cao trong máu, khi thận hoạt động đúng, hầu như albumin không có trong nước tiểu Nếu thận bị tổn thương hoặc bị bệnh thận sẽ bắt đầu mất khả năng lưu trữ và bảo tồn protein Albumin là một trong những protein đầu tiên được phát hiện trong nước tiểu khi thận tổn thương

Creatin là acid methylguanidin acetic được tổng hợp ở gan rồi chuyển tới tế bào cơ, ở cơ creatin gắn với phosphate từ ATP Khi trao đổi năng lượng thì creatin phosphate bị mất nước, đóng vòng rồi chuyển thành creatinin Đối với nữ

giới do có khối lượng cơ thấp hơn nam giới, điều này lý giải nồng độ creatinin máu ở nam cao hơn ở nữ Creatinin được lọc ở thận, không bị tái hấp thu Thận duy trì nồng độ creatinin trong máu ở mức bình thường nên creatinin là một chất đáng tin câỵ trong việc đánh giá chức năng thận Nồng độ creatinin trong máu tăng một cách bất thường đồng nghĩa với nguy cơ bị suy thận là rất cao

Năm 1969, Keen và Cholouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị phóng xạ để định lượng albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp Đến năm

1982 danh từ “microalbumin niệu” chính thức được sử dụng trong lâm sàng Microalbumin niệu được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200 mg/phút hoặc 30-300 mg/24 giờ [35]

Microalbumin niệu thường phát hiện sau 5 năm được chẩn đoán ĐTĐ týp 1

và cũng có thể phát hiện thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 Ý nghĩa của

sự xuất hiện microalbumin niệu ở người mới bị ĐTĐ trong thời gian ngắn chưa

rõ, nhưng ở một số bệnh nhân thời gian bị bệnh > 5 năm có albumin niệu được xem là đã có tổn thương thận Một khi microalbumin niệu được xác định thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng lên theo thời gian tốc độ trung bình khoảng 15% hàng năm

Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi liên tục, hệ thống từ năm 1996 đến năm 1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (137 bệnh nhân) trong 5 năm đầu có 40%, > 5 năm là 46,2%, > 10 năm là 78,8% và > 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng HA Sau 15 năm có tới 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III – IV

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỷ lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24 giờ [22]

1.2.6 Sàng lọc albumin niệu

ĐTĐ týp 2 vì không xác định được bệnh bắt đầu xảy ra vào lúc nào nên xét nghiệm để phát hiện albumin niệu vi thể sẽ làm ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ Nếu kết quả âm tính, cần làm lại xét nghiệm hàng năm

Sàng lọc albumin niệu vi thể sẽ được tiến hành theo phương pháp sau:

- Đo tỷ lệ albumin/creatinin (ACR) ở mẫu nước tiểu bất kỳ (phương pháp thích hợp)

- Định lượng creatinin ở mẫu nước tiểu 24 giờ, cho phép đo được đồng thời

độ thanh thải creatinin

- Định lượng mẫu nước tiểu lấy trong thời gian 4 giờ qua đêm

Phân tích tỷ số albumin/creatinin (ACR) trong mẫu nước tiểu bất kỳ được nhiều nhà thận học khuyên áp dụng, hai phương pháp sau ít được sử dụng

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ nhất định bệnh nhân ĐTĐ

có giảm MLCT mà không có albumin niệu [22] Khi sàng lọc bệnh nhân ĐTĐ nếu chỉ xác định albumin niệu đơn thuần thì có thể sẽ bỏ qua một số lượng đáng kể trường hợp suy thận mạn tính

Vì sự bài tiết albumin niệu hay dao động nên chỉ được phép chẩn đoán khi 2 trong 3 mẫu nước tiểu được xét nghiệm trong vòng 3-6 tháng có bất thường Các yếu tố có thể làm tăng albumin niệu là vận động thể lực nhiều trong vòng 24 giờ, nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường máu nặng, tăng HA nặng, đái

mủ, đái máu [22]

1.2.7 Giai đoạn tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ

Chẩn đoán giai đọan bệnh thận do ĐTĐ: Dựa vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh học, H Parving, chia bệnh thận đái tháo đường thành 5 giai đọan [6]

- Giai đọan 1: Chỉ tăng lọc cầu thận, chưa biểu hiện lâm sàng ngoài tăng đường huyết

- Giai đọan 2: Tăng độ lọc cầu thận, dầy màng đáy, tăng huyết áp

- Giai đọan 3: Các triệu chứng trên nặng thêm, màng đáy dầy, tăng lắng đọng bào tương của tế bào trung mô, tiểu albumin vi lượng, độ lọc cầu thận giảm dần, tăng huyết áp

