Nghiên cứu hiệu quả kết hợp điện châm với tập xe đạp motomed viva 2 trong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNGVIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI NGUYỄN KHẮC NINH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2 TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM

VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2

TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU

NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM

VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2

TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận án nghiên cứu khoa học này, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và sự quan tâm, động viên từ quý thầy cô cũng như từ nhiều cơ quan, tổ chức, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Bằng sự biết ơn và kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm huấn luyện- Đào tạo cùng các quý thầy cô Viện Y học cổ truyền Quân đội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt nhiều kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc và các khoa phòng Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Thường Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương; PGS.TS Nguyễn Trọng Lưu, Chủ nhiệm khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Bệnh viện trung ương Quân đội

108, là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình, vợ và các con tôi, là nguồn cổ vũ, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài này Xin cám ơn các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án một cách hoàn chỉnh.

Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Khắc Ninh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020

Nghiên cứu sinh

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trên thế giới

và là căn nguyên hàng đầu gây đa tàn tật ở người trưởng thành Năm 2013;toàn cầu có 25,7 triệu người sống sót sau đột quỵ; tử vong do đột quỵ 6,5 triệungười (chiếm 11.8% tử vong toàn cầu) và có 10,3 triệu người mắc đột quỵmới [1],[2] Ở Việt Nam, ước tính tỷ lệ mới mắc hàng năm 115,7/100.000dân, tỷ lệ hiện mắc 355,9/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trong những người trên

18 tuổi tới 1,62% và tỷ lệ tử vong 65,1/100.000 dân [3],[4],[5] Dự báo đếnnăm 2030 ở Hoa Kỳ có 3,88% dân số trên 18 tuổi bị đột quỵ và ở Việt Namtăng 1,85 lần so với năm 2010 [3],[6]

Liệt nửa người là một trong những triệu chứng chính của bệnh nhân độtquỵ não Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ độclập sau ĐQN giai đoạn cấp chỉ dưới 20%, chủ yếu do tình trạng liệt vận động(chiếm tới 96,5% số bệnh nhân đột quỵ) làm mất khả năng đi lại cũng nhưkhả năng tự thực hiện các hoạt động chức năng hàng ngày Như vậy, còn hơn80% bệnh nhân có nhu cầu PHCN sau giai đoạn cấp [7],[8],[9] Năm 2016,ĐQN là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trên toàn cầu (1711,2/100.000 dân),đứng hàng đầu ở Việt Nam (1955/100.000 dân) gây gánh nặng bệnh tật khiđánh giá bằng chỉ số DALYs Chỉ số DALYs từ năm 1990 đến năm 2015 có

sự thay đổi, giảm ở nhóm bệnh lây nhiễm và tăng ở nhóm bệnh không lâynhiễm trong đó có ĐQN, điều này là do sự tăng trưởng về chỉ số dân số xã hội

Vận động trị liệu là một trong những kỹ thuật của chuyên ngànhPHCN Trong y học phục hồi, vận động trị liệu là một trong những phươngthức điều trị quan trọng nhất Mục đích của vận động trị liệu là phục hồi tầmvận động của khớp, làm mạnh cơ, điều hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bịliệt, bị mất chức năng, tạo thuận lợi cho cảm thụ bản thể cơ thần kinh, đềphòng các thương tật thứ cấp… tạo thuận lợi cho khả năng thăng bằng [13].

Trong quá trình tập vận động, dụng cụ trợ giúp là một trong những phầnkhông thể thiếu để tạo nên kết quả phục hồi toàn diện trong PHCN vận độngbệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ Trong đó, xe đạp tập là dụng cụ trợ giúptập vận động có thể đáp ứng được hầu hết các hình thức tập vận động để đạtđược mục đích của vận động trị liệu và mục tiêu của PHCN sau đột quỵ Mặtkhác, xe đạp tập là thiết bị đơn giản, dễ sử dụng, được ứng dụng tại hầu hếtcác trung tâm PHCN và có thể tập thời gian dài sau đột quỵ tại nhà

Phương pháp PHCN vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ bằng điệnchâm kết hợp tập vận động nói chung và tập với xe đạp tập nói riêng đã được

áp dụng nhiều năm qua tại Bệnh viện Châm cứu trung ương cho kết quả tốt.Hiện nay ít thấy có nghiên cứu về ứng dụng xe đạp tập cho bệnh nhân sau độtquỵ não tại Việt Nam Để góp phần tìm hiểu phương pháp phục hồi chức năngvận động cho bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu hiệu quả kết hợp điện châm với tập xe đạp Motomed viva 2 trong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của điện châm kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2 ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.

2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ nhồi máu não bằng điện châm kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đột quỵ nhồi máu não theo Y học hiện đại

1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não và đột quỵ nhồi máu não

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột cácthiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạchmáu và không do chấn thương [14],[15],[16]

Đây là định nghĩa cổ điển còn được dùng tới ngày nay, chủ yếu dựa vàotiêu chí lâm sàng, mốc thời gian mang tính ước định mà chưa bao gồm cáctiến bộ về khoa học và công nghệ Nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho khảnăng chẩn đoán nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp tưới máucủa não Năm 2002, Hội ĐQ/Hội Tim mạch Mỹ đưa ra định nghĩa cơn thiếumáu não cục bộ thoáng qua: là một giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thầnkinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thườngkéo dài dưới 1 giờ và không có bằng chứng NMN cấp tính [15]

Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, trên lâm sàng đột quỵ não đượcchia thành 2 thể chính: Chảy máu não và nhồi máu não

Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) xảy ra khi một mạch máu não bịtắc Khu vực được tưới bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại Vị trícủa ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não của một mạchmáu nuôi nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú cho phépchẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [14],[15]

1.1.2 Nguyên nhân, cơ chế của nhồi máu não

Tùy thuộc vào cơ chế tổn thương mạch máu hoặc lý do giảm lưu lượngdòng máu khác nhau mà chia thành các phân nhóm nguyên nhân khác nhau

Hình 1.1 Tắc mạch do huyết khối động mạch

- Huyết khối động mạch: Xơ vữa mạch hình thành cục tắc, khi gây tắctrên 75% lòng động mạch hoặc khi cục tắc bong ra trôi theo dòng máu gây tắcmạch Ngoài ra còn do viêm động mạch, bóc tách động mạch, đông máu rảirác, bệnh hồng cầu hình liềm, loạn phát triển xơ, tăng tiểu cầu, tăng độ nhớtcủa máu [15],[17]

- Tắc mạch: Do cục máu đông có nguồn gốc bệnh lý tim mạch như hẹpvan hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn , hoặc do các mảng vữa

xơ ở các mạch máu lớn bị vữa xơ động mạch bong ra Các nguyên nhân khácnhư tắc mạch não do mổ, do không khí [15],[17]

Hình 1.2 Tắc mạch do cục máu đông di chuyển

- Nhồi máu ổ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạchnão lớn, do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch dotăng huyết áp, có khi là hậu quả của ổ chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ.

