Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ðẠI CƯƠNG 1. ðịnh nghĩa Tiêu chảy là tình trạng tăng lượng dịch ñột ngột trong phân, biểu hiện bằng tiêu phân lỏng ≥3 lần trong vòng 24 giờ Tiêu chảy cấp khi thời gian tiêu chảy < 14 ngày 2. Nguyên nhân Tiêu chảy cấp hầu hết do siêu vi; một sốnguyên nhân khác như: nhiễm trùng, tác dụng phụkháng sinh, nhiễm trùng ngoài ruột và một sốnguyên nhân ít gặp khác. - Nhiễm trùng ñường ruột do các tác nhân gây bệnh: + Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses,
Trang 1TIẾP CẬN TIÊU CHẢY CẤP TẠI PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I ðẠI CƯƠNG
1 ðịnh nghĩa
Tiêu chảy là tình trạng tăng lượng dịch ñột ngột trong phân, biểu hiện bằng tiêu phân lỏng ≥ 3 lần trong vòng 24 giờ
Tiêu chảy cấp khi thời gian tiêu chảy < 14 ngày
2 Nguyên nhân
Tiêu chảy cấp hầu hết do siêu vi; một số nguyên nhân khác như : nhiễm trùng, tác dụng phụ kháng sinh, nhiễm trùng ngoài ruột và một số nguyên nhân ít gặp khác
- Nhiễm trùng ñường ruột do các tác nhân gây bệnh:
+ Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses,
Caliciviruses
+ Vi trùng: Bacillus anthracis, Bacillus cereus, Brucella abortus, B melitensis,
và B suis, Campylobacter jejuni, Clostridium botulinum, E coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Shigella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica…
+ Ký sinh trùng, nấm: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Toxoplasma gondii…
- Nhiễm trùng ngoài ruột: Nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng
huyết…
- Các nguyên nhân khác: Dị ứng thức ăn, tiêu chảy do thuốc, rối loạn quá trình
tiêu hoá – hấp thụ, viêm ruột do hoá trị, xạ trị, các bệnh lí ngoại khoa (viêm ruột thừa, lồng ruột…)
Trang 2II TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TCC:
1 Tiếp cận bệnh sử: Cần ựánh giá toàn diện, chú ý khai thác triệu chứng bệnh tại
ựường tiêu hoá cũng như ngoài ựường tiêu hoá và bệnh lý ựi kèm
Không
Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân không? đánh giá sinh hiệu ngay tìm dấu hiệu
SHH/SỐC
Có
Trẻ có ho hoặc khó
Trẻ có thở nhanh, có dấu hiệu rút lõm ngực nặng, tiếng thở rắt?
Có Chuyển khoa Cấp cứu hoặc khám chuyên khoa Hô Hấp trước
Không Hỏi về ựặc ựiểm và tắnh chất tiêu chảy: tiêu chảy ngày thứ mấy, số lần ựi tiêu, số lượng, có máu trong phân hay không?
Trẻ có sốt trong lần bệnh này? Có
đánh giá ựặc ựiểm sốt
ựể tìm nguyên nhân gây sốt khác ngoài TCC
Hỏi về các thuốc ựã
dung, ựiều trị tuyến
trước (nếu có)
đánh giá tiền sử, lưu ý các yếu tố nguy cơ gây
tiêu chảy
Trang 32 Tiếp cận khám lâm sàng:
Có
Có
Có Không
Không
Không
Có Không
Trẻ có dấu hiệu Suy hô hấp hay Sốc? Chuyển khoa Cấp cứu
đánh giá dấu hiệu mất nước
Mất nước nặng Chuyển khoa Cấp cứu
Bù dịch phác ựồ C
Có mất nước
Có biến chứng khác?
Có nguy cơ thất bại ựường uống?
Có bệnh nặng khác ựi kèm?
Nhập viện bù dịch phác ựồ B ựường uống
Có biến chứng khác?
Có nguy cơ thất bại ựường uống?
Có bệnh nặng khác ựi kèm?