- Giai đọan 4: Bệnh thận do ĐTĐ giai đoạn toàn phát (overt nephropathy) với tiểu albumin đại lượng tăng dần dẫn đến tiểu đạm không chọn lọc và tiểu đạm

nhiều mức hội chứng thận hư, phù, tăng huyết áp và mức lọc cầu thận giảm, tổn thương màng đáy, tế bào trung mô nặng hơn kèm xơ hóa cầu thận

- Giai đọan 5: protein niệu nhiều mức hội chứng thận hư kèm các biểu hiện của suy thận mạn giai đọan cuối, tăng huyết áp nặng, xơ hóa cầu thận dạng nốt Mục đích của đề tài là chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường týp 2 nên bệnh nhân ở giai đoạn 4, 5 và bệnh nhân đã có chỉ định chạy thận sẽ được loại khỏi nghiên cứu

1.3 L-FABP

1.3.1 Nguồn gốc của L-FABP

Protein gắn acid béo type gan (Liver-type fatty acid-binding protein: FABP) là một loại protein trong gia đình các FABP, có khối lượng phân tử 14-

L-15 kDa (Hình 1)

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của L-FABP: hai phân tử acid oleic gắn vào

khoang trong của L-FABP

L-FABP khu trú chủ yếu ở bào tương các tế bào ống lượn gần của thận, cũng có ở tế bào gan, ruột, (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Một số type FABP trong họ FABP Các protein Các gen Phân bố trong mô

FABP1 (L-FABP) FABP1 Gan, thận (ống lượn gần)

FABP3 (H-FABP) FABP3 Tim, thận (ống lượn xa)

L-FABP tham gia vào con đường truyền tín hiệu của sự chuyển hóa của acid béo chuỗi dài ở bào tương, thúc đẩy sự bài tiết các sản phẩm của sự peroxy hóa lipid, góp phần bảo vệ tế bào L-FABP nước tiểu được bài tiết từ ống lượn gần do stress oxy hóa hoặc do rối loạn vi tuần hoàn cấp, còn gọi là thiếu máu cục bộ ở ống thận, trước khi xảy ra tổn thương mô (Hình 2)

Hình 1.2 Mô hình cơ chế bài tiết L-FABP ở ống lượn gần [56]

Trong thận, acid béo được vận chuyển vào các ống lượn gần cùng với albumin Các acid béo gắn vào L-FABP và được tái khu trú vào ty thể, peroxisom hoặc nhân tế bào Nếu các sản phẩm peroxy hóa lipid tích lũy vào các ống lượn gần, L-FABP sẽ gắn vào các lipid trong bào tương của tế bào và được bài tiết vào trong nước tiểu

L-FABP niệu được sử dụng để chẩn đoán phân biệt mức độ của tổn thương thận cấp, chẩn đoán sớm bệnh thận mạn có kèm theo rối loạn chức năng ống thận, theo dõi tiến triển và hiệu quả điều trị bệnh thận do đái tháo đường, xác định rối loạn vi tuần hoàn cấp (thiếu máu cục bộ) ở ống thận

1.3.2 Các nghiên cứu về L-FABP

1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

a) Đối với tổn thương thận cấp (AKI)

Tổn thương thận cấp rất dễ xảy ra ở bệnh nhân nằm viện Đặc biệt là những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu, bệnh nhân trải qua phẫu thuật, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân được chỉ định chụp

Xquang có sử dụng thuốc cản quang chứa iod…

Trong một nghiên cứu của Doi K và cộng sự năm 2011 trên 339 bệnh nhân

bị bệnh nặng được cấp cứu tại khoa cấp cứu, trong đó có 131 bệnh nhân (39%) được chẩn đoán là tổn thương thận cấp tính Bốn thông số nước tiểu là L-type fatty acid-binding protein (L-FABP), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG), albumin, và creatinin huyết thanh được đo tại bệnh viện đã cho thấy L-FABP phát hiện AKI sớm và tốt hơn các dấu ấn sinh học còn lại [33]

L-FABP niệu có khả năng phát hiện tổn thương thận cấp khi bệnh nhân nhập viện hoặc dự đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân suy tim cấp có hoặc không có bệnh thận mạn [40],[52],[56]

