KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH PHÂN LẬP ĐƢỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Trước thực trạng đó, với mong muốn đánh giá được thực trạngtiêu thụ kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến h

PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thùy Dương

- Phó trưởng bộ môn Dược lực, người đã nhiệt tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian và

tâm huyết, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS Thân Thị Hải Hà -

Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người đã giúp đỡ tôi tận tình

bằng những kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm thực tế của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội

-những người thầy đã trang bị cho tôi kiến thức cùng kinh nghiệm quý báu giúp tôi có

được cơ hội thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới BSCKII Nguyễn Vũ Thủy - trưởng khoa Vi

sinh và các anh chị kĩ thuật viên phòng Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương cùng

Ban lãnh đạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Phụ sản Trung ương

đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập thông tin tại Bệnh viện và tạo điều kiện thuận lợi

nhất để tôi hoàn thành đề tài này

Tôi cũng xin được cảm ơn DS Nguyễn Tùng Sơn, cùng bạn Đinh Thị Ngọc

Hà người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian làm khóa luận

Cuối cùng tôi xin được gửi lời lời cảm ơn sâu sắc và đặc biệt nhất tôi xin gửi

đến gia đình và bạn bè tôi - những người đã luôn bên cạnh, che chở, động viên tôi

trong suốt chặng đường vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 6 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Nguyễn Thu Nga

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 3

1.1.1 Lược sử kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh 3

1.1.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh 4

1.2 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 6

1.2.1 Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 6

1.2.2 Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương 8

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam 10

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 10

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 11

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của Escherichia coli 11

1.3.4 Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 12

1.3.5 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 12

1.4 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn sản phụ khoa và nhiễm khuẩn sơ sinh 13

1.4.1 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sản phụ khoa và tình hình kháng kháng sinh 13

1.4.2 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh và tình hình đề kháng kháng sinh 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018 16

2.1.2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018 16

2.2.2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018 17

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 20

3.1 Kết quả khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018 20

3.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện 20

3.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng 21

3.2 Kết quả khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại bệnh viện giai đoạn 1/2017 – 12/2018 24

3.2.1 Đặc điểm các mẫu BP phân lập được vi khuẩn 25

3.2.2 Kết quả các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện 26

3.2.3 Mức đồ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Về tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018 43

4.1.1 Về đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện 43

4.1.2 Về tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng 44

4.2 Về mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018 45

4.2.1 Về đặc điểm các mẫu BP phân lập được vi khuẩn 45

4.2.2 Về kết quả các vi khuẩn phân lập được tại viện 45

4.2.3 Về mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp 47

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANSORP Tổ chức nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc Châu Á

(Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

(Centers for Disease Control and Prevention)

CLSI Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ

(Clinical & Laboratory Standards Institute)

CRE Enterobacteriaceae kháng carbapenem

(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae)

DHFR Dihydrofolat reductase

ESBL Extended Spectrum Beta-lactamase

I Trung gian đề kháng

ICU Đơn vị chăm sóc tích cực

(Intensive care unit)

KSĐ Kháng sinh đồ

MBC Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

MBL Metallo-beta-lactamase

MDR Đa kháng thuốc

(Multi Drug Resistant)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

(Minimum inhibitory concentration)

MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicilin

(Methicilin-resistant Staphylococcus aureus)

NKSS Nhiễm khuẩn sơ sinh

PBP Penicillin Binding Protein

PDR Toàn kháng

(Pan-Drug Resistant)

VISA Tụ cầu vàng đề kháng trung gian với vancomycin

(Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus đề kháng vancomycin

(Vancomycin-resistant Enterococus)

VRSA Tụ cầu vàng đề kháng vancomycin

(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus)

WHOCC Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)

(Extensively Drug Resistant)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A baumannii Acinetobacter baumannii

CoNS Coagulase-negative Staphylococci

E coli Escherichia coli

E faecalis Enterococcus faecalis

E faecium Enterococcus faecium

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S agalactiae Streptococcus agalactiae – liên cầu B - GBS

S aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Trang

Bảng 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh trong toàn viện 20

Bảng 3.2 Kết quả kiểm định Mann-Kendall xu hướng sử dụng kháng sinh tại khoa Sản NK 24

Bảng 3.3 Số lượng các mẫu BP phân lập được vi khuẩn 25

Bảng 3.4 Phân bố số lượng vi khuẩn trong mẫu BP 25

Bảng 3.5 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện 26

Bảng 3.6 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Sản NK 27

Bảng 3.7 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Sơ sinh 28

Bảng 3.8 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa khác 28

Bảng 3.9 Số lượng và tỷ lệ có kết quả KSĐ đối với các chủng vi khuẩn 29

Bảng 3.10 Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli 30

Bảng 3.11 Số lượng và tỷ lệ sinh ESBL của Escherichia coli 32

Bảng 3.12 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng E coli 33

Bảng 3.13 Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella spp 34

Bảng 3.14 Số lượng và tỷ lệ sinh ESBL của Klebsiella spp 35

Bảng 3.15 Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus 37

Bảng 3.16 Số lượng và tỷ lệ S aureus kháng methicilin 38

Bảng 3.17 Phân bố giá trị MIC của Staphylococcus aureus với vancomycin 39

Bảng 3.18 Kết quả kháng sinh đồ đối với CoNS 39

Bảng 3.19 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn CoNS kháng methicilin 40

Bảng 3.20 Phân bố giá trị MIC của CoNS với vancomycin 41

Bảng 3.21 Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterococcus spp 41

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập số liệu 18

Hình 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng 21

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo tháng tại khoa sản NK 22

Hình 3.3 Xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo tháng tại khoa sản NK 23

Hình 3.4 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 24

Hình 3.5 Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện 26

Hình 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli 31

Hình 3.7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp 35

Hình 3.8 Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp 36

Hình 3.9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 38

Hình 3.10 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn CoNS 40

Hình 3.11 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterococcus spp 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh luôn là một trong những vấn đề thời sự trên quy mô toàn cầu, các vi khuẩn không ngừng gia tăng mức độ đề kháng kháng sinh trong các cơ sở y tế và trong cộng đồng Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC), chỉ riêng tại Mỹ, vi khuẩn kháng kháng sinh gây ra ít nhất 23.000 ca tử vong mỗi năm, gây tổn thất 55 - 70 tỷ USD mỗi năm [87] Tại châu

Âu, con số này là 25.000 ca tử vong mỗi năm và gánh nặng kinh tế hàng năm ước tính xấp xỉ 1,5 tỷ Euro [88] Sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc trong hoàn cảnh sự ra đời của các thuốc kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn

Tại Việt Nam, theo số liệu từ khoa dược tại 15 bệnh viện cho thấy tổng kháng sinh sử dụng trung bình tại mỗi bệnh viện là 274,7 DDD trên 100 ngày giường [6] Mức độ sử dụng kháng sinh ở Việt Nam cao hơn xấp xỉ năm lần so với số liệu được công bố từ Hà Lan và tổng kháng sinh sử dụng bình quân được báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 quốc gia Châu Âu [6] Tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao so với các nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng

penicilin cao nhất (71,4%), kháng erythromycin (92,1%) với vi khuẩn Streptococcus

pneumoniae (S pneumoniae) [81] Cũng theo số liệu báo cáo sử dụng kháng sinh và

kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện ở Việt Nam, năm 2009 có 30 - 70% các vi khuẩn gram âm kháng với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 (C3G và C4G), xấp xỉ

