Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trĩ nội độ III bằng phương pháp Longo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Đề tài được hội đồng khoa học thông qua năm 2019............................................................................................................
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc giải phẫu, sinh lý bình thường ở ống hậu môn, khi cáccấu trúc đó biến đổi gọi là bệnh trĩ Bệnh trĩ tuy không đe dọa đến sự sống còn,nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [14], [56],[58]
Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50mắc bệnh trĩ [17] Tại Mỹ, theo John Migaly, tỉ lệ mắc bệnh trĩ được báo cáo làkhoảng 10 triệu người mỗi năm, tương ứng với 4,4% dân số Cả hai giới đều đượcbáo cáo với tỉ lệ mắc cao nhất là từ 45 đến 65 tuổi [50] Tại Việt Nam, theo nghiêncứu gần đây của tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm về bệnh trĩ ở các tỉnh phía Bắc thì tỉ lệbệnh trĩ trong cộng đồng là 55% [14] Theo Nguyễn Thế Trường, bệnh trĩ chiếm85% trong các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [22]
Chẩn đoán bệnh trĩ tương đối dễ dàng bằng việc hỏi bệnh, thăm khám hậumôn – trực tràng với các phương tiện đơn giản
Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khóchịu và cải thiện chất lượng cho người bệnh Điều trị bệnh trĩ trên thế giới cũng nhưtại Việt Nam có rất nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống - sinh hoạt, chế
độ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủthuật điều trị bệnh trĩ (tiêm xơ, thắt vòng,…) cho đến các phương pháp phẫu thuậtkinh điển (Milligan-Morgan, Toupet, Park, ) Các phương pháp trên nếu chỉ đúng
và thực hiện đúng kĩ thuật nói chung đều có kết quả tốt song vẫn còn nhiều hạn chế,nhất là đau sau mổ
Phẫu thuật Longo được giới thiệu lần đầu tiên bởi phẫu thuật viên người
Ý – Bác sĩ Antonio Longo, Bộ môn Ngoại, Đại học Palermo vào năm 1993 [2].Năm 1998, phẫu thuật Longo được thừa nhận tại hội nghị Ngoại Khoa Quốc tế
và dần phổ biến khắp Châu Âu Tại Việt Nam, từ đầu những năm 2000 đã cómột số bệnh viện áp dụng kĩ thuật này và gần đây phẫu thuật Longo ngày càngđược phổ biến nhiều hơn [22]
Trang 2Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật Longo đã đượcthực hiện từ năm 2004 và đạt được nhiều kết quả khả quan Để góp phần nâng cao
hiệu quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trĩ nội độ III bằng phương pháp Longo tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018” nhằm hai mục
tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trĩ nội độ III được điều trị bằng phương pháp Longo tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018.
2 Nhận xét kết quả điều trị trĩ nội độ III bằng phương pháp Longo tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách độtngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn, hợp với phầnthấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90º - 100 , dài khoảng 3⁰ - 4 cm,đường kính khoảng 3 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một chút, đóng mở chủđộng, lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻtheo ba khía) [11], [18], [55]
Ống hậu môn giải phẫu được mô tả là vùng giới hạn từ đường lược tới bờhậu môn Ống hậu môn phẫu thuật được giới hạn phía ngoài là bờ hậu môn nhưngphía trong lại là đường hay vòng hậu môn - trực tràng, xác định bởi các cấu trúc cơ
có thể chạm hoặc quan sát thấy dưới siêu âm hoặc MRI, vì thế giới hạn trên của nócao hơn đường lược khoảng 1 - 2 cm [37] Ống hậu môn phẫu thuật ở namthường dài hơn ở nữ [31] Đường lược là đường nối các hốc hậu môn, có khoảng 8
- 10 hốc hậu môn nằm ở các chân cột Morgagni [43]
Trang 3Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng
Nguồn: Theo bản dịch Atlas Giải phẫu người Frank H.Netter 2017 [13]
1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phầnquan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn
* Cơ thắt trong
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liêntục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong Cấu trúchình ống dẹt, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm, màu trắng ngà, co bóp tự động
* Cơ thắt ngoài
Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, gồm có 3 phần:
+ Phần dưới da: là phần nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này
có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào datạo nên các nếp nhăn Các nếp nhăn này sắp xếp theo hình nan quạt, tâm là lỗ hậumôn
+ Phần nông: ở sâu hơn, ngoài hơn so với phần dưới da, là phần to nhất,mạnh nhất của cơ thắt ngoài, xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậumôn
Trang 4+ Phần sâu: các thớ cơ phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậumôn, hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tựchủ hậu môn.
