Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiềunguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương vànhiễm trùng.. Trên thế giới đã có nhiều nghiê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanhnhất thế giới Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới , năm 2014 trên toànthế giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số,

tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng trong 3 thập kỷ qua đặc biệt là ở các nước

có thu nhập vừa và thấp [1]

Trong 3 thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường đã tăng lên gấp 4 lần, là nguyênnhân thứ 9 gây tử vong Cứ 11 người thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường,trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 90% Châu Á là khu vực chínhcủa đại dịch toàn cầu với 2 quốc gia đứng đầu là Trung Quốc và Ấn Độ [2]

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát hiện bệnhkéo dài làm gia tăng biến chứng của bệnh Bệnh đái tháo đường là nguyênnhân gây ra biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và những hậu quảlâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Năm 2015, Tổ chức vếtthương bàn chân do đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháođường ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế, xã hội của quốc gia và tỷ lệhiện mắc hàng năm 2 % đến 4 % ở các nước phát triển và tỷ lệ này cao hơn ởcác nước đang phát triển [3] Trong các biến chứng, loét bàn chân tuy khôngdẫn đến tử vong nhanh chóng nhưng là gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và

xã hội do làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và về lâu dàilàm giảm khả năng lao động của người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chấtlượng cuộc sống Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháođường hàng năm tại Mỹ là 9 tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [4]

Tỷ lệ loét chân do đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, nam cao hơn nữ,

ở bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn đái tháo đường týp 1 Khu vực bắc Mỹchiếm tỷ lệ cao nhất 13,0% và thấp nhất là châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%;châu Âu 5,1% [5] Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lýbàn chân Tỷ lệ cắt cụt chi ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm

khoảng 40% Ở các nước phát triển, như ở Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đườngvào viện vì bệnh lý bàn chân Một nghiên cứu trên 6000 người bệnh đái tháođường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [6]

Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã có những nghiên cứucho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thườngvào viện ở giai đoạn muộn và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường cóbệnh lý bàn chân cũng rất cao, khoảng 40% [6]

Tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiềunguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương vànhiễm trùng Các nguyên nhân này có thể phối hợp với nhau cùng một lúc hoặcvào những thời điểm khác nhau Trong bệnh lý bàn chân, 3 yếu tố: tổn thươngmạch máu, thần kinh và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau một cách chặt chẽ,đôi khi chúng cũng có thể là các tổn thương độc lập [6] Các nghiên cứu chothấy những điểm chịu áp lực cao ở bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với cáctổn thương loét bàn chân Vì vậy, áp lực gan bàn chân là yếu tố được đưa ra để

dự đoán những tổn thương bàn chân sớm ở người bệnh đái tháo đường

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân ởbệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođánh giá sự thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm vàlàm giảm tỷ lệ những tổn thương bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu:

1 Khảo sát áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ ở người đái tháo đường týp 2.

2 Đánh giá mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm ở người bệnh ĐTĐ týp 2.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thếgiới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn

xã hội Năm 2017, theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới trêntoàn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 18-99 và ước tính đếnnăm 2045 con số này sẽ là 693 triệu người Trong đó có khoảng 49,7% bệnhnhân mắc ĐTĐ mà không được chẩn đoán [7] Bên cạnh đó cùng với việctăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoạt động thể lực ở trẻ em tạinhiều quốc gia đã làm gia tăng bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi trẻ

1.1.1 Khái niệm về bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăngglucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động insulin hoặc cả hai.Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóacarbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặcbiệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8], [9], [10]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2

Sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và cho đến nay còn chưađược hiểu biết đầy đủ Có nhiều yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh nhưyếu tố gen, môi trường, béo phì, lối sống ít vận động, nhiễm độc,…Các yếu tốnày dẫn tới quá trình làm suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy gây thiếuhụt insulin hoặc gây ra tình trạng kháng insulin hoặc cả hai Vì vậy đặc trưngsinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về tácdụng của insulin tại các cơ quan đích như gan, cơ và tổ chức mỡ, dẫn tới cácrối loạn chuyển hóa đường, mỡ và protein

Hình 1.1 Cơ chế tăng đường máu

* Nguồn: theo Defronzo R.A (2009)[11]

ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ[12] Thường gặp ở người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng gần đây xuất hiện ngàycàng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí thanh thiếu niên, có thể do gia tăng tỷ lệbéo phì và con người ít hoạt động Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã cómột hay nhiều biến chứng ngay tại thời điểm phát hiện bệnh Các biến chứng,đặc biệt là biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% các biến chứng) ảnh hưởngtrầm trọng đến sức khỏe người bệnh

Bệnh có rất nhiều nguyên nhân, xác định được nguyên nhân đặc hiệucòn khó khăn, nhưng không có hiện tượng hủy hoại tế bào β tự miễn Hầu hếtbệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân Tình trạng toan chuyển hóa do tăng acidcetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thường xảy ra khi có stress hoặc kếthợp với những bệnh khác như nhiễm khuẩn ĐTĐ týp 2 diễn biến chậm, ít cótriệu chứng rõ rệt nên người bệnh không biết mình bị bệnh, nhưng lại tiềm ẩnnguy cơ phát triển các biến chứng về mạch máu Nồng độ insulin huyết tươngbình thường hoặc tăng Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện bằng cácbiện pháp giảm cân và/ hoặc bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng ít khi trở lạiđược trạng thái bình thường Nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 tăng lên theo tuổi,

béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có

sự tham gia của yếu tố chủng tộc và địa lý Yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2mạnh hơn ĐTĐ týp 1, di truyền của ĐTĐ týp 2 đa dạng, phức hợp và còn chưaxác định rõ ràng [13]

ĐTĐ týp 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duynhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau, do sự bất thường về chế tiết

và tác dụng của insulin, hậu quả là kháng insulin và giảm tiết insulin do suykiệt tế bào β [14]

1.1.2.1 Rối loạn tiết insulin

Tế bào β tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin để đảm bảo chochuyển hóa gluocse bình thường Bất thường về số lượng insulin, thực chất làmột peptid khác nhau thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulinnguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 32-33 Proinsulin nguyên vàproinsulin được tách ra ở vị trí 32-33 tăng gấp 2-3 lần ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

so với người không bị ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giảm tiết insulin ở phasớm sau khi uống glucose

Hình 1.2 Biểu đồ starling của sự tiết insulin

* Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [15]

Sự kém nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin của tế bào β có thể dogiảm sự xuất hiện của protein vận chuyển glucose (GLUT2), hoặc tích tụ triglycerid

và acid béo tự do trong máu, tích tụ triglycerid trong tụy làm “ngộ độc lipid” ở tụy,

hoặc là vai trò của amylin hay tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chếtrương lực α adrenergic [14].

1.1.2.2 Kháng insulin

Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đếncác tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin làhormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chấtchính là chuyển glucose vào trong tế bào, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽgây nên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat “Kháng insulin là một tìnhtrạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bìnhthường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [16]

Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trênmàng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống nhưreceptor cho các yếu tố tăng trưởng Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợpcủa 2 tiểu đơn vị Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúngđược truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyềntin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có ái lực vớireceptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1,chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1

sẽ không có ý nghĩa [17]

Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tínhiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loạiprotein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin.Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ởreceptor được thực hiện [18], [19] Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào

tế bào: [17], [19], [20]

+ Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB

+ Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP

Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của chất truyền tin, cácprotein tín hiệu chính Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu củainsulin dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích Tùy thuộc vào khiếmkhuyết tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tínhiệu dẫn đến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [21],[22].

Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tếbào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màngplasma trên bề mặt [17], [23] Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ởcác loại tế bào khác nhau [24] GLUT-4 là chất vận chuyển glucose thông quainsulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …) GLUT-1 gặpnhiều ở tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu ởđường tiêu hóa Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyếtgây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyểnglucose GLUT-4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin

Hình 1.3 Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin

* Nguồn: theo Hangring H.U và cs (2013)[25]

- Ở cơ: chủ yếu là do không tổng hợp được glycogen ở cơ và chuyểnhóa ở cơ kém Quá trình này bị rối loạn là do giảm hoạt động của enzym tổnghợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose 6

Protein vận

Kích hoạt hệ thống vận chuyển

Thiếu hụt hệ thống vận chuyển

Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB

Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Recetor

tiếp nhận insulin

phosphat ở cơ Giảm vận chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào

để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin [14]

- Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạttính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP-CK) làm tăng tạođường ở gan, giảm số lượng các receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin

Người bệnh ĐTĐ týp 2 trong giai đoạn sớm thì chức năng tế bào bêtacòn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin trong máuvẫn ở mức bình thường hoặc cao Chính sự bù trừ này giữ cho mức đườngmáu còn trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ vì vậy bệnh thường khôngđược chẩn đoán trong nhiều năm đầu do đường huyết lúc đói vẫn bìnhthường, đường huyết sau ăn tăng từ từ Sau một thời gian dài, dần dần khảnăng tiết insulin của tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin

Vai trò của stress oxy hóa và các gốc tự do là những cơ chế bệnh sinh ởmức tế bào, mức phân tử ngày càng thu hút mối quan tâm của các nhà khoahọc Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động được hình thành và đóng vaitrò sinh lý quan trọng trong nhiều hoạt động của tế bào nhưng mặt khác chúngcũng gây nhiều tác hại cho cơ thể Chúng là những tác nhân độc hại làm tổnthương màng lipid của tế bào, bất hoạt các men, các thành phần protein Một

số tác nhân gây ĐTĐ được giả thiết là làm tổn thương tế bào β thông qua cácstress oxy hóa Sự gia tăng của các stress oxy hóa trong bệnh ĐTĐ là hậu quảcủa nhiều yếu tố như ngộ độc đường gây tăng tạo các gốc tự do, giảm yếu tốchống oxy hóa gây mất cân bằng giữa sự sản sinh các gốc tự do và khả năng

đề kháng lại quá trình oxy hóa

Kháng insulin đã xẩy ra từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trướckhi ĐTĐ týp 2 xuất hiện Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng vớilượng glucose đưa vào, trong khi các yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vàonhư béo phì và tình trạng tĩnh tại Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thànhkhông liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng

insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình thường vẫn duy trì được nồng

độ glucose tương đối bình thường Rối loạn dung nạp glucose có thể ở bệnhnhân kháng insulin còn bù Những người có rối loạn dung nạp glucose cũng cóthể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau ăn, do không bù đủ đối với sựkháng insulin Điều này có thể do mức độ cao của đề kháng insulin hoặc là giớihạn khả năng để tăng tiết insulin Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạpglucose sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang ĐTĐ týp 2 Loại saunày do giảm tiết insulin Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền cósẵn và / hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng glucose máu nhẹ hoặctăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính và nhiễm độc chất béo

Vai trò di truyền trong bệnh nguyên ĐTĐ týp 2 đã được chấp nhận và

đã minh chứng qua trên 90% ĐTĐ ở người sinh đôi Thêm vào đó tỷ lệ caomắc bệnh ĐTĐ ở các cá nhân thế hệ thứ nhất của bệnh nhân ĐTĐ cho thấyyếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 và kháng insulin là tiền triệu ĐTĐ týp 2trong cộng đồng

Các yếu tố khác phối hợp với sự kiểm soát kém glucose máu như làtăng FFA cũng góp phần Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, vì phầnlớn ĐTĐ týp 2 đều béo phì Kháng insulin do béo phì được xem là yếu tố gópphần ở các bệnh nhân này Tuy nhiên béo phì không phải luôn là khánginsulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, kháng insulin có thể do béo phì đơn độc vàĐTĐ týp 2 không béo phì cũng có thể có kháng insulin

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2 được nhóm vào trong 4 nhóm

có nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhómnguy cơ chuyển tiếp (nguy cơ trung gian)

1.1.3.1 Các yếu tố gen

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2.Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như có

bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ caogấp 4 - 6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ)

Bệnh ĐTĐ týp 2 có liên quan đến yếu tố gen và các yếu tố môitrường Có hơn 120 locus di truyền được đề xuất có liên quan đến ĐTĐ týp 2,mức đường huyết và insulin trong dân số châu Âu và đa sắc tộc.Đặc biệtnguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở đối tượng có mẹ mắc ĐTĐ cao hơn đối tượng

có bố mắc ĐTĐ [26] Đặc biệt là những người mà cả bên nội và bên ngoại đều

có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnhĐTĐ của con là 30%, khi cả hai cha mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ mắc bệnh nàytăng tới 50% Hai trẻ sinh đôi cùng trứng, một người bị mắc bệnh ĐTĐ thìngười kia bị xếp vào nhóm đe doạ thực sự bị bệnh ĐTĐ

1.1.3.2 Các yếu tố nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc)

Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu

tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người da vàng cao hơn ở người da trắng từ 2 - 4lần, tuổi mắc ở dân da vàng trẻ hơn thường trên 30 tuổi, ở người da trắngthường trên 50 tuổi Báo cáo điều tra quốc gia từ 2007 – 2009 tại Mỹ ghi nhậnđối với lứa tuổi trên 20 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người da trắngkhông phải gốc Tây Ba Nha 7,1%; Người Mỹ gốc châu Á 11,8%; người Tây

Ba Nha / La tinh: 12,6% [27]

Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 40 tuổi trở lên) được xếp lên vị tríđầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 Khi cơ thể già đi,chức năng của tuỵ nội tiết cũng giảm theo và khả năng tiết insulin của tuỵcũng bị giảm Khả năng tiết insulin của tuỵ giảm làm nồng độ glucose máu có

xu hướng tăng lên, đồng thời giảm nhạy cảm của tế bào đích với các kíchthích của insulin Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhucầu cần thiết của cơ thể, glucose máu khi đói tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuấthiện Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện

bệnh ĐTĐ týp 2, tuổi càng tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và rối loạn dung nạpglucose (RLDNG) càng cao Năm 2011 Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừabệnh tật Hoa Kỳ thông báo tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, 3,7% nhóm 22 – 44tuổi; 13,7 % ở nhóm 45 – 64 tuổi và 26,9% ở nhóm > 65 tuổi [28].

Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong ởlứa tuổi trẻ, chính vì vậy việc ứng dụng các biện pháp can thiệp có hiệu quả ởlứa tuổi trung niên là cần thiết [29]

1.1.3.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi và lối sống

* Béo phì (phân bố và các yếu tố liên quan)

Béo phì là một hội chứng đặc trưng bởi sự tăng tuyệt đối của khối mỡ

cơ thể: Béo phì là triệu chứng do nhiều nguyên nhân và sinh lý bệnh chưasáng tỏ; là tình trạng bệnh lý bị tác động bởi nhiều yếu tố [ 31] Béo phì làbiểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường biểu hiện tăng triglyceriddưới dạng mô mỡ [32] Béo phì là nguy cơ của nhiều bệnh không lây nhiễmnhư ĐTĐ, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, THA [30] Ở người béophì, mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tănghơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng khánginsulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm sốlượng thụ thể ở mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do kháng insulin cộngvới giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổchức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làmchậm quá trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ởgan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền ĐTĐ và sau đó là bệnh ĐTĐxuất hiện

Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấykhoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% sốngười khác thừa cân [33]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy những người có BMI > 25kg/m2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều hơn gấp 3,74 lần so với ngườibình thường Có khoảng 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì Béo phì

là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh Nghiên cứu của Hu F.B vàcộng sự năm 1980 - 1986 thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐtại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy

cơ số 1 gây tình trạng tiền đái tháo đường và là tiền đề cho sự phát triển thànhbệnh ĐTĐ týp 2 sau 16 năm theo dõi [34]

* Ít hoạt động thể lực

Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thểlực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tươngbệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết

áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạtđộng thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mớimắc ĐTĐ týp 2 Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiềulợi ích trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô

cơ xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra giảm 7%trọng lượng cơ thể và thay đổi lối sống bằng việc đi bộ nhanh khoảng 150 phútmỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 khoảng 58% [35]

* Chế độ ăn

Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người

có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế Ngoài rathiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triểnbệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Người già mắc bệnh ĐTĐ có sựtăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C,vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trìnhchuyển hoá Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được

bổ sung những chất này đã cải thiện đã cải thiện tốt chuyển hoá glucose

Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ), ănnhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

* Các yếu tố khác

+ Stress

+ Lối sống phương Tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá

Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới, đã cho thấy bệnh ĐTĐ tăngnhanh ở những nước đang phát triển, đang có tốc độ đô thị hoá nhanh; đócũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống Ví dụ: tỷ

lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc là 2% trong khi đó người Trung Quốc sống ởMauritius có tỷ lệ mắc bệnh là 13%

+ Các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ,con cháu của những phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung)

Những người có tiền sử RLDNG, khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐthực sự là rất cao Hàng năm có khoảng 5% đến 10% người tiền ĐTĐ chuyểnthành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ lệ tương đương có glucose máu trở về bìnhthường [36] Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những ngườiRLDNG là rất cao Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹcho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng

và nam giới da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệbéo bụng ở phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có rốiloạn glucose máu lúc đói [37] Theo Saad M.F và cộng sự RLDNG có nguy

cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường[38] Cách dự phòng bệnh ĐTĐ ở những người có RLDNG hiệu quả vẫn là điềuchỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội nội tiết đái tháođường Việt Nam dựa vào một trong các tiêu chí [8], [39]

+ Glucose huyết thanh lúc đói (FPG) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) Đói khingười bệnh nhịn ăn ít nhất 8 giờ Hoặc:

+ Glucose máu huyết tương sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200mg/dl) khi làmnghiệm pháp dung nạp glucose đường uống được tiến hành theo WHO, sử dụngtương đương 75g glucose khan (anhydrous glucose) hòa tan trong 200ml nước.Hoặc:

+ HbA1c ≥ 6,5 % (48mmol/mol), xét nghiệm làm theo phương pháp đãđượcchương trình chuẩn quốc gia cấp chứng nhận và được chẩn hóa áp dụngtrong nghiên cứu Diabetes Control and Complication trail (DCCT) xét nghiệmtheo phương phá sắc ký lỏng cao áp

Hoặc:

+ Những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường máu kinh điển, hoặc cócơn tăng đường máu kèm theo đường máu ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l(200mg/dl)

Ghi chú: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng kinh điển của tăng đườngmáu (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sút cân không rõ nguyên nhân),ngoài HbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần 1 có thể từ 1 đến 7 ngày [8]

1.1.5 Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp 2

Thời gian phát hiện tăng đường máu kéo dài thì nguy cơ xuất hiện cácbiến chứng càng tăng Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có thời gian tăng đườngmáu mà không được phát hiện, do vậy nhiều bệnh nhân khi mới chẩn đoán đãxuất hiện những biến chứng [40] Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng trêntoàn thế giới nhưng do có sự cải thiện về phòng bệnh và điều trị tích cực bệnhĐTĐ đã giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp và làm chậm sự xuất hiện của cácbiến chứng mạn Bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ lệ lớn, chủ yếu xảy ra sau tuổi 40, làmột bệnh diễn tiến chậm khó xác định được thời điểm bị bệnh, nên ngay ở thờiđiểm bệnh được chẩn đoán đã có thể xuất hiện ít nhiều các biến chứng mạn tính

Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, các biến chứng sẽ giatăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn tính của ĐTĐ.

Các biến chứng mạn tính làm gia tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong trênbệnh nhân ĐTĐ Vì thế, gánh nặng biến chứng mạn do ĐTĐ sẽ gia tăngnhanh trong những năm tới, trong đó bao gồm các biến chứng mạch máu lớn

Tất cả các biến chứng ở mắt do ĐTĐ có thể được ngăn ngừa bằng cáchchẩn đoán sớm và điều trị Do đó, kiểm tra mắt định kỳ là cần thiết để giảmmất thị lực liên quan đến bệnh tiểu đường Kiểm soát đường máu tốt và cácyếu tố nguy cơ khác như THA và rối loạn lipid (RLLP) máu là mục tiêu chính

để ngăn ngừa các biến chứng ở mắt của bệnh ĐTĐ týp 2 [43]

- Đục thuỷ tinh thể là một nguyên nhân quan trọng khác gây mù loà ởngười bệnh ĐTĐ Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ có hai thể: thể dưới vỏ và thể lãohoá Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra trong ĐTĐ týp 1, có thể tiến triển rất nhanh,

có khi cả hai mắt cùng bị

+ Biến chứng thận: Biến chứng thận trong bệnh ĐTĐ liên quan đến tổnthương vi mạch cầu thận, dẫn đến microalbumin niệu, protein niệu (có thể cóhội chứng thận hư) và cuối cùng là suy thận

Bệnh thận ĐTĐ được xác định là sự xuất hiện albumin trong nước tiểuhoặc giảm mức lọc cầu thận hoặc cả hai, đây là biến chứng nghiêm trọng,chiếm khoảng 20 đến 40 % tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ [44] Do bệnh nhânĐTĐ ngày càng tăng, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 nên bệnh thận ĐTĐ là nguyênnhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối

+ Biến chứng thần kinh: Trong số các biến chứng mạn tính của ĐTĐthì biến chứng thần kinh là hay gặp nhất Tăng đường máu mạn tính gây mấtmyelin của sợi thần kinh, dẫn đến mất chức năng của nó Có nhiều giả thiết vềquá trình sinh bệnh học bệnh thần kinh ĐTĐ, bao gồm sự hình thành các sảnphẩm glycat hoá muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase Tất cả đềugây phá huỷ mao mạch nuôi dưỡng thần kinh

Các biến chứng thần kinh do ĐTĐ bao gồm tổn thương đa dây thầnkinh ngoại vi, tổn thương đơn dây thần kinh và tổn thương thần kinh thực vật.Tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi thường xuất hiện ở các sợi trục dàitrước, do đó thường biểu hiện sớm nhất ở chân rồi ở tay với tổn thương dâycảm giác và vận động đối xứng Tổn thương đơn dây thần kinh ít gặp hơnnhiều so với tổn thương đa dây thần kinh, hay gặp nhất ở các dây thần kinh sọnão Tổn thương thần kinh thực vật có thể xảy ra ở tất cả các cơ quan, trong

đó quan trọng là hệ tim mạch, tiêu hóa và tiết niệu

Năm 2017, Jaisway M và cộng sự nghiên cứu xác định tỷ lệ các yếu tốnguy cơ đối với bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường ở nhóm bệnh nhântrẻ tuổi Nghiên cứu sử dụng thang điểm sàng lọc bệnh lý thần kinh củaMichigan đánh giá 1734 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 258 bệnh nhân ĐTĐ týp 2ghi nhận tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 là 7% và ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 22% [45]

Quản lý và điều trị bệnh lý thần kinh ĐTĐ trước hết phải kiểm soátđường huyết, phòng hoặc giảm tình trạng bệnh lý thần kinh, giảm triệu chứngđau Giáo dục bệnh nhân là khâu rất quan trọng, để nhận biết được các dấu hiệu,triệu chứng của biến chứng thần kinh và cách chăm sóc.

*Biến chứng mạch máu lớn

Xơ vữa động mạch là một biến chứng thường gặp của bệnh ĐTĐ đặcbiệt là ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Xơ vữa động mạch ở đây xảy ra sớm hơn,nặng hơn, lan rộng hơn và hay ảnh hưởng đến các động mạch ở xa Ngườimắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng từ 2 – 3 lần so vớingười bình thường Bệnh lý mạch máu lớn chiếm tới 80% nguy cơ tử vong ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh mạch máu xuất hiện ởlứa tuổi trẻ hơn so với người không mắc bệnh ĐTĐ [46]

+ Bệnh mạch vành: Bệnh mạch vành là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnhnhân ĐTĐ týp 2, tỷ lệ tử vong tăng từ 2 đến 4 lần ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh

lý tim mạch [47] Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ bệnh mạch vành cao 2 - 3 lần sovới người bình thường Tổn thương mạch vành trong bệnh nhân ĐTĐ rải ráchơn và ảnh hưởng nhiều đến các mạch máu nhỏ làm cho việc điều trị tái tạomạch máu rất khó khăn Khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trên 65 tuổi tửvong là do bệnh tim và đột quỵ [47]

Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: Tăng huyết áp, tiền sử bệnhtim mạch gia đình ở tuổi < 60, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá, béo phì,phụ nữ bị ĐTĐ sau tuổi mãn kinh

+ Bệnh mạch máu não: Bệnh mạch máu não là nguyên nhân thứ 3 gây tử

vong sau bệnh tim và ung thư Bệnh mạch máu não bị gây ra bởi một quá trìnhbệnh lý liên quan đến mạch máu não trong đó tắc mạch não chiếm 80% và chảymáu não chiếm 20% Khoảng 20 đến 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc bệnh lýmạch máu não [48] Biến chứng mạch máu não làm tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnhnhân ĐTĐ lên từ 2 -6 lần và biến chứng này sẽ tăng ở lứa tuổi trẻ, ở bệnh nhân

ĐTĐ có THA và các biến chứng mạch máu khác [49] Một thể đặc biệt của bệnh

mạch máu não hay gặp ở người bệnh ĐTĐ là nhồi máu ổ khuyết với nhiều ổ nhồimáu não kích thước nhỏ (< 1 cm), rải rác ở chất trắng của não Bệnh mạch máunão trong ĐTĐ týp 2 cũng có cùng các yếu tố nguy cơ như của bệnh mạch vành

+ Bệnh mạch máu ngoại vi: Bệnh mạch máu ngoại vi thể hiện chủ yếubằng viêm động mạch chi dưới Cả hai giới nam và nữ đều có thể bị bệnh với

tỷ lệ ngang nhau Bệnh mạch máu ngoại vi dễ dẫn đến loét, hoại thư chân Sựxuất hiện của ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi cũng nhưđẩy nhanh tiến trình của bệnh làm cho bệnh nhân dễ bị thiếu máu cục bộ vàsuy giảm chức năng nhanh hơn so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ [50]

1.1.6 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Các tổn thương bàn chân ở người ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyênnhân như: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương vànhiễm trùng Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào nhữngthời điểm khác nhau Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thươngthần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ Tuy vậy,phải phụ thuộc vào từng điều kiện cụ thể, ngay cả tổn thương ngoại vi vàbệnh lý mạch máu ngoại vi, cũng có thể là những yếu tố độc lập

* Bệnh lý mạch máu ngoại vi trong bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Tình

trạng bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnh hưởng của các yếu tố liên quannhư: độ kết dịch tiểu cầu, số lượng bạch cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu,nồng độ calci Ở người ĐTĐ tình trạng xơ vữa mạch xẩy ra ở lứa tuổi trẻhơn, tiến triển với tốc độ nhanh hơn Các yếu tố gen, tuổi, thời gian phát hiệnbệnh, thói quen hút thuốc, THA, RLLP máu, tăng glucose, béo phì [51]