40 - 60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon [6] Sử dụng kháng sinh là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự phát triển và gia tăng của tình trạng kháng kháng sinh, do đó cần kết hợp giám sát việc sử dụng kháng sinh và việc theo dõi tình hình đề kháng kháng sinh

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa Sản tuyến cuối Tại khoa Vi sinh của Bệnh viện từ năm 2017 đã áp dụng được nhiều kỹ thuật tiên tiến trong xét nghiệm vi sinh, như kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ bằng máy cấy tự động Tuy nhiên, bệnh viện chưa có báo cáo vi sinh định kỳ, cũng như chưa có nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh để hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cũng như trong việc xây dựng hướng dẫn sử dụng

kháng sinh tại cơ sở Trước thực trạng đó, với mong muốn đánh giá được thực trạngtiêu thụ kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh nhằm góp phần vào việc nâng cao

hiệu quả sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh và đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập đƣợc tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018

2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.1.1 Lược sử kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh

Kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những chất do các

vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra có khả năng ức chế sự phát triển của các

vi khuẩn khác Ngày nay, kháng sinh còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hay tổng hợp hóa học Do đó, kháng sinh được định nghĩa là những chất có nguồn gốc vi sinh vật được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, ở liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [2], [19]

Penicilin là loại kháng sinh đầu tiên được phát hiện vào năm 1928 khi

Alexander Fleming tiến hành nuôi cấy chủng nấm Penicillin notatum [53], [54] Kể từ

khi ra đời, penicilin đã làm thay đổi nền y học hiện đại và cứu sống hàng triệu người, bởi đây là kháng sinh đầu tiên được kê đơn trong các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng trong chiến tranh thế giới thứ hai [84] Năm 1940, Abraham và Chain là người đầu tiên

báo cáo một chủng Escherichia coli (E coli) có thể làm bất hoạt penicilin bằng cách

sản xuất penicillinase Sự lan truyền đề kháng penicilin được ghi nhận vào năm 1942,

khi bốn chủng Staphylococcus aureus (S aureus) kháng penicilin được phân lập tại bệnh viện Từ đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn do S aureus kháng penicilin nhanh chóng tăng lên từ bệnh viện đến cộng đồng Đến cuối những năm 1960, hơn 80% các chủng S

aureus mắc phải tại cộng đồng và bệnh viện đều kháng penicilin [55] Sự lan truyền

nhanh chóng của tình trạng kháng penicilin tạm thời dừng lại khi kháng sinh methicilin ra đời năm 1960 Tuy nhiên, năm 1962 tại Anh, năm 1968 tại Hoa Kỳ đã phân lập được các trường hợp tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicilin-resistant

Staphylococcus aureus– MRSA) đầu tiên Khoảng 20 năm sau, tỷ lệ MRSA tại Hoa

Kỳ đã lên tới 29% trong số bệnh nhân nhiễm S aureus tại bệnh viện [53]

Năm 1972, vancomycin được tìm ra và đưa vào thực hành lâm sàng để điều trị

các trường hợp kháng methicilin ở S aureus và Coagulase-negative Staphylococci

(CoNS) Vancomycin từng được coi là kháng sinh rất khó xảy ra tình trạng khángjn

kháng sinh [84] Tuy nhiên năm 1997, Nhật Bản đã báo cáo về trường hợp đầu tiên S

aureus kháng vancomycin Sau đó, tại nhiều nước khác cũng xuất hiện nhiều chủng

kháng vancomycin [55]

Như vậy, từ cuối những năm 1960 đến đầu những năm 1980, ngành công nghiệp dược phẩm giới thiệu nhiều kháng sinh mới để giải quyết vấn đề kháng thuốc, nhưng sau đó đường ống kháng sinh bắt đầu cạn kiệt dần và ít thuốc mới được giới thiệu Kết quả là vào những năm gần đây, nhiều thập kỷ sau khi những bệnh nhân đầu tiên điều trị bằng kháng sinh, nhiễm khuẩn lại trở thành mối đe dọa [84]

để thể hiện tác dụng [54] Một số vi khuẩn Gram âm kháng tự nhiên với nhiều kháng sinh bởi chúng không có khả năng thấm qua màng tế bào Vancomycin chỉ tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương bằng cách ức chế sự hình thành màng peptidoglycan thông qua liên kết với peptid D-Ala-D-Ala tận cùng của các pentapeptid, thường có ở vách tế bào các vi khuẩn này [29]

Ngoài khả năng kháng thuốc tự nhiên, vi khuẩn có thể kháng thuốc thu được Khi chúng tiếp xúc với kháng sinh dưới liều cần thiết để tiêu diệt tất cả vi khuẩn trong quần thể (nồng độ diệt khuẩn tối thiểu - MBC), chúng có thể biến đổi và kháng kháng sinh thông qua chọn lọc tự nhiên để gây đột biến kháng thuốc Những đột biến gen này

có thể phát sinh kháng thuốc bằng việc sử dụng plasmid mã hóa gen kháng thuốc hoặc

do đột biến nhiễm sắc thể của chính vi khuẩn [23], [73] Đột biến nhiễm sắc thể thường xảy ra ở ba loại gen: gen mã hóa đích tác dụng của kháng sinh; gen mã hóa kênh vận chuyển của kháng sinh, gen điều hòa mã hóa làm giảm biểu hiện kênh vận chuyển kháng sinh; gen mã hóa các chất làm phân hủy kháng sinh [59] Từ đó, vi khuẩn có khả năng kháng kháng sinh thông qua các cơ chế khác nhau như: tạo enzym biến đổi hoặc phân hủy kháng sinh, thay đổi tính thấm màng tế bào, thay đổi đích tác dụng, bơm tống thuốc [19], [54]

1.1.2.1 Tạo enzym biến đổi hoặc phân hủy kháng sinh

Vi khuẩn có khả năng tạo ra các enzym biến đổi hoặc phân hủy làm mất hoạt

tính của kháng sinh Các vi khuẩn E coli, Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) có

khả năng tạo ra enzym beta-lactamase phá hủy vòng beta-lactam dẫn đến đề kháng các kháng sinh nhóm beta-lactam [36] Hay chloramphenicol acetyltransferase là enzym được tạo ra bởi một số vi khuẩn Gram dương và Gram âm làm mất hoạt tính của chloramphenicol Ở các vi khuẩn hiếu khí, sự đề kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid phổ biến nhất do bất hoạt kháng sinh bằng cách tạo ra enzym khác nhau tấn công nhóm amino hoặc hydroxyl của kháng sinh ở ba phản ứng: N-acetyl hóa, O-nucleotidyl hóa và O-phosphoryl hóa Các enzym này được mã hóa bởi các gen trên plasmid hoặc nhiễm sắc thể [46]

