CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY HP,helicobacter pylori Ở TRẺ EM, ĐH Y ĐƯỢ TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1.  BiếT được những hậu quả HP có thể gây ra ở trẻ em. 2.  Biết được các CLS chẩn đoán nhiễm HP cùng các ưu khuyết điểm của nó. 3.  Biết được chỉ định điều trị )ệt trừ HP ở trẻ em. 4.  Biết các phác đồ điều trị )ệt trừ HP và vận dụng vào thực tế.

NHIỄM HP VÀ ĐIỀU TRỊ HP Ở TRẺ EM

PGS TS BS Nguyễn Anh Tuấn

Bộ môn Nhi – ĐHYD TP.HCM

•  Thay đổi theo vùng và quốc gia Ước snh 70% tại các nước đang phát triển và 30-40% tại các nước đã phát triển

•  Trẻ em:

–  Tính đến năm 10 tuổi: hầu hết trẻ tại các nước đang phát triển đã nhiễm

–  <6t: 18,2%; 12-17t: 49,3% (Vanderpas)

–  1t: 8,9%; 2t: 36,4%; 4t: 39,6% (Rothenbacher)

–  Một nghiên cứu cohort )ền cứu: 19% lúc 3th và 84% lúc 30th tuổi

Oya Yucel, World J Gastroenterol 2014;20(30):10348-54

hAp://www.polygenicpathways.co.uk/helicobacter.htm

Hậu quả nhiễm HP

•  Mucosa-associated lymphoid )ssue

•  Có rộng khắp trong cơ thể: amidan, mảng Payer ở ruột, …

tự nhiên

Nhiễm Helicobacter pylori

Sebahat Cam, Asian Prac J Cancer Prev 2014;15(22):9905-8

•  Kinh tế xã hội thấp

•  Vệ sinh kém

•  Mật độ dân số đông

•  Kháng KS cao hơn

à Lý do tại sao một số khuyến cáo ở người lớn không áp dụng cho trẻ em

•  Chỉ một số ít trẻ nhiễm HP phát triển thành triệu chứng và có ý nghĩa lâm sàng

Triệu chứng: VDD

§  Không có bằng chứng rằng VDD do HP mà không kèm loét TT có thể gây triệu chứng ở trẻ em

§  Nhiễm HP thường không triệu chứng

§  Tiệt trừ HP liên hệ chặt chẽ với cải thiện triệu chứng ở trẻ có loét TT

§  Đau bụng thường thấy ở trẻ không nhiễm HP hơn là

có nhiễm HP

§  Không có sự liên quan giữa đau bụng tái diễn

(recurrent abdominal pain, RAP) và nhiễm HP

Tái nhiễm

Người lớn:

§   Thấp ở các nước phát triển (1%/ năm)

§   Cao tại các nước đang phát triển (13%/ năm tại Bangladesh)

Trẻ em tại các nước phát triển (>5 tuổi):

§   Khoảng 2%/ năm

Who should be tested?

How to test?

Cấy

§   Đĩa thạch chứa acid nalidixic hoặc vancomycine để ức chế vi trùng thường trú hầu họng

§   Nhược điểm: độ chính xác phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn trong mảnh sinh thiết, vị trí sinh thiết và kinh

nghiệm của các nhà mô bệnh học

Urease test

§  HP → urease → phân hủy

urea → biến màu môi trường từ vàng sang đỏ

§  30p → 24 giờ

§  Không nhạy như người lớn

§  Độ nhạy bị ảnh hưởng bởi:

ú  Lượng vi khuẩn trong mảnh sinh thiết

ú  Sử dụng các thuốc ức chế men Urease: kháng sinh, PPIs và bismuth

Urease breath test (UBT)

Urease breath test (UBT)

•  Ngưng PPI 2 tuần trước khi làm

•  Ngưng kháng sinh, bismuth 2 tuần trước khi làm

Huyết thanh chẩn đoán

§   IgG chuyên biệt

§   Kháng thể ở trẻ nhỏ < người lớn → test kit của người lớn dùng cho trẻ em → cẩn thận khi diễn giải kết quả

Kháng nguyên HP trong phân

Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR)

§   PCR phát hiện vi khuẩn ở mảnh sinh thiết dạ dày, dịch dạ dày, mảng bám răng, nước bọt, phân

§   Áp dụng PCR khi:

ú   Nhiễm cùng các vi khuẩn khác => khó phân lập

ú   Vi khuẩn chuyển dạng do điều kiện nuôi cấy không thích hợp

K.N/ phân 98% 99% Hứa hẹn

Guideline NASPGHAN 2011 - Hội Tiêu hóa Nhi VN 20013

q  Cấy dương tính

q  Mô học và Urease test cùng dương tính

q  Nếu 2 kết quả trên không tương đồng, cần thêm một xét nghiệm không dựa trên mẫu sinh thiết đáng tin cậy cùng dương tính (Test hơi thở hoặc Kháng nguyên phân)

q  Trong trường hợp đang có XHTH, chỉ cần 1 XN dựa trên mẫu sinh thiết dương tính là đủ chẩn đoán nhiễm H.pylori

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm H.pylori

Who should be treated?

Guideline NASPGHAN 2011 – Hội Tiêu hóa Nhi VN 2013

q  Nhiễm H.pylori + Loét đường tiêu hóa

q  Nhiễm H.pylori + người thân trực hệ bị ung thư dạ dày

q  Nhiễm H.pylori + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ các nguyên nhân khác

q  Nhiễm H.pylori được chẩn đoán bằng phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà không có loét đường tiêu hóa, điều trị tiệt trừ H.pylori có thể xem xét

Chỉ định tiệt trừ H.pylori

How to treat?

Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H.pylori

Mục tiêu

Tỷ lệ tiệt trừ

≥ 80%

First-line treatment

Second-line treatment

Đánh giá hiệu quả diệt H pylori

định bởi một trong các phương pháp chẩn đoán có độ tin cậy cao sau khi kết thúc điều trị ≥ 4 - 8 tuần

§  Test không xâm nhập được tin tưởng:

Test hơi thở

Test phát hiện kháng nguyên trong phân (KT đơn dòng)

Hiệu quả điều trị và CI 95%

PPI-CA: Proton pump inhibitor + clarithromycin + amoxicillin Khurana et al 2007

Hiệu quả điều trị và CI 95%

NAB: Nitroimidazole + Amoxicillin + Bismuth

PPI-AN: Proton pump inhibitor + amoxicillin + Nitroimidazole PPI-MacN: Proton pump inhibitor + macrolid + Nitroimidazole

Khurana et al 2007

Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

điều trị diệt H pylori ở trẻ em

Lựa chọn thuốc khi thất bại cả 2 lựa chọn 1 & 2

§  Amoxicillin + tetracyclin + bismuth + PPI

§   Rifabutin+ amoxicillin + PPI

§  Furazolidone + amoxicillin + PPI

Gisbert JP 2008 World J Gastroenterol

•  Nguyễn Cẩm Tú và cs (Tạp chí Y học TP.HCM, 2011)

•  Nội soi 99 trẻ

•  Kết quả:

- 64,6% VDD, 25,3% VDD+TT, 10% Loét TT

- OAC: thành công 51,5%

•  Nguyễn Phúc Thịnh và cs (2014)

•  51 loét TT, 2 loét DD

•  Tiệt trừ thành công với phác đồ first-line: 49%

Vấn đề đề kháng với KS

Kháng metronidazole

§   Giảm hiệu quả điều trị ở người lớn lẫn trẻ em

§   Đột biến ở gen rdxA, frxA, fdxB

§   33% ở châu Âu, 20-50% ở Mỹ, 70% ở các nước đang phát triển

§   Thường thấy ở phụ nữ, nước đang phát triển (do dùng trong bệnh phụ khoa hay )êu chảy?)

Kháng clarithromycine

§   Đột biến ở gen tạo ribosome của HP

§   Kháng thuốc nguyên phát ở người lớn ít hơn metronidazole (10-15%)

§   Kháng tăng dần ở trẻ em (sử dụng rộng rãi)

§   Nhật: 30%

Kháng amoxicilline

§   Thường là ít nhất nếu so với Clarithromycin và Metronidazole

Vấn đề đề kháng KS

Recommenda)on from authors

Tình hình đề kháng kháng sinh thứ phát của H pylori ở Miền Nam

102 bệnh nhân bị thất bại với ít nhất 1 phác đồ điều trị

Trong đó, 27 BN còn nhạy cảm với tất cả các kháng sinh

Đinh Cao Minh, Bùi Hữu Hoàng 2013

Điều chỉnh phác đồ

ESPGHAN & NASPGHAN

2011

ESPGHAN & NASPGHAN

2011

Vai trò của ức chế acid

q  Qua hiệu quả làm tăng pH dạ dày, giúp giảm sự phá huỷ của các kháng sinh không bền trong môi trường acid (đặc biệt là Clarithromycin)

q  Tăng tính thấm kháng sinh: pH cao giúp tăng nồng độ KS, giảm độ quánh dịch dạ dày,

q  pH cao: MIC của kháng sinh chống H.pylori thấp hơn

Vai trò PPI trong tiệt trừ H.pylori

Goddard A Gastroenterology 1996; 111: 358-367

Minimal inhibitory concentration (MIC) of various antibiotics

against susceptible Helicobacter pylori according to pH

Goodwin CS, McNulty CAM Bacteriological and pharmacological basis for the treatment of Helicobacter pylori infection Oxford: Blackwell Scientific Pub, 1992

PPI làm tăng tỷ lệ tiệt trừ HP

Alimentary Pharmacol Ther 11 (suppl 1) 21-25 1997

The pharmacokinetics of the PPIs, especially the absorption rate and

present in the circulation when the proton pump is active This

usually requires administration of the PPI 60–90 min before a meal

Cách sử dụng PPI

Chuyển hóa của các PPI qua P450

m1/m2 m1/m1 m2/m2

J Goldstein, S deMorais Pharmacogenetics 1994;4: 285-299

Quốc gia Extensive

metabolizers

Intermediate metabolizers

Poor metabolizers

Ảnh hưởng tính đa hình CYP2C19

lên ức chế bài tiết acide

Ảnh hưởng của tính đa hình CYP2C19

trên kết quả tiệt trừ H.pylori

p < 0.001 vs PM

Furuta T et al: Ann Inter Med 1998;129: 1027-1030

- Probio)cs

- IgY

- …

Ở người lớn

Probiotics and Prebiotics, World Gastrointestinal Organization 2011

Định nghĩa

bò sát và đặc biệt trong lòng đỏ trứng gà

nhưng có đặc snh riêng

Cơ chế hoạt động của IgY

urease dẫn tới ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn

Kết luận (Khuyến cáo của ESPGHAN & NASPGHAN)

Kết luận (Khuyến cáo của ESPGHAN & NASPGHAN)

Kết luận (Khuyến cáo của ESPGHAN & NASPGHAN)

Kết luận (Khuyến cáo của ESPGHAN & NASPGHAN)

Back up slides

Phác đồ thay thế

§   Bismuth subsalicylate: viên 262mg, 262mg/15ml, 525mg/15ml 3-6t: 5ml (88mg) hay 1/3 viên x 4 lần

Eular AR and Byrne WJ, AAP News 2009;30:16-17

Non-HP helicobacter