ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH BỆNH NHÂN NẰM HỒI SỨC

1. Tầm quan trọng của thiếu dịch – đủ dịch – dư dịch đối với bệnh nhân nặng 2. Các phương pháp đánh giá bù dịch 3. Giá trị áp dụng của các phương pháp đánh giá bù dịch ở trẻ em

DỊCH TRONG HỒI SỨC

BBs Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Mục tiêu

 Trình bày các loại dịch trong hồi sức

 Lựa chọn dịch thích hợp trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn, sốt xuất huyết, tiêu chảy

Loại dịch: điện giải

 Hes: hydroxy ethyl starch

 Máu và các chế phẩm của máu

Albumine

₋ Chế phẩm: 5% và 20%, 25%

₋ Dung dịch chống sốc: 5%

₋ Dung dịch bù albumine: 20% , 25%

₋ Thời gian bán hủy: 16 giờ

Giảm thể tích: 10-20 ml/kg (0,5-1 g/kg/liều tối đa 6

g/kg/ngày); có thể lặp lại

Giảm albumin/thận hư: 1-2 g/kg/ngày (truyền trong 4 giờ)

Gelatin

₋ Trọng lượng phân tử trung bình: 35.000 dalton

₋ Thời gian ở lại trong lòng mạch ngắn (< 2 giờ) và khả năng tăng thể tích tuần hoàn kém

₋ Giảm chức năng tiểu cầu, hoạt hóa yếu tố von willebrand, giảm chất lượng cục máu đông do ảnh hưởng lên quá trình polyme hóa của monomer fibrine

vệ cao

Tác dụng phụ: rối loạn đông máu khi lượng truyền > 1,5g/kg/ngày, gây phản ứng phản vệ và phản ứng dạng phản vệ (thường gặp nhất trong các dung dịch keo), gây suy thận thể thiểu hay vô niệu

Dextran

₋ Giảm yếu tố VIII và yếu tố Von willebrand

₋ Dextran cũng làm tăng ly giải fibrin

Hydroxy ethyl starch

Hes Nồng độ Trọng lượng

phân tử trung

bình

Tỷ lệ thay thế Tỷ lệ C2/C6 Liều tối đa (ml/kg)

Hes

₋ 6% hay 10 % là nồng độ, nồng độ này quyết định quyết định osmol

₋ 6% được xem là dung dịch đẳng trương của các chế

phẩm Hes và 10% là dung dịch ưu trương với khả năng tăng thể tích tuần hoàn lớn hơn

Hes

₋ 0,4; 0,5; 0,62, 0,7 là tỷ lệ thay thế phân tử Nghĩa là tỷ lệ giữa nhóm hydroxyethyl so với nhóm anhydroglucose chưa bị thay thế

₋ Ví dụ 0.4 nghĩa là có 4 nhóm hydroxyethyl trên 10 nhóm anhydroglucose

₋ Khi Hes có nhóm hydroxyethyl cao thì Hes khó bị thoái biến bởi men amylase hơn và Hes tồn tại lâu trong tuần hoàn hơn

₋ Tỷ lệ này cùng với trọng lượng phân tử và tỷ lệ thay thế phân tử quyết định dược tính của HES

₋ Suy thận và rối loạn đông máu cũng phụ thuộc và 3

thành phần nầy

₋ Hes là dung dịch ít gây sốc phản vệ và phản ứng phản vệ nhất

Máu và các chế phẩm

₋ Máu và các chế phẩm cũng được nghiên cứu trong hồi sức bằng dịch ở trẻ sốc nhiễm trùng, tuy nhiên không

được đề nghị sử dụng

₋ Huyết tương có thể dùng để điều chỉnh các rối loạn

đông máu thường dùng 10 – 20 ml/kg truyền trong 3-4 giờ, nhưng không dùng để cho nhanh dịch trong hồi sức

vì có thể gây nên giảm huyết áp do dãn mạch vì các

chất kinin và nồng độ citrate cao [7]

