BĂNG HUYẾT SAU SANH, ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM 1. Đại cương………………………………………………………………… 2. Sinh lý và bệnh học sổ nhau……………………………………………... 3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ…………………………………………. 4. Lâm sàng và chẩn đoán…………………………………………………… 5. Sự tương quan giữa lâm sàng và mức độ mất máu……………………… 6. Tiến triển và tiên lượng………………………………………………….. 7. Xử trí…………………………………………………………………….. 8. Dự phòng………………………………………………………………... 9. Kết luận…………

MỤC LỤC

Trang

1 Đại cương………

2 Sinh lý và bệnh học sổ nhau………

3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ………

4 Lâm sàng và chẩn đoán………

5 Sự tương quan giữa lâm sàng và mức độ mất máu………

6 Tiến triển và tiên lượng………

7 Xử trí………

8 Dự phòng………

9 Kết luận………

ĐẶT VẤN ĐỀ Bằng huyết sau sanh hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới và Việt nam Mỗi năm, trên toàn cầu

có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, trong đó

130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khi sinh

Hàng năm trên thế giới có khoảng 14 triệu trường hợp băng huyết sau sanh (BHSS) và 1% trong số các trường hợp này tử vong Trung bình cứ 4 phút lại có 1 trường hợp tử vong do BHSS 12% các trường hợp tuy sống sót nhưng thiếu máu nặng [7]

Tại Việt nam, theo một nghiên cứu của Bộ Y Tế (2003) trên 7 vùng địa lý về

tỷ lệ các tai biến sản khoa: BHSS chiếm 41%, tiền sản giật – sản giật chiếm 21,3%, nhiễm trùng hậu sản 18,8% [4] Băng huyết sau sanh là nguyên nhân quan trọng hàng đầu, chiếm hơn 50% các nguyên nhân gây tử vong mẹ 24 giờ đầu sau sanh

Băng huyết sau sanh nếu không được chẩn đoán kịp thời và xử trí đúng dễ đưa đến các biến chứng nặng : choáng, suy hô hấp, rối loạn đông máu, suy thận, hoại tử tuyến yên, mất khả năng sinh sản, tử vong…

Các nguyên nhân gây BHSS bao gồm: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu Trong các nguyên nhân gây BHSS, đờ tử cung

là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% các trường hợp

Tuy nhiên BHSS do đờ tử cung có thể chẩn đoán sớm dựa vào thăm hỏi bệnh sử kỹ càng, khám lâm sàng và theo dõi sát quá trình chuyển dạ Chẩn đoán sớm giúp cho người thầy thuốc đưa ra xử trí kịp thời và tích cực, giảm các biến chứng nghiêm trọng cho sản phụ

ĐẠI CƯƠNG

Băng huyết sau sanh (BHSS) là tình trạng mất máu từ đường sinh dục ≥ 500ml máu sau sanh ngả âm đạo hoặc mất 1000ml máu sau mổ lấy thai

Một định nghĩa khác cũng được sử dụng để định nghĩa BHSS, là khi nồng

độ Hb giảm 10% so với trước lúc sanh

BHSS có thể xảy ra nguyên phát hoặc thứ phát BHSS nguyên phát là tình trạng băng huyết xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh (BHSS sớm) và BHSS thứ phát xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau sanh (BHSS trễ)

Lượng máu mất trong BHSS cần được đánh giá đúng để có những can thiệp kịp thời, tránh đưa đến các biến chứng nặng: sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy

đa cơ quan, hoại tử tuyến yên, tử vong…

Các nguyên nhân gây BHSS gồm: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu Trong đó BHSS do đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 80%

Theo một thống kê trên 15305 trường hợp sanh ngã âm đạo tại bệnh viện Từ

Dũ (6 tháng đầu năm 2011), có 556 trường hợp BHSS Các nguyên nhân gây BHSS gồm đờ tử cung (472 trường hợp chiếm 84,9%) , tăng co (277 trường hợp chiếm 58,6%), gây tê trong chuyển dạ (55 trường hợp chiếm 11,6%), thời gian chuyển dạ hoạt động nhanh (398 trường hợp chiếm 84,4%), thai to > 3500g ( 185 trường hợp chiếm 39,3%) [4]

SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC

A Sinh lý sổ nhau

Sổ nhau gồm 3 thì:

 Thì bong nhau:

Sau khi sổ thai, tử cung thu nhỏ lại Do bánh nhau không có tính đàn hồi như

tử cung nên bánh nhau bị nhăn nhúm lại và bị tróc một phần Khi nhau bắt đầu bong, máu từ các xoang tĩnh mạnh sẽ đổ vào nơi nhau tróc tạo thành khối máu tụ sau nhau Khối máu tụ này to dần, giúp nhau bong hoàn toàn khỏi thành tử cung

 Thì sổ nhau:

Dưới tác dụng của cơn co tử cung, nhau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới ra âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ theo 2 cách: kiểu Baudeloque mặt nhau về phía thai nhi của lá nhau ra trước và kiểu Duncan mặt nhau về phía mẹ ra trước, kiểu này ít gặp hơn nhưng lại thường gây chảy máu nhiều hơn

 Thì cầm máu:

Sau khi nhau bong, các sợi cơ đan chéo ở thành tử cung co thắt lại xiết các mạch máu giúp cầm máu

Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thường tạo thành các cục máu đông bít đầu mạch máu

 Thì cầm máu:

Do đờ tử cung, cơn co tử cung yếu khiến cho cơ tử cung không xiết chặt được các mạch máu hoặc do rối loạn đông máu

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Xuất huyết sau sanh được kiểm soát bởi: (1) sự co cơ tử cung làm siết các mạch máu nơi nhau bám và (2) những yếu tố cầm máu màng rụng tại chỗ bao gồm các yếu tố mô học , ức chế hoạt hóa Plasminogen, (3) những yếu đông máu hệ thống

Các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân của băng huyết sau sanh có thể gặp được chia thành 4 nhóm nguyên nhân (4 Ts):

Tone ( Đờ tử cung) : là nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS, chiếm tối thiểu 80% các trường hợp BHSS bao gồm: Tử cung căng quá mức (đa thai, đa ối, thai to), tử cung mềm nhão do nhiễm trùng tại tử cung hoặc do dùng thuốc, “tử cung mệt” do chuyển dạ kéo dài, lộn tử cung, nhau không tróc hoặc sót nhau

Trauma ( tổn thương đường sinh duc): rách (tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, tử cung) thường xảy ra sau giúp sanh bằng dụng cụ, do đường rạch (mổ lấy thai, cắt TSM) hoặc vỡ tử cung

Tissue ( sót nhau): sót nhau, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược…

Thrombosis( RL đông máu):mắc phải hoặc bẩm sinh có thể kết hợp với xuất huyết giảm tiểu cầu và/ hoặc thiếu các yếu tố đông máu Nguyên nhân mắc phải bao gồm: tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP, nhau bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối và nhiễm trùng

Trong 4 nhóm nguyên nhân trên, đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm khoảng 80% các trường hợp băng huyết sau sanh

 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây đờ tử cung:

 Chất lượng tử cung kém: sanh nhiều lần, u xơ tử cung

 Tử cung quá căng: Đa thai, đa ối, con to

 Chuyển dạ kéo dài :

- Giai đoạn 1: Con so > 20 giờ, con rạ > 14 giờ

- Giai đoạn 3: ≥ 30 phút

 Chuyển dạ quá nhanh: do cơn co cường tính

 Giục sanh lâu với Oxytocin

 Nhiễm trùng ối

 Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp, mất máu nhiều

 Sản phụ suy nhược, thiếu máu nặng

 Gây mê sâu

LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu của tình trạng mất máu cấp: da xanh, niêm nhợt, chân tay lạnh,

khát nước, vật vã, vẻ mặt hoảng hốt, mạch nhanh, huyết áp tụt

Điều đáng lưu ý là mạch, huyết áp chỉ thay đổi khi mất máu một số lượng lớn Ngoài ra, ở những người có bệnh lý cao huyết áp trong thai kỳ dù bị mất nhiều máu nhưng huyết áp vẫn có thể bình thường