L-FABP là dấu ấn sinh học mới đầy triển vọng có thể phát hiện sớm, phân biệt

và tiên lượng dự đoán AKI sau phẫu thuật tim mở Nghiên cứu được thực hiện trên

109 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mở và đã xác định được 26 người tiến triển AKI (creatinin ≥ 0,3mg/dl) Mức L-FABP niệu tăng cao ở bệnh nhân có AKI so với bệnh nhân không có AKI tại 0 giờ và 2 giờ sau phẫu thuật L-FABP tăng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim giúp phát hiện sớm AKI trước khi creatinin tăng lên [58] Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết: L-FABP niệu có thể giúp đánh giá mức độ nặng và dự đoán tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết L-FABP niệu tăng một cách có

ý nghĩa ở các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn và việc điều trị bằng kháng sinh thích hợp có thể là giảm mức độ tăng này [50]

b, Đối với bệnh thận mạn (CKD)

Nghiên cứu của Kamijo A và cộng sự [42] trên mô hình chuột cho thấy sự bài tiết L-FABP phản ánh sự quá tải protein niệu trên ống lượn gần, gây tổn thương ống dẫn trứng Các quan sát lâm sàng ủng hộ giả thuyết này và cho thấy L-FABP trong nước tiểu có thể là một dấu hiệu lâm sàng hữu ích cho bệnh thận

Để đánh giá khả năng chẩn đoán của xét nghiệm L-FABP đối với bệnh thận mạn (CKD), Kamijo A, Sugaya T và cộng sự tiến hành một nghiên cứu khác Các xét nghiệm lâm sàng được đo ở những bệnh nhân mắc CKD không đái tháo đường (n = 48) cứ sau 1 đến 2 tháng trong một năm Chia các bệnh nhân thành 2 nhóm, nhóm tiến triển (n = 32) và nhóm không xâm lấn (n = 16) Kết quả cho thấy sự tiến triển của CKD có tương quan với L-FABP (r = - 0,32, P <0,05) Nồng độ L-FABP tăng lên cùng với sự suy giảm chức năng thận Do đó, L-FABP niệu là một dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong việc theo dõi CKD [43]

c) Đối với bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận do tiểu đường là một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong Sàng lọc và phát hiện sớm là rất cần thiết và hiện đang dựa vào mức độ bài tiết albumin niệu hoặc tỷ lệ ACR Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân dẫn tới tăng albumin niệu như chế độ ăn, tập luyện, các bệnh lý như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim…Để đánh giá khả năng phát hiện sớm và tiên lượng bệnh thận

của L-FABP ở bệnh nhân đái tháo týp 1, một nghiên cứu đã được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này Kết quả cho thấy, L-FABP niệu tăng trong giai đoạn sớm, ngay cả trước khi có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào của tổn thương cầu thận được phát hiện L-FABP nước tiểu được xem là một yếu tố dự đoán độc lập với microalbumin niệu [53]

Trong nghiên cứu của Atsuko Kamijo Ikemori và cộng sự, để đánh giá sự thay đổi mức độ L-FABP niệu trong sự tiến triển của đái tháo đường typ 2, bệnh nhân được chia thành 4 nhóm theo giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường dựa trên mức độ albumin niệu hoặc chức năng thận, như sau: normoalbuminuria (mức

độ albumin niệu <30 mg/g creatinin), microalbuminuria (mức độ albumin niệu 30-300 mg/g creatinin), macroalbuminuria (mức độ albumin niệu >300 mg/g creatinine) và suy thận giai đoạn cuối (mức độ creatinin huyết thanh >176,8 µmol/L) Mức độ của các thông số của các nhóm được so sánh với mức độ của các thông số tương ứng của 412 người đối chứng khỏe mạnh [45] Kết quả cho thấy, L-FABP niệu phản ánh chính xác mức độ nặng của bệnh thận do đái tháo đường týp 2 và nồng độ L-FABP tăng cao ngay cả ở bệnh nhân có mức độ albumin niệu bình thường (normoalbuminuria)

Theo nghiên cứu của M von Eynatten và cộng sự [61] trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cũng cho thấy nồng độ L-FABP niệu ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tăng cao đáng kể so với nhóm người bình thường khỏe mạnh (p< 0,001)

1.3.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về L-FABP trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, và cũng chưa có nghiên cứu xác định mối tương quan giữa nồng độ L-FABP với các thông số lâm sàng, cận lâm sàng trên nhóm bệnh nhân này Đó

là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn góp phần đánh giá vai trò của L-FABP trong chẩn đoán sớm bệnh thận do ĐTĐ týp 2

