PHAN tô ĐÌNH TRUNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ điều TRỊ BỆNH SUY THẬN mạn tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú .... Một số yếu tố liên quan đến chi phí

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN TÔ ĐÌNH TRUNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019

Dz

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN TÔ ĐÌNH TRUNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

2 TS Cẩn Tuyết Nga Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược

2 Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc gửi tới Phó giáo

sư – Tiến sĩ Nguyễn Thị Thanh Hương, phó trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược, người đã dành nhiều thời gian và tâm huyết để hướng dẫn cho tôi trong suốt quãng thời gian thực hiện đề tại

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Cẩn Tuyết Nga – Trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai, cô đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược

đã dày công giảng dạy và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm và kiến thức quý báu trong quá trình làm đề tài Tôi vô cùng nhớ ơn các thầy giáo, cô giáo của Trường đại học Dược Hà Nội, những người đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi suốt 5 năm học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn chị Nguyễn Thị Lệ Thu, chị Nguyễn Thị Nga, chị Trần Thị Yến và tất cả các cán bộ nhân viên phòng Lọc màng bụng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong thời gian nghiên cứu tại quý Phòng

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tất cả những bệnh nhân đang điều trị tại phòng Lọc màng bụng, khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Mọi người chính là tấm gương thực tiễn nhất về sự vươn lên trong cuộc sống Tôi xin chúc tất cả các bệnh nhân sẽ vượt qua những khó khăn của bệnh tật bằng nghị lực lớn lao của bản thân

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2019

Phan Tô Đình Trung

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh học suy thận mạn và suy thận giai mạn đoạn cuối 3

1.1.1 Định nghĩa Suy thận mạn tính 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn 4

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn: 5

1.1.4 Chẩn đoán suy thận mạn 6

1.1.5 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 6

1.1.6 Phương pháp Lọc màng bụng 7

1.2 Chi phí và phân tích chi phí 7

1.2.1 Khái niệm chi phí 7

1.2.2 Phân tích chi phí 8

1.2.3 Phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật (Cost of illness – COI) 9

1.3 Dịch tễ học suy thận mạn và lọc màng bụng liên tục ngoại trú trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 12

1.3.1 Dịch tễ học Suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam 12

1.3.2 Khái quát về phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD) 14

1.3.3 Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Biến số nghiên cứu 17

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Chi phí điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện bạch mai 29

3.1.1 Tổng chi phí điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân trong năm 29

3.1.2 Cơ cấu chi phí theo nguồn chi trả 30

3.1.3 Thành phần chi phí do BHYT chi trả 30

3.1.4 Thành phần chi phí do người bệnh chi trả 32

3.2 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 34

3.2.1 Mối liên quan giữa chi phí điều trị do bệnh nhân chi trả và số lần đi khám của bệnh nhân 34

3.2.3 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân với Bảo hiểm y tế 35

3.2.4 Mối quan hệ giữa gánh nặng chi phí của bệnh nhân và tổng chi phí của của bệnh nhân phải chi trả một năm 35

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Cơ cấu chi phí điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện bạch mai 39

4.1.1 Chi phí điều trị trung bình của một bệnh nhân 39

4.1.2 Chi phí điều trị trực tiếp mà BHYT chi trả 40

4.1.3 Chi phí điều trị từ phía bệnh nhân 41

4.2 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 42

4.2.1 Mối liên quan giữa chi phí điều trị do bệnh nhân chi trả và số lần đi khám của bệnh nhân 42

4.2.2 Mối liên quan giữa chi phí cho y tế của bệnh nhân với Bảo hiểm y tế 42

4.2.3 Mối quan hệ giữa thu nhập bình quân đầu người của mỗi gia đình đến gánh nặng chi phí của bệnh nhân và tổng chi phí của bệnh nhân phải chi trả một năm 43

4.3 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn của Suy thận mạn tính theo KDIGO 2012 4

Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân gây suy thận mạn 5

Bảng 1.3 Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới 13

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 17

Bảng 2.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22

Bảng 2.3 Các chỉ số nghiên cứu 2224

Bảng 3.1 Chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân một năm 29

Bảng 3.2 Tỷ lệ chi phí người bệnh phải chi trả trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.3 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp do BHYT chi trả 30

Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc và dịch truyền 31

Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí điều trị suy thận mạn từ phía bệnh nhân 32

Bảng 3.6 Chi phí trung bình mỗi bệnh nhân chi trả một năm 33

Bảng 3.7 Chi phí điều trị của bệnh nhân trong năm theo số lần đi khám 34

Bảng 3.8 Chi phí trực tiếp dành cho y tế trung bình theo đối tượng bảo hiểm 35

Bảng 3.9 Liên hệ giữa gánh nặng chi phí trung bình với chi phí chi trả của mỗi bệnh nhân 36

Bảng 3.10 Liên hệ giữa thu nhập bình quân đầu người của gia đình bệnh nhân với gánh nặng chi phí và chi phí chi trả của bệnh nhân……… 37

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

TNT Thận nhân tạo

WHO World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính, hậu quả là gây tổn thương nhu mô thận và giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng dẫn đến suy giảm chức năng thận hay làm giảm dần mức lọc cầu thận [9], [14] Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh lý thận tiết niệu nguyên phát và của nhiều bệnh lý mạn tính khác như đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, nhiễm trùng Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có hơn 500 triệu bệnh nhân mắc suy thận mạn trên toàn thế giới Ở Việt Nam, theo thông tin được đưa ra trong Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng trong lọc máu” vào năm 2009, ước tính

có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối [12], [13]

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận để duy trì sự sống Các biện pháp điều trị thay thế thận gồm có ghép thận và lọc máu ngoài thận Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế rất tốt nhưng không có nhiều bệnh nhân lựa chọn tại Việt Nam do chi phí cao

và phải có người hiến thận Phương pháp lọc máu ngoài thận bao gồm 2 hình thức: thận nhân tạo và lọc màng bụng Đây đang là hai phương pháp điều trị thay thế thận được thực hành rộng rãi và hiệu quả [3], [9], [14], [17] Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng lọc của màng bụng Phương pháp có thể thực hiện tại nhà và dần trở thành cơ hội điều trị cho những bệnh nhân không thể đến các cơ sở chạy thận một cách đều đặn Việc điều trị do chính bệnh nhân hoặc người nhà chủ động tiến hành tại nhà, sau khi

đã được hướng dẫn thực hành tại bệnh viện Mỗi tháng bệnh nhân chỉ cần đến bệnh viện để kiểm trả định kỳ và nhờ đó giảm được số lần đến bệnh viện [9], [14], [24]

2

Ở Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên từ những năm

1970 tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp Tuy vậy, việc áp dụng rộng rãi lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis-CAPD) mới chỉ phổ biến trong nhưng năm gần đây Với thực trạng hiện nay ở Việt Nam, cơ sở vật chất và trang thiết bị phục

vụ cho y tế con nhiều hạn chế thì việc đánh giá chi phí của lọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng nhằm so sánh các phương án điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, từ đó chọn lựa giải pháp tiết kiệm nhất cho gia đình và xã hội Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành

đề tài với “Phân tích chi phí điều trị bệnh suy thận mạn tại bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu như sau:

1 Phân tích cơ cấu chi phí điều trị của các bệnh nhân suy thận mạn ngoại trú được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng ngoại trú tại khoa Thận – Tiết niệu trong năm 2018 – 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị của các bệnh nhân suy thận mạn nêu trên

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học suy thận mạn và suy thận giai mạn đoạn cuối

Suy thận mạn (STM) hay còn gọi là bệnh thận mạn, là một bệnh lý mạn tính phổ biến trên toàn thế giới Bên cạnh khả năng được ghép thận hiếm hoi, phương pháp điều trị duy nhất còn lại của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là điều trị lọc máu ngoài thận qua máy với màng lọc nhân tạo (điều trị thận nhân tạo – TNT) hoặc qua phúc mạc của bản thân người bệnh (lọc màng bụng – thẩm phân phúc mạc – LMB) Người bệnh phải gắn liền với can thiệp đến cuối đời, tạo gánh nặng bệnh tật đáng kể của STM đối với cộng động.[4], [13], [29]