1.1.2.2 Thay đổi tính thấm màng tế bào

Tính thấm màng tế bào thay đổi làm cho thuốc kháng sinh không xâm nhập được vào tế bào vi khuẩn Các kháng sinh thân nước cần vận chuyển tích cực qua các kênh porin nằm trên màng tế bào vi khuẩn để đến đích tác dụng Vi khuẩn có thể giảm tính thấm bằng cách giảm biểu hiện các kênh porin hoặc thay thế bằng các kênh chọn

lọc hơn Dữ liệu nghiên cứu cho thấy các vi khuẩn Enterobacteriaceae, Pseudomonas

spp và Acinetobacter spp đề kháng lại các kháng sinh nhóm carbapenem bằng cách

giảm biểu hiện các kênh porin trên màng tế bào Khoảng 25% các trường hợp nhiễm

Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) kháng lại imipenem do đột biến mất protein

porin D2 [29], [46]

1.1.2.3 Thay đổi đích tác dụng

Các vi khuẩn kháng thuốc có thể thay đổi receptor gắn thuốc, như kháng sinh nhóm beta-lactam ức chế vi khuẩn bằng cách liên kết cộng hóa trị với PBP (Penicillin Binding Protein) trên màng tế bào vi khuẩn Vì vậy, khi các vi khuẩn giảm ái lực hoặc thay đổi số lượng PBP dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh beta-lactam [29], [54] Hay trimethoprim là một chất ức chế mạnh dihydrofolat reductase (DHFR) của vi khuẩn Khi enzym DHFR bị thay đổi sẽ làm trimethoprim mất tác dụng Các gen mã hóa làm thay đổi enzym này được tìm thấy chủ yếu trên các plasmid của các vi khuẩn

Gram âm và cũng được tìm thấy trên các chủng vi khuẩn Staphylococci [46]

1.1.2.4 Bơm tống thuốc

Một số vi khuẩn có bơm vận chuyển tích cực các kháng sinh ra từ trong tế bào

ra ngoài làm mất tác dụng của kháng sinh, như bơm tống thuốc kháng sinh fluoroquilononđược phát hiện trên các vi khuẩn đường ruột và Staphylococci Cơ chế

này làm giảm mạnh sự tiếp cận của kháng sinh với vi khuẩn [46] Đặc biệt, các vi khuẩn Gram âm có thể biểu hiện các bơm tống thuốc có cấu trúc đa dạng và có khả năng loại bỏ nhiều loại kháng sinh khác nhau, làm giảm nồng độ nội bào của kháng sinh, giúp cho vi khuẩn có thể sống sót trong môi trường có nồng độ kháng sinh cao và gây tình trạng đa kháng thuốc [28], [54]

1.2 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Vi khuẩn đề kháng kháng sinh thường không chỉ do một mà phối hợp nhiều cơ chế riêng rẽ kể trên Trực khuẩn Gram âm có khả năng đề kháng kháng sinh beta-lactam bằng cách sản sinh beta-lactamase, thay đổi đích tác động PBP, thay đổi tính thấm bằng cách giảm số lượng các kênh porin trên màng tế bào và hệ thống bơm tống thuốc Có nhiều định nghĩa khác nhau cho các mức độ đề kháng của vi khuẩn: đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant - MDR), kháng mở rộng (Extensively Drug Resistant - XDR) và toàn kháng (Pan-Drug Resistant - PDR) Các mức độ kháng thuốc được mô tả như sau [56]:

- Đa kháng khi không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ba nhóm được thử

- Kháng mở rộng khi chỉ còn nhạy cảm với một hoặc hai nhóm kháng sinh được thử

- Toàn kháng là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử

1.2.1 Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram

âm ngày càng gia tăng, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế

với tỷ lệ khoảng 70% [2], [48] Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là E coli,

K pneumoniae, Acinetobacter baumannii (A baumannii), P aeruginosa và đây cũng

chính là những tác nhân được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào danh sách ưu tiên cần phát triển kháng sinh mới [85] Theo ước tính của CDC, hàng năm có khoảng 2 triệu bệnh nhân ở Hoa Kỳ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm đa kháng, gây ra hơn

23.000 ca tử vong mỗi năm Đa số các ca tử vong đều do nhiễm Enterobacteriaceae sản xuất beta-lactamase phổ rộng (ESBL), Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE), Acinetobacter spp MDR và P aeruginosa MDR [61], [85]

1.2.1.1 Vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL, Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE)

Vi khuẩn sản xuất enzym beta-lactamase là nguyên nhân đầu tiên dẫn đến kháng kháng sinh beta-lactam, chúng thủy phân cấu trúc oxyimino của vòng beta-lactam Theo phân loại Ambler, enzym này gồm 4 nhóm A, B, C, D, trong đó beta-lactamase phổ mở rộng nhóm A là nguyên nhân chính của đề kháng với C3G ở các

loài Enterobacteriaceae [41], [69] Tại Hoa Kỳ, E coli sinh ESBL typ CTX-M dần

thay thế typ SHV, typ TEM; chúng lan rộng trên cộng đồng cũng như các bệnh viện Ở

một số khu vực, CTX-M-15 và CTX-M-14 chiếm lớn hơn 80% E coli sinh ESBL typ

CTX-M [48] Ngoài ra, vi khuẩn còn sinh carbapenemase đề kháng tất cả kháng sinh nhóm beta-lactam Các gen mã hóa carbapenemase thường nằm trên các plasmid hoặc các yếu tố di truyền khác, cho phép chúng có khả năng trao đổi và di truyền đề kháng cho các vi khuẩn khác [48] Hiện nay, tình trạng CRE ngày càng phổ biến Theo báo cáo của CDC, từ năm 2001 đến 2011, tỷ lệ CRE đã tăng từ 1,2% đến 4,2% [74]

1.2.1.2 Vi khuẩn Acinetobacter spp MDR

Hiện nay, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter ngày càng gia tăng Tại Anh từ năm 2004 đến năm 2008, tỉ lệ Acinetobacter spp không nhạy cảm

với carbapenem đã tăng từ 13% lên 29% [86] Trong số 20 loài thường gây bệnh trên

người thuộc chi Acinetobacter, A baumannii được báo cáo có tỷ lệ MDR lên đến 63%

[76] Vi khuẩn có cơ chế kháng thuốc đa dạng, trong đó cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn là bơm tống thuốc, thay đổi kênh porin trên màng tế bào và sinh men beta-lactamase bao gồm cả ESBL và carbapenemase, kết hợp với thành tế bào vốn dày tự

nhiên tạo ra các chủng Acinetobacter có khả năng đề kháng với tất cả kháng sinh (XDR) [51] Colistin hoặc tigecylin thường dùng điều trị trong các trường hợp A

baumannii MDR Tuy nhiên, các chủng đề kháng colistin cũng đã xuất hiện trên toàn

thế giới Một nghiên cứu giám sát gần đây tại Hy Lạp cho thấy trong số 100 chủng A

baumannii ở bệnh nhân ICU, 3% đã kháng colistin; con số này ở châu Âu (2001 –

2004) cũng khoảng 3%; sự xuất hiện các chủng kháng colistin cũng được báo cáo ngày càng tăng [57] Vì vậy, việc phối hợp phác đồ chứa colistin và các kháng sinh khác như tigecyclin, cefoperazon/sulbactam… là cần thiết nhằm giảm tình trạng kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị [51]