Triệu chứng thực thể:

Chảy máu: máu chảy ra ngoài âm đạo hoặc đọng lại trong lòng tử cung Máu

chảy mạnh từng đợt hay nhỏ giọt liên tục, hoặc cứ mỗi cơn co tử cung lại tống máu cục ra ngoài Đặc biệt máu có thể chảy ít nhưng rỉ rả liên tục làm cho người thầy thuốc chủ quan không quan tâm đúng mức và phát hiện muộn khi đã mất một thể tích máu đáng kể Nếu máu chảy đỏ tươi nhiều trong khi tử cung co hồi tốt thì phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục gây băng huyết

Tử cung mềm nhão, tăng thể tích: đáy tử cung lên cao dần, tử cung to ra theo

bề ngang, co hồi kém, không có khối cầu an toàn

Đo lượng máu mất bằng túi đo máu: ≥500ml ( lót túi đo máu sau khi sổ

thai và ra hết nước ối)

SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ MẤT MÁU

Đánh giá lượng máu mất trong BHSS rất quan trọng Nó giúp cho người thầy thuốc đưa ra các xử trí kịp thời Tuy nhiên để đánh lượng máu mất một cách chính xác không phải dễ Các xét nghiệm tuy cho kết quả khách quan nhưng thường muộn và thường chỉ thay đổi khi đã mất máu một số lượng lớn

Theo tác giả Bonnar, lượng máu mất có thể ước lượng dựa vào sự thay đổi của biểu hiện lâm sàng và sự thay đổi của huyết động học

Còn bù (Mức độ 1)

500 – 1000ml

10 – 15%

Hồi hộp Hoa mắt Mạch nhanh

Vô niệu

50 – 70 mmHg

( Bonnar, J Baillieres Best Pract Res clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1)

Trong thực hành lâm sàng, tình trạng sốc nặng của bệnh nhân BHSS có thể được nghĩ đến cần được chẩn đoán và xử trí tích cực khi:

- Mất máu > 30% (choáng vừa)

- Mạch tăng > 30 nhịp/ phút

- Nhịp thở > 30 lần/phút

- HA tâm thu giảm > 30mmHg

- Nước tiểu < 30ml/ giờ

- Hct < 30%

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sản phụ sẽ mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng có thể dẫn đến tử vong

Băng huyết sau sanh có thể dẫn đến các biến chứng muộn như : suy thận cấp, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên gây mất sữa, vô kinh, rụng lông tóc, suy giáp, suy tuyến thượng thận ….tỉ lệ khoảng 1/10.000 ca sanh)

Băng huyết sau sanh còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản Tiên lượng phụ thuộc vào trình độ của người theo dõi và điều trị

XỬ TRÍ

Điều trị băng huyết sau sanh gồm nhiều phương pháp cần được thực hiện nhanh chóng, tích cực, quyết đoán và cần nhiều người hỗ trợ cùng một lúc gồm: Bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh, Bác sĩ gây mê, nhân viên ngân hàng huyết học, Bác sĩ xét nghiệm, Bác sĩ Xquang

 Nguyên tắc xử trí chung:

- Hồi sức tích cực

- Tìm và điều trị nguyên nhân

 Thái độ xử trí: tùy thuộc vào nhiều yếu tố

Tổng trạng , tình trạng thiếu máu, bệnh lý nội khoa…, nguyên nhân, cách sanh, tình trạng chảy máu: lượng máu mất, tốc độ máu mất…

- Chảy máu nhiều sau sanh : phải xử trí ngay

- Theo dõi sát tốc độvà thể tích máu mất, dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm

- Điều quan trọng là không để cho bệnh nhân rơi vào tình trạng nguy kịch do chậm trễ trong chẩn đoán, theo dõi và xử trí

 Xử trí bước đầu:

1) Gọi người hỗ trợ

2) Đánh giá sinh hiệu, tình trạng hô hấp - tuần hoàn

3) Cho bệnh nhân nằm đầu thấp và thở o xy

4) Thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch bằng kim cỡ lớn(18G)