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu

Nguyên liệu dùng lấy mẫu máu: Bông vô trùng, cồn sát trùng, garot, bơm tiêm, ống nghiệm có nắp khô sạch có chống đông Heparin, nhãn in mã vạch Nguyên liệu dùng lấy mẫu nước tiểu: Ống nghiệm đựng nước tiểu sạch, đã sấy khô, nhãn in mã vạch

Hóa chất xét nghiệm: Hóa chất cho các xét nghiệm trên máy AU 480 (glucose máu, creatinin, lipip máu, HbA1c) của Beckman Coulter Bộ Kit NORUDIA™ L-FABP của SEKISUI để định lượng L-FABP

2.1.2 Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu

- Bàn cân SMIC – Trung Quốc, có gắn thước đo chiều cao

- Máy đo huyết áp đồng hồ ALPKA- 2, Nhật Bản

- Máy sinh hóa tự động 480, hãng Beckman Coulter, Mỹ

- Máy xét nghiệm nước tiểu CLINITEX Novus, hãng Siemens, Đức

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh là bệnh nhân được chẩn đoán theo các giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng là người bình thường khỏe mạnh với các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

2.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ

8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân

ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày; hoặc

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế; hoặc

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường týp 2: Tuổi ≥

45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây [41]

– BMI ≥ 23 (Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á theo IDF, 2005) – Huyết áp trên 140/85 mmHg

– Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố,

mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2)

– Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose)

– Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to – nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)

– Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l

2.2.1.3 Các giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường [36]

Bảng 2.1: Giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường

Giai đoạn Albumin niệu (mg/g Cr)

Hoặc Protein niệu (g/g Cr)

GFR ( ml/phút/1,73m2 ) Giai đoạn 1 Normoalbumin niệu (< 30) ≥ 30

Giai đoạn 2 Microalbumin niệu ( 30- 299) ≥ 30

Giai đoạn 3 Macroalbumin niệu (≥300) hoặc Protein

niệu liên tục (≥0,5)

≥ 30

Giai đoạn 4 Bất kỳ giá trị albumin niệu / protein niệu < 30

Giai đoạn 5 Điều trị lọc máu liên tục

Mục đích của đề tài là đánh giá vai trò chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường týp 2 nên những bệnh nhân ở giai đoạn 4 và giai đoạn 5 của bệnh thận sẽ không đưa vào nghiên cứu

2.2.1.4 Tiêu chuẩn phân nhóm albumin/creatinin niệu (ACR) [30],[55]

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn phân nhóm ACR Nhóm ACR (mg/mmol)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát sau Basedow, hội chứng Cushing

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai, cho con bú

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh gan

- Bệnh nhân có bệnh thận

- Bệnh nhân bị ung thư

- Bệnh nhân ở giai đoạn 4 và giai đoạn 5 của bệnh thận do ĐTĐ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không đủ các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán theo các giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ týp 2

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Lựa chọn ĐTNC

Khai thác thông tin chung: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

Khám lâm sàng: Cân, đo huyết áp

Xét nghiệm cận LS: Glucose, HbA1c, Lipid máu, HDL-C, Triglycerid, albumin, creatinin

Giai đoạn 3 Giai

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tiến hành tại Bệnh viện A Thái Nguyên

- Thời gian lấy mẫu: Từ tháng 8/2018 đến tháng 10/2018

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn [26]

Đối tượng nghiên cứu được chia thành các nhóm là: Nhóm chứng, nhóm bệnh thận do ĐTĐ týp 2

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu với hai nhóm để so sánh hai giá trị trung bình:

với số liệu từ nghiên cứu của M.Von Eynatten [61]

: Số lượng cỡ mẫu cho mỗi nhóm C: Hằng số

ES: Hệ số ảnh hưởng Trong đó C = 7,85 ứng với α = 0,05 và β = 0,2 với ES tính theo công thức

ES =

Có giá trị trung bình của L-FABP trên 2 nhóm: nhóm ĐTĐ2 và nhóm chứng và lần lượt là µ1= 6,1 µg/g và µ2= 2,05 µg/g và độ lệch chuẩn SD = 5,4

→ Mỗi nhóm có tối thiểu 27,91 bệnh nhân

Vậy số lượng bệnh nhân tối thiểu cần lấy ở mỗi nhóm là:

- Nhóm chứng: 28 bệnh nhân

- Nhóm bệnh thận ĐTĐ týp 2: 28 bệnh nhân

Trên thực tế nghiên cứu chúng tôi tiến hành thu thập được ở nhóm chứng

là 30 bệnh nhân, nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 108 bệnh nhân (chia làm 3 giai đoạn bệnh thận ĐTĐ)

