Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, LƯU ĐỒ, XỬ TRÍ
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRONG VÀ
SAU KHI MỔ TIM
Trang 2NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
Trang 3CƠ CHẾ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
Trang 4CƠ CHẾ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
Trang 5CƠ CHẾ NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀO LẠI NHĨ THẤT THUẬN
Trang 6NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
Hoạt hóa nhĩ ngược theo đường
dẫn truyền nhanh nên sóng P’
đến sớm và âm ở DII
Hoạt hóa nhĩ ngược theo đường dẫn truyền chậm,nên sóng P’
đến chậm và âm ở DII
Trang 7NHỊP #300L/P
P CÁCH XA QRS QRS DÃN,RP>PR NGƯNG: BLOCK AV HAY TÁI PHÁT
KÈM RUNG NHĨ WPW
Trang 8NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
Dễ tái phát
Dễ cắt cơn () Dễ tái phát (++)
Khó cắt cơn Dễ tái phát ()
âm DII
Khó thấy, lẫn vào QRS, âm
DII
Rõ, dương hoặc âm DII
Xoa xoang cảnh, kích
thích phó giao cảm
dãn
Không cắt cơn, giảm tạm
thời
đó về nhịp xoang)
Cắt cơn (ngưng xoang sau đó về nhịp xoang) hoặc chuyển
Trang 9Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms
Nhịp nhanh đều hay không
Có thấy sóng P không Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi
Nhịp nhĩ có nhanh hơn nhịp thất không
Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ Phân tích đoạn RP
Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh bộ nối AVNRT không điển hình
Không
Có
Có Không
PHÁC ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH
QRS HẸP (Dựa theo ECG)
Trang 10Chích không đủ liều/
chích không đúng cáchNhịp nhanh thất có nguồn gốc ở phần trên của vách liên thất
Nhịp nhanh xoangNhịp nhanh nhĩNhịp nhanh bộ nối
AVNRTAVRTVòng vào lại tại nút xoangNhịp nhanh nhĩ
do vòng vào lại
Cuồng nhĩNhịp nhanh nhĩ do ổ ngoại lại
Có hiệu quả với sốc điện
Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất
Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất
Dùng sốc điện để chuyển nhịp (nếu rối loạn huyết động)
PHÁC ĐỒ 2: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS HẸP (Dựa theo test Adenosine)
Trang 11Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms
Nhịp nhanh đều hay không
Tương quan nhĩ thất 1:1 Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi và Block nhánh hoặc
Dẫn truyền xuôi qua đường phụ
Dạng sóng của QRS ở các chuyển đạo trước ngực Nhịp nhĩ so với nhịp thất
Nhịp nhanh thấtBlock nhánh phải hoặc
nhánh trái điển hình
Đồng dạng (concordant)Nhịp bắt được (capture beat)Nhịp hỗn hợp (fusion beat)Các dạng khác
Nhịp nhanh trên thất + block nhánh
Có hoặc không rõ Không
V > A A >V
Nhịp nhanh nhĩCuồng nhĩ
Nhịp nhanh trên thất
PHÁC ĐỒ 3: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP
NHANH QRS DÃN (Dựa theo ECG)
Trang 12Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms
Lâm sàng ổn hay không
Xác định cơ chế nhịp nhanh hay không (phác đồ 1)
Suy tim Tụt HA Thiếu oxy não
Điều trị theo từng loại
Sốc điện đồng bộ, khởi đầu thấp và tăng dần 0.5- 2J/kg
Không cắt cơn
Cắt cơn Xác định cơ chế Không cắt cơn
Xem xét điều trị duy
trì
Kích thích phó giao cảm Adenosine: 0.1mg/kg TM nhanh, có thể cho 3 lần với liều tăng gấp đôi, tối đa 12mg/ lần
Điều trị theo từng loại
LS ổn định
Dùng thuốc
< 1 tuổi: digoxin, amiodarone, sotalol
> 1 tuổi: verapamil, chẹn beta, amiodarone, digoxin.
