Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ ĐAU BỤNG MẠN, 2 CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ GÂY ĐAU BỤNG MẠN, CHỈ ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG, XỬ TRÍ TRẺ CÓ CHỈ ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG, 5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN h.PYLORI, 6 CHUẨN BỊ TRƯỚC NỘI SOI, 7 XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SAU NỘI SOI, 8 CHỈ ĐỊNH TIỆT TRỪ HP, PHÁC ĐỒ TIỆT TRỪ HP
Trang 1TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ ðAU BỤNG MÃN
VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ðỀ LIÊN QUAN H.PYLORI
ThS Nguyễn Trọng Trí
Trang 21 Tiếp cận chẩn đốn trẻ đau bụng mãn:
THEO DÕI LÂM SÀNG KHƠNG TẦM SỐT
Trang 32 Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn:
A Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Tuổi < 5 tuổi
ðau ngoài ñiểm quanh rốn
Cơn ñau thức giấc buổi tối
Ói mửa nặng
Sụt cân không rõ nguyên nhân
ðường tăng trưởng ñi xuống
Ói máu, tiêu máu
Tiêu chảy kéo dài nặng
Tiểu khó, tiểu máu
Khó nuốt
ðau khớp
Sốt không giải thích ñược
Tiền sử gia ñình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dạ dày
B Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Ấn ñau ¼ trên phải hoặc ¼ dưới phải
Sờ thấy khối ở bụng
Gan to
Lách to
Ấn ñau trên cột sống hoặc góc sườn cột sống
Bất thường quanh hậu môn
Các dấu hiệu thực thể bất thường khác
C Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Máu ẩn trong phân (+)
Tốc ñộ lắng máu tăng
BC/máu tăng
Trang 4Thiếu máu
Giảm albumin/máu
3 Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng:
Xuất huyết tiêu hĩa
Nuốt chất ăn mịn
Nuốt dị vật
ð au thượng vị tái diễn Nuốt khĩ/Nuốt đau
Ĩi mửa nặng kéo dài Thiếu máu/Máu ẩn phân Sụt cân
Tiêu chảy kéo dài Sang thương niêm mạc trên XQ Khối chống chổ trên phim XQ Hội chứng Peutz Jegher Tiền sử gđình cĩ người K dạ dày
Lấy dị vật Chích xơ TMTQ
Mở dạ dày ra da Chích cầm máu Nong thực quản Cắt polyp Chích Botox
Practical pediatric gastrointestinal endoscopy 2007
4 Xử trí trẻ khi cĩ chỉ định nội soi dạ dày tá tràng:
a Nếu trẻ cĩ triệu chứng lâm sàng nặng: Nhập viện nội soi sớm
b Nếu trẻ khơng cĩ triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuốc điều trị triệu chứng trong thời gian chờ nội soi, khơng cho PPI, trừ khi trẻ cĩ hội chứng dạ dày tá tràng điển
hình, nhưng phải ngưng PPI ít nhất 2 tuần trước nội soi
5 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm H.pylori:
a Cấy dương tính
b Mơ học và Clo test cùng dương tính
c Mơ học (hoặc Clo test) + Kháng nguyên phân cùng dương tính
d Mơ học (hoặc Clo test) + XN hơi thở cùng dương tính
6 Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi:
a Ngưng PPI ít nhất 2 tuần trước nội soi nếu trước đĩ cĩ sử dụng
Trang 5b Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nhịn ăn uống, cho bệnh nhân làm XN tiền phẫu + XN kháng nguyên phân
c Nội soi ñánh giá sang thương dạ dày tá tràng theo hệ thống phân loại Sydney Sinh thiết 3 mẫu NM dạ dày theo lưu ñồ ñể làm XN Clotest (mẫu 2) và GPB (mẫu 1
và 3)
7 Xử trí bệnh nhân sau nội soi:
a Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa + Clo test (+): Cho phác ñồ tiệt trừ H.pylori ngay, hẹn tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò bệnh nhân cách sử dụng thuốc ñúng Tiếp tục sử dụng PPI ñủ 02 tháng sau khi hoàn tất phác ñồ tiệt trừ Hp
b Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa + Clo test (-): cho PPI + thuốc băng niêm mạc,
hẹn tái khám 01 tuần tại phòng khám Tiêu Hóa, kết quả GPB và kháng nguyên phân
sẽ ñược trả về phòng khám Nếu có bất kỳ kết quả (+), cho phác ñồ tiệt trừ Hp Nếu
cả 3 xét nghiệm ñều (-), cần chú ý khả năng Viêm dạ dày tăng Eosinophil hoặc Crohn, ñiều trị PPI 02 tháng và nội soi kiểm tra
c Bệnh nhân không có loét ñường tiêu hóa: cho thuốc ñiều trị triệu chứng, hẹn tái khám 01 tuần Tại phòng khám, khi có ñủ kết quả xét nghiệm Hp, nếu ñủ tiêu chuẩn nhiễm Hp, tùy sang thương nội soi sẽ quyết ñịnh có tiệt trừ Hp hay không (Xem chỉ ñịnh tiệt trừ Hp) Cần dành thời gian giải thích và tư vấn cho người nhà trước khi ñiều trị Nếu trẻ không có chỉ ñịnh tiệt trừ Hp, cần tìm thêm nguyên nhân gây ñau
bụng khác
Trang 68 Chỉ định tiệt trừ H.pylori:
a Nhiễm H pylori + Loét đường tiêu hĩa
b Nhiễm H pylori + người thân trực hệ bị ung thư dạ dày
c Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ các nguyên nhân khác
d Nhiễm Hp được chẩn đốn bằng phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà khơng
cĩ loét đường tiêu hĩa, điều trị tiệt trừ Hp cĩ thể xem xét nếu cĩ: sang thương nốt, viêm phù nề, sung huyết hoặc viêm xướt mức độ TB – nặng
9 Phác đồ lựa chọn tiệt trừ H.pylori:
a Phác đồ tiệt trừ ban đầu:
PPI + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc điều trị chuỗi (Sequential Therapy)
b Liều lượng thuốc trong phác đồ diệt trừ H pylori:
Amoxicillin: 50mg- 100 mg/kg/ngày
Clarithromycin: 20mg/kg/ngày
Metronidazole: 20mg/kg/ngày
Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày
Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút,
thuốc phải được uống nguyên viên để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày Nếu phải
sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm cĩ thể chia nhỏ liều (thuốc cĩ cơng nghệ vi nang kháng acide cho từng phân tử thuốc) Kháng sinh uống ngay sau ăn
Trong phác đồ cĩ Bismuth, Bismuth uống sau ăn 01 giờ
Thời gian điều trị là 14 ngày
c Chiến lược điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:
PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth
PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin
10 Theo dõi sau tiệt trừ H.pylori:
Tất cả bệnh nhân cĩ chỉ định tiệt trừ Hp nên được đánh giá khả năng tiệt trừ thành
Trang 7công bằng XN kháng nguyên phân hoặc XN hơi thở sau khi hoàn tất liệu trình ñiều
trị và ñã ngưng Kháng sinh ít nhất 04 tuần, ngưng PPI ít nhất 02 tuần
a Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa:
Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ
Lâm sàng còn ñau bụng/XHTH hoặc XN Hp (+): nội soi kiểm tra + Cấy Hp, làm Kháng sinh ñồ
b Bệnh nhân không có loét ñường tiêu hóa:
Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ
Lâm sàng ổn + XN Hp (+): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ XN ñánh giá lại H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát
Lâm sàng còn ñau bụng + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tìm nguyên nhân ñau bụng khác
Lâm sàng còn ñau bụng + XN Hp (+): nội soi ñánh giá lại và cấy H.pylori, hoặc tiệt trừ Hp bằng phác ñồ 2