CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh 1 Tăng tự động tính: ổ ngoại lại (ectopic) 2. Vòng vào lại (re-entry) 3. Khởi kích (trigger)

RỐI LOẠN NHỊP TIM TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 Tăng tự động tính: ổ ngoại lại (ectopic)

2 Vòng vào lại (re-entry)

3 Khởi kích (trigger)

1 Muốn gây ra loạn nhịp do thay đổi tự động tính: Bất

thường về ngưỡng khử cực hoặc bất thường về điện thế màng.

2 Loạn nhịp kiểu này thường xảy ra trên tim bệnh lý hoặc có rối loạn toàn thân.

3 Thay đổi nhịp từ từ: hiện tượng hâm nóng

4 Khó cắt cơn

5 Điều trị cần chú ý đến bệnh nền

6 Các thuốc dùng phải có đặc tính ổn định màng hoặc ức chế tự động tính, kéo dài thời gian trơ.

TĂNG TỰ ĐỘNG TÍNH

Khi tương quan về thời gian được xác lập: vô cơn nhịp nhanh Vô cơn đột ngột, ra cơn đột ngột

Trẻ khỏe, không có bệnh tim.

CƠ CHẾ VÒNG VÀO LẠI

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 XÁC ĐỊNH RỐI LOẠN NHỊP NHANH HAY KHÔNG?

2 LOẠI NHỊP NHANH

3 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA NHỊP NHANH

4 XỬ TRÍ CẮT CƠN VÀ ĐIỀU TRỊ LÂU DAI NHỊP

NHANH

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 XÁC ĐỊNH RỐI LOẠN NHỊP NHANH HAY KHÔNG?

 BẮT MẠCH

 NHÌN Ổ ĐẬP

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 LOẠI NHỊP NHANH

QRS HẸP QRS DÃN

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 LOẠI NHỊP NHANH

QRS HẸP

ổ ngoại lai

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

Dễ tái phát

Dễ cắt cơn () Dễ tái phát (++)

Khó cắt cơn Dễ tái phát ()

Sóng P Khó thấy, lẫn vào QRS,

âm DII

Khó thấy, lẫn vào QRS, âm

DII

Rõ, dương hoặc âm DII

Xoa xoang cảnh, kích

thích phó giao cảm

Cắt cơn Cắt cơn, chuyển sang QRS

dãn

Không cắt cơn, giảm tạm

thời Adenosine Cắt cơn (ngưng xoang sau

đó về nhịp xoang)

Cắt cơn (ngưng xoang sau đó về nhịp xoang) hoặc chuyển

Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms

Nhịp nhanh đều hay không

Có thấy sóng P không Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ

với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi

Nhịp nhĩ có nhanh hơn nhịp thất không

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ Phân tích đoạn RP

Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh bộ nối AVNRT không điển hình

Không

Có

Có Không

PHÁC ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH

QRS HẸP (Dựa theo ECG)

Chích không đủ liều/

chích không đúng cách Nhịp nhanh thất có nguồn gốc ở phần trên của vách liên thất

Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh bộ nối

AVNRT AVRT Vòng vào lại tại nút xoang Nhịp nhanh nhĩ

do vòng vào lại

Cuồng nhĩ Nhịp nhanh nhĩ do ổ ngoại lại

Có hiệu quả với sốc điện

Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất

Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất

Dùng sốc điện để chuyển nhịp (nếu rối loạn huyết động)

PHÁC ĐỒ 2: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS HẸP (Dựa theo test Adenosine)

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 LOẠI NHỊP NHANH

QRS HẸP QRS DÃN

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

1 LOẠI NHỊP NHANH QRS DÃN

ổ ngoại lai Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh trên thất có

dẫn truyền lệch hướng

VT SVT ABBERANCY ANTIDROMIC AVRT

Tiền căn Kg rõ, NN Kéo dài Có thể có nhiều cơn Thường tái phát

Bệnh lý đi kèm (+) viêm cơ tim (+/-) (-), ebstein

Sóng P Thường (+) II, hiếm (-) thay đổi, thường không thấy (-) II

Tương quan thất- nhĩ Phân ly V > A Thay đổi, A>V 1:1

QRS Dãn, đa dạng, đơn dạng Dãn nhiều, đơn hoặc đa dạng Dãn, đơn dạng Xoa xoang cảnh, kích

