ÓI CHU KỲ Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. CVS: Cyclic vomiting syndrome Là một rối loạn chức năng mãn tính, được mô tả là: - những cơn ói tái diễn, có từng đợt riêng biệt, giống như khuôn, tự giới hạn. - xen kẽ giữa các cơn trẻ hoàn toàn bình thường Chẩn đoán bằng những tiêu chuẩn về triệu chứng điển hình, và các test XN, chẩn đoán hình ảnh, nội soi không bất thường.

HỘI CHỨNG ÓI CHU KỲ

Ở TRẺ EM

ĐỊNH NGHĨA

• CVS: Cyclic vomiting syndrome

• Là một rối loạn chức năng mãn tính, được mô

• Chẩn đoán bằng những tiêu chuẩn về triệu

chứng điển hình, và các test XN, chẩn đoán hình ảnh, nội soi không bất thường.

TỔNG QUAN

Lịch sử:

• 1806, trường hợp đầu tiên được mô tả ở Pháp () bởi

Heberden

• 1882, Samuel Gee ở Anh: mô tả một cách chính xác nhất

• 1898: Witney: lưu ý mối liên hệ đau nửa đầu và CVS

• Gần đây: sinh bệnh họa liên quan với bệnh chuyển hóa ty lạp thể, rối loạn tự miễn và đáp ứng stress.

• Những nghiên cứu về sau này: vai trò hệ thần kinh nội tiết, đặc biệt CRF (corticotropin releasing factor) vùng dưới đồi

 Tuổi TB khỏi bệnh: 10 tuổi; 1/3 phát triển thành chứng nhức đầu Migrain

 Chủng tộc: gặp nhiều hơn ở người da trắng

Khó nhận biết, chẩn đoán hay bị trì hoãn

• Không có XN đặc hiệu cho CVS

• Thường chẩn đoán nhầm: Viêm dạ dày ruột, ngộ độc thức ăn,TNDDTQ, rối loạn tiêu hóa, … => điều trị không đúng

 Ngoại khoa

 Điều trị tâm lý, nhập viện BV tâm thần

 Stress cho bệnh nhân và gia đình

• Ảnh hưởng 5 – 15% thời gian cuộc sống trẻ Khoảng 24 ngày/ năm phải nghỉ học

• Nhập viện thường xuyên để truyền dịch, và chi phí điều trị tốn 17.035 €

• Mức độ ảnh hưởng đến trẻ tùy thuộc:

o kiểu ói

o thời gian khởi phát

o mức độ kéo dài

o các triệu chứng đi kèm

 CVS thường khởi phát sớm ở trẻ, triệu chứng

nôn có thể dịu đi bởi khởi phát đau nửa đầu khi trẻ lớn, một số ít còn tồn tại đến trưởng thành

 Số lần nôn trung bình mỗi cơn : 31

 Thời gian mỗi cơn: 27 giờ

 Thời gian khởi phát điển hình: 01.11 – 07.00

 Thời gian trung bình giữa các cơn: 4 tuần

 Các triệu chứng liên quan: lơ mơ (93%), buồn nôn (82%), đau bụng (81%), chán ăn (81%), nôn khan (79%), đau đầu (42%), sợ ánh sáng (38%), sợ âm thanh (30%).

 Các dấu hiệu liên quan: xanh xao (91%), ít

tiếp xúc xã hội (54%), sốt (30%), tiêu chảy

(30%), chảy nước dãi (27%)

YẾU TỐ KHỞI PHÁT (Triggers)

 Nhiễm trùng ( đường tiểu, viêm họng do liên cầu, cảm, viêm xoang, viêm dạ dày)

 Stress tích cực (sinh nhật, kì nghỉ, lễ hội)

 Một số thức ăn (Phô mai, chocolate, caffeine, bột ngọt)

 Rối loạn thể chất (thiếu ngủ)

 Say tàu xe ( đi ô tô, đi máy bay, )

 Hen

 Dị ứng ( mùa, khói bụi hít, thức ăn)

 Kinh nguyệt

 Phẫu thuật / gây mê

 Thời tiết ( thay đổi nhiệt độ hay áp suất)

Gđ I: khoảng thời gian giữa các đợt, không triệu chứng nôn ói

Gđ II: tiền triệu, bắt đầu báo hiệu sắp có đợt ói, # 1,5 giờ Dấu hiệu báo

trước ± : xanh tái, ngủ lịm, biếng ăn, nôn ọe; cũng có thể đột ngột ói

Gđ III: nôn ói, bệnh nhân thường xanh xao, chóng mặt, kiệt sức

Gđ IV: hồi phục: tính từ lần ói cuối cùng đến khi trẻ ăn uống, chơi lại,

chỉ trong thời gian ngắn # 6 giờ

CÁC GIAI ĐOẠN CVS

 Triệu chứng tiêu hóa

– Biếng ăn, nôn ói, ọe, đau bụng (thường gặp), tiêu chảy

– Sốt và tiêu chảy có thể nhầm với TCC siêu vi

– Đau bụng có thể giống đau bụng cấp

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Triệu chứng giống như khuôn ở từng bệnh nhân

• Trong đợt, ói ≥ 4 lần / giờ trong ít nhất 1 giờ

• Giữa các đợt, trở lại khỏe mạnh bình thường

• Không kết hợp với rối loạn khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về CVS:

 Tiêu chuẩn chính:

- ≥ 3 đợt ói tái diễn, dữ dội, riêng lẻ

- Khoảng giữa các đợt về khỏe mạnh bình thường

- Thời gian mỗi đợt kéo dài vài giờ - vài ngày

- Không có những NN rõ ràng gây nôn (XN, CĐHA, nội soi (-))

Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Tiêu chuẩn phụ:

- Các đợt ói giống nhau: khởi phát, cường độ, thời gian, tần suất, triệu chứng, dấu hiệu liên quan

- Tự giới hạn kể cả không điều trị

- Có liên quan với các triệu chứng và các dấu hiệu khác

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 CĐ loại trừ các bệnh lý có thể điều trị được

 Thủng ruột, nang ruột đôi, ruột xoay bất toàn

 Bệnh lý cấp tính đường niệu, vùng tiểu khung, viêm ống thận.