Trong khi mổ khó phân biệt ranh giới của ba phần này
* Cơ nâng hậu môn
Gồm 2 phần:
Phần thắt: Xòe ra như hình quạt, gồm ba bó: bó mu, bó ngồi và bó chậu.
Phần thắt có vai trò giữ phân ở lại bóng trực tràng
Phần nâng: Chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai
bó ở phía trước và phía bên hậu môn, phần này khi cơ co vừa nâng lên vừa mở rộnggóc hậu môn để tống phân ra ngoài [7]
1.1.1.2 Cấu tạo mô học
- Lớp biểu mô: từ biểu mô của trực tràng là trụ đơn rồi chuyển dần thành
biểu mô vuông tầng, biểu mô lát tầng không sừng hóa và biểu mô lát tầng sừng hóa
ở đoạn da Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng và lát tầngkhông sừng hóa
- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng Các tĩnh
mạch nở rộng, tạo thành các đám rối trĩ
Trang 5- Lớp cơ niêm: tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong, nối với cơ
dọc
- Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở
tầng dưới niêm mạc, các ống bài xuất đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòngống hậu môn [15], [32]
1.1.1.3 Mạch máu
* Động mạch
Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng là 3 động mạch:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạch treo tràng
dưới, nhánh chủ yếu cấp máu cho vùng hậu môn trực tràng Động mạch này chialàm 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau, và nhánh trái (tương ứng vị trí ba
bó trĩ thường gặp ở vị trí 11, 8 và 3 giờ) Các nhánh này thông với nhau và với tĩnhmạch qua các “shunt”
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị cấp máu cho
phần thấp trực tràng của ống hậu môn
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu
cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho một phần ba dưới hậu môn vàvùng da hậu môn
* Tĩnh mạch
Bao gồm có đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài
- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: ở khoang cạnh hậu môn dưới niêm mạc, lớn
hơn đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nhiều, tập trung chủ yếu ở các đệm hậu môn, cónhiều tĩnh mạch giãn lớn, nhiều đoạn nhận máu trực tiếp từ các động mạch Máu từđây qua tĩnh mạch trực tràng để đổ về tĩnh mạch cửa
- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: ở khoang cạnh hậu môn dưới da Máu qua
tĩnh mạch trực tràng dưới vào tĩnh mạch hạ vị về tĩnh mạch chủ dưới Hai đám rối
có thông thương với nhau qua lớp cơ tròn, đây là chỗ có lưu thông cửa chủ Đặcđiểm nổi bật ở vùng này là có nhiều mạch máu, hồ huyết, shunt, tập trung chủ yếu ở
Trang 6lớp hạ niêm mạc Hơn nữa lại có nhiều tổ chức thần kinh, sợi cơ, xơ chun… tạo lênmột tổ chức giống tổ chức cương [49].
1.1.1.4 Thần kinh
Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật.Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thầnkinh này
Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây
cùng III, IV, vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫuthuật làm tổn thương dây này sẽ gây mất tự chủ khi đại tiện
Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám
rối hạ vị
Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng
Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn:
- Các sợi tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dâycùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này vận động và chỉ huy tiết dịchtrực tràng
- Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễtrước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điềunày giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các BN có phẫu thuật ở vùng hậu môntrực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật [30], [63]
1.1.2 Sinh lý ống hậu môn
Nhiệm vụ chính của ống hậu môn là kiểm soát sự tống phân và hơi
Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của ống hậumôn Bình thường chức năng này là một hoạt động tự chủ, khả năng tự chủ của ốnghậu môn phụ thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp có quan hệ chặt chẽ với nhau.Hoạt động tự chủ của ống hậu môn phụ thuộc vào các thụ thể cảm giác nội tạng củaống hậu môn (các đầu tận cùng thần kinh, các thụ thể cảm giác Meissner, Golgi,Paccini, Krauss, nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực, phân biệt bảnchất của phân), các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài hậu môn (cơ mu trực tràng, các
Trang 7cơ quanh hậu môn) Ngoài ra còn liên quan đến yếu tố giải phẫu như góc hậu môntrực tràng tạo với trục của trực tràng và trục của hậu môn (bình thường là 90 ), hoạt⁰động của cơ thắt trong, cơ thắt ngoài.