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được khai thác thông tin chung (tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu đang dùng) và được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng Kết quả được ghi đầy đủ trong phiếu khám bệnh của bệnh viện nơi lấy mẫu

2.3.3.1 Lâm sàng

A, Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Vai trò: Là tham số trong quá trình chẩn đoán nguy cơ ĐTĐ týp 2 và biến chứng ở người đã mắc bệnh

- Chuẩn bị: Bệnh nhân mặc quần áo mỏng Không đi dép, mang và cầm bất

kỳ vật dụng gì khác

- Chuẩn bị dụng cụ: Bàn cân có gắn thước đo chiều cao Bàn cân và thước

đo chiều cao ở vị trí 0 trước khi tiến hành đo

- Cách đo: Bước nhẹ lên giữa bàn cân, đứng thẳng lưng, hai gót chân chụm lại hình chữ V, mắt nhìn thẳng về phía trước, không cười nói, hít thở đều trong lúc nhân viên y tế ghi chỉ số cân nặng trên mặt đồng hồ Giữ nguyên tư thế nhân viên y tế kéo thước đo lên cho đến khi thước đo chạm nhẹ và nằm ngang đỉnh đầu, ghi chiều cao

Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức

BMI = Cân nặng (kg) / [ chiều cao(m) ]2

Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu A- Thái Bình Dương (2000) [29]

ĐTNC được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không

- Đánh giá: Theo ESC – EASD 2013 chia làm 2 nhóm [55]

Bình thường: HATT < 140mmHg và HATTr < 85mmHg

Tăng huyết áp: HATT ≥ 140mmHg và HATTr ≥ 85mmHg

2.3.3.2 Cận lâm sàng

A, Glucose huyết lúc đói

- Là thông số dùng để đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose lúc đói

- Chuẩn bị: ĐTNC được hướng dẫn nhịn ăn từ 8 – 10 giờ trước khi lấy máu làm xét nghiệm

- Chuẩn bị dụng cụ: Bông vô trùng, cồn sát trùng, bơm tiêm, ống nghiệm sạch khô ghi sẵn tên, tuổi ĐTNC

- Cách thực hiện: Lấy 2ml máu tĩnh mạch của ĐTNC buổi sáng, lúc đói, đựng vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông Heparin đã chuẩn bị, đưa đến khoa sinh hóa để định lượng glucose trong huyết tương

- Phương pháp:

- Đánh giá theo hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) năm 2018

Glucose máu lúc đói bình thường: 3,9 – 6,4 mmol/l

Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l – ĐTĐ

B, HbA1c

- Là thông số theo dõi sự kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

- Chuẩn bị: Giải thích cho ĐTNC trước khi lấy máu làm xét nghiệm Chuẩn

bị bông, cồn sát trùng, ống nghiệm có chất chống đông EDTA và ghi thông tin của ĐTNC Định lượng HbA1c trong máu toàn phần

-Phương pháp: Định lượng HbA1c là tính phần trăm lượng glycohemoglobin trong hemoglobin toàn phần, dùng kỹ thuật sắc ký lỏng cao áp với máy xét nghiệm Ultra2 của hãng Primus Đơn vị đo %

Nguyên tắc sắc ký lỏng cao áp:

- Pha tĩnh là chất rắn: Polymer mang điện tích dương

- Pha động là chất lỏng di chuyển dưới tác động của áp suất cao: NaCl

- Mẫu phân tích được hòa tan trong pha động

Dựa vào ái lực khác nhau giữa HbA1c với pha tĩnh và pha động mà HbA1c được tách ra nhờ thay đổi độ phân cực của dung môi pha động cùng với cột tách thích hợp Việc định lượng được thực hiện bằng phương pháp ngoại chuẩn (so sánh mẫu với mẫu thêm chuẩn đã biết hàm lượng trong cùng điều kiện phân tích)

- Đánh giá theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) 2018

HBA1c bình thường: 4,0 – 6,2%

HBA1c ≥ 6,5% - ĐTĐ

C, Các thông số lipid huyết tương: Triglycerid TG, HDL-C, LDL-C(mmol/l)

Là những thông số đánh giá, so sánh với mục tiêu kiểm soát lipid máu theo khuyến cáo

- Trang thiết bị: Máy sinh hóa tự động AU (400, 480, 680) Máy ly tâm Kubota

5200, tốc độ 3000 vòng/phút Bộ thuốc thử định lượng TG, HDL-C, LDL-C trong máu của hãng Beckman Coulter

