VIÊM SINH DỤC TRÊN- CÁC BỆNH LÂY NHIỄM QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục. 2. Chẩn đoán và điều trị viêm vùng chậu 3. Biện pháp phòng ngừa

VIÊM SINH DỤC TRÊN- CÁC BỆNH LÂY NHIỄM QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

TS.BS NGUYEÃN HOÀNG HOA

Tình huống lâm sàng

Một phụ nữ 24 tuổi than phiền về khí hư âm đạo

với tiểu gắt 2 tuần nay Triệu chứng không bớt dù

cô ta đã dùng thuốc điều trị nấm và uống nhiều nước Bạn trai của cô ta mới được bs chẩn đoán nhiễm Chlamydia Cô ta ngừa thai bằng viên tránh thai

ĐẠI CƯƠNG

 BLTQTD là 1 bệnh thường gặp nhất

 Hậu quả trầm trọng: hiếm muộn, ung thư, tử vong

 Hầu hết lây truyền qua tiếp xúc da-da hoặc dịch tiết của cơ thể

 Nên kiểm tra định kỳ BLTQTD trong chương

trình chăm sĩc sức khỏe phụ nữ

Điểm chính trong chẩn đoán BLTQTD

 BLTQTD thường không có triệu chứng ở phụ nữ và trong suốt giai đoạn đầu của bệnh

 Khoảng 20-50% bn nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân trong nhóm BLTQTD

 Trong quá trình thăm khám cần kiểm tra tất cả các sang thương vùng bẹn, cơ quan sinh niệu-dục, hậu môn trực tràng, vùng miệng

LOÉT SINH DỤC: 1 GIANG MAI

 Giang mai: Sau 14 năm cĩ chiều hướng giảm xuống, từ năm 2005-2006, tỉ lệnh bệnh gia tăng trở lại (3,7%), 2008 (1,5%) Năm 2010: 1,1 TH bệnh trong 100.000

 BLQĐTD, Treponema pallidium, toàn thân

 Sang thương: Chancre (GMI), Condyloma latum (GMII), Gumma (GMIII)

Giang mai nguyên phát

Loét cứng của giang mai với sự lan ra toàn thân của xoắn khuẩn

Kỳ II của giang mai

Sẩn ẩm ướt/sẩn mào gàcủa giang mai kỳ II

 Chẩn đoán: huyết thanh chẩn đoán ( VDRL,

FTA).VDRL là xét nghiệm tầm soát, xét nghiệm chuyên biệt hơn :TPHA, FTA-ABS

 Điều trị: Benzathine Penicilline G 2.4 tr 1x3

 Theo dõi sau điều trị: định lượng VDRL 3,6,12 tháng

Giang mai bẩm sinh

 Nhiễm trong thời kỳ phôi : dẫn tới sảy thai

 Nhiễm thời kỳ thai :

- một phần ba khi sanh bị giang mai bẩm sinh

- một phần ba sảy trong khoảng 12- 28 tuần hoặc thai chết lưu

- một phần ba không bị ảnh hưởng vì nguy cơ nhiễm qua nhau thai chỉ có 70 %

LOÉT SINH DỤC : 2 HẠ CAM MỀM

 Dịch tễ: Lan trực qua giao hợp, tỉ lệ bệnh mới mắc lan từ nam sang nữ là từ 3:1 tới 24:1 Liên quan đáng kể với lây nhiễm HIV đối với các sang thương hở

 Bệnh học: Hemophilus ducreyi gram âm

 Chẩn đoán:Loét mềm, đau, đáy dơ với giới hạn rõ

 Thời gian ủ bệnh:7-14 ngày Nhiễm trùng phải được

thông báo

 Sự ảnh hưởng hạch: 70 % có ảnh hưởng hạch 1 bên

Hạch bẹn đau và có thể tạo mủ

 Phù mô: ít hoặc không có

Loét sinh dục: Hạ cam mềm(2)

Một phụ nữ với các sang thương hạ cam mềm ở vùng tầng sinh môn Hình dạng sang thương: bờ nham nhở, đáy dơ và đau Một hạch sưng ở vùng hố chậu trái

Loét sinh dục: Hạ cam mềm (3)

Sulphamethoxazole 400 mg 2 viên/ ngày trong 2 ngày

Dẫn lưu hạch hóa mủ bằng cách dùng ống chích 5ml và kim 18 chọc hút Điều trị hạch hoá mủ cùng với điều trị kháng sinh

Bỏ dịch hút vào trong dung dịch nước muối 0,5 % tránh lây nhiễm

LOÉT SINH DỤC: 3 HERPES

 BLQĐTD, Herpes Simplex virus type 2

 Tái phát

 LS: mụn nước nhỏ, vỡ, dễ bội nhiễm, tự lành sau 2 tuần

 CLS: tb khổng lồ đa nhân với tb mang thể ẩn trong nhân Phản ứng huyết thanh?