Cơ sở giải phẫu mô học, sinh lý của ống hậu môn trực tràng có ý nghĩa quantrọng sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ [28], [38]
Mạng mạch máu trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn đươc coi nhưmột ngã tư đường của một mạng tuần hoàn rộng lớn với:
- Trên là các tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch cửa
- Dưới là các tĩnh mạch của tầng sinh môn và phần trên đùi
- Trước là đám rỗi tĩnh mạch niệu dục
- Sau là các khoang tĩnh mạch ở xung quanh và ở trong lòng ống tủy
Các tĩnh mạch ở dưới, trước, sau đổ vào hệ tĩnh mạch chủ
Như vậy trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, cần thiết cho cuộc sống Khảnăng phồng, xẹp của các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc ống hậu mônthể hiện chức năng “vị trí ngã tư đường” Khi một mạch máu bị tắc thì mạngmạch này đóng vai trò bù trừ Nhưng khi vượt qua giai đoạn bù trừ thì xuất hiệnbệnh trĩ Những hiểu biết này là nền tảng của những nguyên tắc trong điều trịbệnh trĩ hiện nay [7], [24], [61]
1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Trang 8* Triệu chứng cơ năng:
Ba triệu chứng hay gặp nhất là chảy máu, khối sa hậu môn và đau vùng hậumôn [5], [ 42], [29]
- Chảy máu khi đi ngoài: ở các mức độ khác nhau, chảy thường là máu tươi,
thành tia, nhỏ giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh
- Khối trĩ sa hậu môn: sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức.
Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịchhậu môn, ngứa… gây khó chịu
- Đau vùng hậu môn: không thường xuyên, chủ yếu là do tắc mạch.
* Triệu chứng thực thể
- Chủ yếu là thăm khám hậu môn trực tràng: là động tác bắt buộc đối với BN
trĩ tuy nhiên cũng rất khó nhận biết trĩ Ngón trỏ đè nhẹ lên thành hậu môn và miếtnhẹ theo chu vi, cùng chiều kim đồng hồ rồi ngược lại Về lý thuyết có thể nhậnbiết, sờ được những khối mềm, ấn vào thì xẹp nhưng thật ra rất khó xác định., dựanhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc Nhưng ngược lại, thăm hậu môn trực trànglại rất dễ nhận biết các biến chứng tắc mạch: sờ được những cục nhỏ, cứng, ấn rấtđau
Ngoài ra thăm khám hậu môn trực tràng cũng đánh giá tình trạng cơ thắt vàphát hiện tình trạng bệnh lý khác vùng hậu môn
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu
BN có thể có biểu hiện của tình trạng thiếu máu tùy mức độ khác nhau
- Soi hậu môn
Soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có các triệu chứng gợi ý là trĩ
mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm hậu môn trực tràng Qua ống soinhìn thấy những chỗ niêm mạc phồng lên, thẫm màu hơn vùng chung quanh, đè vàokhối phồng đó thấy xẹp đi Các khối phồng này nằm ở vị trí 10 - 11h, 7 - 8h, 3 - 4h,
ở phía trên đường lược cách lỗ hậu môn khoảng 3 - 4cm Ngoài ra soi hậu môn
Trang 9cũng để phát hiện các tổn thương của bóng trực tràng và đại tràng chậu hông đikèm.