1.2.1.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa MDR

Theo kết quả của hệ thống giám sát quốc gia về nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ

cho thấy P aeruginosa được xác định là một trong 5 tác nhân thường phân lập tại

bệnh viện, chiếm 9% trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện ở Hoa Kỳ [52] Sự

xuất hiện các chủng P aeruginosa MDR, XDR cho thấy chúng có thể kháng nhiều

loại kháng sinh như aminoglycosid, quinolon và beta-lactam qua các kiểu đề kháng tự nhiên, đề kháng thu được và đề kháng thích nghi [67], [82] Do tính thấm của màng tế

bào vi khuẩn này thấp hơn 12 – 100 lần so với các vi khuẩn Gram âm khác như E coli,

kết hợp với các cơ chế khác như tăng biểu hiện bơm tống thuốc và sản xuất enzym

phân hủy kháng sinh làm xuất hiện các chủng P aeruginosa đa kháng trên lâm sàng

Vi khuẩn này còn có thể hình thành màng sinh học (biofilm), đặc biệt trên bệnh nhân

nhiễm khuẩn kéo dài, mạn tính gây ra sự đề kháng thích nghi của vi khuẩn [67], [82]

1.2.2 Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram dương là nguyên nhân phổ biến của nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm khuẩn khác trên các bệnh nhân nhập viện tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương kháng thuốc ngày càng tăng lên [72] Trong đó,

các tác nhân MRSA, Enterococcus faecium (E faecium) kháng vancomycin và S

pneumoniae kháng thuốc được CDC coi là mối đe dọa nguy hiểm cho cộng đồng Bởi

MRSA, Enterococcus đề kháng vancomycin (VRE) là nguyên nhân hàng đầu gây

nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ, với ước tính gây ra hơn 12.000 ca tử vong mỗi năm [62]

1.2.2.1 Tụ cầu vàng đề kháng methicilin (MRSA), tụ cầu vàng đề kháng trung gian với vancomycin (VISA), tụ cầu vàng đề kháng vancomycin (VRSA)

Tại Hoa Kỳ năm 2004 có khoảng 60% các trường hợp nhiễm S aureus tại khoa

ICU là MRSA và tỷ lệ này đang tiếp tục tăng [72] Vancomycin là lựa chọn ưu tiên trong trường hợp nhiễm khuẩn MRSA nặng Tuy nhiên, tình trạng giảm nhạy cảm và

đề kháng với vancomycin đã được báo cáo nhiều trong những năm gần đây Các chủng

S aureus đề kháng trung gian vancomycin (VISA) có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

từ 4 - 8 µg/mL Cơ chế đề kháng của VISA liên quan đến đột biến điểm trong gen mã hóa các phân tử sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn làm vách tế bào dày lên, giảm liên kết ngang của peptidoglycan, giảm hoạt động tự động của các enzym chịu trách nhiệm cho sự thay đổi cấu vách tế bào, thay đổi cấu hình protein bề mặt, làm hạn chế sự xâm

nhập của vancomycin vào vị trí hoạt động của nó trong vách tế bào Trường hợp đầu

tiên S aureus (VRSA) kháng hoàn toàn với vancomycin được báo cáo tại Hoa Kỳ,

năm 2002 với MIC > 100 µg/mL Cơ chế đề kháng của VRSA do liên quan đến gen vanA và sự chuyển gen qua plasmid từ vi khuẩn VRE [26], [40], [60]

1.2.2.2 Vi khuẩn Enterococcus đề kháng vancomycin (VRE)

VRE lần đầu tiên phát hiện ở Anh và Pháp năm 1986 trên chủng Enterococcus

faecium, sau đó là VRE trên các chủng Enterococcus faecalis (E faecalis) Kể từ khi

được phát hiện, VRE đã lây lan nhanh chóng ra bệnh viện tại Hoa Kỳ, Anh (năm 2000) và cuối cùng lây lan trên toàn thế giới [65], [68] VRE được xếp là nguyên nhân

phổ biến thứ hai gây nhiễm khuẩn bệnh viện, sau các chủng Staphylococci với tỷ lệ

nhập viện do nhiễm VRE tăng gấp đôi từ 2003 đến 2006 [71] Hiện nay, 8 biến thể

kháng vancomycin của các vi khuẩn Enterococcus được ghi nhận Chúng được phân loại từ VanA tới VanG, trong đó kiểu hình VanA gây ra hầu hết các trường hợp E

faecium đề kháng trên khắp thế giới [49] VRE dẫn đến sự thay đổi đích tác dụng của

vancomycin là D-ala-D-ala bằng D-ala-D-lactac hoặc D-ala-D-serin Trong đó, sự thay thế bằng D-ala-D-lactac thường phổ biến hơn và chúng giảm 1.000 lần ái lực với vancomycin [49]

1.2.2.3 Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae MDR

Streptococus pneumoniae (S pneumoniae) là một trong những nguyên nhân

phổ biến nhất gây ra các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng như: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não do vi khuẩn và các bệnh khác [35] Nhiễm

khuẩn do S pneumoniae gây ra 1,6 triệu người tử vong trên toàn thế giới, trong đó có

1 triệu trẻ em dưới 5 tuổi [35] Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do S pneumoniae vẫn cao

mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp Sự gia tăng của việc tiêu thụ kháng sinh

đã góp phần mạnh mẽ vào sự xuất hiện của các chủng đa kháng (MDR) Đầu những

năm 1990, các chủng S pneumoniae MDR đã xuất hiện trên toàn thế giới Các chủng

này không chỉ kháng mạnh với penicilin với giá trị MIC tăng gấp 1000 lần mà còn kháng với nhiều loại kháng sinh khác như erythromycin, clindamycin, tetracyclin và chloramphenicol [32] Gần đây, theo một nghiên cứu tại Hàn Quốc (2011 – 2012) đã

xuất hiện các chủng S pneumoniae XDR, chúng đề kháng với các kháng sinh nhóm

beta-lactam, macrolid, lincosamid, chloramphenicol, quinolon và cotrimoxazol [33]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam

Trong số các nước thuộc mạng lưới ANSORP, Việt Nam có mức độ kháng penicilin cao nhất và kháng erythromycin đến 91,2% Cũng theo báo cáo của ANSORP, trong các vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện ở nước ta, các vi khuẩn Gram

âm chiếm đa số với 78,5%, vi khuẩn Gram dương chiếm 21,5% [6] Trong đó, các vi

khuẩn gây bệnh thường gặp bao gồm: S aureus, A baumannii, E coli, Klebsiella, P

aeruginosa [6] Theo một nghiên cứu khác được thực hiện tại 15 khoa ICU trên khắp

Việt Nam (2012 – 2013), các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện là A

baumannii (24,4%), P aeruginosa (13,8%) và K pneumoniae (11,6%) [70] Đây

cũng chính là những căn nguyên thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa ICU Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2012 - 2017 [16]

