DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT, ĐH Y DƯỢC TP HCM

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ, sau đại học , ĐH Y DƯỢC TP HCM NGUYÊN TẮC VÀ LỢI ÍCH, CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH, CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH : XÁC ĐỊNH THỨC ĂN, VỊ TRÍ NUÔI ĂN, LOLUS HAY LIÊN TỤC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ , KẾT LUẬN

Dinh Dưỡng g ĐƯỜNG RUỘT

TS. BS. Bùi Quang Vinh

Bộ Môn Nhi, ĐHYD TPHCM.

DÀN BÀI

Nguyên tắc & lợi ích

Chỉ địnhị

Chống chỉ định

Các bước tiến hành

XĐ thức ăn

XĐ vị trí

XĐ bolus hay liên tục

Theo dõi & xử trí

Kết luận

Nguyên Tắc Dinh Dưỡng

Đường Ruột

Dinh dưỡng đường ruột nhiều thuận tiện hơn 

đường tĩnh mạch vì:

Bảo tồn hoạt động sinh lý của ống tiêu hóa:

• Tăng họat tính của biểu mô nhầy

• Phát triển, sửa chữa, ngăn cản

Duy trì vi khuẩn chí đường ruột & miễn dịch

Dễ dàng an toàn và rẻ hơn nuôi tĩnh mạch

Dễ dàng, an toàn và rẻ hơn nuôi tĩnh mạch.

Khái niệm dinh dưỡng nuôi dưỡng (trophic 

nutrition) & ăn nhỏ giọt phát triển tại ICU

Nếu ruột họat động, hãy sử dụng nó

Ích Lợi cũa Dưỡng Chất Trong Ruột

Kích thích hoạt động TK‐nôi tiết tiêu hóa, ảnh hưởng 

nhu động, bài tiết enzym, giúp tiêu hóa

R ột à hối hợ

Ruột và gan phối hợp 

Duy trì hoạt động hệ miễn dịch

Mô lympho ở ruột (GALT, gut‐associated lymphoid 

tissue)

Giảm loạn khuẩn (VK đến những nơi khác)

Điều hòa lạc khuẩn (flora) đường ruột

Prebiotic tạo điều kiện cho VK sống

Tương tác vi khuẩn – thụ thể TB ruột (toll‐like 

receptor) giúp hình thành đáp ứng miễn dịch

Ích Lợi Nuôi Đường Ruột Với Nuôi TM

Giảm nguy cơ nhiễm trùng & bất thường chuyển hóa

Nuôi ăn đường ruột thể tích nhỏ có thể kích thích 

t ưở thà h đ ờ TH ở t ẻ h

trưởng thành đuờng TH ở trẻ sanh non

Duy trì & giúp hồi phục tính toàn vẹn của niêm mạc 

ruột non

Thuận lợi cho hồi phục các men tiêu hóa.

Rẻ tiền hơn TM

Giống dinh dưỡng người chuẩn

Chỉ Định DD Đường Ruột

Giảm khả năng thu nhập đủ năng lượng cần thiết 

cho cơ thể:

Bại não

Rối loạn nhu động ruột

Bệnh lý cần tăng nhu cầu năng lượng. 

Khả năng đường ruột kém trong tiêu hóa & hấp thu 

Chậ lớ (f il t th i ) liê á bệ h ã

Chậm lớn (failure to thrive) liên quan các bệnh mãn 

tính

Là NN thường được chỉ định nhất. 

Chống Chỉ Định: Tuyệt Đối

Thiếu máu ống tiêu hóa

Viêm ruột hoại tửộ ạ

Phình đại tràng nhiễm độc

Viêm phúc mạc

Tắc ruột cơ học

Chống Chỉ Định: Tương Đối

Ói hoặc tiêu chảy nặng không kiểm soát được

Chướng bụng, dịch dạ dày nhiều, nông ụ g, ị ạ y ,

Tiêu chảy khó điều trị

Miệng nối ra dịch nhiều

Thận trọng nuôi ăn khi tưới máu ruột giảm trong: 

hạ nhiệt độ, tắc ruột mạn, HC chèn ép, dùng một 

ố th ố

số thuốc

sốc, giảm cung lượng tim, suy đa cơ quan, 

 Chỉ sau khi hồi sức ban đầu (#24 giờ đầu)