- Soi trực tràng đại tràng
Soi trực tràng đại tràng cần thiết khi nghi ngờ các bệnh khác ở đại trực tràng,đặc biệt là polyp, ung thư [47]
1.2.3 Phân độ và phân loại trĩ
1.2.3.1 Phân loại theo giải phẫu
Lấy đường lược làm mốc, người ta phân ra:
- Trĩ nội: gốc búi trĩ nằm trên đường lược
- Trĩ ngoại: gốc búi trĩ nằm dưới đường lược
- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi vùnglược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằngParks Khi dây chằng Parks bị thoái hóa, nhão ra không đủ sức ngăn cách trĩ nội vàtrĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo trĩ hỗn hợp [14]
1.2.3.2 Phân loại theo mức độ bệnh
Phân độ trĩ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tổn thương và nghiêncứu chỉ định điều trị Phân độ trĩ được giành cho trĩ nội Hiện nay, trên thế giới theohiệp hội phẫu thuật Pháp, hội nội soi tiêu hóa Pháp, hiệp hội phẫu thuật Mỹ, hiệphội phẫu thuật tiêu hóa Nhật Bản, hiệp hội phẫu thuật Việt Nam [6],[36],[62],[65],[66] đã thống nhất phân trĩ nội làm 4 mức độ:
- Độ I: Búi trĩ sa thấp xuống dưới đường lược nhưng vẫn còn nằm trongống hậu môn Triệu chứng thì nghèo nàn chủ yếu là cương tụ, có hiện tượng chảymáu (80 - 90%) Chỉ phát hiện được nhờ nội soi trực tràng thấy các búi trĩ màutím sẫm bề mặt nhẵn, ấn vào búi trĩ xẹp xuống
- Độ II: Khi đại tiện, búi trĩ sa ra ngoài hậu môn có thể nhìn thấy được,nhưng sau đại tiện xong lại tự co lên Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là ỉa máu tươikèm theo tiết dịch ẩm ướt, ngứa, khó chịu vùng hậu môn
- Độ III: Búi trĩ nội khá to nhưng tổ chức sợi bên trong còn giữ được tính đànhồi Sa trĩ khi rặn, hoặc khi đi đại tiện, khi đi lại nhiều, khi ngồi xổm, khi làm việc
Trang 10nặng Nhưng búi trĩ không tự co lên được mà phải dùng tay đẩy lên Về lâm sàng trĩ
độ III ít chảy máu hơn trĩ độ II nhưng luôn gây ẩm ướt, khó chịu, viêm loét ống hậumôn
- Độ IV: trĩ sa thường xuyên, kể cả khi sa trĩ tắc mạch Đẩy vào được nhưngtrong thời gian ngắn lại dễ dàng ra ngoài Về lâm sàng, BN luôn đau rát ống hậumôn, chảy máu do cọ sát, tiết dịch ra niêm mạc, phù nề gây tắc mạch làm BN đau
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón, hạnchế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạt cho đếncác biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp như nong hậu môn,tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, sóng cao tần, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằngcác loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương phápToupet, phương pháp Milligan-Morgan, phương pháp Ferguson…), không cắtbúi trĩ mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo
1.3.1 Sơ lược các phương pháp điều trị bệnh trĩ.
1.3.1.1 Điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa thông thường bào gồm dùng các thuốc làm vững bềnthành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ănuống giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu mônbằng nước ấm (sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10 - 15 phút từ 2 -
3 lần trong ngày) Theo Nisar [51], chế độ ăn uống giàu chất xơ giúp phòng ngừatáo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ Đỗ Đức Vân và cộng sự (1996) sửdụng Daflon 500mg điều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5%, trung bình 54,5% [23]
1.3.1.2 Điều trị thủ thuật
- Tiêm xơ búi trĩ.
Theo Zollinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này Morgani(1869) ở Dublin, mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng máu đến cácbúi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp niêm mạc giúp giảm triệu chứngchảy máu [40]
Trang 11- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su.
Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu đến cácbúi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậumôn đúng với nguyên tắc bảo tồn đệm hậu môn [17]
- Quang đông hồng ngoại.
Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979 Mục tiêu của phương pháp
là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưulượng máu đến các búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn [8]
- Thắt mạch trĩ với siêu âm Doppler hướng dẫn.
Kỹ thuật này với dụng cụ có tên là Moricon gồm một đầu dò siêu âmDoppler gắn liền trong một ống soi hậu môn Việc khâu cột các động mạch trĩ sẽtiến hành trên đường lược khoảng 2 - 3 cm, búi trĩ giảm cung cấp máu sẽ tự xẹp đitrong 6 - 8 tuần Phương pháp này đã được công nhận rộng rãi trên thế giới và đãđược FDA công nhận năm 1996 [1]
1.3.1.3 Điều trị phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật có từ rất lâu đời [57], [64] Đây là phương pháp điều trịtriệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nói chung phẫuthuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt toàn bộ niêm mạc
- Phẫu thuật Milligan – Morgan.
Do Milligan và Morgan đề xướng năm 1937 và nhanh chóng được chấpnhận Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu da và niêm mạc, chỉ địnhcho trĩ nội độ III, độ IV, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây đauđớn phải mổ cấp cứu, hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được nhiều phẫu thuậtviên ứng dụng nhất
- Phẫu thuật Whitehead.
Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc lấytoàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn đường rạch dọc theo trục hậumôn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy có ưu điểm là
Trang 12rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn luôn tiết dịch lại làmối lo cho phẫu thuật viên cũng như người bệnh.
- Phẫu thuật Ferguson.
Cắt bỏ ca ba búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc hậu môn nên còngọi là “cắt trĩ kín” do Ferguson - Heaton đề xuất năm 1959 với ưu điểm ít chảy máutrong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất được thịnh hành ở Mỹ [39]
1.3.2 Phẫu thuật Longo
Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ nếu được áp dụng đúng về chỉ định và kỹ thuậtđều mang lại hiệu quả, tuy nhiên đau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp, thời giannằm viện kéo dài, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ, hẹp hậu môn…lànguyên nhân chính mà BN từ chối phẫu thuật
Các phẫu thuật kinh điển nói chung đều đả kích vào vùng da quanh hậu môn
và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giác nhạy cảm, gâyđau nhiều sau mổ Để tránh hay giảm đau sau mổ, một số phẫu thuật gần đây đã tìmcách tác động điều trị chỉ tác động vào vùng niêm mạc trên đường lược và một loạtcông trình điều trị bằng máy khâu ra đời, trong đó phẫu thuật Longo được xem như
là một “bước đột phá” mới trong điều trị bệnh trĩ
Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở New York, Chicago,Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức,Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã nhóm họp và nhất trí đưa ra chỉđịnh, chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng máy PPH03 Hội nghịthống nhất không dùng thuật ngữ “ Stapled hemorrhoidectomy ” mà đặt tên cho
kỹ thuật là “ Stapled hemorrhoidopexy ” vì phẫu thuật này không phải là cắt trĩ.Một số thành viên của hội nghị đề nghị thuật ngữ “Stapled hemorrhoidopexy ”cùng nghĩa với “ Kỹ thuật Longo ” [34] Hội nghị đã thống nhất:
- Chỉ định:
+ Trĩ nội độ III
+ Trĩ nội độ II đã thất bại với các phương pháp điều trị nội khoa
- Chống chỉ định:
Trang 13+ Áp xe hoặc hoại tử ống hậu môn
+ Sa trực tràng toàn bộ
+ Hẹp ống hậu môn
Quy trình kỹ thuật
- Chuẩn bị BN trước mổ:
+ Vệ sinh vùng tầng sinh môn.
+ Tẩy sạch đại tràng bằng thụt tháo hoặc uống Fortrans (3 gói)
+ Ăn nhẹ ngày hôm trước
+ An thần: có thể dùng tối hôm trước mổ
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống.
- Tư thế BN: Tư thế phụ khoa đặt hai chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng tối
đa, cẳng chân giơ cao Đặt mông chìa mép bàn mổ 10cm Dưới mông đặt một gốiđệm cao từ 5 - 10cm để nâng cao mông
- Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên đứng ở giữa hai chân BN.
- Tiến hành:
+ Bước 1: Sau vô cảm, nong hậu môn, đánh giá lại tình trạng búi trĩ,
niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn
+ Bước 2: Đặt van hậu môn ( ống nong hậu môn)
+ Bước 3: Khâu vòng niêm mạc trên đường lược khoảng 3cm tạo thànhmột mũi túi (chỉ Prolen 2/0)
+ Bước 4: Đặt đầu máy trên vòng khâu, xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ,đóng máy từ từ đến giới hạn vạch quy định
+ Bước 5: Kiểm tra thành sau âm đạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn vàbấm máy
+ Bước 6: Sau bấm máy để một phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt.+ Bước 7: Kiểm tra miệng nối, kiểm tra vòng cắt và khâu tăng cường.+ Bước 8: Phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú, rìa hậumôn…)[19]
Ưu điểm của phẫu thuật:
Trang 14+ Thời gian thực hiện phẫu thuật ngắn vì cắt khoanh niêm mạc hậu
môn và khâu nối ngay bằng máy
+ Sau mổ BN ít đau hoặc không đau do kỹ thuật tác dụng chủ yếu vàovùng phía trên đường lược
+ Thời gian nằm viện ngắn, không phải chăm sóc vết mổ do đó có thểxuất viện sớm BN có thể về ngay trong ngày
+ Thời gian liền vết mổ ngắn do phẫu thuật Longo ít tàn phá tổ chức
Nhược điểm của phẫu thuật
+ Phẫu thuật phải dùng máy khâu nối nên giá thành cao
+ Da thừa hậu môn, papilloma, phẫu thuật Longo còn khó khăn
+ Cần phải có phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm [21]
1.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.