+ Bất thường của mô bệnh học

+ Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu) Bất thường máu (hội chứng ống thận), bất thường trên chẩn đoán hình ảnh

- Giảm mức lọc cầu thận: MLCT<60ml/phút/1.73m2 với MLCT được ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc công thức MDRD [3]

Khi BTM tiến triển đến giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút), BN được chẩn đoán là suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận suy

4

Bảng 1.1 Các giai đoạn của Suy thận mạn tính theo KDIGO 2012

5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

<15 ( Giai đoạn phải điều trị thay thế thận:

TNT/LMB/Ghép thận)

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn

Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn có thể tóm tắt như sau: Suy thận mạn khởi đầu với tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống

kẽ thận, dẫn đến một số nephron bị thương tổn nặng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý, chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Số lượng các nephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì MLCT giảm 50% so với mức bình thường và bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn [18]

5

Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân gây suy thận mạn ( KDIGO 2012) [3]

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên

phát

Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân

Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn:

Suy thận mạn có biểu hiện của hội chứng urê huyết bao gồm 3 rối loạn chính là:

- Rối loạn do tích tụ các chất thải,chất độc trong cơ thể, quan trọng nhất là sản phẩm của protein

- Rối loạn do sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tíết tố

- Rối lọan là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng [3]

6

1.1.4 Chẩn đoán suy thận mạn

Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy ra [14], [22], [23]

- Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào các biểu hiện lâm

sàng và các chỉ số cận lâm sàng như định lượng Creatinin máu, xét nghiệm tìm Protein niệu, Siêu âm thận

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn

- Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào hỏi kỹ tiền sử,

tiến triển bệnh, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang, siêu âm tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng

- Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận

- Chuẩn đoán biến chứng của suy thận mạn [3], [9], [20]

1.1.5 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

Hầu hết bệnh nhân mắc Suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận Việc xác định sớm những BN cần điều trị thay thế là quan trọng, bởi vì việc chuẩn bị chu đáo có thể giảm tỷ lệ bệnh tật

và cũng cho phép BN và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt

Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:

- Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)

- Thẩm phân phúc mạc (Lọc màng bung, peritoneal dialysis, PD)

- Ghép thận

Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế

xã hội [5]

7

1.1.6 Phương pháp Lọc màng bụng

Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) là phương pháp lọc máu ngoài thận sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hoá, nước điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi[2]

Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vĩnh viễn vào thành bụng

và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ Cũng như chạy thận nhân tạo (TNT), các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi màng siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng độ Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng

Hai phương thức LMB đang dùng rộng rãi hiện nay là:

- Lọc màng bụng liên tục (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis- CAPD): Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 3-4 lần/ngày (thao tác bằng tay)

- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis – APD: Dịch lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng [2], [20]

1.2 Chi phí và phân tích chi phí

1.2.1 Khái niệm chi phí

Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết

8

để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó [1], [15]

Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ nhưng không mang nghĩa

là giá cả mà dùng để chỉ nguồn lực thực tế được sử dụng Chi phí bao gồm chi phí kinh tế và chi phí cơ hội:

- Chi phí kinh tế là giá trị tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán

- Chi phí cơ hội là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực này thay vì hoạt

động khác

1.2.2 Phân tích chi phí

Phân tích chi phí là một phương pháp đánh giá kinh tế và là công cụ nghiên cứu quan trong trong kinh tế học Phân tích chi phí quan tâm đến việc phân bổ chi phí trong chăm sóc sức khỏe [15]

*) Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí:

- Tính đủ chi phí

- Không bỏ sót, không tính hai lần

- Tính chi phí của một năm

- Tính giá trị hiện tại của chi phí

- Ưu tiên tính các mục chi phí lớn trước, chi phí thấp sau

*) Các bước phân tích chi phí:

Bước 1: Thiết kế nghiên cứu ( hình thành mục tiêu , xác định góc độ ,

khung thời gian nghiên cứu )

Bước 2: Xác định các chi phí cần tính toán ( liệt kê , phân loại , quyết

định chi phi cần tính toán )

Bước 3: Đo lường các chi phí ( đảm bảo các nguyên tắc tính chi phí , xác

9

định chi phi đơn vị )

Bước 4: Tính toán , phân tích các chỉ số chi phi cần quan tâm ( chi phí

trung bình cho mỗi đơn vị sản phẩm )

1.2.3 Phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật (Cost of illness – COI)

Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực mà đã bị sử dụng hoặc mất

đi do mắc bệnh Phân tích chi phi do mắc bệnh là công cụ để đánh giá đầy đủ nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật

1.2.3.1 Mục đích tính chi phí do bệnh tật

Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:

• Ước tính ánh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau, từ đó ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ

• Trả lời được câu hỏi “ Chương trình có đáng giá hay không? ” và giúp ước tính:

- Chi phí cho can thiệp là bao nhiêu?