- Giảm tưới máu hệ thống: các nguyên nhân gây sốc

- Co thắt mạch: là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bào nội

mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não, có thể

do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõnguyên nhân, sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [14],[15],[17]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Việc tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não giúp hiểu nguyên nhâncủa bệnh và xây dựng kế hoạch phòng bệnh Các biện pháp thay đổi lốisống, dùng thuốc và can thiệp mạch có thể giảm 20-50% nguy cơ đột quỵ[18] Toàn cầu có 90,5% gánh nặng do đột quỵ là do các yếu tố nguy cơ

có thể điều chỉnh được [19]

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ không thể tác động được

- Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ đột quỵ càng lớn do bệnh mạch máu

càng nhiều, đặc biệt là xơ vữa động mạch và càng tích tụ nhiều YTNC hơn

- Giới: nhìn chung nam giới có tỷ lệ đột quỵ cao hơn nữ giới ở hầu hết

các nhóm tuổi, ở nhiều vùng miền khác nhau trên thế giới

- Chủng tộc: tỷ lệ mới mắc ở người da đen cao hơn người da trắng

- Các yếu tố di truyền: có thể do di truyền, nhạy cảm các YTNC, tínhtương đồng trong nếp sống sinh hoạt, môi trường sống, bất thường về ditruyền có thể làm bộc lộ những YTNC khác như tăng huyết áp, ĐTĐ… [20]

1.1.3.2 Những yếu tố nguy cơ có thể tác động được

Kiểm soát được hút thuốc lá ở người trẻ tuổi, tăng huyết áp và ĐTĐ ởngười cao tuổi có thể làm giảm gánh nặng đột quỵ [21]

- Tăng huyết áp: là YTNC quan trọng nhất của ĐQN Ở người trên 66tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 23,7% ở nam giới và 23,4% ở nữ giới [21] Tănghuyết áp nặng làm tăng nguy cơ ĐQN lên gấp 7 lần, tăng huyết áp ranh giớilàm tăng nguy cơ ĐQN gấp 1,5 lần [18].

- Hút thuốc lá: nguy cơ ĐQN nam thanh niên (45,1%), trung niên(37,4%) [21]

- Đái tháo đường: là một trong những yếu tố dẫn đến vữa xơ động mạchnão, là YTNC đứng hàng thứ 3, ở nam trung niên là 14,6%, ở người cao tuổi vớinam là 12,5%, với nữ 15,1% [21]

- Rối loạn lipid máu: Tần suất gặp tăng cholesterol máu 25-40% Tăng

cholesterol máu làm tăng nguy cơ ĐQN 1,8-2,6 lần[18]

- Rung nhĩ: làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông từ tim gây tắcmạch não, vì vậy cần kiểm soát chống đông tốt trên các bệnh nhân có rung nhĩ

- Hẹp động mạch cảnh: làm tăng nguy cơ ĐQN 2 lần Phẫu thuật cắt bỏ

nội mạc ĐM cảnh làm giảm nguy cơ tái phát ĐQN [18]

- Hoạt động thể lực: làm giảm tử vong sớm, cải thiện các YTNC vàgiảm khả năng mắc ĐQN trên mọi lứa tuổi, giới tính và các nhóm bệnh khác

- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIAs) và ĐQN cũ: 5% bệnhnhân TIAs bị ĐQN trong vòng 48 giờ và 10% trong vòng 90 ngày ĐQN táiphát sau 1 năm là 5-15% và sau 5 năm là 40% bệnh nhân [18]

- Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Metabolic syndrome): tăng nguy cơ

bị biến cố tim mạch và ĐQN ở bất kỳ mức LDL-cholesterol nào [18]

- Các yếu tố khác: Lạm dụng rượu trên 5 đơn vị làm tăng nguy cơ ĐQN1,6 lần Lạm dụng thuốc gây nghiện, thuốc tránh thai, các bệnh van tim khác,bệnh tế bào hình liềm, chế độ ăn và dinh dưỡng, đau nửa đầu…[18]

1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu não

1.1.4.1 Lâm sàng

Thường xảy ra ở người trung niên và cao tuổi, vào ban đêm, về sáng.Triệu chứng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc tăng dần, có thể rối loạn ýthức Bệnh nhân ít kích thích, vật vã, ít khi nôn và ít rối loạn cơ thắt, không cóhội chứng màng não Tùy thuộc vị trí, kích thước ổ nhồi máu, thời gian bệnh

mà có triệu chứng thần kinh khu trú và mức độ bệnh khác nhau [14],[15],[22]

* Hội chứng tắc động mạch cảnh trong

- Hội chứng động mạch não trước: liệt nửa người với đặc điểm chânnặng hơn tay kèm theo mất thực dụng nửa người bên trái do tổn thương thểtrai Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thùy cạnh trungtâm

- Hội chứng động mạch não giữa làm tổn thương bên đối diện: tắc ởgốc thì bệnh cảnh nặng nề, liệt và mất cảm giác Tổn thương ở bán cầu trội sẽmất sử dụng động tác, mất ngôn ngữ Tắc ở một nhánh nông, triệu chứng khutrú sẽ nhỏ hơn Tổn thương động mạch sâu gây liệt nặng đồng đều nửa người

- Hội chứng động mạch mạc trước: liệt nửa người nặng, đồng đều, tăngtrương lực cơ, bán manh bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị vàrối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) nửa người đối diện [14],[15],[22]

* Hội chứng tắc động mạch sống nền

- Hội chứng động mạch não sau: triệu chứng đồi thị, bán manh bên đốidiện, mất ngôn ngữ, mất đọc (nếu tổn thương bán cầu ưu thế), có thể liệt nhẹnửa người, mất sử dụng động tác và hội chứng ngoại tháp bên đối diện

- Hội chứng hành não: do tắc động mạch hố bên của hành não

Bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa ngườinhưng không giảm cảm giác ở mặt

Bên tổn thương: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tạivùng quanh mắt Rối loạn phát âm, nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên.Hội chứng Claude-Bernard-Horner Hội chứng tiền đình Hội chứng tiểu não.

- Hội chứng cuống não (hội chứng Werber)

Bên tổn thương: liệt dây III ngoại vi (sụp mi, lác ngoài, nhìn đôi, dãnđồng tử) Bên đối diện tổn thương: liệt nửa người

- Hội chứng cầu não

Hội chứng cạnh đường giữa: do nghẽn các mạch máu nhỏ cạnh đườnggiữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não

Hội chứng bên: hội chứng tiểu não nửa người cùng bên tổn thương (run,quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm trương lực nửa người)

- Hội chứng đồi thị: bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác sâu thô sơ,

có cơn đau đột ngột, liệt nhẹ nửa người, nghiêng ngả người về một phía

- Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền: lơ mơ hoặc ngủ gà, có thể hôn

mê Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não, cơn tăng trương lực Hội chứngtháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X,

XI Rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, thân nhiệt và hô hấp Tiến triểnthường tử vong.[14],[15],[22]

Hình 1.3 Sơ đồ các vùng tưới máu não[23]

- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tuần hoàn não và tưới máu não: chụp cắt

lớp vi tính tưới máu não (CT Pefusion: CTP), chụp cắt lớp phát xạ Positron(Positron emission Tomography: PET), chụp cắt lớp phát xạ Photon đơn (SPECT)

- Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, cộng hưởng từ khuếch tán

Cho hình ảnh rõ ràng vùng tổn thương, có thể dựng hình ảnh đa chiều,

có thể phát hiện tổn thương nhu mô não ngay giờ đầu Chụp DWI phát hiệnđược rất sớm NMN độ nhạy và đặc hiệu 100%, còn giúp xác định thời giancủa ổ tổn thương Chụp MRA thấy được vị trí tắc các ĐM não lớn

- Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dịdạng mạch, co thắt mạch não

- Siêu âm Doppler tim, hệ ĐM cảnh ngoài sọ và siêu âm xuyên sọ: Phát

hiện bất thường về loạn nhịp, tình trạng van và chức năng tim; đánh giá lưulượng máu não, phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp, các mảng vữa xơ hệ động mạchcảnh ngoài sọ; xác định hẹp hoặc tắc ĐM trong sọ