<24 giờ sau ngưng tim, <48 giờ sau phẫu thuật 

tim, phẫu thuật tiêu hóa phức tạp

Cân Nhắc Đối Với Nuôi Ăn Đường Ruột

Tiêu Hóa: tiêu chảy, nôn, chướng bụng

Kỹ thuật: đặt ống sonde & duy trìỹ ậ ặ g y

Nhiễm trùng: viêm đạ dày ruột, nhiễm trùng huyết

Thức ăn & kỹ thuật cho ăn

Vị trí & đường truyền: miệng, sonde dạ dày, sonde 

hỗng tràng, mở dạ dày ra da

Bệ h lý ố tiê hó ( hứ ă ) h ầ h ể

Bệnh lý: ống tiêu hóa (chức năng), nhu cầu chuyển 

hóa

Lưu Đồ Dinh Dưỡng Đường Ruột

Cần hỗ trợ DD đường ruột

Ống TH hoạt động? Không DDTM

1 XĐ loại thức ăn (sữa CT hay TA bệnh lý)

2 XĐ vị trí (dạ dày hay qua môn vị)

Ruột BT:

Sữa mẹ

Sữa CT

Ruột bất thường:

Thủy phân

Peptid

Phân tử

Sữa mẹ Có

3.XĐ phương pháp (bolus hay liên tục)

4 XĐ nhu cầu dưỡng chất hàng ngày

5 Bắt đầu nuôi ăn

6 Theo dõi biến chứng

Xác Định Loại Thức Ăn

Xem bài thức ăn đường ruột

2 Xác Định Vị Trí

Chọn lựa theo các yếu tố:

Thời gian nuôi ăng

• ngắn ngày (<3 tháng):  mũi‐DD

• dài ngày (>3 tháng): mở DD

Bệnh lý nội hay ngoại khoa

Có sẵn ống, dụng cụ, phương tiện ?

2 Xác Định Vị Trí: Dạ Dày

Đường Chỉ Định Biến Chứng

Miệng‐DD,

Mũi‐DD

Ngắn ngày (6–8 tuần)

Không nhập đủ

Hít sặc

Loét mũi

Từ chối ăn

Ăn ban đêm

Không mút/bú được

Tắc ống

Tràn khí màng phổi

Xuất huyết, chảy máu cam

Mở DD Dài ngày

Dị dạng ống TH g g Di lệchHít sặc

Tổn thương hoặc tắc

thực quản

Chậm lớn

Hư ống

Xuất huyết

Nhiễm trùng vết thương

Tràn khí phúc mạc

Dò miệng ống

2 Xác Định Vị Trí: Qua Môn Vị

Đường Chỉ Định Biến Chứng

Mũi Tá à Dị d ố TH  ê Khí hà h ộ

Mũi‐Tá tràng

Dạ dày‐tá tràng

Mở tá tràng

Nytasoduodenal

Dị dạng ống TH trên bẩm sinh

Nhu động DD kém

Nguy cơ hít sặc cao

Trào ngược DD‐TQ  nặng

Phần ruột trên chỗ

Khí thành ruột

Xuất huyết

Di lệch ống

Hư ống

Tắc ruột

Dò miệng ống

Nhiễm trùng vết

Phần ruột trên chỗ tắc còn hoạt động

Nhiễm trùng vết thương

3 Phương Pháp DD Đường Ruột:

Bolus & Nuôi Ngắt Quãng (1)

Chỉ định: 

khó ốt

khó nuốt

chán ăn

Bổ sung cho ăn miệng.  

Thuận lợi:  

phù hợp sinh lýp ợp ý

bệnh nhân dễ đi lại

không cần máy bơm 

thời gian linh động

3 Phương Pháp DD Đường Ruột:

Bolus & Nuôi Ngắt Quãng (2)

Bất lợi:

Tăng nguy cơ hít sặc

Khó dung nạp khi bệnh nhân có 

• Trào ngược DD‐TQ nặng 

• Chậm thoát dạ dày

Nguy cơ hội chứng DUMPING

Nguy cơ hội chứng DUMPING

• KHÔNG ĐƯỢC nuôi ăn ngắt quãng với ống thông 

qua môn vị

3 Phương Pháp DD Đường Ruột:

Liên Tục

Chỉ định: 

Chậm thoát dạ dày

Chậm thoát dạ dày

Nguy cơ hít sặc cao

Diện tích hấp thu hạn chế.

Thuận lợi:  

Là PP dùng cho nuôi ăn ruột non 

Truyền chậm nên dễ dung nạp

Có thể dùng qua đêm để làm giảm sự gián đoạn 

hoạt động & việc ăn qua miệng ban ngày

4 XĐ Nhu Cầu Dưỡng Chất Hàng Ngày

5 Bắt Đầu Nuôi Ăn

Nuôi Ăn Liên Tục (Continuous)

