CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MẤT NƯỚC , ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ EM 1. Khám lâm sàng: • Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch). • Tìm dấu hiệu mất nước: - Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ đầy mao mạch(CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít. - Có mất nước (10%) : dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp lõm, mắt trũng, tiểu ít. - Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít. Lưu ý: Cùng một độ mất nước biểu hiện triệu chứng nặng ở mất nước nhược trương > đẳng trương> ưu trương. • Bệnh cảnh LS:
Trang 1ĐIỀU CHỈNH MẤT NƯỚC ĐIỆN GIẢI
1 Khám lâm sàng:
•Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch)
•Tìm dấu hiệu mất nước:
- Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ đầy mao mạch(CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít
- Có mất nước (10%) : dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp lõm, mắt trũng, tiểu ít
- Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít
Lưu ý: Cùng một độ mất nước biểu hiện triệu chứng nặng ở mất nước nhược trương > đẳng trương> ưu trương
•Bệnh cảnh LS:
- Tiêu chảy cấp: thường gây mất nước đẳng trương
- Mất nước không nhận biết (chiếu đèn, sốt cao, warmer): Mất nước ưu trương
- Bù muối không đủ: Mất nước nhược trương
•Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý Lưu ý trường hợp phù do tái phân bố dịch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc giảm
•Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch
2 Các xét nghiệm cần làm:
•Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg
•Khí máu: mất nước nặng
•Chức năng thận: mất nước nặng hoặc có dấu hiệu thiểu niệu
3 XỬ TRÍ BÙ NƯỚC – ĐIỆN GIẢI:
4.1.Nguyên tắc bù nước – điện giải:
- Bù dịch chống sốc nếu mất nước nặng
- Bù dịch, điện giải mất và duy trì
4.2.Điều trị cụ thể:
a Xử trí cấp cứu: Tình trạng thiếu dịch + thay đổi huyết động học (tái nhợt, da lạnh, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút, tiền hôn mê hôn mê, mạch nhẹ, CRT > 3 giây)
Trang 2bù NaCl 0,9% 10 - 20ml/kg/30phút;Trường hợp nặng, dấu hiệu sốc không giảm
thì có thể lập lại
b Huyết dộng ổn định:
- Lượng nước, điện giải cần bù = lượng nước, điện giải mất + lượng nước, điện
giải duy trì
- Lượng dịch, natri cần bù chia đều trong 24 giờ Tốc độ đường: 5 – 8
mg/kg/phút
- Kali cần bù chia đều trong 72 giờ
• Tính lượng nước – điện giải mất:
Cách 1: Tính theo cân nặng sụt: Khó tính chính xác vì 5 – 10% CNLS ( đủ tháng) –
10 - 20% (non tháng) trong tuần đầu
Sau sanh 1 tuần, sụt cân cấp biếu thị mất nước cấp không sinh lý, và dùng để tính
lượng nước thiếu cần bù
Nước mất = CNLS – CN sụt cân SL – CN hiện tại
Cách 2: Tính theo dấu LS mất nước 5 – 10 – 15%
Xử trí mất nước 10% đảng trương:
(1) Tổng lượng dịch= Dịch nhu cầu + (% mất nước x cân nặng (g)) + Dịch mất
tiếp tục
Ví dụ: Trẻ mất nước 10%, lượng dịch cần bù: 100 ml/kg + 10% x 1000 ml/kg =
200 ml / kg
(2) Tốc độ dịch truyền: 200ml/kg: 24 giờ = 8ml/kg/giờ
(3) Tính lượng điện giải = Na+ ( K+) nhu cầu + Na+ ( K+) thiếu do mất nước = 2
mEq/kg + 7mEq/kg = 9 mEq/kg
Ví dụ: Tính lượng điện giải thiếu: Trẻ 3 kg, mất nước 10% đẳng trương
Tổng cộng 600 (200ml/kg) 27 (9mEq/kg) 27 (9mEq/kg) 8 ml/kg/giờ
24 giờ đầu bù 27 mEq Na K bù trong 72 giờ K bù trong 24 giờ đầu 21/3 + 6 = 13
mEq
Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục.
Trang 3Bảng: Lượng điện giải của dịch cơ thể
Nguồn dịch
(100ml)
Lưu ý:
- Lưu ý điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường huyết (xem bài HĐH)
- Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu Lượng Kali bù được truyền trong 48 – 72 giờ, tốc độ trung bình khoảng 2 – 4 ml Kali chlorua 10% /kg/24 giờ Nên kiểm tra kali máu mỗi 6 giờ nếu kali máu < 3 mEq/kg
- Nếu trẻ có toan chuyển hóa Natri cần bù phải trừ đi phần natri trong
Bicarbonate
• Theo dõi đáp ứng điều trị:
- Theo dõi dịch xuất - nhập, Cân nặng, Ion đồ máu, Ure - Creatinin máu mỗi 24 giờ
Dấu hiệu LS: mất nước, phù mỗi 6-8 giờ
Bù nước không đủ: Tiểu ít, sụt cân, LS có dấu mất nước, toan chuyển hóa, cô đặc máu, tăng trương lực cơ, sốc
Bù nước quá dư : Tiểu nhiều Nếu trẻ không thể bù bằng cơ chế tiểu nhiều, trẻ sẽ phù và tăng cân Bù dịch quá nhanh suy tim, phù phổi
MẤT NƯỚC KÉO DÀI
- Bệnh lý: Hẹp phì đại môn vị, teo tắc ruột ∆ trễ, bù không đủ dịch và điện giải
- Sinh lý bệnh: Mất nước mãn: Mất nước + Sụt cân do đói và dị hóa
- Lâm sàng: Mất nước + Suy dinh dưỡng, với cân nặng thấp hơn CNLS Mất nước 15% có thể không có dấu hạ huyết áp
- Xử trí:
• Sụt 20% CNLS: ½ do mất nước; ½ do dị hóa
Trang 4• Nên bù nước điện giải từ từ:
Bù Nước: Bù trong 24 giờ; Lưu ý: Tốc độ bù dịch không thể cao hơn tốc độ chống sốc
Bù điện giải: Bù trong 2 – 3 ngày: Nâng Na không quá 10mEq/L/
24 giờ, nếu nâng nhanh hơn sẽ làm nước di chuyển từ não vào mạch máu Xuất huyết não
• Nước thiếu= (CNLS – CN hiện tại) /2
• Điện giải thiếu: Nước ngoại bào = CN (kg)/2; Na thiếu= (135 –
115mEq/L) X Nước ngoại bào (L)