thích phó giao cảm

Không đáp ứng, có thể

năng hơn

Có thể đáp ưng Có thể đáp ứng

Adenosine Không đáp ứng, có thể

năng hơn

Có thể đáp ưng Có thể đáp ứng

Ra cơn Ectopic ở thất Có thể thấy được ổ loạn nhịp WPW

CÁC THỂ NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN

Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms

Nhịp nhanh đều hay không

Tương quan nhĩ thất 1:1 Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ

với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi và Block nhánh hoặc

Dẫn truyền xuôi qua đường phụ

Dạng sóng của QRS ở các chuyển đạo trước ngực Nhịp nhĩ so với nhịp thất

Nhịp nhanh thất Block nhánh phải hoặc

nhánh trái điển hình

Đồng dạng (concordant) Nhịp bắt được (capture beat) Nhịp hỗn hợp (fusion beat) Các dạng khác

Nhịp nhanh trên thất + block nhánh

Có hoặc không rõ

Không

V > A A >V

Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ

Nhịp nhanh thất

PHÁC ĐỒ 3: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP

NHANH QRS DÃN (Dựa theo ECG)

Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT

ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

Khuyến cáo năm 1992:

“Lidocain là thuốc lựa chọn đầu tiên cho nhịp nhanh thất và nhịp nhanh có QRS dãn mà không rõ nguồn gốc ở trẻ em, nếu không hiệu quả sẽ dùng sốc điện” [1]

Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT

ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

Các bằng chứng lâm sàng mới: các nghiên cứu đều có số BN nhỏ hoặc báo cáo từng ca.

LIDOCAIN:

Không có hiệu quả trong nhịp nhanh có nguồn gốc trên thất

Ít có hiệu quả hơn amiodarone (20% so với 78%) trong VT

Dùng thuận tiện hơn, ít có tác dụng phụ

Tỷ lệ thành công trong nhịp nhanh thất chỉ khoảng 20% [8]

Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT

ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

Các bằng chứng lâm sàng mới:

Procainamide và amidarone được nghiên cứu rộng rãi

nhất cho thấy có hiệu quả cao.

Amiodarone: hiệu quả và an toàn hơn khi dùng ở trẻ

em

Cả 2 thuốc đều phải dùng chậm và có thể gây hạ HA

Verapamil là thuốc nguy hiểm cho những bệnh nhân

nhịp nhanh có QRS dãn [8, 9].

Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT

ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

Khuyến cáo gợi ý:

Sốc điện vẫn là liệu pháp hiệu quả cho nhịp nhanh có QRS dãn để tránh các biến chứng do dùng thuốc chống loạn nhịp

Khi không xác định được cơ chế của cơn nhịp nhanh có QRS dãn và khi sốc điện không có sẳn hoặc không thành công, nên dùng amiodarone TM hoặc sotalol TM hoặc procainamide TM

Lidocain ít có hiệu quả trong việc chấm dứt các cơn nhịp

nhanh có QRS dãn rộng mà không rõ nguồn gốc trên thất hay tại thất ở cả trẻ em và người lớn

Các thuốc khác cũng chưa có bằng chứng về hiệu quả

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG

Chẩn đoán

Nhịp nhanh thất có phức bộ QRS thay đổi hình dạng khác nhau ở từng nhịp, gồm xoắn đỉnh và các nhịp nhanh thất khác không do QT dài.

Điều trị

Hướng dẫn 1992: Chỉ khuyến cáo dùng magiesium cho các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất vô mạch mà nghi ngờ là xoắn đỉnh [1].

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG

Các bằng chứng lâm sàng mới:

Các bằng chứng thu được chủ yếu là từ các nghiên

cứu về phòng ngừa xoắn đỉnh ở hội chứng QT bằng phương pháp đặt máy tạo nhịp hoặc chẹn Beta

Chưa có bằng chứng về điều trị nhịp nhanh thất đa

dạng không phải do xoắn đỉnh ở trẻ em [12]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG

Hướng dẫn gợi ý:

Nếu nghi ngờ nhịp nhanh thất là xoắn đỉnh, phải ngưng các thuốc có thể gây QT dài Điều chỉnh điện giải, truyền magiesium, đặt máy tạo nhịp tạm thời có hoặc không dùng chẹn beta (nếu đã biết QT dài)

Thận trọng dùng các thuốc chống loạn nhịp vì có thể gây hại hoặc không được khuyến cáo dùng [7]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH

VÀ/ HOẶC RUNG THẤT

Đây là loại loạn nhịp cần cấp cứu ngay lập tức

Khuyến cáo năm 1992:

Sốc điện ngay để chấm dứt loại loạn nhịp nguy hiểm này song song với cấp cứu ngừng tim phổi

Khi sốc điện không hiệu quả, lựa chọn thuốc phải có hiệu quả nhanh nhất và phải có bằng chứng cải thiện được tiên lượng của bệnh [1].