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

S aureus là nguyên nhân gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong bệnh viện như:

viêm phổi, nhiễm khuẩn da mô mềm và nhiễm khuẩn huyết Hiện nay, MRSA đang là vấn đề đáng quan tâm trong nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng Sự phổ biến của MRSA đã được báo cáo ở các nước Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan và Trung Quốc với tỷ lệ lên đến 70% - 80% Tại Việt Nam năm 2011, tỷ lệ MRSA được báo cáo trên đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện là 74,1%, nhiễm khuẩn cộng đồng là 30,1% [80]

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S aureus cũng ngày càng gia tăng và khác nhau giữa các bệnh viện trên cả nước Ở khu vực phía Nam, S aureus kháng cao với

penicilin (100%), erythromycin (93,4%), clindamycin (92,6%), azithromycin (91,9%) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, kháng gentamicin 68,8% tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kháng oxacilin 63,8% tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế [6], kháng penicilin

là 98,3% tại Bệnh viện An Bình [20] Đồng thời, nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ MRSA tại bệnh viện An Bình là 70,7%, song 100% các chủng nhạy cảm với vancomycin với 85,4% giá trị MIC = 0,5 µg/mL [20] Trên các bệnh nhân nhiễm

khuẩn vết mổ tại viện Bạch Mai và một số bệnh viện phía Bắc (năm 2009), 100% S

aureus kháng với penicilin, kháng oxacilin 40%, kháng erythromycin và clindamycin

đều ở mức 70%, kháng gentamicin ở mức trên 40%, kháng ciprofloxacin 30%, đặc biệt, nghiên cứu cũng ghi nhận 4 trường hợp đề kháng vancomycin [17]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii

Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện, nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện [63] và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng, mạnh nhất hiện nay Theo tổng kết của Bộ Y tế năm 2004, phần lớn các kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70%, ceftazidim 64%, ciprofloxacin 55% và

Acinetobacter trở thành tác nhân hàng đầu kháng toàn bộ kháng sinh cùng với P aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị [18]

Kết quả kháng kháng sinh của 3.000 chủng A baumannii phân lập được tại 7

bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam từ năm 2012 - 2013 cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử nghiệm) Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% Nhóm cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng cefepim 83,9%; kháng ceftazidim 86,7%; kháng cefotaxim 88%; kháng ceftriaxon 93,1% [10]

Đặc biệt, vi khuẩn còn có khả năng sản xuất men MBL lactamase) đề kháng với tất cả kháng sinh nhóm beta-lactam Theo kết quả nghiên cứu tại viện Pastuer, năm 2013 phát hiện 15 chủng trên tổng 30 chủng có khả năng sinh enzym MBL [18] Trước tình trạng vi khuẩn đa kháng ngày càng gia tăng, colistin là kháng sinh được chấp nhận trong liệu pháp điều trị cuối Theo kết quả nghiên cứu tại khoa ICU Bệnh viện Bạch Mai (2011 – 2015), giá trị MIC90 với colistin của các

(metallo-beta-chủng A baumannii còn rất thấp, dao động trong khoảng từ 0,19 – 0,5 µg/mL [16]

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của Escherichia coli

Theo báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện ở nước ta, E

coli đã giảm nhạy cảm với C3G và có tỉ lệ kháng cao với cotrimoxazol dao động từ 60

- 80%; tỉ lệ kháng với carbapenem thấp hơn 2% tại hầu hết các bệnh viện [6] Tại

Bệnh viện Bạch Mai (2011 - 2015), các chủng E coli phân lập cũng nhạy cảm tốt với

tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem và amikacin với tỷ lệ > 80%, song các kháng sinh quinolon, cephalosporin đã bị đề kháng cao [16] Các kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu SMART tại Việt Nam (2009 - 2011), thực hiện trên 697

chủng vi khuẩn E coli phân lập từ bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng [27]

Vi khuẩn E coli sinh ESBL gây nên những hậu quả nghiêm trọng trên lâm sàng

bởi chúng không chỉ đề kháng với tất cả các kháng sinh cephalosporin, mà còn kháng cao với các nhóm kháng sinh khác do khả năng di truyền gen đề kháng qua trung gian plasmid Tại các bệnh viện khác nhau, tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn khá dao động: Bệnh viện Việt Đức 57,3%, Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương 54,7%, Bệnh viện Chợ Rẫy 49%, Bệnh viện Phổi Trung ương 23,1% (số liệu năm 2009) [6] Nghiên cứu trên

bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng cho thấy tỷ lệ E coli sinh ESBL là: 48,1% tại 4 bệnh

viện lớn tại Hà Nội [27]; 38,3% tại khu vực châu Á; 22,9 % tại khu vực Mỹ Latinh

và 18,5% tại khu vực Trung Đông [48]

1.3.4 Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

K pneumoniae là một loài quan trọng nhất của chi Klebsiella trong họ Enterobacteriaceae Bệnh lý quan trọng nhất do K pneumoniae gây ra là viêm phổi

(thường gặp ở trẻ sơ sinh) Bệnh có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời

[31] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự, K pneumoniae đã

giảm nhạy cảm với các kháng sinh thường dùng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn như ceftazidim, cotrimoxazol, ciprofloxacin và gentamicin [6] Vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh bằng cách sinh 2 loại enzym là ESBL và carbapenemase Hiện nay, tỷ lệ sinh enzym ESBL của vi khuẩn cũng khá cao tại một số bệnh viện như: 45,9% tại Bệnh viện Thống Nhất [9]; 51,3% tại Bệnh viện Nhi Trung ương; 52,8% tại Bệnh viện Chợ Rẫy; 72,7% tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương (72,7%) [6] Ở nước

ta, tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp với carbapenem thường dưới 20% Cụ thể, kết

quả dịch tễ đề kháng carbapenem tại các nước Đông Nam Á là 5 - 10% [44] Kết quả nghiên cứu đa trung tâm năm 2008 – 2009 tại 16 bệnh viện của Phạm Hùng Vân và

nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy K pneumoniae kháng imipenem 3,2% và kháng

meropenem 1,2% [22] Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất (năm 2012) trên bệnh nhân viêm phổi cũng cho thấy, tỷ lệ đề kháng imipenem là 9,5% [9]

1.3.5 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm

khuẩn bệnh viện trong đó tỷ lệ viêm phổi bệnh viện (14 - 16%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (7 - 11%), nhiễm khuẩn vết mổ (8%) và nhiễm khuẩn huyết (2 - 6%)