1.4.1 Trên thế giới
Tại hội nghị Palemo - tháng 10 năm 1995 và Rom – tháng 6 năm 1998, tácgiả Antonio Longo đã công bố 300 BN được phẫu thuật cắt trĩ bằng máy khâu nối,trong đó 165 trường hợp được theo dõi và đánh giá sau 2 năm cho thấy: Kết quả tốt,biến chứng hầu như không có và không có BN nào tái phát sau mổ[45], [46]
Năm 2008, sau 5 năm theo dõi 291 BN phẫu thuật trĩ độ III, IV bằngphương pháp Longo, tác giả Francesco ( Italy) nhận thấy rằng có 57,4% BN trĩ
độ III và độ IV là 42,6% Tỷ lệ chảy máu trong và sau phẫu thuật là 20,3% và4,8% Tỷ lệ tái phát là 18,2% và có 7,2% cần thiết phải mổ lại Sự hài lòng của
BN sau phẫu thuật là 89,7% [33]
Tác giả Ahmet Pergel ( Thổ Nhĩ Kỳ ) tiến hành nghiên cứu trên 65 BNđược chẩn đoán là trĩ độ III, IV và được phẫu thuật theo phương pháp Longo từtháng 1 năm 2009 đến tháng 4 năm 2011 nhận thấy rằng: 66% BN là nam, 34%
số BN là nữ Độ tuổi trung bình là 38 ± 11.9 ( 23 - 76) tuổi Các triệu chứnghay gặp là chảy máu, phù nề, ngứa, đau và táo bón Trong 65 BN có 89% là trĩ
độ III, trĩ độ IV hiện diện ở 11 % BN còn lại Thời gian trung bình phẫu thuật là
Trang 1537.6 ± 8.1 (24 - 55) phút, thời gian nằm viện trung bình là 27 ± 7.8 (20 - 76)giờ Các biến chứng xảy ra ở 26% BN, trong đó chảy máu chiếm 20%, đauchiếm 9%, bí tiểu 3%, tỷ lệ tái phát gặp ở 6% BN [53].
Năm 2017, tác giả Porwal ( Ấn Độ) tổng kết trong 3130 trường hợp trĩ độ III,
IV được phẫu thuật bằng phương pháp Longo Thời gian theo dõi ngắn nhất là 1năm và dài nhất là 7 năm Tác giả rút ra kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là
20 phút, thời gian nằm viện trung bình là 18 tiếng, đau nhẹ sau mổ được ghi nhận ở57,53% BN (n=1801), 19,14% (n=599) trong ngày, 4,89% (n=153) sau 3 tháng vàkhông có ai còn đau sau 1 năm Sự hài lòng của BN vào ngày thứ ba: 57,82% (n =1810) BN rất hài lòng, 33,04% (n = 1034) hài lòng ở mức độ vừa phải và 9,14% (n
= 286) không hài lòng với điều trị Các biến chứng ngay lập tức (tất cả nhẹ) baogồm bí tiểu 5,69% (n = 178), đại tiện khó 11,69% ( n = 366), rò hậu môn 3,83% (n
= 120), chảy máu sau phẫu thuật 1,05%, (n = 33 ) và hẹp hậu môn 0,93% (n = 29).Tất cả BN trở lại làm việc và hoạt động bình thường trong trung bình 5 ngày
Tác giả cũng rút ra kết luận: Kỹ thuật Longo có tỷ lệ biến chứng thấp, đausau mổ ít và tỷ lệ tái phát không đáng kể [54]
1.4.2 Tại Việt Nam
Năm 2001, hội hậu môn trực tràng Việt Nam đã áp dụng phương pháp phẫuthuật Longo cho 3 BN tại bệnh viện Việt Đức, mở đầu cho phát triển điều trị trĩvòng ở nước ta Từ đó đến nay đã có rất nhiều các bệnh viện công và bệnh viện tư
áp dụng phương pháp phẫu thuật này trên toàn quốc [12]
Theo Nguyễn Phúc Minh và CS nghiên cứu 162 BN phẫu thuật Longo tạithành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 9 năm 2007 cho thấy: thờigian mổ trung bình 43 phút, thời gian nằm viện 3,8 ngày Biến chứng sau mổ: đau ít71,6%, đau vừa 13,75%, đau nhiều 11,1%, bí tiểu 13%, chảy máu 3,7%, biến chứngmuộn 3,1%, không có hẹp hậu môn sau mổ [10]