- Các xét nghiệm,thăm dò khác: chủ yếu phát hiện YTNC, xét nghiệm máu,

nước tiểu, chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim mạch [14],[15],[22]

1.1.5 Điều trị nhồi máu não

1.1.5.1 Điều trị đặc hiệu

- Thuốc ly giải huyết khối: chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp

(rtPA) hiện nay được coi là thuốc đặc trị duy nhất trong điều trị NMN Cửa sổđiều trị ≤ 4,5 giờ, tỷ lệ khỏi hoàn toàn và gần hoàn toàn gấp 1,7 lần [18]

- Can thiệp mạch: có hoặc không có sử dụng kèm chất làm tiêu sợi

huyết Can thiệp mạch cho tỷ lệ tái thông mạch máu cao hơn dùng thuốc tiêusợi huyết ở những mạch máu lớn

1.1.5.2 Điều trị toàn diện

Theo dõi monitoring, thở ô-xy, thông thoáng đường thở Bệnh nhân córối loạn ý thức và nguy cơ tụt lưỡi cần được đặt nội khí quản sớm Kiểm soáthuyết áp, duy trì đường máu và thân nhiệt khi có sốt Đặt sonde dạ dày quamũi đảm bảo dinh dưỡng và chống trào ngược, phòng viêm phổi hít

- Chống phù não: nằm đầu cao 20-30 độ, điều trị sốt, tăng thông khí đảm

bảo phân áp oxy và giảm phân áp CO2, liệupháp thẩm thấu và dùng thuốc

- Kiểm soát huyết áp: huyết áp thường tăng khi NMN Theo khuyến cáo

của WHO, chỉ nên dùng thuốc hạ áp khi huyết áp trên 220/120 mmHg Không

hạ huyết áp đột ngột, thường kết hợp lợi tiểu, an thần Đa số các tác giả trong

nước khuyến cáo dùng thuốc khi khuyết áp trên 180/120 mmHg duy trì ởmức 160-180/90-100 mmHg.

- Bảo vệ thần kinh: các thuốc dinh dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh được

dùng ngay từ rất sớm, coi như liệu pháp điều trị bổ sung Mục tiêu điều trị làvùng “tranh tối tranh sáng”, nhằm kéo dài thời gian cửa sổ điều trị Tăng tínhmềm dẻo thần kinh, bảo vệ tính toàn vẹn của đơn vị thần kinh - mạch máu

- Điều trị dự phòng

+ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: cần sử dụng sớm Với NMN diện rộng,chỉ định dùng nếu bệnh nhân qua khỏi giai đoạn cấp tính và không còn nguy

cơ chảy máu trong ổ nhồi máu

+ Thuốc chống đông: dùng cho bệnh nhân NMN nguyên nhân từ timnhư có rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo

+ Kiểm soát các YTNC: tăng huyết áp, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, thuốc lá…+ Phẫu thuật khai thông động mạch cảnh đoạn ngoài sọ khi có hẹp trên70% đường kính động mạch và đặt stent tùy trường hợp

- Phục hồi chức năng

Tất cả bệnh nhân đột quỵ cần được đánh giá bởi chuyên gia PHCNtrong vòng 48h và nên bắt đầu vận động sớm trong vòng 24-48h đầu là tốtnhất nếu không có chống chỉ định Ở giai đoạn cấp, bệnh nhân được điều trịtrong đơn vị đột quỵ toàn diện (CSU: Comprehensive stroke units) có kết quảtốt hơn các mô hình đơn vị đột quỵ cấp cứu và đơn vị đột quỵ phục hồi chứcnăng, giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, giảm mức độ phụthuộc khi ra viện [24],[25],[26]

Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh mà áp dụng các hình thức,cường độ phục hồi cho phù hợp Các phương thức phục hồi bao gồm: các kỹthuật đặt vị thế; các bài tập vận động cơ bản và kỹ thuật tạo thuận thần kinh;hoạt động trị liệu; ngôn ngữ trị liệu; kích thích điện chức năng; và các dụng

cụ hỗ trợ Các bài tập vận động thụ động và hoặc chủ động nhằm hạn chế

thương tật thứ cấp như loét do tỳ đè, viêm nhiễm, teo cơ, cứng khớp, phònghuyết khối tĩnh mạch sâu, lưu thông tuần hoàn…

1.1.6 Phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

1.1.6.1 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Tổ chức Y tế thế giới xếp ĐQN vào loại đa tàn tật với liệt vận động làchủ yếu kèm các rối loạn rất đa dạng làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh [27],[28]

* Tri giác nhận thức: được cải thiện và ổn định sau giai đoạn cấp Việc

lượng giá chức năng nhận thức nhằm tìm hiểu: Hội chứng bán cầu não không

ưu thế, mất thực dụng, rối loạn giác quan và nhận thức giúp cho phục hồichức năng được toàn diện Suy giảm nhận thức, khó khăn về trí nhớ, sa sút trítuệ, suy giảm khả năng chú ý, rối loạn cảm xúc, lo âu, sợ hãi thường xảy ra ởngay giai đoạn cấp và có thể tồn tại lâu dài Một vài nghiên cứu cho thấy suygiảm nhận thức ĐQN sau giai đoạn cấp 56% [29], sau 3 tháng 66% [30], sau

6 tháng 56%, có thể lên đến 75% tùy độ tuổi [31]

* Khiếm khuyết vận động

Liệt nửa người ở các mức độ khác nhau khiến người bệnh khó thực

hiện các chức năng hàng ngày như di chuyển, chăm sóc cá nhân, hoạt độngsinh hoạt hàng ngày, vui chơi giải trí

Liệt nửa người đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng vớimẫu co cứng điển hình và “cử động khối” Thời gian liệt mềm có thể kéo dàitùy thuộc tổn thương, tình trạng liệt mềm kéo dài thì tiên lượng hồi phục kémhơn Co cứng sau ĐQN thường có ảnh hưởng xấu đến hoạt động chức năngsống hàng ngày cũng như việc vệ sinh thân thể Hậu quả tiếp theo của co cứng

là đau, tư thế chi bất thường và co rút cơ khớp Chi trên là mẫu co cứng gấp,với vai khép, khuỷu và bàn tay gấp, cẳng tay quay sấp, ngón cái quặp vàolòng bàn tay; chi dưới là mẫu co cứng duỗi với háng dạng, gối duỗi, cổ chângấp lòng, bàn chân xoay trong

* Hội chứng vai tay, hội chứng bán trật khớp vai và hiện tượng đau khớp vai bên liệt: khớp vai sưng, đỏ, đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan

xuống các khớp còn lại của chi Thời gian đau khớp vai trung bình 10,53 thángkhi thời gian bệnh trung bình chỉ có 11,1 tháng [32] Đau khớp vai thường xuấthiện sau 2-3 tháng Đau vai trong vòng 1-4 tuần là 67%, đau trong vòng 2 năm

là 47,7% [33] Đau vai là một trong những cản trở của người bệnh trong thựchiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, giảm tốc độ của quá trình phục hồi

* Các hoạt động chức năng

- Di chuyển: Thường bằng xe lăn Người bệnh có thể tự lăn trở, ngồi

dậy tại giường Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho

dù cơ lực có thể đã hồi phục Thăng bằng là yếu tố cần thiết để người bệnh cóthể ngồi, đứng, đi một cách độc lập, thăng bằng kém làm bệnh nhân giảmtham gia các hoạt động sống hàng ngày, kéo dài sẽ ảnh hưởng xấu đến tâm lý