₋ Máu sẽ được dùng trong sốc nhiễm khuẩn khi độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung tâm (SaO2) < 70%, mục đích là duy trì hemoglobine > 10 g/dl [10]

so sánh dịch keo và điện giải

Rẻ, có sẵn, không phản

ứng Đắt, không có sẵn, có phản ứng

Khuếch tán ở mô nhanh chậm

Thời gian lưu trữ

trong lòng mạch Ngắn hơn Dài hơn

Tử vong Giống nhau Giống nhau

Chọn ban đầu Tùy lâm sàng Tùy lâm sàng

Lượng dịch Nhiều gấp 3-4 lần -

Thời gian Nguy cơ sốc

phản vệ Aùp lực keo mmHg Giới liều hạn

ml/kg/ngày

Chọn dịch nào trong hồi sức?

Chọn dịch nào trong hồi sức?

Sốc nhiễm khuẩn:

Dung dịch điện giải thường là dung dịch đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân vì thường kèm mất dịch đẳng trương ở nội và ngoại bào

khi bệnh nhân trụy mạch nặng, nhiều bác sỹ lựa chọn dung dịch keo

Chọn loại dịch nào cũng có thể phải xem xét đến tình

trạng của bệnh nhân như tình trạng suy thận, rối loạn

đông máu có trước

Chọn dịch nào trong hồi sức?

Sốc nhiễm khuẩn:

Theo Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ sau khi dùng dung dịch

điện giải từ 20-60 ml/kg, nếu cần thêm dịch thì chỉ định dung dịch keo

Dung dịch keo cũng được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh lý gây giảm áp lực keo như suy dinh dưỡng, giảm protein, hội chứng thận hư

Theo Djillali Annane, Eric Bellissant và Jean-Marc

Cavaillon ngày nay dung dịch keo và điện giải có thể

dùng riêng rẽ hay phối hợp

Dịch: albumine hay điện giải

₋ Tỷ lệ tử vong albumine 4% & điện giải: giống nhau

₋ 6997 bệnh nhân: sepsis, trauma, ARDS

₋ Tỷ lệ tử vong 28 ngày như nhau

Chọn dịch trong hồi sức?

₋ Giảm thể tích:

₋ Dung dịch điện giải

Thời gian Nguy cơ sốc

phản vệ Aùp lực keo mmHg Giới liều hạn

ml/kg/ngày

Tốc độ cho dịch

₋ Sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích?

Tốc độ cho dịch

₋ Phương pháp cho:

Dịch: tốc độ

₋ 60 bệnh nhi, được chia 3 nhóm

Dịch: tốc độ

 Bơm trực tiếp & túi áp lực: 20 ml/kg/5 phút

 Không trẻ nào > 40 kg chảy được 20 ml/kg/ 5 phút với 3 phương pháp trên

Dịch: tổng lượng thiếu

 Tổng dịch giờ đầu: theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

Tốc độ cho dịch

₋ Sốt xuất huyêt: Lưu đồ sxh độ 3, 4

Đánh giá sau hồi sức

₋ Huyết áp tâm thu bình thường? Huyết áp trung bình?

₋ Trương lực mạch (mạnh hay yếu, mạch ngoại biên có giống mạch trung tâm không)?

₋ Tưới máu da: chi ấm không, phục hồi da < 3 giây?

₋ Tri giác bình thường không?

₋ Thể tích nước tiểu ≥ 1 ml/kg/ giờ

End point khi sử dụng dịch

₋ Nhịp tim bình thường theo tuổi

₋ Phục hồi da < 2 giây

₋ Trương lực mạch bình thường, không có sự khác biệt giữa ngoại vi và trung tâm

₋ Chi ấm

₋ Thể tích nước tiểu > 1 ml/kg/giờ

₋ Tri giác bình thường

End point khi sử dụng dịch

₋ Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70%

₋ Thể tích nước tiểu ≥ 1 ml/kg/ giờ

thở máy, tăng áp lực ổ bụng hay suy chức năng tim

Endpoint: Dựa vào áp lực ưới máu

Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu

Nhủ nhi (1-12 tháng) 120-180 60