[52] Trong những năm gần đây, tỷ lệ vi khuẩn P aeruginosa gây nhiễm khuẩn bệnh

viện đã tăng dần trên thế giới và cả Việt Nam, cùng với sự gia tăng về tỉ lệ nhiễm

khuẩn là sự gia tăng về khả năng đề kháng kháng sinh [4], [52], [67] Theo kết quả

nghiên cứu từ 4 bệnh viện tại Hà Nội (năm 2005 – 2008) cho thấy P aeruginosa đề

kháng rất cao với các loại kháng sinh như tetracyclin (92,1%), ceftriaxon (58,5%) và gentamicin (54%), imipenem (15,8%) [8] Kết quả khảo sát của Hoàng Doãn Cảnh và

cộng sự tại viện Pasteur, tp Hồ Chí Minh cũng cho thấy P aeruginosa kháng với hầu

hết các kháng sinh với tỷ lệ khá cao (trên 40%), kháng imipenem 46,2% và 17,9% số chủng có khả năng sản xuất carbapenemase [4]

1.4 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn sản phụ khoa và nhiễm khuẩn sơ sinh

1.4.1 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sản phụ khoa và tình hình kháng kháng sinh

Nhiễm khuẩn sản phụ khoa thường liên quan đến tình trạng đa nhiễm khuẩn các

vi khuẩn gây bệnh bao gồm vi khuẩn hiếu khí, vi khuẩn kị khí

Các vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường gặp là Staphylococci, Enterococi,

Streptococcus nhóm B, các trực khuẩn Gram âm như E coli, K pneumoniae, Proteus

Trong đó, E coli là một phần của hệ vi khuẩn đường ruột và âm đạo Trong sản phụ

khoa, chúng có thể là tác nhân đơn độc gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn

ối, hay phối hợp với tác nhân khác gây nhiễm khuẩn hậu sản Tuy nhiên, cả nhiễm

khuẩn đơn độc E coli hay đa nhiễm khuẩn đều có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết

[42] Theo một nghiên cứu hồi cứu năm 2009 - 2012, trên bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết trước và sau sinh cho thấy E coli là căn nguyên hàng đầu, chiếm 41,4% vi khuẩn hiếu khí phân lập được Sau đó là Streptococcus agalactiae (S agalactiae)

(25,9%) [66] Theo một nghiên cứu khác, tại Trung tâm Y khoa sau Đại học Jinnah,

Karachi, Pakistan, S aureus và E coli là 2 tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết hậu sản, trong đó S aureus chiếm 34,6%; tỷ lệ MRSA là 14,6%; tất cả các

chủng này còn nhạy cảm với vancomycin [30] Theo báo cáo 6 tháng đầu năm 2014,

tại Bệnh viện Từ Dũ, tác nhân chính gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện là E coli (29,3%),

Staphylococcus epidermidis (21,8%), S aureus (13,1%) [1] Trong đó, các chủng E coli đề kháng trên 50% với ciprofloxacin (50,2%); đề kháng trên 60% với các kháng

sinh C3G như ceftriaxon (64,1%), cefotaxim (65,5%); đề kháng trên 70% với cephalosporin thế hệ 1, 2 (C1G, C2G) như cefaclor (75,2%), cefuroxim (75,5%) và đề kháng trên 90% với các penicilin như ampicilin (97,6%), penicilin (99,2%) [1]

Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm khuẩn sản phụ khoa bao gồm Peptococci,

Peptostreptococci, Bactoroides, Prevotella, Uebacterium (thường liên quan đến dụng

cụ tránh thai trong tử cung) Trong đó, Ureaplasma species và Mycoplasma hominis là

hai tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn ối [83] Theo nghiên cứu tại Ontario Canada (năm 2010 - 2011), trong hơn 2500 chủng vi khuẩn kỵ khí phân lập, kết quả cho thấyBacteroides fragilis có 98,2% kháng với penicilin, 24,7% kháng với clindamycin,

kháng thấp với các kháng sinh piperacilin/tazobactam (1,6%), metronidazol (1,2%) [58] Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu tại Croatia năm 2013, các

chủng Bacteroides spp kháng cao với penicilin (97,1%), kháng thấp với

amoxicilin/acid clavulanic (5,7%), piperacilin/tazobactam (8,6%) và metronidazol

(2,9%) [64] Trong khi, Clostridium perfringens còn rất nhạy cảm với penicilin, piperacilin/tazobactam và meropenem thì 14,2% Clostridium spp khác đã kháng với

penicilin [58]

1.4.2 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh và tình hình đề kháng kháng sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều

cơ quan trong cơ thể do vi khuẩn gây ra ở thời kỳ sơ sinh Bệnh thường hay gặp với tỷ

lệ dao động từ 1 – 10% và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt khi trẻ sinh non [3], [24], [39]

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh gồm viêm phổi, viêm da, viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết Trong đó, nhiễm khuẩn huyết là căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (xảy ra trong vòng 3 ngày sau sinh) thường do vi khuẩn từ đường sinh dục của mẹ (thường xảy ra ở những phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo), tay của nhân viên y tế, dụng cụ y tế, hay người chăm sóc trẻ, đồ

dùng với tác nhân thường gặp là S agalactiae (liên cầu nhóm B - GBS), E coli,

Listeria monocytogenes … Trong lịch sử, liên cầu nhóm B là tác nhân căn nguyên phổ

biến nhất gây NKSS còn E coli là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở trẻ sơ

sinh Tuy nhiên, hiện nay nhờ việc sàng lọc và điều trị GBS trước sinh và điều trị dự phòng bằng kháng sinh trên phụ nữ có thai đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhưng lại liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm, đặc biệt ở trẻ nhẹ cân và non tháng [78] Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường lây lan từ các nhân viên y tế hoặc từ

mẹ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là

E coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., S aureus

Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây NKSS chủ yếu là vi khuẩn Gram âm và tụ cầu Một số nghiên cứu đều chỉ ra Klebsiella là căn nguyên hàng đầu gây NKSS Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Điệp, vi khuẩn gây viêm

phổi sơ sinh đứng đầu là Klesbsiella spp 51,7%, Pseudomonas spp 14,9%, E coli 13,8% và S aureus 11,5% Nghiên cứu khác tại Bệnh viện Nhi Hà Nội cho cũng cho thấy K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh chiếm 47,9% tổng

số các vi khuẩn Gram âm, tiếp đến E coli (19,1%), P aeruginosa (17,0%), Serratia

(3,2%) [5] Nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Tú trên đối tượng trẻ sơ sinh cũng cho thấy vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết cũng liên quan đến vi khuẩn Gram âm, đứng đầu

là Klebsiella spp chiếm 58,0% [15] Theo kết quả nghiên cứu tại Ankara, Thổ Nhĩ Kỳ

(2000 – 2006), trên trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết tại khoa ICU các vi khuẩn được

phân lập phổ biến nhất là Klebsiella spp (39,6%), P aeruginosa (11,3%) và CoNS

(9,4%) Nghiên cứu cũng cho thấy các vi khuẩn Gram âm kháng ampicilin (100%), cefotaxim (88%), gentamicin (73%), amikacin (23%), không có trường hợp nào kháng

carbapenem được tìm thấy ngoại trừ P aeruginosa Các vi khuẩn Gram dương kháng

với penicilin lên tới 100%, clindamycin 58,3%, không có trường hợp nào kháng glycopeptid hoặc carbapenem [25]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018