 Điều trị: triệu chứng, Acyclorvir 200 mg (10 ngày)

Herpes sinh dục nguyên phát

Bờ dạng vòng hoa Rất nhiều vết loét

SANG THƯƠNG KHÔNG LOÉT: MỒNG

GÀ

 BLQĐTD, HPV gây mồng gà thường type 6, 11

 Sang thương chồi sùi, thường ở những vùng ẩm ướt

 Thường kết hợp với viêm âm đạo, vệ sinh cá nhân kém, dùng thuốc ngừa thai, có thai và miễn dịch qua trung

gian tế bào giảm

 Khi có tổn thương loét…: ung thư?

 Điều trị: Podophyllin 20-50%, Bichoracetic hay

Trichloracetic axit, đốt điện, đốt Nitơ, Laser C02

ngứa, rát âm hộ, tiểu đau,

không tiểu máu, có giao

hợp, nhiều bạn tình, không

ngừa thai

 Khám lâm sàng:

Những chồi có cuống một phần, màu hồng mềm, từ vài mili met tới vài centi-meter,

giống như bông cải

Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

 Trùng roi Trichomonas vaginalis, BLQĐTD

 Huyết trắng loãng, vàng xám xanh, bọt, hôi

Đau rát âm đạo, gh đau, tiểu nóng rát

 Aâm đạo viêm đỏ, lấm tấm hạt đỏ (trái dâu tây)

 Soi tươi chẩn đoán, pH > 5, whiff test(+)

 Điều trị: Metronidazol 2g (1 liều), hoặc 500 mg

x 2 lần/ ngày x 7 ngày hoặc Tinidazole 2 g uống

1 liều duy nhất

 Điều trị cho người phối ngẫu

Viêm âm đạo do Trichomonas (1)

Trichomonas vaginalis soi kính hiển vi đảo ngược

Viêm cổ tử cung nhầy mủ

 Dịch mủ vàng hoặc xanh từ kênh CTC, vùng lộ tuyến sung huyết, phù nề và dễ chảy máu

 Lấy dịch từ kênh CTC để soi nhuộm: nhiều BC (>30/

QT, song cầu gram âm trong tế bào( lậu) Nếu không có hình ảnh song cầu gram âm, có thể nhiễm Chlamydia

 Các xét nghiệm chẩn đoán lậu ( cấy trong môi trường Thayer- Martin) và chẩn đoán Chlamydia ( cấy tế bào, ELISA, miễn dịch huỳnh quang)

 Khoảng 50%, không tìm thấy tác nhân gây bệnh

 Điều trị theo phác đồ, điều trị người phối ngẫu

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis

 C.trachomatis là vk sống trong tb, gram âm

 Có xu hướng gia tăng, khoảng 1 triệu ca/năm

(CDC 2006)

 Nếu không điều trị, 40% diễn tiến thành PID, để lại hậu quả trầm trọng

 Khuyến cáo nên tầm soát mỗi năm

 Triệu chứng lâm sàng không có hoặc không đặc hiệu

 Xét nghiệm chẩn đoán Chlamydia:

- Cấy

- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

- Enzyme immunoassay

- Nucleic acid hybridization test

- Nucleic acid amplication test (NAATs): nhạy nhất

Lậu

Viêm CTC mủ cấp

Lậu cầu

 Neisseria gonorrhoeae, song cầu gram âm sống

trong tb

 Ước chừng có 600.000 ca mới hàng năm ở Mỹ

 Các triệu chứng xuất hiện 3-5 ngày sau khi nhiễm,

có thể không triệu chứng

 Nữ: dịch mủ chảy ra từ lỗ tiểu, tuyến Skene, ctc,

âm đạo hoặc trực tràng

 Xét nghiệm chẩn đoán N.Gonorrhoeae:

Giải phẫu đường sinh dục trên : Nhiễm trùng ngược dòng từ viêm

CTC do chlamydia hay gonorrhea

VIÊM VÙNG CHẬU TRÊN

Viêm vùng chậu ( PID: pelvic inflammatory diseases) bao gồm

 tử cung

 tai vòi

 các cơ quan sinh dục khác

I Tần suất và dịch tễ học

 Tại các nước công nghiệp tỉ lệ bệnh tăng từ 20-50% trong thập kỷ qua Ước tính có 15-20/1000 phụ nữ từ 15 tới 24 tuổi mắc bệnh mỗi năm ở các nước phát triển

