Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ðỊNH NGHĨA: - Theo Apley, ñau bụng mãn là những cơn ñau lặp lại, nhiều hơn hoặc bằng 3 cơn ñau, trong ít nhất 3 tháng, ảnh hưởng ñến sinh hoạt bình thường và chất lượng cuộc sống của trẻ - Vềphương diện lâm sàng, ñau kéo dài từ1 ñến 2 tháng có thể ñược xem nhưlà ñau bụng mãn. II. NGUYÊN NHÂN: - ðau bụng mãn ởtrẻem là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, phần lớn là ñau bụng chức năng. Tuy nhiên ñiều quan trọng là nhận diện ñược một tỷ lệ nhỏ nguyên nhân thực thểgây ñau bụng mãn, từnguyên nhân tại ñường tiêu hoá lẫn nguyên nhân ngoài ñường tiêu hoá, thông qua các dấu hiệu “báo ñộng ñỏ”. (Xem Bảng nguyên nhân ñau bụng mãn – Phác ñồ ñiều trịnội trú)
Trang 1TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ ðAU BỤNG MÃN
TẠI PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I ðỊNH NGHĨA:
- Theo Apley, ñau bụng mãn là những cơn ñau lặp lại, nhiều hơn hoặc bằng 3 cơn ñau, trong ít nhất 3 tháng, ảnh hưởng ñến sinh hoạt bình thường và chất lượng cuộc sống của trẻ
- Về phương diện lâm sàng, ñau kéo dài từ 1 ñến 2 tháng có thể ñược xem như là ñau bụng mãn
II NGUYÊN NHÂN:
- ðau bụng mãn ở trẻ em là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, phần lớn là ñau bụng chức năng Tuy nhiên ñiều quan trọng là nhận diện ñược một tỷ lệ nhỏ nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn, từ nguyên nhân tại ñường tiêu hoá lẫn nguyên nhân ngoài ñường tiêu hoá, thông qua các dấu hiệu “báo ñộng ñỏ” (Xem
Bảng nguyên nhân ñau bụng mãn – Phác ñồ ñiều trị nội trú)
III TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG:
- Mục tiêu hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và làm một số xét nghiệp thường quy trên bệnh nhi ñau bụng mãn là nhằm phát hiện dấu hiệu “báo ñộng ñỏ” về một nguyên nhân thực thể
- ðây là bước tiếp cận rất quan trọng ñể khu trú nguyên nhân cũng như ñịnh vị cơ quan ñích bị tổn thương, tránh chỉ ñịnh xét nghiệm tràn lan
- ðặc biệt chú ý tìm NGUYÊN NHÂNgây ñau bụng, tránh sa ñà vào việc tầm soát
H.pylori khi không có chỉ ñịnh, nhất là lại sử dụng các xét nghiệm tầm soát không xâm lấn (thử máu, thử phân tìm H.pylori), không có giá trị
- Cần chú ý ñánh giá các yếu tố tâm lý xã hội tác ñộng gây khởi phát cơn ñau ở trẻ ñau bụng mãn (gia ñình, trường học, bạn bè, thay ñổi môi trường sống, các biến cố vui buồn trong cuộc sống, thức ăn…) ðiều chỉnh hành vi lối sống và kiểm soát yếu tố khởi phát ñau là nguyên tắc hàng ñầu trong ñiều trị ñau bụng mãn chức năng
1 Dấu hiệu bệnh sử cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Tuổi < 5 tuổi ðau ngoài ñiểm quanh rốn Cơn ñau thức giấc buổi tối
Ói mửa nặng Sụt cân không rõ nguyên nhân ðường tăng trưởng ñi xuống
Trang 2Tìm nguyên nhân gây tổn thương, tầm soát H.pylori nếu có loét hoặc viêm nặng ựường tiêu hoá
đánh giá yếu tố tâm lý
xã hội tác ựộng gây khởi phát cơn ựau
Không
Có
Trẻ ựau bụng
Cần cảnh giác đau bụng cấp
nguyên nhân Ngoại khoa
trên nền đau bụng mãn
Thỏa tiêu chắ đau bụng mãn
Tìm dấu hiệu cảnh báo LS về nguyên nhân thực thể
Có nguyên nhân thực thể Thỏa tiêu chắ đau bụng chức năng
Nguyên nhân
ngoài ựường TH
Nguyên nhân tại ựường TH
XN tìm nguyên
nhân tuỳ dấu hiệu
cảnh báo
Bất thường GPH
Nhiễm trùng
Phản ứng Viêm
Chuyển hoá
Có chỉ ựịnh nội soi DDTT hay đại tràng
XN tìm nguyên nhân
tuỳ dấu hiệu cảnh báo
tổn thương cơ quan nào
đánh giá tổn thương qua nội soi
Khó tiêu chức năng
đau bụng chức năng
HC ruột kắch thắch
đau bụng Migrain
Theo dõi lâm sàng Không tầm soát XN hàng loạt Dấu hiệu cảnh báo CLS: CTM, Máu ẩn/phân, SA bụng, TPTNT
Trang 3Ĩi máu, tiêu máu Tiêu chảy kéo dài nặng Tiểu gắt, tiểu khĩ, tiểu máu Khĩ nuốt
ðau khớp Sốt khơng giải thích được Tiền sử gia đình cĩ người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dạ dày