- Chi phí cho một bệnh trước can thiệp là bao nhiêu?

- Chi phí cho bệnh đó sau chương trình can thiệp là bao nhiêu? [8]

1.2.3.2 Cách tính chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế

Trong phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể được nhóm theo các nhóm như sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp không cho y tế và 3) chi phí gián tiếp

1) Chi phí trực tiếp cho y tế

- Sử dụng các thiết bị chẩn đoán - chẩn đoán từ, CT scan và Xquang

- Thời gian của cán bộ y tế cho nhân sự như bác sĩ, y tá, kỹ thuật viên

- Phòng ốc, chi phí cho vật tư và trang thiết bị và nhân sự cần thiết cho các

bệnh nhân nội trú

Bên cạnh đó còn có những chi phí của các dịch vụ có liên quan như đồ

ăn, giặt là và vệ sinh Những chi phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều trị cho bệnh nhân Những chi phí khác để bệnh viện hoạt động gồm duy tu và bảo dưỡng, điện nước, tiền điện thoại, kế toán, phí trả luật sư, bảo hiểm, thuế [6], [7], [19], [28]

2) Chi phí trực tiếp không cho y tế

Chi phí không cho y tế là tiền chi trả từ người bệnh cho các khoản chi không cho khám chữa bệnh Loại chi phí này gồm :

- Chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện, phòng khám và ngược lại

- Chi phí đi lại và ở trọ của người nhà bệnh nhân, cho những thành viên ở

nơi khác đến

- Chi phí cho các dịch vụ như ăn uống, nghỉ ngơi có liên quan

- Chi phí dành cho đóng bảo hiểm

Mặc dù những chi phí này thường được định nghĩa là ‘‘chi phí không cho y tế’’ nhưng đó là chi phí thực tế và là khoản phải trả cố định cho chăm sóc

11

y tế Khoản chi này không do người cung cấp dịch vụ chi trả Nếu bệnh nhân không có khả năng chấp nhận theo đuổi thì có thể bị biến chứng và thậm chí là điều trị thất bại Chi phí đi lại cao có thể gây ra tình trạng người bệnh bỏ các buổi khám sau đó và dẫn đến những biến chứng tiềm tàng làm tăng chi phí điều trị cho người cung cấp dịch vụ Những chi phí này cần được cảnh báo cho người cung cấp dịch vụ để nắm được những ảnh hưởng kinh tế tiềm ẩn của những chi phí đó [21], [25], [28]

3) Chi phí gián tiếp

Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả, được định nghĩa

là ảnh hưởng kinh tế đối với người bệnh và người nhà bệnh nhân Những chi phí này gồm:

- Mất thu nhập do tạm thời hoặc một phần hoặc vĩnh viễn thương tật

- Sự giúp đỡ không được chi trả của người nhà bệnh nhân trong chăm sóc

người bệnh

- Mất thu nhập cho thành viên trong gia đình do phải nghỉ việc ở nhà chăm

sóc người bệnh

Cũng như chi phí không cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản tiền thực

tế bệnh nhân phải chi trả và tách khỏi nhà cung cấp dịch vụ - nhưng có thể có ảnh hưởng đến chi phí điều trị của người cung cấp dịch vụ Bệnh nhân không

có việc làm dẫn đến họ sẽ không có đủ thu nhập để chi trả cho điều trị Sự khó khăn về kinh tế có thể ảnh hưởng đến việc điều trị của bệnh nhân, dẫn đến những biến chứng nặng nề do dùng thuốc điều trị không đúng liều vì bệnh nhân

tự giảm liều hoặc sử dụng không đủ liều theo đơn thuốc của bác sỹ để tiết kiệm tiền Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể phải chịu những chi phí thêm để giải quyết các biến chứng Sự khó khăn về kinh tế có thể làm cho bệnh