- Các hoạt động tự chăm sóc: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các

hoạt động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành Mẫu co cứng thường tạo thuậncho di chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạtnhư: mặc áo, cầm đồ vật do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng vàquay sấp cẳng tay

* Rối loạn ngôn ngữ và lời nói

Phổ biến nhất là thất ngôn và mất thực dụng lời nói Xác định thất ngôndựa vào việc phát hiện khiếm khuyết của một trong bốn hình thái ngôn ngữ:nghe hiểu, nói, đọc và viết Có hai loại rối loạn chính thường gặp là rối loạnngôn ngữ diễn đạt và rối loạn ngôn ngữ tiếp nhận

* Rối loạn nuốt: Nuốt khó gây ra các biến chứng là hậu quả của hít sặc

như viêm phổi, ho tái lại, ngạt, suy dinh dưỡng và thiếu nước, giảm chấtlượng cuộc sống Kế hoạch xử trí còn chưa thống nhất; bao gồm điều chỉnhthức ăn, uống; thay đổi tư thế và thay đổi cách nuốt Các kỹ thuật bù trừ giúp

hỗ trợ việc kiểm soát thức ăn, uống khi nuốt làm giảm nguy cơ hít sặc Các

bài tập của lưỡi và họng có xu hướng tập trung vào sức và độ bền, làm tăng áplực Các bài tập vận động chủ động kết hợp xoa bóp thụ động môi, má, lưỡi.Các can thiệp hành vi, châm cứu, kích thích điện vùng hầu họng cũng được ápdụng Ngoài ra, việc chăm sóc răng miệng đúng cách cũng làm giảm nguy cơviêm phổi, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn [34].

* Rối loạn cảm giác

Có thể giảm hoặc mất cảm giác về vị trí, cảm thụ bản thể, mất cảm giácxúc giác và cảm giác đè ép, làm cho khả năng vận động và thực hiện chứcnăng của chi cũng bị ảnh hưởng nhiều Rối loạn cảm giác dễ gây loét do tỳ đè,giảm khả năng thăng bằng, vận động phối hợp, đối xứng

* Các rối loạn khác

Rối loạn đại tiểu tiện, đường ruột, thị lực, các thương tật thứ cấp nhưloét đè ép, teo cơ, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối động mạch, tĩnhmạch, viêm phổi, tiết niệu…

Các rối loạn sau ĐQN thường kết hợp với nhau tùy thuộc vào vị trí củatổn thương và giai đoạn của bệnh Những rối loạn này cản trở lẫn nhau trongquá trình hồi phục chức năng Vì vậy, cần phải áp dụng đồng thời nhiềuphương pháp, kỹ thuật giúp cho việc phục hồi được nhanh chóng và hoànthiện hơn, sớm đưa bệnh nhân tự chủ trong sinh hoạt và tái hòa nhập cộngđồng, xã hội [28]

1.1.6.2 Mục tiêu phục hồi chức năng đột quỵ sau giai đoạn cấp

- Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định, tạo điều kiện thuận lợi cho việctập luyện, vận động

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ

- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thức cấp

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

Ở giai đoạn này, việc phục hồi chức năng mang tính toàn diện, nhằmtác động lên toàn bộ những khiếm khuyết, giảm khả năng của người bệnh,sớm cho họ độc lập Nhóm phục hồi gồm các thành viên như: bác sĩ, điềudưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, chuyên gia ngôn ngữ trị liệu, dụng cụchỉnh hình và một số thành viên khác Những thành viên này phải phối hợpcác biện pháp để PHCN cho người bệnh có hiệu quả.

1.1.6.3 Các biện pháp phục hồi chức năng

Ở giai đoạn này, ngoài việc tập trung PHCN thì phải điều trị một cáchtoàn diện như kiểm soát huyết áp, đường huyết, rối loạn lipid máu, đau khớpvai, co cứng cơ và tăng cường tuần hoàn não Trong giai đoạn đầu, ngoài các

tư thế nằm đúng người bệnh cần tập vận động thụ động phía bên liệt để duytrì tầm vận động khớp, phòng ngừa các biến chứng như teo cơ, cứng khớp,loãng xương, co rút, loét do đè ép… Khi người bệnh đã thực hiện được mộtphần động tác vận động sẽ chuyển sang tập vận động có trợ giúp Chỉ có vậnđộng chủ động mới có khả năng phục hồi lại được chức năng vận động chongười bệnh

- Chế độ vận động và các dạng bài tập

+ Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt: Là mục tiêu các bài tập ở khởi đầu

của giai đoạn hồi phục, muộn hơn người bệnh được tập điều hợp và tái rènluyện thần kinh cơ Do mức độ hồi phục ở các cơ khác nhau mà kỹ thuật viênVLTL có thể tập chủ động trợ giúp, chủ động theo tầm vận động hoặc cókháng trở Để tái rèn luyện thần kinh cơ, BN được tập các hoạt động chứcnăng, đặc biệt là di chuyển

+ Tập mạnh cơ với các dụng cụ tập: với tạ, giàn tạ, chùy, ghế tập cơ tứđầu đùi, xe đạp tập, ròng rọc

- Tăng cường khả năng độc lập chức năng: Hoạt động trị liệu

Là những hoạt động chủ yếu tăng cường khả năng vận động của tay,giúp độc lập trong sinh hoạt, cải thiện năng lực thể chất và tinh thần, giúp

người bệnh sớm hội nhập xã hội Hoạt động trị liệu được chỉ định dưới nhữngdạng hoạt động chơi, thể thao, giải trí sáng tạo, nghệ thuật, các hoạt độnghàng ngày, nội trợ, hay hoạt động hướng nghiệp Khi tri giác ổn định, BN cóthể phối hợp với mệnh lệnh, và cơ lực hồi phục ở các nhóm cơ riêng rẽ nênchỉ định HĐTL để rút ngắn thời gian nằm viện.

- Kiểm soát các thương tật thứ phát

- Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh: có thể kết hợp bài tập thụ động

theo tầm vận động và kỹ thuật kéo giãn; kỹ thuật ức chế co cứng đối với các

khớp ở gốc chi và ngọn chi; đứng bàn nghiêng hoặc sử dụng nẹp chỉnh hình

1.1.6.4 Dụng cụ trợ giúp, hỗ trợ phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ

Dụng cụ trợ giúp là một trong những phần không thể thiếu để tạo nênkết quả phục hồi toàn diện trong PHCN vận động bệnh nhân liệt nửa người,

có thể dùng một hoặc vài dụng cụ trợ giúp lâu dài, có thể trong suốt thời giancòn lại của cuộc đời

Dụng cụ hỗ trợ giúp người bệnh có thể thực hiện được nhiệm vụ mộtcách dễ dàng, độc lập hơn và phòng một số biến chứng có thể xảy ra Dụng cụ

hỗ trợ nên được chỉ định sớm cho người bệnh, tạo cơ hội thuận lợi cho ngườibệnh có thể chủ động thực hiện những hoạt động chức năng sớm, kích thíchquá trình phục hồi về mặt chức năng cũng như thần kinh Dụng cụ hỗ trợ càngđơn giản, dễ sử dụng, gần gũi với đời sống thường ngày của bệnh nhân vàcộng đồng càng tốt Đặc biệt khi sử dụng tại cộng đồng, sử dụng nguyên liệusẵn có, do chính người của cộng đồng làm ra phù hợp với hoàn cảnh thực tếthì càng dễ được áp dụng Ngày nay, với công nghệ hiện đại đã có nhiều dụng

cụ hỗ trợ chi tiết cho từng vận động, hoạt động chức năng cụ thể Tuy nhiên,những dụng cụ này thường có giá thành cao, phức tạp nên phần nào chưa phùhợp với điều kiện thực tế của nước ta [35]

* Các loại dụng cụ trợ giúp, hỗ trợ

- Điều trị và tập luyện:

Các loại máng nẹp, máng hơi các khớp chi trên và chi dưới, đai nângvai, nâng bàn chân để hỗ trợ khi bệnh nhân tập luyện.