Trang 16Tác giả Nguyễn Thế Trường nghiên cứu trên 110 BN được điều trị bệnh trĩbằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 8/2008 đến tháng 9/2012nhận thấy rằng: tỷ lệ BN nam chiếm 80,9%, tuổi trung bình là 65,35 ± 9,71 Thờigian mắc bệnh trĩ đến khi được mổ sau 5 năm là 64,5%, 68,1% BN đã được điều trịnội khoa, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật và chữa trĩ không hiệu quả, 61,8% số BN
có mắc bệnh lý khác phối hợp Thời gian mổ trung bình là 23,34 ± 8,1 phút,95,4% BN không có chảy máu sau mổ, 89,1% số BN không phải dùng thuốc giảmđau sau mổ Kết quả được đánh giá tốt 94,5%, trung bình 5,5%, xấu 0% 100% BNhài lòng với kết quả phẫu thuật [22]
Tại Hải Phòng, tác giả Ngô Xuân Nam nghiên cứu trên 48 BN điều trị trĩbằng phương pháp Longo tại khoa ngoại bệnh viện Đại Học Y Dược Hải Phòng từtháng 10 năm 2010 đến tháng 9 năm 2013 thấy rằng: tỷ lệ BN nam là 60,4%, nữ39,6%, thời gian mắc bệnh dưới 10 năm chiếm 66,6%, đại tiện sa búi trĩ gặp 100%,
ỉa máu và sa búi trĩ chiếm 89,6%, thời gian mổ trung bình là 22,92 ± 8 phút, có33,3% rỉ máu miệng nối phải khâu tăng cường mũi chữ X hoặc khâu treo cầm máu,
bí đái chiếm 16,7%, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 3,56 ± 1,09ngày, 100% số BN đi ngoài tự chủ với phân và hơi sau mổ [12]
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ nội độ III, không phân biệt tuổi, giới đượcđiều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng01/2016 đến hết tháng 06/2018
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán là trĩ nội độ III, được điều trị bằng phẫu thuật Longo.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đảm bảo các thông tin chỉ tiêu nghiên cứu
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN trĩ nội độ I, II, IV
Trang 17- BN phẫu thuật điều trị trĩ bằng phương pháp Longo kèm theo các phẫuthuật khác như cắt polyp trực tràng, sa trực tràng, cắt đốt các búi trĩ ở vị trí khác,
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến
Trang 18Hình 2.1 Máy cắt trĩ hãng Waston
- Các dụng cụ kèm theo: Panh, phẫu tích có mấu, phẫu tích không mấu, kìmmang kim, chỉ Vicryl 1-0, chỉ PDS 3-0, kéo cắt chỉ, gạc, mỡ bôi trơn
Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật trĩ kèm theo
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trang 19- Lý do vào viện: là lý do khiến BN thấy khó chịu phải đi khám.
- Thời gian mắc bệnh: được tính từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên hoặc
từ khi phát hiện ra bệnh Được chia thành các mốc:
• ≤ 5 năm
• Từ 5 - ≤ 10 năm
• Từ 10 - ≤ 20 năm
• > 20 năm
- Các phương pháp mà BN đã điều trị trước đó: thuốc đông y, thuốc tây y,
tiêm xơ, thắt vòng cao su, laser, phẫu thuật hoặc không điều trị gì
- Triệu chứng cơ năng:
• Ỉa máu
• Đại tiện sa búi trĩ, tự co lên được
• Đại tiện sa búi trĩ phải đẩy mới lên
• Búi trĩ sa liên tục
• Đau vùng hậu môn
- Triệu chứng thực thể:
• Nhìn thấy khối trĩ sa khi rặn
• Sờ thấy búi trĩ mềm, ấn xẹp, buông phồng
• Đánh giá số lượng, vị trí búi trĩ
- Biến chứng:
• Chảy máu cấp tính: phải can thiệp cấp cứu cầm máu (ra máu đỏtươi, phun thành tia, da xanh, niêm mach nhợt, hồng cầu, hematocritgiảm)
• Trĩ nội tắc mạch: đau nhiều vùng hậu môn, khám tại chỗ búi trĩ tím,kích thước khác nhau, có thể một nơi hay nhiều nơi, có thể kèmnhiễm trùng hoại tử
Trang 20• Trĩ nghẹt: bệnh nhân rất đau đớn, nhìn thấy búi trĩ nằm ngoài hậumôn, phù nề, màu tím sẫm.
