CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM TUỴ CẤP TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Đau bụng đột ngột kèm tăng amylase hoặc lipase trên 3 lần mức bình thường. Thăm dò hình ảnh giúp hỗ trợ chẩn đoán. Men có thể bình thường khi thăm dò hình ảnh gợi ý viêm tuỵ. Men có thể tăng trong những bệnh cảnh không viêm tuỵ.

VIÊM TUỴ CẤP

TS BS Nguyễn Anh Tuấn Bộ môn Nhi – ĐHYD TP.HCM

Giải phẫu học vùng tuy

Chức năng tuyến tuy

Tần suất viêm tuy cấp ngày càng tăng

Nguyên nhân gây viêm tuy cấp

Hệ thống (HUS, …)

Sỏi mật

Bất thường cấu trúc

Nhiễm trùng (virus, …, giun đũa)

Tuy phân đôi (pancreas divisum)

Các loại thuốc liên quan đến VTC

1 2 2 1 1 0 0 1 0 0 0 14 0 0

Chẩn đoán

 Đau bụng đột ngột kèm tăng amylase hoặc lipase trên 3 lần mức bình thường Thăm dò hình ảnh giúp hỗ trợ chẩn đoán.

 Men có thể bình thường khi thăm dò hình ảnh gợi ý viêm tuỵ.

 Men có thể tăng trong những bệnh cảnh

không viêm tuỵ.

CLS để chẩn đoán và tiên lượng VTC

xuất hiện (h)

Mục đích

Ghi nhận LS

Alanine

transaminase 12-24 CĐ và NN VTC do sỏi mật

Amylase 2-12 CĐ Ý nghĩa khi tăng ≥ 2 lần Lượng

amylase và độ nhạy giảm dần theo thời gian

Vài giờ CĐ và

độ nặng CĐ sớm và liên quan đến độ nặng

Những bệnh có tăng amylase và lipase máu

Viêm tuyến mang tai Tăng Bình thường

Tắc ruột, loét, thiếu

Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E Am.J.Gastroenterol 1991; 86:322-26 Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK Am J Med 1993; 95:61-70.

Triệu chứng

Triệu chứng khác

 Báng bụng

 Khối ở thượng vị (nang giả tuỵ)

 Bầm vùng hông (Grey Turner’s sign)

 Bầm quanh rốn (Cullen’s sign)

 Tràn dịch màng phổi

 Suy hô hấp

 …

Đau trong viêm tuy cấp

Chẩn đoán

Tăng amylase máu trên 5 lần bình thường 2

Tăng amylase máu và lipase máu 2

CT hoặc siêu âm

Viêm tuy cấp khi ≥ 3 điểm

Đánh giá độ nặng

 2-4 điểm: 38,5% / 5,8%

 5-7 điểm: 80% / 10%

Nguyên tắc điều tri

 Bù dịch

 Để tuỵ nghỉ ngơi

 Theo dõi biến chứng

Giảm đau

 Meperidine/ Pethidine 1-2mg/kg IM, IV

 Có thể lập lại mỗi 4 giờ.

 Biệt dược: Demerol, Dolargan , Algil; Alodan; Centralgin; Dispadol; Dolantin; Mialgin; Petidin Dolargan, Dolestine; Dolosal; Dolsin;

Mefedina

Bù dich

 Quan trọng

 BN dễ thiếu dịch do: nhịn ăn uống, mất vào khoang thứ ba, dẫn lưu dạ dày, …

 Bù dịch tốt trong giai đoạn sớm giúp ổn định tim mạch tuần hoàn, phòng ngừa hoại tử tuỵ.

Bù dich để bồi hoàn thể tích

 NaCl 0,9% hoặc Lactated Ringer’s.

 Cao phân tử nếu sốc kéo dài.

 Chú ý bồi hoàn điện giải (K, Ca, Mg, …).

 Chỉ định insuline nếu cần.

 Truyền máu nếu cần Tuỵ được tưới máu tốt khi Hct 30-35%

Để tuy nghỉ ngơi

 Nhịn

 Nuôi ăn TM hoàn toàn vẫn còn là lựa chọn ưu tiên.

 Nuôi ăn hỗng tràng

 Có quan điểm cho ăn sớm, ngay cả khi men tuỵ còn cao (người lớn)

Khi nào cho ăn trở lại?

 Chưa thống nhất

 Mức độ amylase và lipase không phải là chỉ điểm cho việc cho ăn trở lại.

 Cho ăn khi đau bụng và ói thuyên giảm

Cho ăn thế nào?