2. Dấu hiệu khám lâm sàng cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mãn
Ấn đau ¼ trên phải hoặc ¼ dưới phải
Sờ thấy khối ở bụng Gan to
Lách to
Ấn đau trên cột sống hoặc gĩc sườn cột sống
Bất thường quanh hậu mơn
Các dấu hiệu thực thể bất thường khác
3. Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mãn
Máu ẩn trong phân (+) Tốc độ lắng máu tăng CTM: BC/máu tăng, Thiếu máu
4. Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng:
Nội soi cấp cứu Nội soi chẩn đốn Nội soi điều trị
Xuất huyết tiêu hố
Nuốt chất ăn mịn
Nuốt dị vật
ðau thượng vị kéo dài Nuốt khĩ/Nuốt đau
Ĩi mửa nặng kéo dài Thiếu máu, máu ẩn/phân Sụt cân
Tiêu chảy kéo dài Sang thương NM trên phim XQ Khối chống chỗ trên phim XQ
Hc Peutz – Jegher Tiền sử gia đình K dạ dày
Lấy dị vật Chích cầm máu Chích xơ TMTQ
Mở dạ dày ra da Nong thực quản Cắt polyp Chích Botox
Trang 4IV TIẾP CẬN XỬ
TRÍ BAN ðẦU TRẺ ðBM TẠI PHÒNG KHÁM:
1 Nhập cấp cứu khi:
- Trẻ ñau bụng mãn có rối loạn dấu hiệu sinh tồn: suy hô hấp, sốc, mất nước nặng, rối loạn ñiện giải – toan kiềm…
2 Nhập viện
- Trẻ suy kiệt nặng do ăn uống kém, nôn ói nhiều
- Trẻ có dâu hiệu cảnh báo một nguyên nhân thực thể, cần ñánh giá thêm bằng các xét nghiệm chuyên sâu mà không thể thực hiện ngay tại phòng khám
- Trẻ ñau bụng mãn ñã ñược ñiều trị ngoại trú > 2 tuần nhưng triệu chứng không giảm, ảnh hưởng sinh hoạt của trẻ, cần nhập viện ñể tìm nguyên nhân
3 Khám chuyên khoa
- Thể ñau bụng kịch phát cần cảnh giác loại trừ bụng ngoại khoa mới xuất hiện trên nền ñau bụng mãn, nhất là trẻ có sốt hoặc bí trung ñại tiện, nôn vọt, tiêu máu… cần hội chẩn Ngoại khoa
- Khám chuyên khoa tương ứng khi nghi ngờ ñau bụng do những nguyên nhân ngoài ñường tiêu hoá
4 ðiều trị ngoại trú
- Các trường hợp trẻ ñau bụng mãn kèm:
Không có dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể
Khám lâm sàng hoàn toàn bình thường, bụng mềm không ñề kháng
Các xét nghiệm thường quy bình thường
- Cần tư vấn cho thân nhân yên tâm rằng hiện không có một nguy cơ ñe doạ nghiêm trọng sức khoẻ ñứa trẻ (tránh dùng thuật ngữ “ðau bụng tâm lý” dễ gây hiểu nhầm
và khó chấp nhận cho thân nhân) và bệnh nhi có thể ñiều trị ngoại trú
- Hướng dẫn thân nhân cách phát hiện và kiểm soát các yếu tố tâm lý – xã hội gây khởi phát cơn ñau, cải thiện lối sống, giảm áp lực học tập… Cho thuốc ñiều trị triệu chứng tuỳ theo thể lâm sàng:
Khó tiêu chức năng: Ranitidine trong 2 tuần, Phosphalugel, Simethicone
ðau bụng chức năng, ñau bụng kịch phát riêng lẻ: Ranitidine, cốm Xitrina,
bổ sung chất xơ, chế ñộ ăn Lactose free
Hội chứng ruột kích thích: Sorbitol nếu táo bón, Prokinetic:
Metoclopramide, Domperidone , thuốc giảm co thắt Dầu bạc hà có thể mang lại một số lợi ích cho trẻ bị hội chứng ruột kích thích
ðau bụng Migraine: Pizotifen
5 Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà:
- ðiều quan trọng là làm biến ñổi các yếu tố gây xuất hiện hoặc gia tăng triệu chứng ñau
- Cần có sự hợp tác giữa gia ñình và nhà trường ñể nâng ñỡ trẻ
Trang 5- Nếu triệu chứng ñau xảy ra liên tục, vẫn cho trẻ ñi học ñều ñặn, tham gia các hoạt ñộng ở lớp Trong một số trường hợp, thầy thuốc cần liên hệ với thầy cô giáo ñể giải thích tính chất của vấn ñề
- Trong gia ñình, nên ít chú ý trực tiếp vào triệu chứng ñau
6 Hướng dẫn thân nhân dấu hiệu cần tái khám ngay:
- Trong quá trình theo dõi, nếu trẻ xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào về nguyên nhân thực thể (xem phần Tiếp cận khám lâm sàng), cần cho trẻ tái khám ngay
KHẢO:
1 John T Boyle, MD: Abdominal pain, Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition
2 Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other
functional bowel
3 disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
4 NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia
5 Phác ñồ ñiều trị BVNð II 2013: ðau bụng mãn