Số lượng tiêu thụ thuốc kháng sinh từ phần mềm quản lý của khoa Dược và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa lâm sàng của Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018

Tiêu chuẩn loại trừ: số lượng tiêu thụ thuốc kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa Sơ sinh giai đoạn 1/2014 – 12/2018

2.1.2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018

Hồ sơ vi sinh nội trú: có kết quả dương tính nuôi cấy vi khuẩn, kết quả định danh vi khuẩn tại khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu định lượng số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng khoa và toàn bệnh viện giai đoạn 1/2014 – 12/2018

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Truy xuất số lượng tiêu thụ kháng sinh của toàn viện và các khoa lâm sàng giai đoạn 1/2014 – 12/2018 từ phần mềm quản lý thuốc khoa Dược

Số liệu thống kê số ngày nằm viện của bệnh nhân ở các khoa lâm sàng được lấy

từ phần mềm quản lý bệnh nhân nội trú của viện

2.2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh của toàn bệnh viện

- Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng

- Xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản nhiễm khuẩn

2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá

Số liều DDD/100 ngày nằm viện được sử dụng để đánh giá các mức độ sử dụng thuốc kháng sinh của toàn viện và các khoa lâm sàng trong giai đoạn 1/2014 – 12/2018 Số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức:

DDD/100 ngày nằm viện=

Giá trị DDD của các thuốc kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) Chỉ những kháng sinh đường dùng toàn thân (Mã J01) mới đưa vào nghiên cứu, các chế phẩm kháng sinh đặt, thuốc nhỏ mắt không bao gồm trong nghiên cứu Danh sách các kháng sinh được trình bày ở Phụ lục 2

2.2.2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2017 – 12/2018

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu vi sinh nội trú: có kết quả dương tính nuôi cấy vi khuẩn, kết quả định danh, kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) tại khoa Vi sinh bệnh viện giai đoạn 1/2017 – 12/2018

2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Từ dữ liệu vi sinh nội trú của khoa lưu trữ tại phần mềm Labcom trích xuất thông tin thống kê kết quả xét nghiệm vi sinh nuôi cấy vi khuẩn, sàng lọc hồ sơ vi sinh

có kết quả dương tính với vi khuẩn (danh sách hồ sơ dương tính được trình bày ở Phụ lục 4) Từ mã lưu trữ và thông tin trong hồ sơ vi sinh tiến hành thu thập kết quả kháng sinh đồ tại phần mềm Vitek 2 vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm của mẫu bệnh phẩm (BP) phân lập được vi khuẩn:

- Số lượng và tỷ lệ của các mẫu BP phân lập được vi khuẩn

- Phân bố số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm

 Kết quả phân lâp vi khuẩn:

- Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại viện

- Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại các khoa phòng

 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp:

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram âm

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp

Dữ liệu kết quả xét nghiệm

vi sinh nuôi cấy vi khuẩn

Hồ sơ vi sinh có kết quả dương tính với vi khuẩn

Thông tin tên BP, mã lưu trữ của các hồ sơ trên

Vitek 2

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram dương

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của CoNS

o Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterococcus spp

 Tỷ lệ sinh ESBL của một số trực khuẩn Gram âm đường ruột:

- Tỷ lệ sinh ESBL của Escherichia coli

- Tỷ lệ sinh ESBL của Klebsiella spp

2.2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu

 Định danh vi khuẩn gây bệnh:

Kết quả định danh vi khuẩn gây bệnh được thực hiện bằng máy Vitek 2 compact định danh và kháng sinh đồ tự động

 Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn:

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu theo tiêu chí biện giải kết quả của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical & Laboratory Standards Institute - CLSI) năm 2015 [45] được cài đặt sẵn trong hệ thống Kết quả được thực hiện tự động và phiên giải mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I), đề kháng (R)bằng máy Vitek 2 compact định danh và kháng sinh

đồ tự động Các kháng sinh được thử trong từng kít thử với các loại vi khuẩn được trình bày ở Phụ lục 3

2.2.2.5 Quy ước trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu, các mẫu BP tiến hành nuôi cấy và phân lập được vi khuẩn bao gồm mẫu BP máu, mẫu dịch hô hấp, dịch vú, dịch sinh dục Trong đó, mẫu dịch sinh dục trong nghiên cứu bao gồm dịch âm đạo, sản dịch, dịch hút buồng tử cung, dịch mỏm cắt tử cung

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 22 để quản lý, thống kê, phân tích và xử lý số liệu Biến định danh và phân hạng được trình bày dưới dạng tần suất Sử dụng kiểm định Mann - Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ thuốc kháng sinh tại khoa Sản nhiễm khuẩn (NK) Xu hướng được kết luận tăng nếu các chỉ số phân tích S > 0 và p < 0,05, xu hướng được kết luận giảm nếu S < 0 và p < 0,05 Các trường hợp cho kết quả phân tích có p > 0,05 được kết luận không có xu hướng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Kết quả khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1/2014 – 12/2018

3.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện

Chúng tôi tiến hành phân loại các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện theo nhóm dựa trên hệ thống phân loại ATC và khảo sát DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm trong toàn bệnh viện, kết quả được trình bày ở Bảng 3.1

Bảng 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh trong toàn viện

Về xu hướng tiêu thụ, tổng lượng tiêu thụ của toàn viện qua các năm gần như không đổi nhiều, số liều dao động trong khoảng 50 DDD/100 ngày nằm viện Các kháng sinh carbapenem (imipenem), C2G có xu hướng tăng Cụ thể, kháng sinh

carbapenem năm 2018 số liều là 0,9 tăng gấp gần 7 lần so với năm 2014 (0,13 DDD/100 ngày nằm viện) Trong khi đó, các kháng sinh C3G có xu hướng giảm Các nhóm kháng sinh còn lại có xu hướng không rõ ràng

3.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng

Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh theo nhóm tại các khoa trong viện bao gồm khoa Sản (Sản thường, Sản bệnh lý, Sản NK), các khoa Phụ (Phụ ngoại, Phụ nội tiết, Phụ ung thư), khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC), khoa Điều trị tự nguyện (ĐTTN) và trung tâm Sàn chậu (TTSC) Kết quả được trình bày ở Hình 3.1

*Các nhóm: macrolid, aminoglycoside, peptid, tetracyclin, lincosamid

Hình 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng

Nhận xét:

Kết quả khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa trong viện, chúng

tôi thấy tổng lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình năm tại khoa Sản NK lớn nhất trong bệnh viện với tổng số liều DDD/100 ngày nằm viện là 132,21 lớn gấp 2,5 lần lượng tiêu thụ kháng sinh của toàn viện, sau đó là khoa Sản bệnh lý với 85,10 liều DDD/100 ngày nằm viện và khoa Phụ nội tiết với 59,56 liều DDD/100 ngày nằm viện