Không suy tim, chức năng thất tốt: verapamil, chẹn beta, amiodarone
Suy tim, chức năng thất giảm hoặc bệnh tim:
amiodarone, digoxin Cắt cơn Không cắt cơn
PHÁC ĐỒ 4: XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS HẸP
Trang 13Nhịp nhanh trên thất + block
QRS đa dạng QRS đơn dạng
Có Không
QT kéo dài
Chức năng thất bình thường
Không rõ nguồn gốc
Suy tim, chức năng thất giảm
QT bình thường
Chọn lựa:
Lidocaine Amiodarone Sotalol
Nhip nhanh thất
Chức năng thất bình thường
Xử trí theo nhip nhanh trên thất
Chọn lựa:
Lidocaine Amiodarone Sốc điện đồng bộ
Chọn lựa:
Chẹn beta Lidocaine Sotalol Amiodarone Điều chỉnh các rối loạn khác
Ra cơn Thất bại
Dùng thuốc Ngừa tái phát
Amiodarone Sotalol Rung thất: CPR
XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS DÃN
Trang 14Kiểm tra:
Tưới máu mạch vànhThân nhiệt
Nồng độ K+
EsmololAmiodaroneThất bại
Chuyển nhịp
LOẠN NHỊP SAU NGỪNG BYPASS
Rung nhĩ/ cuồng nhĩ
Sốc điện đồng bộ trong lồng ngực
Năng lượng 2-5J
Block xoang- nhĩ, block nhĩ- thất
Tạo nhịp AAI, VVI
XỬ TRÍ LOẠN NHỊP TRONG LÚC PHẪU THUẬT (TRONG KHI CAI HOẶC NGỪNG BYPASS)
Trang 15Nhịp nhanh
xoang
Chẹn beta, ức chế canxi, Amiodarone
Amiodarone Digoxin,
Trang 16Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 1998
Loại I 1 Block nhĩ thất độ 2, độ 3 có triệu chứng do nhịp chậm, suy tim
hoặc giảm cung lượng tim (Mức độ chứng cớ C)
2 Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng liên quan đến nhịp chậm không thích hợp so với tuổi (Mức độ chứng cớ B)
3 Block nhĩ thất độ 2, độ 3 sau phẫu thuật không phục hồi sau 7 ngày phẫu thuật tim (Mức độ chứng cớ B, C)
4 Block nhĩ thất độ 3 bẩm sinh có nhịp thoát với QRS dãn rộng hoặc rối loạn chức năng thất (Mức độ chứng cớ C)
5 Block nhĩ thất bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi với tần số thất < 50-55 lần/phút hoặc ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh với nhịp thất < 70 lần/phút (Mức độ chứng cớ B,C)
6 Nhịp nhanh thất do khoảng ngừng kéo dài có hoặc không kèm với hội chứng QT kéo dài và đã được chứng tỏ các hiệu quả khi tạo nhịp (Mức độ chứng cớ B)
Trang 17Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 1998
Loại
IIa
chống loạn nhịp ngoài digitalis (Mức độ chứng cớ C)
phút hoặc có những khoảng ngừng thất dài hơn 2-3 lần chu kỳ của nhịp cơ bản (Mức độ chứng cớ B)
thất độ 3 (Mức độ chứng cớ B)
phức tạp với nhịp tim lúc nghỉ < 35 lần/phút hoặc có khoảng ngừng thất > 3 giây (Mức độ chứng cớ C)
Trang 18Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 1998
3.Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở thanh thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh với nhịp tim lúc nghỉ < 35 lần/phút hoặc có khoảng ngừng tim > 3 giây (Mức độ chứng cớ C)
Trang 19Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 1998
Loại
III
hồi trong vòng 7 ngày (Mức độ chứng cớ B)
block nhĩ thất độ 1 (Mức độ chứng cớ C)
RR dài nhất < 3giây và nhịp tim tối thiểu > 40lần/phút (MĐCC C)
Trang 20 VVI, AAI:
của cơ thể thay đổi
KIỂU ĐẶT MÁY
KIỂU ĐẶT MÁY
Trang 21ECG Sau Pacemaker
Spike tại thất.
Spike dẫn tốt.
Máy có nhận cảm với đáp ứng thất
DISORDER OF RHYTHM
Trang 22CHĂM SÓC HẬU PHẪU
Phát hiện những bất thường ở BN có máy tạo nhịp
Kích thích: ở đâu? Có hiệu quả không?
Nhận cảm: ở đâu? Có hiệu quả không?
Ưùc chế tốt không?
Có đáp ứng với tần số không?
Nhiễm trùng, Chảy máu, TKMP….
Sút dây
Trang 23Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực Tăng ngưỡng kích thích
Trang 24Giảm ngưỡng nhận cảm
Trang 25Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực Tăng ngưỡng kích thích
Tăng ngưỡng nhận cảm.