- Lấy mẫu: Cùng lúc với mẫu máu xét nghiệm glucose máu lúc đói, cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông Heparin

- Cách tiến hành: Ly tâm ống máu trong 5 phút với vận tốc 3000 vòng/phút Đánh

số mẫu bệnh phẩm đã được ly tâm Đặt bệnh phẩm đã được ly tâm vào các vị trí trên máy phân tích Vận hành máy theo hướng dẫn Duyệt kết quả

 Nguyên tắc định lượng triglycerid: Định lượng TG trong huyết thanh theo

phương trình phản ứng:

Triglycerid + 3 H2O Glycerol + Acid béo

Glycerol + ATP Glycerol-3-phosphat + ADP

Glycerol-3-phosphat + O2 Dihydroxyaceton phosphat + H2O2

H2O2 + 4-AAP + Chlorophenol Quinoneimin + HCl + H2O

4-AAP: 4- aminophenazon (Phức màu hồng) Phản ứng dựa trên nguyên lý của phản ứng enzyme so màu

Sử dụng kỹ thuật đo điểm cuối (End poind) ở bước sóng 505nm hoặc 546nm

 Nguyên tắc định lượng HDL-C

Định lượng HDL-C theo phương pháp enzym so màu, sau khi đã bất hoạt LDL, VLDL và chylomicrons bằng kháng thể Phương trình phản ứng

HDL-C + H2O + O2 Cholesten-4-en-3on + Acid béo + H2O2

H2O2 + 4-Aminoantipyrin + F-DAOS (Blue Dye+) + F + H2O

Phức hợp màu xanh nhạt CHE: Cholesterol esterase

CHO:Cholesterol oxydase

F-DAOS: N-Ethyl-N –(2 hydroxy-3 sulfopropyl)-3,5-dimethoxy-4 fluroanilin

 Nguyên tắc định lượng LDL-C

LDL – C được định lượng theo phương pháp enzyme so màu

LDL – C esters + H2O Cholesterol + acid béo tự do

LDL – C + O2 ∆4 _

Cholestenone + H2O2

H2O2 + 4amino-antipyrine + HSDA + H+ + H2O hợp chất màu xanh tím

D, Mức lọc cầu thận ước tính eGRF (ml/ph/1,73m 2 )

 Là thông số đánh giá chức năng lọc cầu thận và liên quan với biến chứng thận

 Cách tiến hành: Rút 2 ml máu tĩnh mạch cùng lúc với các xét nghiệm khác,đựng vào ống nghiệm có chất chống đông Heparin, gửi phòng xét nghiệm định lượng creatinine huyết tương bằng phương pháp Jaffe với máy AU 480 Đơn vị đo (µmol/L)

Nguyên tắc định lượng Creatinin bằng phương pháp Jaffe Sự thay đổi mật

độ quang đo ở bước sóng 520 nm và 800 nm tỉ lệ thuận với nồng độ Creatinin Creatinin + Acid piric creatinin picrat complex (phức hợp màu vàng)

Áp dụng tính eGFR theo công thức quy đổi MDRD 2012 (Modification of Diet in Renal Disease study) theo chương trình trực tuyến của Stephen Z.Fadem, M.D và Brian Rosenthal tại

http://www.kidney.org/professionals/KDOGI/gfr_calculator

Công thức (đơn vị đo eGFR: ml/ph/1,73m2.)

eGFR (MDRD) =186 x (Creatinin HT (µmol/l) -1.154 x (tuổi) -0.203 x (0,742/nữ)

 Đánh giá: theo tiêu chuẩn của ADA 2018

E, Tỷ số albumin/creatinin niệu ACR (mg/mmol)

 Là dấu hiệu phát hiện sớm tổn thương thận, theo dõi tiến triển tổn thương thận

 Cách tiến hành: Sử dụng ống nghiệm đựng nước tiểu sạch, đã sấy khô, ghi đầy đủ thông tin ĐTNC, hướng dẫn kỹ lấy mẫu nước tiểu buổi sáng sớm sau khi thức dậy, chưa vận động gắng sức hay tập thể dục, gửi ngay đến phòng xét nghiệm định lượng đồng thời albumin (mg/dL) và creatinin niệu (μmol/L) bằng phương pháp đo quang trên máy CLINITEX Novus

 Định lượng albumin và creatinin theo phương pháp đo quang

 Qui đổi tỷ số:

NaOH

Peroxidase Cholesterol oxydase