Không
điều trị ngoại trú
theo phác ựồ A
ựường uống
Nhập viện bù dịch phác ựồ B ựường TTM
Không mất nước
Nhập viện
Bù dịch theo phác
ựồ A ựường TTM
Trang 4III TIẾP CẬN XỬ TRÍ TRẺ TCC TẠI PHÒNG KHÁM
1 Nhập cấp cứu ngay:
- Trẻ có dấu hiệu suy hô hấp nặng và/hoặc sốc
- Trẻ mất nước nặng
2 Nhập viện:
- Trẻ mất nước > 5%
- Trẻ không mất nước nhưng có nguy cơ thất bại ñường uống, có các biến chứng
nặng khác của tiêu chảy hoặc có bệnh lý nặng khác ñi kèm
- Tiêu chảy nặng hơn và hoặc vẫn mất nước dù ñã ñiều trị bằng ñường uống
- Các chỉ ñịnh khác: bệnh ñi kèm chưa rõ, nghi ngờ bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cơ
cao diễn tiến nặng (SDD, trẻ có bệnh ñi kèm như viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu môn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó ñánh giá tình trạng mất nước…)
3 Khám chuyên khoa:
- Trẻ TCC không mất nước, không biến chứng khác, không nguy cơ thất bại ñường
uống, nhưng có triệu chứng ho-khò khè, thở nhanh, nên khám chuyên khoa Hô hấp trước khi quyết ñịnh ñiều trị ngoại trú
- Trẻ Tiêu chảy kèm nôn ói nhiều, ñau bụng nhiều, tiêu phân có máu cần lưu ý bụng
ngoại khoa
- Trẻ Tiêu chảy kèm Viêm loét họng, dù chưa phát hiện hồng ban tay chân, cần lưu
ý bệnh TCM, khám chuyên khoa Nhiễm nếu cần
4 ðiều trị ngoại trú:
a Nguyên tắc:
- Chỉ cho trẻ TCC ñiều trị ngoại trú khi ñảm bảo các ñiều kiện sau:
• Không mất nước
• Không có các biến chứng khác của tiêu chảy
• Không nguy cơ thất bại ñường uống
• Không có bệnh lý nặng khác ñi kèm
b Phác ñồ A ñường uống:
- Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn):
• Bú mẹ tăng cường
• ORS giảm áp lực thẩm thấu: <2 tuổi : 50 – 100 ml sau mỗi lần ñi tiêu; ≥ 2 tuổi: 100 – 200ml sau mỗi lần ñi tiêu (Mức ñộ chứng cứ I)
• Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước dừa, nước hoa quả không ñường
• Các dung dịch nên tránh: nước uống ngọt có ñường gây tiêu chảy thẩm thấu, các chất kích thích gây lợi tiểu…
- Tiếp tục cho trẻ ăn ñể phòng suy dinh dưỡng
- Bổ sung kẽm: (Mức ñộ chứng cứ I)
Trang 5c Chỉ ñịnh ñiều trị kháng sinh trong TCC:
- Tiêu chảy phân có máu
- Hoặc nghi ngờ tả
- Có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân hay có nhiễm trùng ngoài ruột khác
• Shigella : Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần x 5 ngày
• Tả: Azithromycin 6 – 20mg/kg/ngày x 1 – 5 ngày
• Samonella non-typhoid : thường tự giới hạn, không cần kháng sinh
• Giardia lamblia : Metronidazole 30-40mg/kg/ngày, chia 2 lần x 7
• Campylobacter: Azithromycin 5 – 10mg/kg/ngày x 5 ngày
d Hướng dẫn bà mẹ dấu hiệu cần tái khám ngay:
- ði tiêu rất nhiều lần phân lỏng
- Ói tất cả mọi thứ sau ăn
- Trở nên rất khát
- Ăn uống kém hoặc bỏ bú
- Trẻ không tốt lên sau 2 ngày ñiều trị
- Sốt cao hơn
- Có máu trong phân
- Co giật
e Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ TCC tại nhà:
- Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm dịch, cách pha ORS
- Hướng dẫn cho trẻ ăn khi tiêu chảy và sau khi hết tiêu chảy
- Nhắc bà mẹ cho trẻ uống bổ sung kẽm ñủ liều
- Hướng dẫn bà mẹ khi nào trở lại tái khám hoặc khám ngay
- Hướng dẫn cho thân nhân các biện pháp phòng tiêu chảy:
• Nuôi con bằng sữa mẹ
• Chế ñộ dinh dưỡng
• Rửa tay thường quy
• Thực phẩm an toàn
• Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn
• Phòng bệnh bằng vacxin Rota
IV TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bs Lê Thị Phan Oanh: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Nhi khoa tập 1, NXB Y học
- Ths Nguyễn Hoài Phong: Tiếp cận bệnh tiêu chảy – Tài liệu hướng dẫn thực hành
lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học 2011
- Ts Trần Anh Tuấn: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Y 4
- Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2010
- WHO: The treatment of diarrhea – 2005
- Phác ñồ ñiều trị TCC – BV Nhi ñồng II 2013