Các loại khung tập đi, gậy chống, xe lăn hỗ trợ khi di chuyển

Các thiết bị hỗ trợ tập luyện giúp tăng sức mạnh của cơ, hạn chế cứngkhớp như ròng rọc, ghế tập cơ tứ đầu đùi, xe đạp, giàn tạ, bàn chạy, thanhsong song, cầu thang tập đi, dụng cụ quay khớp vai Các thiết bị này thườngdùng tập kháng trở tăng tiến, được sử dụng khi có sự co cơ chủ động Ngàynay có nhiều thiết bị dùng điện giúp cho bệnh nhân cả giai đoạn tập thụ động,các mức kháng trở và các chế độ tập, các thông số như công, thời gian…đượctheo dõi trên màn hình hiển thị

- Trợ giúp trong hoạt động tự chăm sóc: giúp người bệnh độc lập hơntrong thực hiện các kỹ năng cũng như hoạt động sống hàng ngày Bao gồmcác dụng cụ hỗ trợ các hoạt động tự chăm sóc như mặc quần áo, chải đầu, ănuống, đi vệ sinh, di chuyển; thiết bị công nghệ hỗ trợ giao tiếp, sử dụng máytính, lái xe, làm việc nhà

- Dụng cụ chỉnh hình: là cụng cụ lắp bên ngoài có tác dụng điều chỉnhcác thay đổi về chức năng hay cấu trúc của hệ cơ-xương-thần kinh, được sửdụng để hỗ trợ cho chi trên, chi dưới và cột sống để ngăn ngừa sự tiến triểnxấu đi của tình trạng co cứng, co rút Bệnh nhân bị bàn chân rủ, khớp gối yếu

có thể sử dung nẹp để nâng đỡ bàn chân, làm vững cổ chân, làm vững khớpgối hỗ trợ người bệnh tập đi

1.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới phục hồi chức năng vận động nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Trong quá trình PHCN vận động bệnh nhân liệt nửa người sau nhồimáu não, có thể có những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phục hồi chức năng.Biết được những yếu tố này giúp chúng ta lựa chọn được phương pháp tậpluyện và kỹ thuật phù hợp để đem lại kết quả PHCN tốt nhất cho bệnh nhân

1.1.7.1 Tuổi

Tuổi càng cao có khả năng ảnh hưởng tới kết quả PHCN sau đột quỵ.Tuổi cao sự hồi phục sức khỏe lâu hơn và chậm thích nghi sau đợt cấp, khảnăng tiếp nhận các bài tập kém hơn lứa tuổi trẻ Mặt khác, tuổi cao thườngkèm thêm nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới kết quả phục hồi Một sốnghiên cứu cho thấy tuổi có ảnh hưởng tới khả năng độc lập, khả năng đi lạicủa bệnh nhân sau đột quỵ[38],[39] Một số tác giả khác không thấy có sựkhác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi[63]

1.1.7.2 Thời điểm bắt đầu phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ não là cả một quá trình từgiai đoạn cấp cho tới giai đoạn hòa nhập cộng đồng Hiện nay, nhiều khuyếncáo nên bắt đầu vận động và rời giường sớm sau 24 giờ khởi phát đột quỵ nếukhông có chống chỉ định hoặc sau khi ổn định các dấu hiệu lâm sàng Hiệnnay, phục hồi chức năng được chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm dưới 3 tháng,giai đoạn muộn từ 3 đến 6 tháng và giai đoạn mãn tính trên 6 tháng[26],[36]

Ở Việt Nam, bệnh nhân ĐQN giai đoạn cấp thường điều trị tại các khoa cấpcứu hoặc các đơn vị đột quỵ, việc PHCN trong giai đoạn này ít được thựchiện bởi các chuyên gia PHCN, thời gian điều trị rất khác nhau giữa các bệnhnhân và các cơ sở Vì vậy, thời điểm bệnh nhân tới các cơ sở PHCN rất khácnhau, thậm chí có bệnh nhân đến rất muộn do tự điều trị tại nhà không kết quảnên ảnh hưởng tới kết quả phục hồi chức năng Một số nghiên cứu cho thấythời gian mắc bệnh lâu có ảnh hưởng tới kết quả phục hồi bằng các hình thứcđiều trị khác nhau [37],[38],[39],[40]

1.1.7.3 Đái tháo đường

Đường máu tăng trong bệnh nhân ĐQN có thể là do bệnh đái tháođường có sẵn hoặc do phản ứng với tổn thương não cấp Đường máu thườngkhó kiểm soát và tăng cao trong giai đoạn cấp nên làm trầm trọng thêm tổn

thương não, ảnh hưởng tới kết quả PHCN sau này Đái tháo đường làm tăngquá trình xơ vữa mạch máu não, đồng thời làm tổn thương mạch máu và thầnkinh ngoại vi, thần kinh tự chủ làm ảnh hưởng quá trình PHCN vận động Đặcbiệt các rối loạn cảm giác nông như dị cảm đầu chi, giảm cảm giác làm nặngthêm các rối loạn cảm giác do NMN gây ra, ảnh hưởng tới khả năng vận động

và thực hiện các chức năng của chi Các biến chứng khác của ĐTĐ cũng giántiếp ảnh hưởng tới PHCN vận động sau ĐQN như biến chứng mắt; loét bànchân, cẳng chân, biến chứng xương khớp…[126],[127]

1.1.7.4 Co cứng cơ

Độ co cứng cơ tăng làm chậm quá trình hồi phục và ảnh hưởng tới cáchoạt động vận động của bệnh nhân Trong giai đoạn đầu của NMN đa số liệtmềm, dần dần theo thời gian tiến triển thành liệt cứng, ở chi trên với mẫu cocứng gấp, ở chi dưới là mẫu co cứng duỗi Co cứng cơ làm hạn chế vận độngchức năng, di chuyển, tăng đau và co rút khớp ảnh hưởng tới hoạt động trongsinh hoạt hàng ngày Tuy nhiên, co cứng cơ cũng có thể hỗ trợ trong một sốhoạt động chức năng như duỗi gối để đứng và di chuyển, tăng trương lực cơhạn chế loãng xương Tỷ lệ co cứng ở bệnh nhân sau đột quỵ NMN sau 6 tháng

là 42,6%, hay gặp hơn ở chi trên, nhóm bệnh nhân bị co cứng cũng có mức độđộc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel thấp hơn nhómkhông bị co cứng.[119],[120]

1.1.7.5 Mức độ tổn thương

Mức độ tổn thương tùy thuộc vào kích thước và vị trí của ổ nhồi máu,các biện pháp điều trị trong giai đoạn cấp Kích thước ổ nhồi máu càng lớn thìlàm cho mức độ liệt càng nặng, vị trí của ổ nhồi máu gây ra mức độ liệt cũngnhư các rối loạn khác nhau sau đột quỵ, các biện pháp điều trị giúp bảo vệ vùngtranh tối Các vị trí nhồi máu động mạch não giữa:

Tắc nhánh nông trước gây liệt nửa người, mất cảm giác bên đối diện, ưuthế mặt-tay, mất ngôn ngữ vận động: quay mắt, quay đầu sang bên tổn thương

Tắc nhánh nông sau bên bán cầu ưu thế gây bán manh cùng tên, thấtngôn Wernicke, mất nhận thức sơ đồ cơ thể, không phân biệt được bên phảibên trái

Tắc nhánh nông bên bán cầu không ưu thế làm mất nhận biết tên đồ vật,mất nhận biết một nửa sơ đồ cơ thể, mất nhận biết không gian bên trái

Tắc các nhánh sâu: thiếu máu bao trong, nhân đậu, nhân đuôi Liệt nửangười nặng bên đối diện, đồng đều, đôi khi bán manh cùng tên, mất cảm giácnửa người, thất ngôn Broca (bán cầu ưu thế)

Tắc cả nhánh nông và sâu: liệt nửa người nặng đối bên, mất cảm giácnửa người đối bên, bán manh bên cùng tên, thất ngôn hoàn toàn (bán cầu ưuthế, rối loạn ý thức) [27]

1.2 Quan niệm nhồi máu não theo y học cổ truyền

Trong YHCT không có bệnh danh đột quỵ não nói chung và NMN nóiriêng Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột nhưtrong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp đột quỵ não vào chứng Trúngphong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thìYHCT xếp vào chứng Bán thân bất toại [41]

1.2.1 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

* Quan niệm

Bệnh danh Trúng phong xuất hiện từ hơn 2000 năm trong y văn cổ Nộikinh, còn có tên gọi khác: Thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, phúckích Trong “Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu bệnhdanh Trúng phong và được dùng liên tục đến nay [42],[43]

* Nguyên nhân

Nguyên nhân của chứng trúng phong: thường gặp ở người già, hoạtđộng các tạng tâm, can, thận bị giảm sút gây các hiện tượng âm hư, sinh đàm,phong nội động gây co giật, hôn mê.

- Ngoại phong: Phong tà nhân chính khí suy yếu, mạch lạc trống rỗng

mà xâm nhập vào, thường gặp phong hàn Theo Nội kinh-Sinh khí thông thiênluận: “Phong đứng vào hàng đầu mối trăm bệnh Nếu tấu lý bền kín, thì dù cógió độc cũng không làm gì được Nghĩa là nhắc nhở nên bảo trọng dương khí đểcho tấu lý được bền kín vì phong đi nhanh và biến hóa, khi đã phạm tới cơ tấu,thời sẽ đi thẳng tới kinh mạch, tạng phủ mà sinh ra chứng thiên khô” [43],[44],

- Nội phong: chủ yếu do rối loạn chức năng của tạng can gây nên bao gồm

can khí hư, can dương vượng, can đởm hỏa vượng, gọi là “Can phong nộiđộng”, che lấp các khiếu, rối loạn thần minh gây nên chứng trúng phong Hỏathịnh sinh phong là do thận thủy hư không khống chế được tâm hỏa thịnh thành

âm hư hỏa vượng, khí nóng uất lại, thần bị che lấp làm đột nhiên ngã ra khôngbiết gì Do khí hư hay gặp người nhiều tuổi, thể trạng béo Đàm nhiệt là do ănuống không điều độ, lao lực quá sức, tỳ không kiện vận, thấp tụ sinh đàm, đàmuất sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong Can thận âm hư là do thận thủy hư khôngnuôi dưỡng can âm làm can dương vượng sinh phong [42],[43],[45]

Cuốn Châm cứu giáp ất kinh viết: con người mắc loại bệnh trúng phong,huyết mạch sẽ vì thế mà lệch về hư, hư tức là chỉ chính khí bất túc, thực là chỉ

tà khí hữu dư Vì vậy, sự mạnh nhẹ của thân thể xảy ra biến hóa sẽ xuất hiện

nghiêng lệch đảo ngược, điên đảo đổi thay bất thường, thậm chí thần khí khôngtỉnh táo, nặng thì thần chí hôn mê Khi chữa phải bổ sự bất túc của chính khí, tả

sự hữu dư của tà khí, khiến cho âm dương trở lại cân bằng Tà khí xâm nhậpvào một nửa cơ thể con người, đi sâu dần ở lại bên trong giữa vinh vệ làm chokhí vinh vệ suy yếu thì khiến cho chân khí xa rời, tà khí một mình ở lại bêntrong từ đó phát thành bệnh thiên khô bán thân bất bất toại [46]

Sách Kim quỹ yếu lược viết: “Kinh mạch trống rỗng, phong tà thừa cơxâm nhập gây chứng trúng phong, tùy theo bệnh nặng, nhẹ mà biểu hiệnchứng hậu ở kinh lạc hay tạng phủ” Phong ở khắp trên dưới gây liệt nửangười, phong theo hư mà nhập, phong phát thành nhiệt Khi tà khí ở tại lạc thì

cơ nhục và bì phu bị bất nhận, tà khí ở tại kinh thì bệnh rất nặng, tà nhập vàophủ thì không còn nhận ra người khác, tà nhập vào tạng thì lưỡi khó nói,miệng sùi nước dãi [43]

Hải Thượng Lãn Ông viết: khí hư thì hỏa vô căn bốc lên, đờm xốc ngượclên mà sinh ra trúng phong Chứng trúng phong phần nhiều là do âm hư, vì hưyếu bên trong mà sinh phong, thỉnh thoảng có do ngoại cảm mà sinh phong [47]

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã viết: “Trúng phong là đầu mối cácbệnh, biến hóa lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã

ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nóinăng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thếđều là trúng phong cả” [48]

Trong cuốn Trung y nội khoa, trúng phong do nội thương, lao động quá

độ, ăn uống không điều độ, tinh thần rối loạn, khí hư trúng tà, căn bản do âmdương không điều hòa, khí huyết rối loạn, các tạng phủ tâm, can thận, não cóliên quan đến bệnh Can thận âm hư, can dương vượng, tinh thần bị kích thíchhoặc cảm thụ ngoại tà làm khí huyết thượng xung lên não, do phong hỏa đờmkhí ứ làm chức năng tạng phủ mất điều hòa Tính chất của bệnh là bản hư tiêu

thực; bản là can thận âm hư, khí huyết hư; tiêu là phong hỏa đờm khí ứ màphát bệnh [49].

1.2.2 Các thể lâm sàng

Phân loại chứng trúng phong của YHCT căn cứ vào tình trạng hư thực,biểu lý, gốc ngọn của bệnh Nếu chỉ có liệt nửa người không có hôn mê gọi làtrúng phong kinh lạc, có hôn mê gọi là trúng phong tạng phủ, nếu hôn mêkiểu co cứng là chứng bế thuộc thực; kiểu liệt mềm, trụy mạch là chứng thoátthuộc hư Gốc bệnh do can, thận, tâm giảm công năng hoạt động gây rối loạn

về tinh khí, thần, ngọn bệnh do phong, hỏa, đàm gây nhiễu loạn [41].