* Bệnh lý thần kinh ngoại vi trong bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Các tổn

thương thần kinh do ĐTĐ ở chi dưới thường là tổn thương đối xứng, đoạn xagây đau, gây mất cảm giác

+ Biến dạng bàn chân: Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đếnbiến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa 2 hệ thống cơ gấp và cơ duỗi, làm biếndạng các ngón chân như ngón chân hình búa Từ những biến dạng này sẽ tạo ra

các vùng chịu áp lực bất thường, hậu quả cuối cùng là loét và hoại tử Một bệnh

lý điển hình của biến dạng bàn chân là bàn chân Charcot [51]

Tổn thương thần kinh được xem là có vai trò quan trọng bậc nhất trongbệnh lý bàn chân của bệnh đái tháo đường Đa số người ĐTĐ mất cảm giác

do tổn thương đa dây thần kinh Những bệnh nhân mất cảm giác ở chân cónguy cơ bị loét bàn chân cao hơn gấp 7 lần những bệnh nhân không có biếnchứng thần kinh ngoại vi Bệnh động mạch tắc nghẽn ngoại vi là nguyên nhânquan trong thứ hai của loét bàn chân trong ĐTĐ Các yếu tố nguy cơ khác củaloét bàn chân là các biến dạng bàn chân

Sơ đồ 1.1: Sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường

* Nguồn: theo Tạ Văn Bình (2007) [51]

Tắc mạch

do xơ

cúng

Hoại tử

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh thần kinh tự

Cảm giác

Vận động

Khô da Tăng dòng

chảy

Mất cảm giác

Teo cơ gân cốt

Tăng tái hấp thu xương

Hủy xương đốt bàn

Dị vật

Các rối loạn sinh sản

Nhiễm trùng

Hội chứng ngón

chân xanh

Lâu lành vết thương

Dự phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ chính là dự phòng biến chứngthần kinh, biến chứng mạch máu ngoại vi và chấn thương bàn chân Tránhchấn thương bàn chân có vai trò rất quan trọng và được thực hiện bằng cáchchăm sóc đúng bàn chân thường ngày, đi giày dép thích hợp, bao gồm cả dàydép chỉnh hình khi cần thiết Giáo dục cho các bệnh nhân này biết cách tựchăm sóc bàn chân là điểm mấu chốt trong dự phòng loét bàn chân.

1.2 Áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Khái niệm

Lực và áp lực là 2 yếu tố có liên quan nhưng khác nhau về lượng Kháiniệm này cần được hiểu rõ ràng để sử dụng đúng các thông tin thu thập đượckhi đo áp lực gan bàn chân

Lực tối đa hay cũng gọi là lực tiếp đất là tổng lực tác động lên bàn chânkhi đứng trên một mặt phẳng Trong khi đó áp lực được đo bằng tổng số lực

đè lên một đơn vị diện tích và được tính bằng cách chia tổng số lực cho sốdiện tích mà nó tác động lên [52]

Áp lực trung bình bàn chân có thể được tính bằng chia tổng số lực chotoàn bộ diện tích bàn chân Tuy nhiên trên thực tế thì lực này sẽ phân bốkhông đồng đều trên toàn bộ diện tích bàn chân nhất là khi đi bộ

Lòng bàn chân là bề mặt chính của sự tương tác giữa cơ thể với môitrường trong quá trình vận động Áp lực gan bàn chân là áp lực được tạo ragiữa bàn chân và các bề mặt tiếp xúc trong các hoạt động vận động hàngngày Để chẩn đoán các bất thường về chân ở giai đoạn sớm nhằm phòngchống thương tích, quản lý các yếu tố nguy cơ và nâng cao chất lượng cuộcsống, một cách tiếp cận kiểm tra chân được ứng dụng rộng rãi trong ứng dụngcác lĩnh vực khác nhau là đo áp lực gan bàn chân Thông tin thu được từ các biệnpháp đo áp lực gan bàn chân là rất quan trọng trong dáng đi và tư thế, cung cấpcác thông tin để chẩn đoán các bệnh lý của chân, thiết kế giày dép, cơ chế sinhhọc thể dục thể thao, phòng chống thương tích và các ứng dụng khác

1.2.2 Các yếu tố làm tăng áp lực gan bàn chân đái tháo đường

Có nhiều yếu tố tác động làm tăng áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đáitháo đường như yếu tố thần kinh (thần kinh tự động và thần kinh vận động);vận động của khớp; huyết động, cấu trúc bàn chân …

1.2.2.1 Yếu tố thần kinh

* Thần kinh vận động: Thần kinh vận động dường như là yếu tố quan

trọng nhất trong quá trình làm tăng áp lực gan bàn chân Khi tổn thương thầnkinh vận động sẽ làm teo cơ mà nó chi phối Sự teo nhỏ các cơ bàn chân dẫnđến sự mất cân bằng giữa cơ gấp và cơ duỗi, của móng chân và sự nhô lên củacác đầu xương bàn chân, những mô mỡ bình thường được tìm thấy ở dưới đầuxương bàn chân nó có tác dụng đệm trong quá trình cơ thể di chuyển

Kết quả cuối cùng tất cả những thay đổi đó làm áp lực dưới đầu xươngbàn chân tăng lên làm mất chức năng của các ngón đặc biệt là ngón cái Ngóncái ở những người bình thường sẽ giúp cho việc phân bố trọng lực để giữthăng bằng khi đi lại và khi lực trượt tăng lên [52]

* Thần kinh tự động: Rối loạn thần kinh tự động thường đi kèm với sự

thoái hóa thần kinh cảm giác Ở mỗi một mức độ bàn chân nó làm tổn thươngthần kinh tuyến mô hôi dẫn đến làm khô da, thay đổi cấu trúc của da, hình thànhcác chai chân và nghiêm trọng hơn là làm cho da bị nứt rạn Sự hình thành cácchai chân sẽ làm tăng thêm áp lực gan bàn chân vốn đã bị tổn thương Tổnthương này chẳng những không bảo vệ được mà nếu không được điều trị nó sẽthúc đẩy sự phát triển những ổ loét bàn chân đặt biệt là khi da khô và nứt ra [52]

1.2.2.2 Yếu tố mạch máu ngoại vi

Tổn thương mạch máu ngoại vi cũng là yếu tố quan trọng làm thay đổi

áp lực gan bàn chân Một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân có tổnthương mạch máu càng nặng thì áp lực gan bàn chân cũng thay đổi Đặc biệt

ở những bệnh nhân đái tháo đường mức độ tổn thương mạch máu ở lứa tuổicàng trẻ và tốc độ tổn thương càng nhanh Sự hình thành các mảng xơ vữa tạonên các tổn thương gây hẹp lòng mạch dẫn đến giảm oxy tổ chức, giảm dinhdưỡng, tắc mạch gây lên tình trạng lâu liền vết thương, các loét chân, tắc

mạch sẽ gây hoại tử chi Bệnh mạch máu ngoại vi góp phần làm tăng áp lựcgan bàn chân và tăng thời gian tiếp xúc ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứngmạch máu ngoại và biến chứng thần kinh ngoại vi [53]

1.2.2.3 Những hạn chế vận động của khớp

Hạn chế vận động của khớp là một yếu tố nữa làm tăng áp lực gan bànchân ở người ĐTĐ Nguyên nhân chính có thể là thiếu hụt hydro cacbon củacollgen làm tăng và dày lên dây chằng ngang của các bó collagen dẫn đến hậuquả làm mất sự mềm dẻo và trơn của da dẫn đến hạn chế vận động các khớp ởtay và chân Hạn chế vận động ở tay thường được nhận thấy, đầu tiên là ngóntay không thể duỗi ra hết cỡ sau đó làm giảm độ co duỗi của bàn tay và ngón taylàm cho việc áp 2 bàn tay vào nhau sẽ khó khăn và thiếu tự nhiên đây là test đơngiản để đánh giá dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân, đây được coi là dấu hiệu đầutiên cho thấy sự tổn thương thần kinh được Buckingham mô tả năm 1984

Ở những cấp độ bàn chân, hạn chế vận động khớp cổ chân là yếu tố quantrọng nhất góp phần làm tăng áp lực gan bàn chân Khi đi bàn chân vận độngđầu tiên để điều chỉnh sự tiếp xúc bề mặt và giúp cơ thể hấp thu những biếnchuyển và tạo ra độ cứng khi di chuyển

Hạn chế vận động là yếu tố làm tăng áp lực gan bàn chân bất thường,

áp lực gan bàn chân cao bất thường đơn độc không phải là yếu tố gây loétchân, hạn chế vận động góp phần gây loét ở những bệnh nhân có bệnh lýthần kinh [54]

Những vấn đề liên quan giữa vận động của khớp và bệnh lý bàn chân ởngười đái tháo đường đó được Delbrige và cộng sự kiểm tra và ghi nhận sựhạn chế vận động của khớp bàn chân có liên quan chặt chẽ với tiền sử loét[52] Họ cũng là người đầu tiên gợi ý rằng khớp cổ chân có thể là yếu tố gâybệnh chính Giả thuyết đó được khẳng định bởi các nghiên cứu sau này củaFernando và cộng sự, các tác giả đã chỉ ra hạn chế vận động khớp trong bệnh

lý bàn chân của người ĐTĐ là một yếu tố độc lập đối với những tổn thươngthần kinh ở người đái tháo đường có áp lực gan bàn chân tăng cao [52] Thực

tế 2 yếu tố này hoạt động độc lập nhau và ở những người ĐTĐ nếu có cả 2yếu tố thì áp lực gan bàn chân là cao nhất.