Về cơ cấu tiêu thụ, penicilin + chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C2G được dùng phổ biến ở tất cả các khoa phòng Khoa Sản NK là đơn vị có lượng tiêu thụ các kháng sinh C2G, 5-nitroimidazol, fluoroquilonon, carbapenem, C3G và lớn nhất trong viện với số liều DDD/100 ngày nằm viện lần lượt là 53,46; 26,43; 21,01; 9,89; 6,1

 Xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản nhiễm khuẩn

Khoa Sản NK là đơn vị điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn chính của viện và có lượng tiêu thụ lớn nhất trong viện Đặc biệt, kháng sinh nhóm carbapenem được tiêu thụ nhiều nhất tại khoa và kháng sinh này đang có xu hướng tiêu thụ tăng tại bệnh viện Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng tháng trong giai đoạn 1/2014 – 12/2018 tại khoa Sản nhiễm khuẩn Xu hướng này được thể hiện ở Hình 3.2

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo tháng tại khoa sản NK

Tiến hành kiểm định mức độ và xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh tại khoa theo phân tích Mann-Kendall Kết quả được trình bày ở Bảng 3.2

5-nitroimidazol Penicilin + chất ức chế beta lactamase

Hình 3.3 Xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo tháng tại khoa sản NK

Ghi chú: A Penicilin + chất ức chế betalatamase; B C2G; C C3G; D Carbapenem; E Fluoroquinolon; F 5-nitroimidazol

Bảng 3.2 Kết quả kiểm định Mann-Kendall xu hướng sử dụng kháng sinh tại

S = -1196, p ≤ 0,0001 Trong khi, các kháng sinh penicilin + chất ức chế betalatamase

và C2G có xu hướng không đổi

3.2 Kết quả khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại bệnh viện giai đoạn 1/2017 – 12/2018

Trong giai đoạn 1/2017 – 12/2018, từ 5833 hồ sơ vi sinh nuôi cấy vi khuẩn lưu trữ tại phần mềm Labcom thu được 584 hồ sơ phân lập được vi khuẩn Tiến hành thu thập kết quả KSĐ của các mẫu này, chúng tôi thu được 335 kết quả kháng sinh đồ Sơ

đồ lựa chọn mẫu được trình bày ở Hình 3.3

5833 hồ sơ vi sinh nuôi cấy

3.2.1 Đặc điểm các mẫu BP phân lập được vi khuẩn

Số lượng của các mẫu BP phân lập được vi khuẩn tại toàn viện và các khoa, phân bố số lượng vi khuẩn trong mẫu BP được trình bày ở Bảng 3.3 và Bảng 3.4

Bảng 3.3 Số lƣợng các mẫu BP phân lập đƣợc vi khuẩn Bệnh phẩm

Số lƣợng (%) Toàn viện Khoa Sản NK Khoa sơ sinh Khoa khác

và dịch vú, trong khi tại khoa Sơ sinh chủ yếu là mẫu máu

Đặc điểm vi khuẩn trong các mẫu BP cho thấy hầu hết các mẫu chỉ nhiễm 1 chủng vi khuẩn, 5,3% các mẫu nhiễm 2 chủng vi khuẩn

3.2.2 Kết quả các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện

3.2.2.1 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại viện

Kết quả phân lập các loại vi khuẩn và các chủng vi khuẩn phân lập được tại viện được thể hiện ở Hình 3.4 và Bảng 3.5

Hình 3.5 Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập đƣợc tại bệnh viện

Bảng 3.5 Số lƣợng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc tại bệnh viện

45.7%

Nhận xét:

Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ là 54,3%, vi

khuẩn Gram dương chiếm 45,7% Trong đó, E coli (29,6%), S aureus (27,0%) là 2

tác nhân thường gặp nhất chiếm hơn 50% số chủng vi khuẩn phân lập được tại bệnh

viện Tiếp đến, Enterococcus spp chiếm 10,1% bao gồm 3 loài là Enterococcus

faecalis (90,3%), Enterococcus faecium (8,1%), Enterococcus avium (1,6%) Một số

vi khuẩn gây bệnh thường gặp khác là Klebsiella spp (7,2%) (gồm chủ yếu là K

pneumoniae), CoNS (4,7%) (chủ yếu là Staphylococcus epidermidis), Acinetobacter spp (3,1%) (chủ yếu là A baumannii), Enterobacter spp (2,8%), S agalactiae (2,9%), Serratia marcescens (2,6%), P aeruginosa (2,3%)

3.2.2.2 Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại các khoa phòng

Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Sản NK được thể hiện ở các Bảng 3.6

Bảng 3.6 Số lƣợng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc tại khoa Sản NK

Tại khoa Sản NK, các vi khuẩn được phân lập nhiều nhất S aureus (40,7%), E

coli (36,7%), Enterococcus spp (11,3%) chủ yếu ở mẫu bệnh phẩm dịch sinh dục và

dịch vú Trong mẫu dịch sinh dục tác nhân gây bệnh chính là E coli (53,5%),

Enterococcus spp (16,9%), S aureus (12,3%) Mẫu dịch vú vi khuẩn S aureus là chủ

yếu chiếm 97,5% Mẫu BP máu phân lập được E coli (75%), S aureus (25%)

Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Sơ sinh được trình bày ở Bảng 3.7

Bảng 3.7 Số lƣợng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc tại khoa Sơ sinh

Tại khoa Sơ sinh các tác nhân Klebsiella spp (13,1%), CoNS (12,5%),

Acinetobacter spp (8,1%), E coli (10,6%) là căn nguyên chủ yếu phân lập được tại

mẫu BP máu Ở mẫu BP dịch hô hấp, các vi khuẩn gây bệnh chính là Klebsiella spp (24,2%), Acinetobacter spp (18,2%), E coli (12,1%)

Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa khác được trình bày ở Bảng 3.8

Bảng 3.8 Số lƣợng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc tại khoa khác

Nhận xét:

Tại các khoa khác vi khuẩn phân lập được chủ yếu ở mẫu BP dịch sinh dục với

E coli (51,3%), Enterococcus spp (15,4%)

3.2.3 Mức đồ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Từ mẫu BP có kết quả dương tính, chúng tôi tiến hành thu thập kết quả KSĐ

Số lượng và tỷ lệ có kết quả KSĐ đối với các chủng vi khuẩn được trình bày ở Bảng 3.9

Bảng 3.9 Số lƣợng và tỷ lệ có kết quả KSĐ đối với các chủng vi khuẩn

đƣợc (n)

Tỷ lệ có kết quả KSĐ (%)

3.2.3.1 Mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram âm

 Mức độ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli

Vi khuẩn E coli là một tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế tại bệnh viện, chúng tôi thu được 139 kết quả KSĐ Kết quả kháng sinh đồ và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E

coli được thể hiện ở Bảng 3.10 và Hình 3.5

Bảng 3.10 Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli

sulbactam 71 13 17 41 58 12 14 32 4 1 2 1 Piperacilin

/tazobactam 100 89 4 7 74 67 3 4 15 12 1 2 Cefazolin 70 18 1 51 57 14 1 42 4 2 2 Cefuroxim 34 14 20 31 11 20 1 1