 Bệnh lý thần kinh trung ương

 GERD, dị ứng thức ăn

 Viêm xoang mạn

 Chuyển hóa tổng hợp enzeym ty lạp thể

 Nội tiết : suy thượng thận

2 Phân biệt giữa CVS và nhức đầu migraine, migraine bụng

  Cả 3 đều biểu hiện của thể bệnh migraine Phân biệt dựa vào triệu chứng nổi trội:

 Nhức đầu migraine: nhức đầu

 Migraine bụng: đau bụng nhiều, dai dẳng

 CVS: nôn, ói mửa

Đặc điểm Kiểu ói mạn tính Kiểu ói chu kỳ

Thời điểm khởi phát

Ban đêm hoặc gần sáng

Biểu đồ thể hiện số lượng các lần ói mỗi ngày trong 2 tháng:

- Kiểu chu kỳ ói nhiều lần trong một đợt từ 1 – vài ngày, cường

độ cao, tần suất các đợt xảy ra cách nhau nhiều tuần

- Kiểu mạn tính ói vài lần mỗi ngày, cường độ thấp, tần suất

cao, nhiều đợt nôn, kéo dài )

Li BUK, Pediatric 1996

ĐIỀU TRỊ

Fleisher

DR, 2008

Cần điều trị sớm ngay trong những giờ đầu.

Ngay cơn ói đầu xảy ra, xem xét cấp cứu hoặc nhập viện để đánh giá nguy cơ cần truyền

dịch, cho các thuốc

kerotolac (NSAID), morphin

 Ói thường xuyên > 1 đợt/ tháng

 Ói kéo dài > 3 – 5 ngày

 Gây bệnh lý nặng phải nhập viện

 Nghỉ học

Thay đổi cách sống

 Là biện pháp đầu tiên được khuyến cáo

 Đánh giá lại sau 1 – 2 tháng hoặc sau 1 – 2 ch

kỳ ói

 ↓ 70% đợt bệnh

Thay đổi cách sống

+ Trái cây, các thức uống có đường khác

+ Dùng các thức ăn nhẹ xen kẽ các bữa ăn chính, trước hoạt động thể lực, hoặc trước khi đi ngủ

 Tập thể dục đều đặn (tránh thể dục gắng sức)

 Kế hoạch ăn uống điều độ ( tránh bỏ bữa)

 Tránh cà phê

Điều trị bằng thuốc

 Không có nhiều nghiên cứu lâm sàng

 Cần đánh giá trước khi dùng thuốc:

 Tuổi bệnh nhân

 Thuốc và tâm thần kinh

 Liều lượng điều chỉnh

 Tác dụng phụ của thuốc

 Khuyến cáo bắt đầu liều nhỏ nhất, tăng dần

 Uống mỗi ngày - nếu có > 1 đợt / 1-2 tháng và/hoặc các đợt ói dữ dội

Thuốc phòng ngừa

 Trẻ ≤ 5 tuổi

- Antihistamines: cyproheptadine (1 st choice), pizotifen

- β -Blockers: propranolol (2 nd choice)

 Trẻ > 5 tuổi

- Tricyclic antidepressants: amitryptyline (1 st choice)

- β -Blockers: propranolol (2 nd choice)

 Thuốc khác

- Chống co giật: phenobarbital, valium

- Thuốc bổ sung: L-carnitine, Coenzyme Q10

NASPGHAN 2008

Thuốc phòng ngừa: khuyến cáo

 Trong các báo cáo kinh nghiệm điều trị, hầu hết đáp ứng với amitriptyline, cyproheptadine và/ hoặc propanolol.

 Liều dùng có thể thay đổi theo tác dụng, tăng liều điều chỉnh sau ít nhất 1 – 4 tuần để giảm được nửa số chu kỳ ói

 Nếu thuốc không gây tác dụng phụ và/hoặc

không cải thiện -> xem xét đổi thuốc khác

Thông thường các tác dụng phụ của thuốc liên quan đến liều lượng thuốc

Thuốc phòng ngừa: khuyến cáo

 Nếu không đáp ứng, xem xét các vấn đề:

+ Chẩn đoán khác ngoài CVS và cần thiết các test chẩn đoán thêm?

+ Liều thuốc đã đạt tối đa chưa?

+ Có tuân thủ điều trị không?

+ So sánh liệu pháp 2 thuốc ( đặc biệt là

amitriptyline với 1 hoặc nhiều thuốc khác)

+ Các liệu pháp khác: carnitine, coenzyme Q, thuốc ngừa thai uống với estrogen liều thấp, châm cứu, liệu pháp tâm thần

 Thường hết triệu chứng khi lớn, 1/3 chuyển

thành đau đầu migraine

 Ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhiều nên phòng ngừa và điều trị ngày càng hiệu quả hơn