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH

VÀ/ HOẶC RUNG THẤT Các bằng chứng lâm sàng mới:

 Amiodarone là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất về hiệu quả

ở trẻ em.

 Rất ít bằng chứng ủng hộ việc dùng lidocain hoặc

procainamide ở trẻ em bị nhịp nhanh thất hằng định hoặc trơ với sốc điện hoặc rung thất.

 Rất ít dữ liệu về dùng thuốc: bretylium, propafenone,

disopyramide, sotalol, ibutylide, flecainide, magiesium [10].

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH

VÀ/ HOẶC RUNG THẤT Khuyến cáo gợi ý:

Cùng với epinephrine, amidarone TM là thuốc được chấp nhận làm cải thiện tỷ lệ thành công trong hồi sức với ngưng tim do rung thất hoặc nhịp nhanh thất không có mạch không đáp ứng với sốc điện [7].

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VỚI QRS HẸP.

Khuyến cáo năm 1992:

Nhịp nhanh kịch phát trên thất điều trị bằng nghiệm pháp kích thích phó giao cảm hoặc bằng adenosine TM nhanh Việc điều trị sau đó tùy thuộc vào thời gian QRS và tình trạng huyết động của bệnh nhân [1]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VỚI QRS HẸP.

Các bằng chứng lâm sàng mới

CÁC NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH PHÓ GIAO CẢM GỒM:

Phản xạ lặn bằng túi nước đá là phương pháp hiệu quả nhất ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

Nghiệm pháp Valsalva hoặc xoa xoang cảnh cũng là phương pháp có hiệu quả và an toàn ở trẻ lớn

Ép nhãn cầu hiện nay không còn được dùng nữa vì nguy cơ gây tổn thương giác mạc

Tỷ lệ thành công của các nghiệm pháp này thay đổi và phụ thuộc vào bệnh nền, mức độ hợp tác và tuổi của bệnh nhân [15] Tỷ lệ thành công chung khoảng 30-50% [8]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VỚI QRS HẸP.

Các bằng chứng lâm sàng mới

ADENOSINE

Quan trọng trong cấp cứu các nhịp nhanh QRS hẹp

Tỷ lệ thành công khoảng 72%

Không ghi nhận tác dụng phụ đáng kể nào [18]

VERAPAMIL

Vẫn là thuốc ức chế nút nhĩ thất có hiệu quả ở trẻ em

Có thể gây tác dụng phụ nặng, đặc biệt ở trẻ < 1 tuổi

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VỚI QRS HẸP.

Các bằng chứng lâm sàng mới

AMIODARONE

Được nghiên cứu nhiều

Có hiệu quả và an toàn trong điều trị nhịp nhanh trên thất

ở trẻ nhũ nhi và sơ sinh [24]

CÁC THUỐC KHÁC

Không có bằng chứng dùng bretylium, ibutylide,

flecainide, disopapramide ở trẻ em [7]

Riêng sotalol cho thấy có hiệu quả trong nhịp nhanh trên thất trơ với các thuốc khác với tỷ lệ thành công là 82% [26]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VỚI QRS HẸP.

Khuyến cáo gợi ý

Nghiệm pháp kích thích phó giao cảm được áp dụng đầu tiên gồm chườm túi nước đá lên mặt trong vòng 30-60 giây dành cho trẻ sơ sinh và nhũ nhi, xoa xoang cảnh hoặc

nghiệm pháp valsava dành cho trẻ lớn

Nếu không thành công nên dùng adenosine TM nhanh

Amiodarone và sotalol có thể dùng ở trẻ em khi không đáp ứng với adenosin [7]

Verapamil có thể dùng ở trẻ lớn, không nên dùng cho trẻ

sơ sinh, nhũ nhi

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH NHĨ

Gồm nhịp nhanh nhĩ do ổ ngoại lai và nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Nhóm rối loạn nhịp này thường thấy ở trẻ sau phẫu thuật tim bẩm sinh và có khuynh hướng kéo dài thành mãn tính mà

không cần điều trị cấp cứu

Loại loạn nhịp này không đáp ứng với nghiệm pháp kích

thích phó giao cảm, adenosine, sốc điện, điều này khác với cơ chế vòng vào lại [7,8]