Tuổi Khởi đầu Tăng Mục đích

Sinh non 1‐2 ml/kg/g 10‐20 ml/kg/ng 120‐175 

ml/kg/ng 0‐12 tháng 1 ml/kg/g 1 ml/kg q2‐8g 1‐5 ml/kg/g

1‐6 tuổi 1‐2 ml/kg/g 1‐2 ml/kg/q2‐8g 6 ml/kg/g

>7 tuổi 25 ml/g 25 ml q2‐8g 100‐150 ml/g

Nuôi Ăn Bolus/Gián Đoạn

Tuổi Khởi đầu Tăng Mục đích

Sinh non 2‐2 ml/kg/cữ 2‐4 ml/cữ 120‐175 ml/kg/ng

0‐12 tháng 5‐10 ml/kg q2‐3g 10‐30 ml/cữ 20‐30 ml/kg q4‐5g

1‐6 tuổi 10‐15ml/kg q2‐3g 30‐45 ml/cữ 10‐20 ml/kg q4‐5g

>7 tuổi 90‐120 ml q3‐4g 60‐90 ml/cữ 330‐480 ml q4‐5g

6 Theo Dõi DD Đường Ruột (1)

Dung nạp của ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bụng 

chướng, tiêu

Lượng ứ đọng TĂ qua sonde:

Kiểm tra thường xuyên trong những ngày đầu, khi 

thay qua truyền nhỏ giọt, khi có triệu chứng

Chuyển sang truyền nhỏ giọt khi lượng ứ đọng 

>50% lượng bolus hay >2 giờ bơm qua sonde50% ượ g bo us ay g ờ bơ qua so de

Súc ống sau  bất kỳ truyền nhỏ giọt nào

Bơm 3‐5 ml ở nhũ nhi

Bơm 20‐30 ml ở trẻ em & NL

6 Theo Dõi DD Đường Ruột (2)

Vấn đề Phòng ngừa hay can thiệp

Tiêu chảy Giảm tốc độ

Tiêu chảy

hay đau

quặn bụng

Giảm tốc độ

Nhận & tránh dùng thuốc gây tiêu chảy

Tăng thành phần chất xơ

Xem lại áp suất thẩm thấu & chất phụ gia

Sữa bán phân tử và phân tử nếu có CĐ

Nôn hay  Bảo đảm sữa CT ở nhiệt độ phòng trước

Nôn hay 

buồn nôn

Bảo đảm sữa CT ở nhiệt độ phòng trước khi bơm qua sonde

Nâng đầu cao

Xem xest nuôi ăn qua môn vị

6 Theo Dõi DD Đường Ruột (3)

Vấn đề Phòng ngừa hay can thiệp

Tăng đường Giảm tốc độg g

huyết Dùng sữa có ít đường đơn

Xem xét dùng insulin nếu có CĐ

Táo Bảo đảm thu nhập nước tối ưu

Tăng thu nhập nước tự do

Thay dùng sản phẩm chứa chất xơ

6 Theo Dõi DD Đường Ruột (4)

Vấn đề Phòng ngừa hay can thiệp

Ứ đọng sữa

trong dạ

Theo dõi vị trí đặt ống cho đúng

Nếu ứ lại nhiều (> thể tích truyền trong dày 2 giờ, >½ lượng bolus) ngưng ăn và

kiểm tra lại trong 1 giờ

Xem xét nuôi ăn qua môn vị liên tục

Tư thế BN nằm nghiêng phải

Ống sonde Đảm bảo súc ống sau khi bơm, kiểm

nghẹt tra ứ đọng TĂ, và mỗi 4‐8 giờ khi nuôi ăn

liên tục

Bảo đảm đúng kích thước ống và loại sữa

Xem xét nuôi ăn qua môn vị và liên tục

7 Nuôi Ăn Chuyển Tiếp

Chuyển từ nuôi ăn qua sonde sang ăn miệng

Là một quá trình kéo dàiộ q

Khó khăn nếu trẻ mật kích thích miệng trong giai 

đoạn phát triển quan trọng & mẹ không có kỹ 

năng nuôi ăn đúng

Các vấn đề: 

• ợ buồn nôn nôn ói khi kích thích miệngợ, buồn nôn, nôn ói khi kích thích miệng

• Mất chu kỳ đói‐no

Phòng ngừa bằng đánh giá & kích thích vận động 

miệng (oromotor stimulation) do chuyên gia thanh 

học (speech pathologist)

7 Nuôi Ăn Chuyển Tiếp (2)

Chuyển từ nuôi TM qua nuôi đường ruột

Khi chức năng ruột hồi phục lại

Chậm hơn nếu bệnh tiêu hóa mãn

Chậm hơn nếu bệnh tiêu hóa mãn 

Các bước:

• Đối chiếu đậm độ calo của PN với của EN

• Khi tốc độ EN dung nạp được, giảm PN + tăng 

EN

Nếu cần giới hạn thể tích:

• Tiếp tục truyền lipid đến khi đạt tốc độ EN 

• Dùng sữa đậm đặc

• Nhu cầu EN 10% thường > nhu cầu PN 10%

Kết Luận

Các tiến bộ đáng kể về kỹ thuật đặt ống, các loại ống 

thông, dụng cụ bơm, sữa thay thế

DD đường ruột thành công trong đa số trường hợp 

làm giảm nhu cầu DD tĩnh mạch

Cho phép điều trị tại nhà