 Thông thường: lỏng  đặc.

 Một nghiên cứu ở người lớn: chế độ ăn lỏng và đặc ít béo không gây ảnh hưởng khác nhau.

 Bắt đầu ăn đặc không làm rút ngắn thời gian nằm viện.

 Chế độ ăn ít béo không có bằng chứng là tốt hơn chế độ ăn bình thường

Điều trị

VTC nặng

Khám đánh giá mức độ

nặng

Nhiễm trùng

Chọc hút nhờ

CT

Tiếp tục KS 7-10 ngày

Nuôi ăn

Kháng sinhNuôi ăn TM hoặc miệng

Hoại tử

>30%

CT hoặc MRI

Nặng

Điều trị nộiNhe

Dẫn lưu hay

nội soi lấy bỏ

tổ chức hoại

tử

Phẫu thuật

Chỉ điều trị

ngoại khi nội không hiệu quả

Vô trùng

Hoại tử

<30%

Cải thiện

Không cải thiện

Khôn

Có ổ dịch khu trú

Biến chứng

Phù nề

Viêm

Hoại tử mơ

Hoại tử tuỵ (vô trùng, nhiễm trùng)

Abcès

Xuất huyết

Tụ dịch

Nang giả tuỵ

Vơ, chít hẹp ống dẫn tuỵ

Lan ra các cơ quan lân cận

Shock Phù phổi Tràn dịch màng phổi Suy thận cấp, bệnh lý đông máu

Cô đặc máu

Du khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết

Hoại tử mơ

HC thất thoát thành mạch Suy đa cơ quan

Tăng chuyển hoá

Hạ calci máu Tăng đường huyết

Nang giả tuy

Vi trùng phân lập được trong VTC

11 9

6 36 4

13 17 2

25-35 10-25 3-7

14-15 8-10 11-16 6-16 4-7

Kháng sinh trong VTC

thấm tốt vào mô tuỵ.

Metronidazol, Imipenem.

3-4 tuần

gây bệnh

Vai trò của một số thuốc khác

cấp sau ERCP.

thiện tình trạng đáp ứng viêm toàn thân trên động vật Hiện chưa dùng rộng rãi.

làm giảm độ nặng và tử vong  không có chỉ định Anti-H2, PPI: phòng loét do stress

Tiên lượng

 Thời gian nằm viện 8-25 ngày, tuỳ

mức độ nặng, bệnh lý phối hợp, …

 Tử vong: 2-11,1%, thường bệnh cảnh toàn thân.

Chỉ đinh ERCP Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography

NN đường mật

Vàng daNhiễm trùng huyết

Không ERCP

không

có

có

có

không

không

Viêm tuy cấp

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Viêm tuy tái phát

 Khoảng 10%

 Có bất thường cấu trúc, viêm tuỵ không rõ nguyên nhân, viêm tuỵ mang tính chất gia đình.

 Cố gắng thăm dò để tìm nguyên nhân có thể giải quyết được.

 Có thể đưa đến viêm tuỵ mạn

 Làm chậm quá trình diễn tiến đến viêm tuỵ mạn bằng các thuốc antioxidant

So sánh viêm tuy ở người lớn và trẻ em

Yếu tố Người lớn Trẻ em

chẩn đoán Đau bụng, tăng amylase và lipase, mức độ tăng amylase

và lipase nhạy và đặc hiệu,

Đau bụng không phải lúc nào cũng có, đôi lúc biểu hiện bằng vật vã kích

thích, thường tăng chọn lọc hoặc amylase hoặc lipase, độ nhạy và đặc hiệu của mức độ tăng không rõ

Thăm dò

hình ảnh CT và MRI cản quang thường được chỉ định, siêu

âm qua nội soi sử dụng rộng rãi, ERCP/MRCP tốt cho chẩn đoán viêm tuỵ liên quan đường mật/ sỏi, viêm tuỵ sau ERCP có thể xảy ra

CT cản quang và siêu âm bụng thường được chỉ định, siêu âm qua nội soi

không phải nơi nào cũng làm được, siêu âm bụng là lựa chọn hàng đầu cho viêm tuỵ liên quan đường mật/ sỏi, MRCP có thể thực hiện cho mọi lứa tuổi, viêm tuỵ sau ERCP có thể xảy raBiến chứng Đa dạng, tử vong có thể

trong giai đoạn viêm tuỵ Nang giả tuỵ thường gặp nhất, tử vong thường liên quan bệnh lý toàn thân