• Không
Cận lâm sàng
• Xét nghiệm máu:
Đánh giá số lượng hồng cầu, hemoglobin, dựa vào đó phân loại mức
độ thiếu máu của BN
Gọi là thiếu máu nếu: Nam : Hb < 130 g/l; Nữ: Hb < 120 g/l Thiếu máu mức độ nhẹ khi Hb từ 100 g/l đến 129 g/l đối với nam
và từ 100 g/l đến 119 g/l đối với nữ
Thiếu máu mức độ vừa khi Hb từ 70 g/l đến 99 g/l đối với cả haigiới
Thiếu máu mức độ nặng nếu Hb nhỏ hơn 70 g/l ở cả hai giới
• Soi trực tràng: quan sát trực tràng, đánh giá các tổn thương phốihợp
2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả trong mổ:
Được đánh giá ghi nhận thông tin qua cách thức phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống, mê nội khí quản, mask thanh quản.
- Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút kể từ lúc nong hậu môn đến khi kết
thúc cuộc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật được chia thành các mốc:
- Thời gian đau sau mổ: được đánh giá dựa trên cảm giác đau (nhận xét của
bác sĩ điều trị) và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của BN
Trang 21- Mức độ đau: dựa vào nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn của
Zollinger [40] Chia làm 4 mức độ:
+ Không đau: không cần dùng thuốc giảm đau
+ Đau nhẹ: chỉ cần dùng thuốc giảm đau đường uống
+ Đau vừa: cần bổ xung bằng thuốc giảm đau (NSAID hoặcParacetamol) đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Đau nặng: cần dùng đến thuốc giảm đau nhóm Opioid
- Đại tiện lần đầu sau phẫu thuật:
+ Thời gian: chia làm các mốc
• ≤ 24 giờ
• 24 - ≤ 48 giờ
• 48 - ≤ 72 giờ
• > 72 giờ+ Tính chất phân: lỏng, thành khuôn, kèm theo máu tươi hoặc máunâu đen
+ Cảm giác đại tiện sau mổ: thoải mái, tức hay đau rát khi rặn
- Các biến chứng sớm:
+ Chảy máu sau mổ: khi BN có triệu chứng đại tiện ra máu tươi lẫnmáu cục sau phẫu thuật Ghi nhận thời điểm chảy máu sớm và chảy máu muộntheo tiêu chuẩn của Garza [48]:
• Chảy máu sớm: chảy máu ≤ 48 giờ sau phẫu thuật
• Chảy máu muộn: chảy máu > 48 giờ sau phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nề đỏ, đau, chảy dịch mủ, khi cấydịch thấy có mọc vi khuẩn
+ Bí tiểu: là hiện tượng có nước tiểu trong bàng quang nhưng BNkhông thể nào đái ra được, khám có cầu bàng quang, đòi hỏi phải thông tiểu
+ Đại tiện khó: bệnh nhân cảm giác khó khăn khi đại tiện hoặckhông đại tiện được
Trang 22- Số ngày nằm viện sau mổ: được tính bằng thời gian từ ngày phẫu thuật
đến ngày xuất viện
- Đánh giá kết quả sớm: Theo Nguyễn Hoàng Diệu [3]:
• Kết quả tốt: sau phẫu thuật không bị bất kỳ biến chứng nào
• Kết quả trung bình: sau phẫu thuật có biến chứng nhưng điều trị nộikhoa hiệu quả
• Kết quả xấu: BN sau phẫu thuật có biến chứng mà phải phẫu thuật lại
+ Sự khác biệt giữa các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Loại trừ các sai số do chủ quan: hai người thu thập thông tin một cách độclập, nhập số liệu độc lập Sau đó đối chiếu lại thông tin
2.2.5 Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương – Trường Đại
Học Y Dược Hải Phòng thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi
- Những can thiệp được thông báo rõ cho BN để họ tự nguyện tham gianghiên cứu Những người không tự nguyện tham gia không bị phân biệt đối xử
- Số liệu thu thập có tính khách quan trung thực
- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