12

nhân bỏ không đi tái khám và hậu quả là sự gia tăng các chi phí mà nhà cung cấp phải chịu [26], [27]

1.2.4.3 Các phương pháp xác định chi phí

Phương pháp phổ biến để xác định COI ước tính:

Cách thứ nhất (inchidence – based) là cách tiếp cận dựa trên xem xét tỷ

lệ chi phí của một nhóm bệnh nhân từ khi chẩn đoán cho đến khi chết (chi phí suốt đời)

Cách thứ hai (prevalence-based) là cách tiếp cận dựa trên xem xét tỷ lệ chi phí của một nhóm bệnh trong một khung thời gian nhất định chứ không phải là quá trình cả đời

Cách thứ ba (present cost method) là chi phí hiện tại, tương tự như phương pháp tiếp cận tỷ lệ nhưng có thêm ước tính tổn thất về năng suất

Cách ước tính chi phí gián tiếp:

Có ba phương pháp để ước tính chi phí gián tiếp:

1 Tiếp cận vốn con người: xem xét thu nhập đã mất đi của bệnh nhân và người chăm sóc tính đến lúc tử vong sớm và tàn tật vĩnh viễn

2 Tiếp cận chi phí ma sát: đo lường những tổn thất về sản xuất trong thời gian cần để thay thế một người lao động

3 Tiếp cận sẵn sàng chi trả: xác định số tiền mà cá nhân đồng ý chi trả để giảm nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong

1.3 Dịch tễ học suy thận mạn và lọc màng bụng liên tục ngoại trú trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

1.3.1 Dịch tễ học Suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) người trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ khác nhau Trong đó, trên 4,5 triệu người được điều trị thay thế bằng TNT chu kỳ, LMB

Bảng 1.3 Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới

(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)

122 Quốc gia nghiên cứu 235 208

Theo Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown G (2005) [24]

Một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, suy thận có liên quan tới giới tính và nam mắc bệnh cao hơn nữ hai lần Mặt khác, theo một thống kê của Pháp, STM giai đoạn cuối chủ yếu là ở người lớn Trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh nhân là trẻ em và thanh niên, và 65 bệnh nhân là người lớn Độ tuổi trung bình mắc bệnh là là 55 tuổi (thống kê 1987)

1.3.2 Khái quát về phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD)

Phương pháp Lọc màng bụng (LMB) ra đời vào năm 1740, do một bác

sĩ phẫu thuật người Anh Christopher Warrick phát hiện, với ý tưởng đầu tiên là

áp dụng để điều trị thay thế cho người bệnh mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, nhưng phải đến những năm cuối thập niên 1940, LMB mới bắt đầu được cân nhắc đến Năm 1968, Tenckhoff và Schechter phát minh ra túi lọc hai tính năng có thể ứng dụng để điều trị cả suy thận cấp tính và suy thận mạn tính Đây

là bước phát triển quan trọng nhất trong việc tiếp cận phúc mạc Sau đó, lần lượt các cải tiến và phát minh của Robert Popovich và Jack Moncrief (1976), Popovich (1978), Karl Nolph (1979) đã tạo ra sự phát triển vượt bậc trong ứng dụng các kỹ thuật LMB Trong năm 1977 tại Châu Âu không có đơn vị chạy thận nào cung cấp người bệnh để làm CAPD, nhưng đến năm 1979 đã có gần

160 trung tâm LMB (Jacobs, 1981)

Từ khi CAPD được đưa vào ứng dụng, phương thức này ngày càng trở nên phổ biến, chủ yếu do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp Tính đến 2003, Hồng Kông và Mexico là hai quốc gia có tỉ lệ người bệnh áp dụng phương pháp LMB để điều trị thay thế thận cao nhất thế giới với hơn 80% người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối

Tỉ lệ người bệnh ở những nước Tây Âu (Anh, Hà Lan, Thụy Sĩ), Châu

Á (Singapore và Hàn Quốc), Australia và Canada là khoảng 20-30% Tại Ấn

Độ năm 1999 có 712 người bệnh thì năm 2005 có tới 6000 người bệnh sử dụng CAPD Hiện nay tại Hồng Kông, 80% người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn

15

cuối được lọc máu để duy trì cuộc sống bằng phương pháp LMB chủ yếu là CAPD, còn lại 20% được chạy thận nhân tạo (TNT) Ở Thái Lan, LMB là chỉ định đầu tiên để điều trị thay thế cho người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối

Tại Việt Nam, LMD đã được sử dụng từ những năm 1970 tại bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp người lớn Tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 1983 đã sử dụng LMB cấp cứu với dung dịch tự pha chế Abottci sử dụng cho bệnh nhi Vào những năm 1997, phương pháp LMB với hệ thống túi đơn (BBraun) lần đầu tiên được đưa vào áp dụng và thực sự phát triển rộng rãi vào khoảng từ năm 2004 khi hệ thống túi đôi (Baxter) đưa vào Việt Nam cùng với Catheter Tenkoff đã làm giảm đáng kể các biến chứng Hiện nay có 28 trung tâm LMB trên phạm vi cả nước [2]

Hiện nay, nghiên cứu về phân tích chi phí và đánh giá kinh tế cho phương pháp Lọc màng bụng trong điều trị bệnh nhân Suy thận mạn giai đoạn cuối chỉ mới mang tính tiếp cận và chưa nhiều về số lượng Nghiên cứu duy nhất phân tích và đánh giá đầy đủ chi phí cho bệnh nhân Suy thận mạn giai đoán cuối sử dụng phương pháp Lọc màng bụng dựa trên quan điểm xã hội chính là nghiên cứu của Phan Văn Báu năm 2016 tại bệnh viện Nhân dân 115 Tp.Hồ Chí Minh có tên “Nghiên cứu chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú”[11] Nghiên cứu cho thấy tổng chi phí từ phía quan điểm xã hội một năm là 281 triệu đồng cho một bệnh nhân Đây quả là một gánh nặng lớp cho bệnh nhân, gia đình của bệnh nhân và cả xã hội Điều này thể hiện tính cấp thiết của một đề tài phân tích chi phí của phương pháp Lọc màng bụng ở bệnh nhân Suy thận mạn ở khu vực phía Bắc

16

1.3.3 Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai được hình thành từ năm 1981 với tên gọi cũ là C6, là chuyên khoa đầu ngành trong cả nước về điều trị các bệnh Thận với nhiều hoạt động đa dạng trong khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú, đào tạo chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế

Hiện nay khoa thận - tiết niệu có 34 cán bộ công nhân viên gồm: 1 phó giáo sư, 2 tiến sĩ, 10 thạc sĩ và bác sĩ nội trú, 2 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 16 y

tá đại học, cao đẳng và trung cấp, 3 hộ lý Mỗi ngày khoa đảm nhận khám chữa bệnh cho khoảng 120 - 130 bệnh nhân nội trú, 50 - 60 lượt bệnh nhân ngoại trú Hằng năm trung bình có khoảng trên 3000 bệnh nhân nội trú và trên 12000 bệnh nhân ngoại trú được khám chữa bệnh

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) là một kỹ thuật điều trị thay thế thận suy cùng tồn tại song song với lọc máu ngoài thận bằng thận nhân tạo vẫn đang được toàn thế giới áp dụng và phát triển kỹ thuật Từ năm 2004 đến nay, khoa Thận đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật CAPD điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối với số lượng bệnh nhân tăng lên nhanh Hiện nay, khoa đang quản lý khoảng 250 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Chất lượng lọc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng được cải thiện

17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân suy thận mạn được điều trị ngoại trú bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) tại phòng Lọc màng bụng, khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai

Bảng kê chi phí khám chữa bệnh của các bệnh nhân trên từ tháng 5 năm

2018 đến tháng 4 năm 2019

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

+ Thời gian nghiên cứu: Từ 01/04/2019 đến 30/04/2019

+ Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại phòng Lọc màng bụng, khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Toàn bộ biến số được thu thập và mã hóa lại như sau:

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

biến

Kỹ thuật thu thập

1 Đặc điểm bệnh nhân

1.1 Giới tính Nam hay nữ, Định danh Phỏng vấn

1.2 Tuổi Tuổi của bệnh nhân tính

theo dương lịch, là số

Biến dạng

số

Phỏng vấn hoặc từ

2 Chi phí bệnh nhân và gia đình chi trả

2.1 Chi phí đi lại

Tổng tiền cần để di chuyển của bệnh nhân và người nhà

19

2.7 Thu nhập của

bệnh nhân

Thu nhập hằng tháng của bệnh nhân

người nghỉ có lương hưu)

Biến dạng

Biến dạng

số

Thu thập từ

số lượng bảng kê

3 Chi phí BHYT chi trả

3.1 Chi phí khám

Đây là các biến số có giá trị nêu trong bảng kê chi phí khám chữa bệnh

Biến dạng

số

Thu thập từ

số liệu bảng kê

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu

21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu và biểu mẫu thu thập

Các số liệu cần được thu thập như sau:

- Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân, chi phí trực tiếp không dành

cho y tế và chi phí gián tiếp từ phía bệnh nhân: Sử dụng phương pháp phỏng

vấn trực tiếp bệnh nhân theo mẫu câu hỏi ở Phụ lục 1, với các nội dung như sau:

+ Thông tin chung về bệnh nhân (giới, tuổi, thu nhập,…)

+ Câu hỏi liên quan đến chi phí trực tiếp ngoài y tế (đi lại, ăn ở,…) của bệnh nhân và gia đình

+ Câu hỏi liên quan đến chi phí gián tiếp (sô ngày phải nghỉ lao động để

đi khám, số ngày công bị mất của người nhà đi cùng,…)

- Thu thập thông tin về chi phí trực tiếp dành cho y tế từ phía chính phủ và

bệnh nhân: Hồi cứu tất cả các “Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú”

của các bệnh nhân tham gia phỏng vấn dựa vào trình quản lý dữ liệu bệnh viện eHospital của bệnh viện Bạch Mai Các bảng kê này nằm trong khoảng thời gian từ 01/05/2018 đến 30/04/2019 Sau đó số liệu từ các bảng kê được nhập trực tiếp vào phần mềm Excel

2.2.3.2 Quá trình thu thập số liệu

- Các bước tiến hành thu thập số liệu như sau:

+ Bước 1: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

+ Bước 2: Thu thập các “Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú” của từng bệnh nhân đã phỏng vấn

+ Bước 3: Loại trừ các bệnh nhân có trong tiêu chuẩn loại trừ

22

+ Bước 4: Nhập thông tin thu được vào phần mềm xử lý số liệu

+ Bước 5: Phân tích số liệu và bàn luận kết quả

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tại phòng Lọc màng bụng, khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu viên đến phòng đợi của các bệnh nhân và tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã được chuẩn bị trước để thu thập thông tin

từ bệnh nhân Sau đó nghiên cứu viên hồi cứu các bảng kê chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân từ cơ sở dữ liệu của bệnh viện

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân mắc suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng phương pháp CAPD tại bệnh viện trong thời gian ít nhất 1 năm

+ Bảng kê khám chữa bệnh ngoại trú của các bệnh nhân

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân điều trị tại viện sau tháng 5 năm 2018

+ Bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn

2.2.4.2 Cỡ mẫu

Số mẫu thu được là 91 bệnh nhân và 1170 bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú

2.2.4.3 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 2.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Biến định lượng: tính Trung bình, SD, Min, Max Sau khi kiểm tra phân

phối chuẩn, kiểm định phương sai sẽ dùng các test kiểm định để so sánh các nhóm

2.2.5.2 Phân tích số liệu

- Chi phí trực tiếp điều trị sẽ được tính toán bằng tổng chi phí tất cả các

nguồn lực ý tế bao gồm: chi phí thuốc và dịch truyền, chi phí khám, chi phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, chi phí vật tư y tế tiêu hao, chi phí thủ thuật Các chi phí này được xác định bằng cách cộng các bảng kê chi phí khám chữa bệnh

Chi phí trực tiếp của mỗi bệnh nhân = ∑( Tất cả bảng kê trong 1 năm)