1.2.2.4 Các yếu tố khác

* Tuổi, giới tính: Đã có nhiều nghiên cứu ở những đối tượng bình

thường và bệnh nhân ĐTĐ ghi nhận mối liên quan giữa tuổi và áp lực gan bànchân ở 2 nhóm đối tượng này Năm 2018 Gimunova M và cộng sự ghi nhậntuổi và giới tính ảnh hưởng tới áp lực gan bàn chân, cần phải xem xét, đánhgiá dáng đi ở người cao tuổi [55]

* Cân nặng: Có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa béo

phì và rối loạn bàn chân, liên quan giữa béo phì và áp lực gan bàn chân [56].Cũng giống như yếu tố tuổi, áp lực gan bàn chân là yếu tố độc lập với trọnglượng cơ thể Do đó béo phì không phải là yếu tố chính làm gia tăng áp lực ganbàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường Có những bằng chứng ghi nhận ở nhữngbàn chân bình thường có cơ chế thích nghi cho phép phân bố trọng tải cơ thể

mà không gây tăng áp lực theo 1 khu vục cụ thể, áp lực này chỉ tăng khi cơ chếthích nghi bị mất hay gián đoạn

* Cắt cụt chi: Các chấn thương cắt cụt chi (dưới gối hoặc trên gối)

do chấn thương ở nhóm người khỏe mạnh, không mắc ĐTĐ cũng khônggây ra bất kỳ áp lực cao nào ở chân còn lại Ở những bệnh nhân ĐTĐ khi

so sánh với nhóm chứng cho thấy áp lực gan bàn chân bệnh nhân ĐTĐ làrất cao nhưng sự tăng áp lực đó liên quan đến bệnh lý thần kinh hiện tại

của bệnh nhân

* Chủng tộc: Những người khỏe mạnh châu Á từ tiểu lục Ấn Độ và

những người da đen đã được chứng minh có áp lực gan bàn chân thấp hơnnhững người da trắng Lý do chính có lẽ do đặc tính di chuyển và khả năngthích nghi bàn chân ở nhóm đối tượng này cao hơn Có nhiều dữ liệu cho thấy

có sự gia tăng hoạt động của khớp, làm giảm áp lực gan bàn chân ở nhómbệnh nhân ĐTĐ do đó ở nhóm đối tượng này ít bị tổn thương bàn chân hơn

1.2.3 Các phương pháp đo áp lực gan bàn chân

Hiện nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã tạo ra các máy đo áplực gan bàn chân rất tiện dụng Để có được phát minh này, chúng ta cũng trảiqua rất nhiều quá trình nghiên cứu từ những thiết bị thô sơ

1.2.3.1 Phương pháp nghiên cứu bán định lượng

Những nghiên cứu sớm nhất để đánh giá áp lực dưới bàn chân được mô

tả bởi Beely vào năm 1882 và bao gồm các chất liệu thạch cao để ra khuônbàn chân Nhược điểm chính của phương pháp này là đánh giá trọng lực của

cơ thể chứ không đánh giá được áp lực dưới bàn chân

Năm 1930, Morton mô tả cách đo áp lực gan bàn chân bằng việc sửdụng miếng cao su hình dạng gắn với một giấy mực đặt bên dưới trong khibệnh nhân bước qua làm miếng cao su biến dạng được gọi là “máy chiếubóng” Người ta sử dụng máy chiếu bóng để nghiên cứu mối liên quan giữa

sự tĩnh tại và sự biến đổi vết bàn chân khi đi lại, đây là sự cố gắng đầu tiên để

đo lường áp lực gan bàn chân hơn là trọng lực Kỹ thuật này được phát triểncao hơn bởi Elftman người đã phát minh ra hệ thống đo cho phép quan sát sựthay đổi phân bố áp lực khi đi bộ và dụng cụ này được gọi là máy ghi khí áp

Một phương pháp nghiên cứu tương tự được Harris và Beath sử dụngvào năm 1947 và hiện nay cũng vẫn được sử dụng trong thăm khám lâm sàng.Thiết bị này bao gồm nhiều lớp thảm cao su tẩm mực in gắn với những mẩugiấy để in phía dưới Ví dụ: khi đi bộ mực sẽ in lên giấy, độ đậm nhạt củamực in phụ thuộc vào áp lực tác động lên nó Hạn chế của phương pháp này

là khó phân biệt sự thấm đẫm mực ở các mức độ tổn thương khác nhau, nó sẽkhông sử dụng cho những bàn chân có áp lực trong giới hạn bình thường.Thiết bị này cho phép định lượng sơ bộ sự tăng áp lực gan bàn chân trong mộtgiới hạn nhất định

Cuối cùng năm 1974, Arcan và Brull đã đưa ra một hệ thống có khảnăng cung cấp chi tiết hơn mặc dự nó vẫn chỉ là đánh giá sơ bộ các thay đổi

về phân bố áp lực gan bàn chân [52]

1.2.3.2 Phương pháp nghiên cứu định lượng

Một nghiên cứu sớm nhất về phương pháp định lượng được mô tả bởiHutton và Drabble vào năm 1972 Phương pháp này bao gồm 1 tấm kim loạichịu lực và 12 thanh xà gắn với nhau và nối với hệ thống dây điện cho phép

đo lường sức căng theo chiều dọc Toàn bộ hệ thống này này đặt trên đường

đi bộ bệnh nhân có thể bước lên hoặc bước xuống tấm kim loại chịu lực trongquá trình đi lại bình thường Việc sử dụng thiết bị Sott cho phép phân loạiđược sự phân bố trọng lượng, tính toán được phần trăm trọng lượng cơ thể ởngười bình thường hoặc ở bệnh nhân có vấn đề bàn chân như bàn chân bẹt hoặcngón cái bị vẹo Về sau, Stokes và cộng sự cũng sử dụng phương pháp này đểnghiên cứu về mối liên quan giữa cân nặng, áp lực gan bàn chân và loét bànchân ở người đái tháo đường Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên chothấy các viết loét ở bàn chân xuất hiện tại các điểm chịu tải trọng cao

Ở các nghiên cứu sau đó, Ctertceko và cộng sự đã thiết kế và sử dụngthiết bị này kèm theo hệ thống máy tính để đo áp lực theo chiều dọc bàn châncủa các bệnh nhân đái tháo đường có và không có ổ loét khi di chuyển Hệthống này bao gồm mặt phẳng nhậy cảm với trọng lực được chia thành 128 vùng

để đo sức căng trọng lực, mỗi vùng có diện tích 15x15mm được đặt trên 1 đoạnđường đi bộ dài 8m Bàn chân sẽ được phân chia làm 8 ô Thông tin thu được từ

8 ô này sẽ được tải vào máy tính, phân tích số liệu này sẽ cho kết quả định lượngcho mỗi điểm của bàn chân trong thời gian bàn chân tiếp xúc với bề mặt [52]

1.2.4 Hậu quả do tăng áp lực gan bàn chân

Sự tăng áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ làm xuấthiện những tổn thương ở bàn chân như: chai chân; biến dạng bàn chân; loétchân và cắt cụt chi [52]

+ Chai chân là hiện tượng một lớp da ở chân bị chai cứng Triệu chứng

da dày, màu vàng, sờ cộm, không đau, vị trí thường gặp đầu xương bàn chân.Nguyên nhân do sự tăng áp lực gan bàn chân kéo dài và lặp đi lặp lại Banđầu chai chân có thể không gây đau nhưng càng về sau sẽ phát triển càngmạnh, lan rộng và có thể gây đau trên phạm vi rộng

+ Biến dạng bàn chân: tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐgây biến đổi cấu trúc bàn chân, làm thay đổi các điểm tì đè của chân, làm tăng

áp lực gan bàn chân tại các điểm tì đè mới Áp lực gan bàn chân bất thườngtác động ngược trở lại gây những biến đổi về da, cơ xương làm bàn chân mấtcấu trúc sinh lý bình thường