 Thường lây nhiễm qua đường tình dục cho nên dịch tễ bệnh tương tự như BLQĐTD Hơn 25% là dưới 25tuổi và 75% là chưa con

II Bệnh sinh

Viêm sinh dục trên có thể:

1) Lan từ các cơ quan lân cận trong ổ bụng: hiếm gặp

2) Qua đường máu: trực trùng lao và virus quai bị, hiếm

gặp

3) Ngược dòng không do giao hợp sẽ xảy ra sau sanh hay

phá thai hoặc đặt dụng cụ tử cung

4) Ngược dòng do giao hợp: bắt đầu từ kênh cổ tử cung

sau đó lan lên nội mạc tử cung và tới tai vòi

III Sinh bệnh học

 Viêm tai vòi mãn: các nếp niêm mạc dính vào nhau tạo thành những cầu nối vĩnh viễn “viêm nang tai vòi” Nếu đầu tai vòi bị tắc, mủ được hấp thu từ từ để lại “

hydrosalpinx”: tai vòi giãn ra, thành mỏng và xanh, bên trong chứa thanh dịch

Viêm tai vòi cấp

III Các tác nhân

1. Neisseria gonorrhea và Chlamydia trachomatis

2. Vk kỵ khí: thường sau nhiễm trùng đường sinh dục do

giao hợp, có thể do thủ thuật đưa dụng cụ vào buồng tử cung

3. Vk khác:

- Haemophilus influenza, M pneumonie, Pneumoccocci,

Campylobacter fetus, và lao cũng như Enterobius

vermicularis, giun chỉ và sán lá

- Virus quai bị có thể tác động lên buồng trứng và

herpes virus có thể lan tới vòi trứng

IV Các triệu chứng và dấu hiệu

 Triệu chứng và dấu hiệu thăm khám không đặc hiệu

 Đau vùng chậu: thường gặp nhất 94% Thường xảy ra cấp và gần ngày có kinh nhất là lậu

 Khoảng 1/3 có ra huyết âm đạo

 Khoảng 20% có tiểu khó, thường không có tiểu mủ

 Buồn ói và ói thường xuất hiện muộn hoặc

không có dù có dấu hiệu kích thích phúc mạc

 Lắc cổ tử cung đau

 Chỉ có 30% nhiệt độ > 38 C Thường sốt trong viêm do lậu hay kỵ khí hơn do Chla

 Có cảm giác nề đau cạnh tử cung dù không có apxe

 Tăng bạch cầu 66%, tỉ lệ với độ nặng của bệnh

Chẩn đoán: Viêm vùng chậu

Bắt buộc phải có đủ các triệu chứng:

(1) Đau vùng bụng dưới

(2) Đau khi lắc CTC

(3) Đau khi khám 2 phần phụ

Kèm với một hay nhiều triệu chứng sau:

(1) Nhiệt độ ≥ 38 0 C

(2) Bạch cầu nhiều trong dịch tiết a

(3) Có khối u vùng chậu qua thăm khám lâm sàng và

siêu âm

(4) CRP tăng hoặc VS > 15-20 mm/giờ

(5) Có triệu chứng viêm cổ tử cung nhầy mủ

Bệnh cảnh lâm sàng

 Giai đoạn 1: Viêm nội mạc tử cung ± viêm tai vòi cấp

 Giai đoạn 2: Viêm NMTC cấp ± viêm tai vòi + viêm phúc mạc

 Giai đoạn 3: + tắc tai vòi, ứ mủ tai vòi, khối apxe

buồng trứng- tai vòi

 Giai đoạn 4: vỡ khối áp xe

 Giai đoạn 5: các biến chứng hô hấp

Chẩn đoán viêm tai vòi cấp (CDC-2010)

Hiện diện một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

4. VS tăng hoặc CRP tăng

5. Xét nghiệm C.trachomatis hoặc N.Gonorrhoeae dương tính

Nội soi ổ bụng: tiêu chuẩn vàng

 Hình ảnh trực tiếp

 Lấy mẫu từ vòi trứng- cùng đồ

 Đánh giá mức độ tổn thương

 Loại trừ các nguyên nhân khác

 15-30% không có hình ảnh viêm cấp rõ ràng nhưng cấy dương tính

Chẩn đoán phân biệt

1. Thai ngoài tử cung

2. Nang buồng trứng vỡ

3. Lạc nội mạc tử cung

4. Sảy thai tự nhiên

5. Viêm ruột thừa

6. Viêm túi thừa

7. Viêm đại tràng

8. Viêm thận bể thận

VI Các di chứng:

¼ các trường hợp viêm cấp

Vô sinh sau PID

Thai ngoài tử cung :