1.2.2.1 Trúng phong kinh lạc

Liệt nửa người không có hôn mê

Triệu chứng: liệt mặt, lưỡi lệch về bên lành, liệt nửa người, thoáng mất

ý thức, hoa mắt, chóng mặt, mạch huyền tế sác thuộc chứng âm hư hỏa vượnghay gặp ở người cao huyết áp, xơ cứng động mạch thể can thận âm hư, nếuchân tay co quắp miệng sùi bọt, cử động lưỡi khó khăn, rêu lưỡi trắng dày,mạch phù hoạt hoặc huyền hoạt thuộc chứng phong đàm hay gặp ở người caohuyết áp tạng béo có cholesterol máu cao

Sách Kim quỹ yếu lược viết: chính khí dẫn tà khí là miệng mắt méolệch, tay chân bất toại Tà ở lạc thì cơ phu tê dại, tà ở kinh thì tay chân nặngkhông cử động được Cuốn Châm cứu giáp ất kinh viết: chứng trạng của thiênkhô là một bên của thân thể không cử động nhưng thần khí cũng không bị hỗnloạn là do phong tà xâm nhập vào nơi giữa phân nhục tấu lý Miệng méo là dophong tà xâm phạm kinh mạch của Thủ thái dương, Đốc mạch và Túc dươngminh [43],[46]

Phương pháp chữa: Tư âm tiềm dương (nếu do âm hư hỏa vượng), trừđàm thông lạc (nếu do phong đàm)

1.2.2.2 Trúng phong tạng phủ

Liệt nửa người có hôn mê, chia làm hai loại:

* Chứng bế: thể liệt cứng do dương khí thịnh, bệnh ở tại tạng tâm và can

Hai tay nắm chặt, co quắp, hai hàm răng nghiến chặt, khò khè, mắt đỏ,người nóng, chất lưỡi vàng, không ra mồ hôi, táo, rêu lưỡi vàng dày, mạchhoạt sác, hữu lực

Phương pháp chữa: tức phong, thanh hỏa, tiêu đàm, khai khiếu

* Chứng thoát: Thể liệt mềm, bệnh tại tâm và thận do phần âm hư, phần

dương nổi lên làm âm dương không ký tế với nhau, là chứng bệnh nguy hiểm

Hôn mê mắt nhắm, mồm há, chân tay mềm duỗi, đái ỉa dầm dề, ra mồhôi nhiều, sắc mặt trắng bệch, chân tay lạnh, luỡi nhạt, mạch tế sác, trầm tếmuốn mất

Sách Kim quỹ yếu lược có viết: tà khí nhập phủ thì hôn mê, tà nhậptạng thì lưỡi không nói được, miệng nôn mửa, chảy dãi [43]

Phương pháp chữa: hồi dương, hồi âm, cứu thoát

1.2.3 Phục hồi vận động sau giai đoạn cấp

Trước đây, điều trị giai đoạn cấp tính cũng được nhắc tới bằng nhữngbài thuốc hay châm cứu Sách Châm cứu giáp ất kinh, Châm cứu đại thànhcũng mô tả chi tiết các di chứng và các huyệt châm thích ứng: dùng hai kinhbiểu lý của Thủ thái âm và Thủ dương minh để thanh phong tà, Túc thiếu âm

và túc dương minh để điều hòa khí nghịch Cơ bắp hàn lạnh, có thể dùnghuyệt huỳnh của bốn kinh, lạnh trong xương thì dùng huyệt tỉnh, dùng cựchâm để bổ cho sự bất túc, tả cho sự hữu dư thì có thể phục hồi bình thường.Miệng méo thì châm Quyền liêu, Ngân giao, Hạ quan, miệng méo mà khônguống nước được châm huyệt Nhân trung, miệng méo mà cấm khẩu không mở

ra được châm Ngoại quan [46],[50]

Giai đoạn cấp tính của trúng phong bệnh biến chuyển rất phức tạp, nếuđiều trị tích cực bệnh chuyển sang giai đoạn phục hồi, tuy nhiên còn để lạinhiều di chứng nặng nề như: Liệt nửa người, nói khó, miệng méo, rối loạn đại

tiểu tiện YHCT có nhiều phương pháp, trong đó điều trị không dùng thuốcnhư điện châm, thủy châm, xoa bóp bấm huyệt kết hợp tập vận động phục hồichức năng Ngoài nguyên tắc tuân theo biện chứng luận trị còn cần phải kếthợp với hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc, ích khí Song song với việc khôiphục công năng tạng phủ còn cần phải đề phòng bệnh tái phát.

Sau giai đoạn cấp đột quỵ não, tính chất bệnh lý bao gồm hư thực, bản

hư tiêu thực Nguyên tắc phải đồng thời điều trị tiêu bản; nâng cao chính khí,tăng cường thể chất đồng thời trừ đuổi tà khí; bồi bổ can thận, khí, huyết đồngthời với cân bằng tạng can loại trừ phong tà [49]

Điều trị chứng liệt nửa người do trúng phong giai đoạn hồi phục bằngphương pháp không dùng thuốc trong đó điện châm đã được áp dụng nhiềunăm qua tại bệnh viện Châm cứu trung ương và nhiều bệnh viện, khoa YHCT

có nhiều kết quả tốt, góp phần phục hồi chức năng vận động, giảm gánh nặngtàn tật Ngoài điện châm, các phương pháp điều trị bằng YHCT không dùngthuốc YHCT cũng được áp dụng rộng rãi như thủy châm, xoa bóp bấm huyệt.Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được điều trị kết hợpYHHĐ nhằm kiểm soátcác YTNC và kết hợp tập PHCN

1.3 Phương pháp điện châm

1.3.1 Đại cương

Châm cứu là một phương pháp chữa bệnh có từ lâu đời và chữa đượcnhiều chứng bệnh Người xưa quan niệm rằng khi âm dương thăng bằng, khíhuyết lưu thông tại kinh mạch thì không có bệnh, khi có bệnh tức là mất thăngbằng âm dương, khí huyết không lưu thông

Mục đích của châm cứu là điều khí, đưa sự mất thăng bằng âm dươngcủa tạng phủ, kinh lạc trở lại trạng thái cân bằng, khơi thông sự tuần hành củakhí huyết Ở trạng thái hư nhược thì cần phải bổ để nâng dần khí ở phần hưnhược lên, trong trạng thái quá thịnh thì dùng thủ pháp tả để giảm khí ở phần

quá thịnh xuống Trước đây, sau khi châm xong thì dùng tay vê kim để tiếnhành thủ pháp bổ tả, điều này làm cho sự điều khí không nhanh, không mạnh,không đều, có thể làm đau bệnh nhân, tốn nhiều công sức, thời gian của thầythuốc Máy điện châm với hai tần số bổ tả, các xung điện kích thích liên tục,đều đặn có tác dụng điều khí nhanh, mạnh, không làm đau [51].