+ Loét bàn chân: Tăng áp lực gan bàn chân hình thành chai chân vàbiến dạng bàn chân kèm theo giảm cảm giác bảo vệ, giảm sự nhạy cảm bànchân, nên khi bị các vết xước hoặc phồng da rất nhỏ nhưng không được điềutrị hoặc điều trị không đúng cách, nên bị nhiễm trùng, sau đó nhiễm trùngngày càng lan rộng gây ra các vết loét bàn chân

+ Cắt cụt chân: Khác với người bình thường, vết loét chân ở bệnh nhânĐTĐ rất khó liền vì ít được cung cấp máu đầy đủ, do đó vùng tổn thương vừakhông được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và ôxy, vừa không có đủ các tế bàomáu như bạch cầu đến để tấn công vi khuẩn và các tế bào chết cũng không đượcdọn dẹp kịp thời Mặt khác, đường máu cao sẽ ức chế các hoạt động của bạchcầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễm khuẩn Do vậy, vếtthương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, khi đó buộc phải cắt cụt chân

1.2.5 Các biện pháp làm giảm áp lực gan bàn chân

Làm giảm áp lực gan bàn chân là biện pháp rất quan trọng trong điều trịbệnh lý bàn chân ĐTĐ Ở người bình thường không có tổn thương bệnh lý thầnkinh, khi đi lại cơ thể sẽ có cơ chế bảo vệ để giảm đau và tạo cảm giác thoảimái khi đi lại, nhưng đối với người ĐTĐ có tổn thương thần kinh ngoại vi thìmất đi cơ chế bảo vệ hữu ích này Những tổn thương ở bàn chân không đượclàm giảm áp lực sẽ dẫn đến khó liền hoặc không liền, thậm chí tiến triển nặnghơn Làm giảm áp lực ngoài ý nghĩa điều trị cũng có ý nghĩa dự phòng cácbệnh bàn chân và dự phòng loét

* Các cách thức làm giảm áp lực gan bàn chân [52].

+ Nghỉ ngơi tại giường: Sử dụng đối với các vết thương cần phải nghỉ ngơihoàn toàn Tuy nhiên do vết thương lâu liền, người bệnh lại có nhu cầu đi lại chocông việc, sinh hoạt nên rất ít khi được chỉ định tuyệt đối

+ Ngồi xe lăn: Là biện pháp tốt làm giảm hoàn toàn áp lực lòng bànchân mà vẫn di chuyển được.

+ Dùng nạng khi đi lại: Chú ý tránh làm tổn thương khi dùng nạng.+ Khung cố định ngoại vi toàn bộ (bằng bột hoặc khung), nếu loét nhiều+ Các miếng đệm đỡ: các miếng đệm đỡ toàn bộ hoặc một phần củalòng bàn chân tựa theo ý định làm giảp áp lực thường được sử dụng để điềutrị và dự phòng loét bàn chân

+ Sử dụng các loại giày dép đặc biệt: giầy với mũi hộp rộng, đủ chiềudài ngay cả khi đứng hoặc chạy, giày dép có quai, đế thấp sẽ giúp làm giảm

áp lực vùng mũi chân, làm cho các vết loét ở ngón chân, mũi bàn chân nhanhliền hơn

1.3 Các tổn thương thần kinh trong bệnh đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh ĐTĐ được đặc trưng bằng sự suy giảm chức năng sợithần kinh có triệu chứng (như đau, cảm giác kim châm, tê bì …) hoặc khôngtriệu chứng (sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác) [57], [58]

Bệnh ĐTĐ đã trở thành một trong những vấn đề chăm sóc sức khỏe lớnnhất toàn cầu trong thế kỷ 21 Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịchbệnh, tỷ lệ dân số mắc bệnh đái tháo đường ở Mỹ đang đạt gần 10% và tăng5% mỗi năm Bệnh thần kinh ĐTĐ là biến chứng phổ biến nhất liên quan đếnĐTĐ Bệnh ĐTĐ gây ra một loạt các biến chứng thần kinh, bao gồm các dạngcấp tính và mạn tính ảnh hưởng đến từng cấp độ của dây thần kinh ngoại biên,

từ gốc đến sợi trục xa [59]

Pirart (1978) nghiên cứu 4.400 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy triệuchứng lâm sàng của tổn thương đa dây thần kinh phát hiện được ngay ở thờiđiểm chẩn đoán đái tháo đường là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và50% sau 25 năm bị bệnh TheoVenik (1987), bệnh lý thần kinh do đái tháođường chiếm tới 90% Biến chứng này thường phát hiện rõ nhất sau một nămchẩn đoán đái tháo đường với biểu hiện lâm sàng giảm dẫn truyền xung độngthần kinh - cơ bàn chân (Terkidsen 1971)

* Đặc điểm tổn thương mô học: Tổn thương mô bệnh học là mất bao

myelin của dây thần kinh lớn và nhỏ có sự tăng sinh của mô liên kết trong khi

ở các vi mạch có sự dày lên của màng cơ bản gây hẹp khẩu kính mao mạch.Đây là nguyên nhân làm giảm tưới máu, giảm nuôi dưỡng không chỉ các sợithần kinh; mà còn các mô khác thuộc diện vi mạch này tưới máu [51]

* Phân loại tổn thương thần kinh do đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh ngoại biên là một biến chứng quan trọng của bệnhđái tháo đường Tỉ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian phát hiện Đối vớibệnh ĐTĐ týp 2 thường có biểu hiện ngay tại thời điểm bệnh được chẩn đoán,đôi khi còn có trước đó nhiều năm

Bệnh thần kinh đái tháo đường bao gồm bệnh thần kinh cảm giác, bệnhthần kinh vận động và bệnh thần kinh tự chủ

Về phân loại tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ cũng có nhiều ýkiến khác nhau Xin gới thiệu 1 phân loại dựa theo kiểu hình tổn thương của

hệ thần kinh ngoại biên được sử dụng rộng rãi nhất, theo cách phân loại này,

có thể phân chia các bệnh thần kinh ngoại biên ra thành hai nhóm lớn là nhóm

có triệu chứng phân bố đối xứng và nhóm có triệu chứng phân bố không đốixứng Nhóm có triệu chứng tổn thương đối xứng hai bên được gọi là bệnh đadây thần kinh, hay bệnh đa rễ thần kinh, hay là bệnh đa rễ dây thần kinh là tùytheo sự có hay không có hiện diện của tổn thương dây, tổn thương rễ, hay tổnthương vừa tại dây vừa tại rễ thần kinh

Bệnh thần kinh ngoại biên với triệu chứng không đối xứng có tổnthương khu trú tại một dây thần kinh ngoại biên được gọi là bệnh một dâythần kinh, hoặc có nhiều ổ tổn thương đơn độc trên các dây thần kinh nên gọi

là bệnh nhiều dây thần kinh hoặc nhiều dây thần kinh đơn độc

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

+ Chuyển hóa glucose theo con đường Polyo: Nồng độ glucose cao trongmáu chuyển hóa theo con đường Polyo để tạo các sản phẩm như sorbitol thông

qua xúc tác của enzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase (là nănglượng chính của dây thần kinh) Thiếu myoinositol làm giảm hoạt động của kênhNa/K ATPase ở màng tế bào, rối loạn sự vận chuyển ở sợi trục thần kinh và phá

vỡ cấu trúc của tế bào sợi thần kinh, gây ra hoạt động điện thế bất thường

+ Phản ứng quá mức của hệ thống enzyme chuyển hóa với nồng độglucose cao trong máu dẫn đến hình thành quá nhiều sản phẩm glyceryl hóa,

từ đó có thể phá vỡ sự toàn vẹn của màng tế bào thần kinh, làm rối loạnchuyển hóa trong tế bào và dẫn truyền sợi trục

+ Nồng độ glucose cao trong máu dẫn đến hình thành quá nhiều các gốc

tự do, chúng có thể làm tổn thương mạch máu và gây thiếu máu nuôi dưỡng tếbào thần kinh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các sản phẩmglyceryl hóa

+ Biến chứng vi mạch: tổn thương các vi mạch nuôi dưỡng thần kinhlàm giảm nuôi dưỡng tế bào thần kinh

+ Ngoài ra nguy cơ bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ còn gia tăngcùng với:

- Tuổi và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ

- Tình trạng kiểm soát đường máu

- Rối loạn lipid máu, THA, béo phì, nghiện rượu … [60]

Hình 1.4 Cơ chế bệnh thần kinh do đái tháo đường

* Nguồn: Rajbhandati S.M và cs (2005) [61]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương thần kinh

Mục tiêu của chẩn đoán điện là xác định có bệnh đa dây thần kinh,đánh giá mức độ nặng và diễn tiến của bệnh, xác định tổn thương vận động,cảm giác, hay cả hai, xác định bệnh học là hủy myelin, tổn thương sợi trụchay cả hai

Đái tháo đường

Men DAG Tăng đường huyết

Giảm tạo NO

Rối loạn chức năng

TB nội mạch Yếu tố Di truyền

thần kinh

Hai kỹ thuật cơ bản của chẩn đoán điện: khảo sát dẫn truyền thần kinh

và ghi điện cơ kim

Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đáng giá khả năng dẫn truyền củacác dây thần kinh ngoại biên Các thông số cần quan tâm trong khảo sát dẫntruyền thần kinh là thời gian tiềm vận động (hay cảm giác) ngoại vi, tốc độ dẫntruyền, thời gian tiềm trung bình và tần số của sóng F, phản xạ H