Hướng dẫn 1992:

Chưa có khuyến cáo gì cho điều trị nhịp nhanh nhĩ khác với điều trị cuồng nhĩ ở trẻ em

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH NHĨ

Các bằng chứng lâm sàng mới:

Các bằng chứng cho thấy nhịp nhanh nhĩ do tăng tự động tính cần được điều trị khác với các loạn nhịp nhanh trên thất

Ở trẻ em, các bằng chứng đã đồng ý với việc điều trị tương tự

ở người lớn [27,28,29]

BN có chức năng thất trái bảo tồn dùng chẹn beta hoặc ức

chế canxi

BN có suy giảm chức năng thất: digitalis hoặc amiodaron có thể kiểm soát tần số thất tốt [28]

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH NHĨ

Khuyến cáo gợi ý

Các nghiệm pháp kích thích phó giao cảm hoặc adenosine, sốc điện chỉ làm tăng block nhĩ thất chứ không cắt được cơn loạn nhịp ở nhĩ

Những bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn: ức chế canxi, chẹn beta, digoxin, amiodarone

Những bệnh nhân có suy chức năng thất trái: digoxin, amiodarone

VẤN ĐỀ: RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

Khuyếân cáo năm 1992:

Điều trị cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ ở trẻ em tương tự như người lớn, chủ yếu là khống chế tần số thất, kháng đông và chuyển nhịp xoang

VẤN ĐỀ: RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

Các bằng chứng lâm sàng mới:

Cuồng nhĩ xảy ra ở trẻ sơ sinh trên với cấu trúc tim bình thường: Tiên lượng lâu dài rất tốt [34]

Các bằng chứng mới vẫn ủng hộ cho việc điều trị rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ cấp ở trẻ em bằng sốc điện, digoxin, chẹn beta, diltiazem và amiodarone [7], kích thích vượt tần số

Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ xảy ra sau phẫu thuật tim: có rất ít dữ liệu về hiệu quả của thuốc trong điều trị

Vai trò của kháng đông chưa được đề cập rõ

Chuyển nhịp bằng thuốc: chưa có đủ bằng chứng

VẤN ĐỀ: RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

Khuyến cáo gợi ý:

Rung nhĩ hoặc cuồng có huyết động không ổn định nên sốc điện ngay lập tức

Chỉ dùng thuốc khi tình trạng huyết động ổn định và nhịp tim không quá nhanh

Thuốc được lựa chọn tuỳ theo bệnh nhân có bị hội chứng kích thích sớm hoặc suy chức năng thất trái không

Không dùng adenosin cho rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

VẤN ĐỀ: RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

Khuyến cáo gợi ý:

BN có chức năng thất trái bảo tồn: chẹn beta (khuyến cáo loại I) hoặc ức chế canxi để kiểm soát nhịp

Những bệnh nhân bị suy tim nên dùng digoxin (khuyến cáo loại IIb), diltiazem (khuyến cáo loại IIb) hoặc amiodarone (khuyến cáo loại IIb)

Những bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có hội chứng kích thích sớm: amiodarone hoặc sotalol

VẤN ĐỀ: RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

Khuyến cáo gợi ý:

Chuyển nhịp bằng sốc điện vẫn là biện pháp được ưa chuộng

Khi sốc điện bị chống chỉ định hoặc không có hiệu quả, nên dùng amiodarone cho tất cả bệnh nhân có suy tim hoặc không

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH BỘ NỐI

Nhịp nhanh bộ nối ở trẻ em thường xảy ra sau phẫu thuật tim

Khuyến cáo năm 1992:

Không có khuyến cáo gì riêng cho loại loạn nhịp này

VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH BỘ NỐI

Khuyến cáo gợi ý:

Các bước điều trị đầu tiên gồm thuốc ức chế giao cảm và sau đó là digoxin vẫn còn thống nhất ở nhiều

trung tâm Việc điều trị tiếp theo vẫn còn bàn cải

Thuốc cho thấy đáp ứng tốt nhất là amiodarone TTM với tốc độä 5mg/kg trong 30-60 phút [35]

Dùng propafenone ở trẻ em sau phẫu thuật có nguy cơ gây hạ HA nhiều: không nên dùng

Procainamide dùng liều 15mg/kg TTM trên 60 phút, dùng chung với phương pháp hạ thân nhiệt

Sốc điện không có hiệu quả [7]