PID tăng nguy cơ 6-10 lần

 Viêm vùng chậu mãn: 20% PID cấp Điều trị nội

khoa không hiệu quả Điều trị triệt để: cắt TC và 2 PP

 Tử vong: hiếm gặp, do nhiễm trùng huyết + choáng

nhiễm trùng

VII Điều trị

Mục tiêu

Viêm vùng chậu chưa biến chứng:

1. Ngăn ngừa vô sinh

2. Ngăn ngừa thai ngoài tử cung

3. Ngăn ngừa áp xe vùng chậu

Viêm vùng chậu có áp xe tai vòi- buồng trứng :

1. Ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng huyết

2. Bảo toàn tính mạng

Nguyên tắc

 Ít nhất 2 loại kháng sinh để phổ rộng chống lại vi khuẩn

 Các triệu chứng có thể cải thiện trước khi hết nhiễm

trùng

 Nên đánh giá lại hiệu quả sau 3 ngày điều trị

 Điều trị bạn tình dù không có triệu chứng

Điều trị

Nhiễm Chlamydia trachomatis

 Doxycycline 100 mg uống, 2 lần/ ngày, 7 ngày Hoặc

 Azithromycine 1 gram uống ( 1 liều) Hoặc

 Ofloxacine 300 mg uống 2 lần/ngày, 7 ngày Hoặc

 Erythromycine base 500 mg uống, 4 lần/ ngày, 7 ngày Hoặc

 Erythromycine ethyl succinate 800 mg uống, 4 lần/ ngày, 7 ngày

Điều trị

Nhiễm lậu cầu

 Ceftriaxone 125 mg tiêm bắp ( 1 liều) Hoặc

 Ofloxacine 400 mg uống (1 liều) Hoặc

 Cefixime 400 ng uống ( 1 liều) Hoặc

 Ciprofloxacine 500 mg uống ( 1 liều)

CDC 2012: nhiễm lậu cầu chưa biến chứng sử dụng Ceftriaxone 250 mg TB và azithromycine 1 g uống/ doxycycline 100 mg 2 lần x 7 ngày

Điều trị: Viêm vùng chậu- ngoại viện

 1 Phác đồ A:

 Cefoxitine 2 g TB kết hợp probenecid uống 1 g hoặc

Ceftriaxone 250 mg TB hoặc Cephalosporine tương tư

 Clindamycine 450 mg uống 4 lần/ ngày hoặc Metronidazole

500 mg uống, 2 lần/ ngày, 14 ngày

Điều trị: Viêm vùng chậu- tại viện

1 Phác đồ A:

 Cefoxitine 2g TM mỗi 6 g hoặc

 Cefoteta 2 g TM mỗi 12 giờ

Chưa có bằng chứng chắc chắn về hiệu quả của việc sử

dụng KS trong việc ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của PID Việc chọn lựa phác đồ điều trị nào tùy thuộc vào tình trạng nhạy KS , các loại nhiễm trùng chuyên biệt ở địa phương đó, giá thành KS, sự chọn lựa của BN, và mức độ nghiêm trọng của bệnh

Can thiệp ngoại khoa

 Khi PID nặng- apxe tai vòi buồng trứng- tình trạng

không cải thiện sau 72 điều trị KS

 Phương pháp: tùy thuộc mức độ tổn thương

1. Cắt phần phụ- cắt tử cung và 2 phần phụ/ qua mổ

hở hay nội soi ổ bụng

2. Dẫn lưu thoát mủ qua ngã bụng/ âm đạo

3. Chọc hút mủ qua siêu âm

PID trong các tình huống đặc biệt

1 PID trên thai kỳ:

- Xn xác định thai nên thực hiện trên tất cả các bn

nghi ngờ PID loại trừ TNTC

- Hiếm xảy ra thai trong tử cung + PID; thường sảy

thai nhiễm trùng

- Thận trong sử dụng KS

3 PID ở những phụ nữ bị PID/HIV (+)

 Điều trị KS tương tự những phụ nữ bị PID/HIV (-)

 Trước đây người ta cho rằng những BN bị PID/HIV (+) sẽ nghiêm trọng hơn, nhưng những nghiên cứu gần đây đã cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa và đáp ứng với

ĐT cũng tốt như những người bị PID/HIV (-)

Tài liệu tham khảo

 Trần Bình Trọng Viêm sinh dục Sản Phụ Khoa, tập II Đại học Y Dược Tp HCM NXB Y Học Năm 2006, trang

746

 H-M Runge : Gynaecological Infection, module 1

 Sexually Transmitted Diseases, CDC Treatment

Guidelines 2010-2012

(http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm

Accesed October 2012)