* Vai trò của chẩn đoán điện sinh lý trên bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường

Chẩn đoán điện có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác địnhbệnh thần kinh ngoại biên nói chung hay bệnh đa dây thần kinh ngoại biênngọn chi nói riêng do ĐTĐ Những thay đổi trên điện sinh lý xác định vai tròcủa chẩn đoán điện bao gồm thay đổi về dẫn truyền thần kinh và thay đổi trênđiện cơ kim

Trên dẫn truyền thần kinh gồm giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh,giảm biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của dây thần kinh, kéo dài củathời gian tiềm tàng của các dây thần kinh và những thay đổi đặc tính của sóng

F Giảm vận tốc dẫn truyền của các dây thần kinh vận động và cảm giác làdấu hiệu quan trọng của bệnh lý thần kinh ngoại biên, tuy nhiên chúng khôngphải là dấu hiệu hay gặp nhất của bệnh này

Thay đổi trên dẫn truyền thần kinh còn biểu hiện về biên độ của phứchợp điện thế hoạt động của dây thần kinh, đó là sự giảm biên độ của điện thếhoạt động trên dây thần kinh cảm giác và dây thần kinh vận động Biên độđiện thế thấp hơn bình thường thậm chí không đo được

Những thay đổi trên điện sinh lý về dẫn truyền thần kinh thể hiện sựkéo dài của thời gian tiềm của các dây thần kinh Đó là kéo dài khoảng thờigian từ khi kích thích đến khi nhận được sóng đáp ứng Thay đổi trên dẫntruyền thần kinh còn biểu hiện về những thay đổi đặc tính của sóng F, nhữngthay đổi về thời gian tiềm của sóng F bị kéo dài và giảm tần số xuất hiện của

sóng F, Sóng F phản ánh tình trạng dẫn truyền vận động của đoạn rễ và đámrối của các dây thần kinh.

Những thay đổi trên điện sinh lý về trên điện cơ kim bao gồm cácthông số khảo sát phản ánh hiện tượng mất phân bố thần kinh và tái phân bố

về thần kinh Những bất thường trên điện cơ kim thường gặp là sự tăng điệnthế đâm kim, xuất hiện các loại điện thế tự phát, các sóng nhọn dương, sóng

đa pha, hay phóng điện tăng trương lực

1.4 Các tổn thương mạch máu ở bệnh bàn chân đái tháo đường

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh động mạch tắc nghẽn ngoại vi là nguyên nhân quan trong thứ haicủa loét bàn chân trong ĐTĐ Tình trạng bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnhhưởng của nhiều yếu tố liên quan như: Độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạchcầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn, nồng độ calci Đối với người bệnh ĐTĐ thì tình trạng xơ vữa mạch xẩy ra ở đối tượng trẻhơn, tiến triển nhanh hơn Tình trạng này càng nặng hơn ở những đối tượng

có các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, hút thuốc lá, thừa cân, béo phì [6]

Cơ chế gây tổn thương bàn chân là do:

- Tắc mạch do xơ vữa

- Nghẽn mạch do tiểu cầu

- Giảm co giãn, giảm oxy, giảm dinh dưỡng

1.4.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương mạch chi dưới

Có nhiều phương pháp đánh giá tổn thương mạch máu chi dưới nhưtrong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp đo chỉ số cổ chân –cánh tay (ABI) bằng xung doppler cầm tay

Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) [62]:

Là chỉ số đánh giá lâm sàng đơn giản và giá trị Chỉ số này dựa vào số

đo huyết áp cao nhất ở cổ chân chia cho trị số huyết áp cao nhất ở cánh tay.Chỉ số này có thể kết hợp với dụng cụ đo Doppler sóng liên tục

Phương pháp này có độ nhạy là 79-95% và độ đặc hiệu 95-100% ABI ≥ 1,3: động mạch quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnhMonckeberg, áp lực động mạch xa không thể đo được)

0,90 ≤ ABI < 1,30: hệ động mạch bình thường hoặc tổn thương độngmạch chưa gây thay đổi huyết động

0,7 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có bệnh động mạch chi dưới mạn tính Tuynhiên tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt

0,4 ≤ ABI < 0,70: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ

đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnhhưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng

Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và triệu chứng của bệnh nhân đểquyết định các biện pháp khảo sát sâu hơn nữa như chụp cắt lớp điện toán đalát cắt động mạch, chụp mạch số xóa nền mạch máu, cộng hưởng từ mạchmáu hay là siêu âm Doppler mạch máu

Những hạn chế của phương pháp này là trị số đo sẽ không chính xáckhi động mạch chày bị vôi hoá, không đè xẹp được và khi có hẹp nhẹ độngmạch dưới đòn Chênh lệch huyết áp giữa hai tay >10 mmHg thường gợi ýtình trạng hẹp động mạch dưới đòn

* Các phương pháp thăm dò mạch máu khác:

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) mạch máu: là phương pháp thăm

dò không xâm nhập, cho phép dựng lại hình ảnh tổn thương mạch máu mộtcách rõ ràng với độ chính xác cao Kết quả thu được cho phép bác sĩ đánh giárộng rãi các động mạch nghi ngờ tổn thương như động mạch chủ bụng, động

mạch chậu, động mạch chi Phương pháp này rất có ích đối với bệnh nhân cótiền sử đặt máy tạo nhịp tim hay stent.

Siêu âm Doppler mạch máu: là phương pháp chẩn đoán không xâmnhập, sử dụng các sóng âm để đánh giá tốc độ dòng chảy, hướng dòng chảy,

áp lực, lưu lượng, của mạch máu để qua đó xác định được tình trạng tắcnghẽn, sử dụng để mô tả tình trạng giải phẫu, huyết động và hình thái tổn thương,mức độ hẹp lòng mạch tính theo tỷ lệ %

Chụp cộng hưởng từ MRI: cung cấp thông tin tương tự như chụp cắtlớp biên tính mạch máu nhưng không dùng tia X Tuy nhiên, phương phápnày không thể áp dụng cho bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp tim

Chụp động mạch cản quang: là phương pháp tiêm chất cản quang vàomạch máu và hình ảnh mạch máu sẽ được thể hiện rõ dưới màn huỳnh quang

để bác sĩ phát hiện vị trí bị tắc nghẽn, mức độ tổn thương Ngoài giá trị chẩnđoán, phương pháp này còn cho phép bác sĩ có thể kết hợp điều trị bệnh mạchmáu ngoại vi bằng cách nong hoặc đặt stent tại vị trí bị tổn thương

1.5 Các nghiên cứu về áp lực gan bàn chân, dẫn truyền thần kinh và chỉ

số ABI ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Các nghiên cứu về áp lực gan bàn chân

Yang C và cộng sự nghiên cứu sự thay đổi áp lực gan bàn chân ở bệnhnhân ĐTĐ Trung quốc, đây là nghiên cứu cắt ngang đã thu nhận 649 bệnhnhân ĐTĐ (nhóm bệnh) và 808 người Trung quốc bình thường (nhóm khôngmắc ĐTĐ) với mức đường máu bình thường, các đối tượng đều được đo áplực gan bàn chân bằng hệ thống Emed AT ghi nhận áp lực gan bàn chân ởnhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm không mắc ĐTĐ khác nhau với sự tăng lựctối đa, áp lực đỉnh và sự phân bố cũng khác nhau, đây có thể là yếu tố hìnhthành loét chân [63]

Năm 2014, Fernando M.E và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu cắtngang so sánh áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh

có loét chân và không có tiền sử loét cho thấy áp lực gan bàn chân ở nhómbệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh ngoại vi có tiền sử loét cao hơnnhóm bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh mà không có tiền sử loét [64].