1.3.2 Cơ chế tác dụng của điện châm

1.3.2.1 Theo học thuyết thần kinh, thần kinh thể dịch

Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng

ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý Volgralic và Kassin căn cứ vào vị trí

và tác dụng của nơi châm cứu đề ra ba loại phản ứng của cơ thể, trên cơ sởnày để giải thích cơ chế tác dụng và hướng dẫn phương pháp học tập, sử dụngchâm cứu cho dễ dàng[52]

- Phản ứng tại chỗ là cơ sở của phương pháp điều trị tại chỗ hay xungquanh nơi có tổn thương

* Phản ứng tiết đoạn

Khi nội tạng có tổn thương bệnh lý thì có sự thay đổi cảm giác vùng da

ở cùng một tiết đoạn với nó, ngược lại nếu có những kích thích từ vùng da củamột tiết đoạn nào đó sẽ ảnh hưởng đến nội tạng cùng một tiết đoạn đó

Việc sử dụng các huyệt ở một vùng da để chữa các nội tạng cùng tiếtđoạn với vùng này sẽ gây ra một phản ứng tiết đoạn

Phản ứng tiết đoạn giúp cho việc sử dụng dễ dàng, đơn giản, chia cáchuyệt theo từng vùng cơ thể trên một vùng nhờ một công thức điều trị chung

sẽ chữa được bệnh nội tạng ở vùng đó Phản ứng tiết đoạn giải thích phươngpháp dùng các du huyệt, và cách lấy huyệt theo kinh từ xa (tuần kinh thủhuyệt) của YHCT

* Phản ứng toàn thân

Khi điều trị một số bệnh, người ta dùng một số huyệt không ở cùng vịtrí nơi đau và cũng không ở cùng tiết đoạn với cơ quan bị bệnh, vậy tác dụngđiều trị của nó thông qua phản ứng toàn thân

Bất cứ một kích thích nào cũng liên quan tới hoạt động của vỏ não,nghĩa là có tính chất toàn thân

Theo nguyên lý của hiện tượng chiếm ưu thế Utomski thì trong cùngmột thời gian, ở cùng một vị trí nào đó của hệ thần kinh trung ương, có hailuồng xung động của hai kích thích đưa tới, luồng nào có xung động mạnh hơn

và liên tục kéo dài hơn sẽ kéo các xung động của kích thích kia về nó và tiến tớidập tắt kích thích kia Khi có bệnh, tổn thương tại các cơ quan là một kích thíchxung động truyền vào hệ thần kinh trung ương rồi được truyền ra các cơ quan

có bệnh hình thành cung phản xạ bệnh lý Châm cứu là một kích thích gây racung phản xạ mới, nếu cường độ kích thích phù hợp sẽ đủ ức chế ở hưng phấn

do tổn thương bệnh lý, tiến tới làm mất và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý

Khi châm cứu còn gây ra những biến đổi về thể dịch và nội tiết, sự thayđổi các trung gian hóa học như Adrenalin, Noradrenalin, β-Endorphin tăng

số lượng bạch cầu, tiết ra kích thích tố tuyến yên như ACTH, tăng kháng thể Trên lâm sàng một số huyệt có tác dụng kích thích rất mạnh, dùng đễchữa ngất, chữa sốt cao, co giật, hôn mê như: Nhân trung, Thập tuyên cáchuyệt từ khuỷu tay đến bàn tay, từ đầu gối đến bàn chân có tác dụng toànthân, một số huyệt có tác dụng đặc hiệu như Nội quan có tác dụng an thần,Hợp cốc trừ phong, Túc tam lý kích thích tiêu hóa

1.3.2.2 Theo quan điểm y học cổ truyền

- Sự mất thăng bằng âm dương dẫn tới sự phát sinh ra bệnh tật Sự mất

thăng bằng âm dương phát sinh bởi các tác nhân gây bệnh bên ngoài (lục dâm

tà khí), hoặc các tác nhân bên trong (thất tình), do chính khí suy yếu…Châmcứu có tác dụng điều hoà thăng bằng âm dương, nâng cao chính khí, đuổi tàkhí ra ngoài Tùy thuộc vào vị trí nông sâu, trạng thái hư, thực, hàn, nhiệt củabệnh mà vận dụng châm hay cứu, bổ hay tả

- Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinhlạc Nếu do tác nhân bên ngoài thì làm bế tắc kinh lạc, khí huyết không lưuthông gây đau, liệt Châm cứu điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệ kinh lạc,làm thông kinh hoạt lạc, khí huyết lưu thông Nếu tạng phủ bị bệnh sẽ cónhững thay đổi bệnh lý đường kinh tương ứng, dùng các huyệt trên đườngkinh đó để điều chỉnh công năng các tạng phủ đó

1.3.3 Chọn huyệt trong phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ não

Điều trị bệnh nhân sau ĐQN bằng châm cứu là cân bằng âm dương,điều hòa chức năng tạng phủ, thư cân, thông kinh lạc, khai khiếu Các huyệtthường dùng nằm trên kinh thủ túc dương minh kết hợp với kinh Đởm, kinhBàng quang, kinh Tỳ theo nguyên tắc lấy huyệt tại nơi bị bệnh và kinh lạc điqua vùng bị bệnh Phác đồ huyệt điện châm được áp dụng hiện nay theo quytrình của Bộ Y tế cũng tuân theo nguyên tắc chọn huyệt của người xưa, ngoài

ra còn dựa vào cơ sở lý luận giải phẫu thần kinh để chọn thêm huyệt Giáptích Mỗi lần châm chọn dùng thay đổi các huyệt và thủ pháp bổ tả cho phùhợp với từng người bệnh

Các huyệt Giáp tích cổ, Kiên ngung, Khúc trì, Hợp cốc, Bát tà vừa cótác dụng thông kinh lạc điều trị liệt chi trên vừa có tác dụng toàn thân

Các huyệt Giáp tích lưng, Trật biên, Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền,Giải khê, Địa ngũ hội có tác dụng điều trị liệt chi dưới, các huyệt Túc tam lý,

Tam âm giao, Thái xung vừa có tác dụng bình can, thanh nhiệt vừa có tácdụng điều trị liệt bàn chân.

Các huyệt Đầu duy, Suất cốc, Thái dương có tác dụng khu phong, thanhnhiệt, bình can Các huyệt Hạ quan, Giáp xa, Quyền liêu, Địa thương điều trịliệt mặt

Huyệt Tam âm giao có tác dụng nâng cao chức năng của ba tạng Tỳ,Can, Thận, bổ huyết, sinh cơ huyệt Thận du có tác dụng bổ Thận, huyệt Túctam lý có tác dụng nâng cao chính khí của cơ thể Như vậy trong trường hợpbệnh nhân có trạng thái hư thì châm bổ các huyệt này nhằm tăng cường chứcnăng của các tạng, lấy lại cân bằng âm dương, nâng cao chính khí của cơ thể

Các huyệt Giáp tích là những huyệt rất đặc hiệu được chọn theo tiếtđoạn thần kinh, kích thích các tiết đoạn thần kinh tủy sống có chức năng chiphối vận động chi trên và chi dưới Phân chia theo tiết đoạn thần kinh chi trên

từ C4 đến D1 chi phối vận động, cảm giác bởi ngành bên và ngành cùng củađám rối thần kinh cánh tay Chi dưới được chi phối bởi tiết đoạn thần kinh từL1 đến S1 thông qua đám rối thần kinh thắt lưng và đám rối cùng Huyệt Giáptích rất có hiệu quả trong điều trị liệt vận động chi trên và chi dưới [53]

Hợp cốc là huyệt nguyên của kinh Đại trường có tác dụng thanh nhiệtmạnh, Lao cung là huyệt Huỳnh thuộc hỏa của kinh Tâm bào Châm huyệt Hợpcốc xuyên huyệt Lao cung có tác dụng làm tăng hiệu quả thanh nhiệt, ngoài racòn có tác dụng thư cân nên khi châm bàn tay duỗi ra được Huyệt Dương lăngtuyền xuyên Huyền chung có tác dụng thư cân, điều trị liệt chi dưới

1.4 Phương pháp tập xe đạp tập có kháng trở

1.4.1 Cấu trúc xe đạp tập

Xe đạp tập là thiết bị có cấu trúc giống như xe đạp nhưng được đặt cốđịnh (Stationary bike), có hoặc không có bánh xe, có thể điều chỉnh lực khángtrở, một số thiết bị có cấu tạo tập cho cả chi trên Các thiết bị thường có dây