Năm 2014, Tuna H và cộng sự nghiên cứu 84 bệnh nhân ĐTĐ týp 2ghi nhận diện tích tiếp xúc giảm và áp lực đỉnh gan bàn chân tăng ở nhómbệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm [65]

Một nghiên cứu tại Ai Cập trên 100 bệnh nhân ĐTĐ, chia làm 3 nhóm,nhóm 1: 37 bệnh nhân ĐTĐ không có tổn thương thần kinh; nhóm 2: 33 bệnhnhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh ngoại vi và nhóm 3: 30 bệnh nhân ĐTĐtrong đó có 7 bệnh nhân có loét chân và 23 bệnh nhân có tiền sử loét; cho kếtquả như sau: những bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh có hoặc không

có loét đã có sự tăng áp lực gan bàn chân; nguy cơ loét bàn chân có liên quanmật thiết với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, kiểm soát đường máu, hút thuốc

lá và áp lực gan bàn chân cao đặc biệt là áp lực phần trước bàn chân, chỉ số tỷ

lệ áp lực phần trước bàn chân/ áp lực phần sau bàn chân và sự gia tăng áp lựcphần trước bàn chân Nghiên cứu chỉ ra điểm cắt 355 KPa ở phần trước bànchân để biểu thị cho nguy cơ loét cao sẽ có hiệu lực hơn các yếu tố nguy cơkhác như thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, hút thuốc, kiểm soát đường máu vàmức độ tổn thương thần kinh [66]

Năm 2012, Raspovic1 A., và cộng sự đã đưa ra nghiên cứu cho thấyviệc giảm áp lực gan bàn chân là chiến lược chìa khóa trong việc điều trị và

dự phòng loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ [67]

Một nghiên cứu của Madhale D.M và cộng sự vào năm 2017 nhằmđánh giá áp lực gan bàn chân trên hệ thống đo bằng máy Novel được thựchiện trên 110 bệnh nhân của Ấn độ được chia làm 4 nhóm (nhóm bình thường:

30 đối tượng; nhóm mắc ĐTĐ týp 2: 30 đối tượng; nhóm ĐTĐ týp 2 có biếnchứng thần kinh ngoại vi: 19 đối tượng; nhóm ĐTĐ týp có loét chân: 31 đối

tượng) đã chỉ ra việc đo áp lực gan bàn chân giúp theo dõi tình trạng bàn chân,

dự phòng và giảm các biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [68]

Năm 2017 Chao X và cộng sự đo áp lực gan bàn chân của 32 đối tượngtham gia nghiên cứu (17 nam và 15 nữ) sử dụng hệ thống đo Footscan ghi nhậncác thông số sau: áp lực đỉnh; thời gian tiếp xúc; diện tích tiếp xúc; tổng thờigian áp lực; áp lực cao nhất và bàn chân được chia làm 10 vùng đo

Hình 1.5 Phân vùng đo áp lực gan bàn chân trên máy Footscan

* Nguồn: theo Chao Xu (2017)[69]

Kết quả nghiên cứu ghi nhận các giá trị đo áp lực gan bàn chân trongnghiên cứu này có thể được sử dụng như một thông số tham chiếu cho việcphân tích khi đo áp lực gan bàn chân trên hệ thống Footscan [69]

1.5.2 Các nghiên cứu về chỉ số ABI

Năm 2011, Trần Bảo Nghi và cộng sự nghiên cứu giá trị chẩn đoán củachỉ số ABI và các yếu tố nguy cơ trong bệnh động mạch ngoại vi chi dướitrên bệnh nhân ĐTĐ, đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 2nhóm (nhóm 1: 63 đối tượng ít có nguy cơ bệnh động mạch chi dưới và nhóm

T1: Vùng ngón cái T2-5: Vùng ngón 2 – ngón 5 M1: Nền xương ngón 1 M2: Nền xương ngón 2 M3: Nền xương ngón 3 M4: Nền xương ngón 4 M5: Nền xương ngón 5 MF: Vùng giữa bàn chân LH: Vùng bên gót chân MH: Vùng giữa gót chân

2: 101 bệnh nhân ĐTĐ) kết quả ghi nhận: Với siêu âm doppler làm tiêu chuẩnvàng thì chỉ số ABI có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh độngmạch ngoại biên chi dưới là 90,9% và 91,0% Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ,tuổi bệnh nhân, tăng đường huyết và tăng HA là yếu tố nguy cơ của bệnhđộng mạch ngoại biên chi dưới [70].

Năm 2012, Lê Hoàng Bảo và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 153bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy tỷ lệ ABI < 0,91: 23,5%; ABI 0,91 – 1,3:73,9%; và ABI > 1,3: 2,6% [71]

Nguyễn Hoài Mãnh và cộng sự nghiên cứu 60 bệnh nhân ĐTĐ týp 2nhằm đánh giá tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2thông qua đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI); giá trị chỉ sốABI sử dụng trong nghiên cứu theo bảng phân độ lâm sàng ABI của CristolRobert kết quả cho thấy chân phải: thiếu máu chi dưới ở mức độ vừa và nặng:13,33%; thiếu máu chi dưới nhẹ: 61,67% và xơ cứng mạch là 25,0%; chântrái: thiếu máu chi dưới ở mức độ và và nặng: 11,67%; thiếu máu chi dướinhẹ: 63,33% và xơ cứng mạch là 25,0%; chỉ số ABI và thời gian phát hiệnbệnh; vòng bụng và HbA1c có sự tương quan nghịch; chỉ số ABI và HDL-C

có tương quan tỷ lệ thuận [72]

Năm 2018, Nguyễn Thị Ngân và cộng sự thực hiện nghiên cứu một sốyếu tố nguy cơ, chỉ số cổ chân – cánh tay, siêu âm Doppler động mạch 2 chidưới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 95 bệnhnhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Trung ươngHuế Kết quả ghi nhận: 26,3% bệnh nhân ĐTĐ có chỉ số ABI < 0,9; 69,5%

BN ĐTĐ có chỉ số ABI 0,91 – 1,3 và 4,2% có ABI > 1,3 [73]

1.5.3 Các nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại biên

Năm 2012, Tôn Thất Kha và cộng sự nghiên cứu tổn thương nhiều dâythần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại

vi với 84 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tham gia vào nghiên cứu kết quả: 80,9% có

bất thường khi thăm khám lâm sàng và 100% có bất thường trên điện sinh lýthần kinh [74].

Năm 2015, Banach M nghiên cứu những tiện ích của đo dẫn truyềnthần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh đa dây thần kinh, nghiên cứu thu nhận

21 bệnh nhân ĐTĐ, tuổi trung bình 60,8 ± 8,9 (tuổi), kết quả có 57% bệnhnhân có bất thường trên chẩn đoán điện và có sự suy giảm biên độ điện thếdây thần kinh cảm giác và vận động chi dưới [75]

Năm 2015, Prasad N và cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân ĐTĐ týp

2, kết quả cho thấy có sự giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh, giữa nhómbệnh nhân ĐTĐ 54,32 ± 6,03 (m/s) so với 59,52 ± 6,51 (m/s) nhóm bệnhnhân không ĐTĐ [76]

Năm 2016, Phạm Công Trường và cộng sự thực hiện nghiên cứu tiếncứu, mô tả cắt ngang trên 53 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh viên TrưngVương thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ rối loạn cảm giác chủ quan giatăng khi thời gian phát hiện bệnh kéo dài và kiểm soát đường huyết kém; biên

độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa tương quannghịch có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh; thời gian tiềm tàng vận động

và cảm giác tương quan thuận, 2 chỉ số là biên độ, tốc độ dẫn truyền vận độngcảm giác có tương quan nghịch với HbA1c tại dây thần kinh giữa; biên độ vàtốc độ dẫn truyền vận động tương quan nghịch với HbA1c tại dây thần kinhchày [77]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh: 126 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đến khám, điềutrị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ sẽ được thu nhận vào nghiên cứu

Nhóm chứng: 40 đối tượng khỏe mạnh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩnlựa chọn và loại trừ sẽ được thu nhận tham gia vào nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu tham gia vào nhóm bệnh

+ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có độ tuổi ≥ 30 tuổi và ≤ 80tuổi bao gồm cả 2 giới nam và nữ

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Có đầy đủ các thông tin cần thiết đáp ứng cho nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu tham gia vào nhóm chứng:

+ Các đối tượng bình thường đi khám bệnh có độ tuổi ≥ 18 tuổi baogồm cả 2 giới nam và nữ

+ Các đối tượng được sàng lọc không mắc bệnh ĐTĐ

+ Không thừa cân, không béo phì

+ Không mắc các bệnh mạn tính và cấp tính như shock, đột quỵ, liệt + Phụ nữ không mang thai

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Có đầy đủ các thông tin cần thiết đáp ứng cho nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu tham gia vào nhóm bệnh

+ Các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có các biến chứng bàn chân (từ loét độ

3 trở lên và đã bị cắt cụt chi)

+ Bệnh nhân không đo được áp lực gan bàn chân

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu tham gia vào nhóm chứng

+ Các đối tượng mắc các bệnh cấp tính, mạn tính: shock, đột quỵ, liệt

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu:

+ Nhóm bệnh được thu nhận tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

+ Nhóm chứng được thu nhận tại Viện Đái tháo đường và RLCH –Trường Đại học y Hà Nội

* Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến năm 2018.

2.2 Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu phân tích, mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên phương pháp chọn mẫuthuận tiện

+ Nhóm chứng: 40 người khỏe mạnh bình thường

+ Nhóm bệnh: 126 người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ týp 2

2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.3.1 Thông tin nhân khẩu học

Các đối tượng nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh và thăm khám theo mẫubệnh án nghiên cứu để thu thập các thông tin

2.3.2 Đo chiều cao, cân nặng, huyết áp và khám lâm sàng

* Đo chiều cao:

+ Thước dây đo (dài 3m, chia vạch đến mm và có thể cố định được).+ Thước thăng bằng