5) Truyền dung dịch điện giải đẳng trương: Ringerlactat hoặc Normal saline 6) Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở: mỗi 15 phút/lần trong giờ đầu và 30 phút/lần giờ tiếp theo đến khi máu ngừng chảy, sinh hiệu ổn định

7) Thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu

8) Dự trù máu, truyền máu

9) Xoa đáy tử cung – ép tử cung bằng 2 tay: cần được thực hiện sau khi soát

sạch lòng TC trong thời gian tiến hành các biện pháp khác

Xoa đáy tử cung đơn giản, rẻ tiền mà hiệu quả Còn chèn ép tử cung với hai

tay là một thủ thuật khá can thiệp Người làm thủ thuật dùng một tay chèn tử cung

trên thành bụng, tay còn lại đưa vào trong âm đạo để ấn mạnh tử cung giữa hai tay

Hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp này trên thế giới

WHO rất e ngại khi khuyến cáo sử dụng phương pháp này trong điều trị

BHSS Các chuyên gia khuyến cáo rằng người thực hiện thủ thuật cần được tập

huấn thành thạo và thủ thuật này sẽ gây đau rất nhiều cho bệnh nhân[11]

A CÁC THUỐC CO HỒI TỬ CUNG:

 Oxytocin 5UI (thuốc đầu tay)

Sử dụng 40UI (8 ống) pha 1000ml dịch tinh thể truyền tĩnh mạch nhanh 10ml/phút Liều cao Oxytocin (80 UI trong 1000ml) có thể truyền

nhanh trong 30 phút để kiểm soát co hồi tử cung

Không nên tiêm tĩnh mạch nhanh Oxytocin vì có thể gây tụt huyết áp nặng dẫn đến suy tuần hoàn

250mcg tiêm bắp, có thể lập lại mỗi 15- 90 phút (nếu cần).Tổng liều không quá 2mg (8 liều)

Không dùng cho bệnh nhân hen phế quản

 Misoprostol (PGE1) 200µg

800µg đặt hậu môn 1 lần ( có thể sử dụng cho người cao huyết áp và hen phế quản) Thực chất liều dùng tốt nhất và hiệu quả nhất chưa được chứng minh rõ, có thể sử dụng liều từ 200-1000µg bằng đường uống, ngậm dưới lưỡi, đặt trực tràng hoặc kết hợp Khuyến cáo liều 400µg cũng hiệu quả như liều cao và nên dùng đường ngậm dưới lưỡi là tốt nhất vì tác dụng nhanh, kéo dài, tổng liều hoạt động trong máu lớn nhất

 Carbetocin 100µg

1 ống tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần có tác dụng nhanh và kéo dài dự phòng bang huyết sau sanh và đờ tử cung

Theo kết quả nghiên cứu 6 tháng đầu năm 2011cuả Bệnh viện Từ Dũ

đánh giá hiệu quả dùng thuốc gò tử cung trong băng huyết sau sanh ngả

âm đạo do đờ TC[4]:

- Oxytocin đơn thuần : 70% thành công

- Oxytocin + Ergometrine: 80% thành công

- Thêm Carboprost/Carbetocin: 98% thành công

Truyền dịch – máu :

Truyền dịch : nhằm ngăn ngừa hạ huyết áp với mục tiêu huyết áp tâm thu ≥

90mmHg và lượng nước tiểu > 30ml/giờ

Truyền dịch theo tỉ lệ 3:1 ( 3 lít dịch tinh thể cho 1 lít máu mất)

Truyền máu: nên truyền khi Hb <8 g/dL và truyền tiểu cầu khi tiểu cầu <

50.000 µl Tỉ lệ tối ưu của chế phẩm máu chưa được thống nhất ( hồng cầu/huyết tương đông lạnh/ tiểu cầu) Thường trước khi có xét nghiệm, chỉ định truyền máu

là dựa vào lượng máu mất 1 đơn vị huyết tương đông lạnh cho 1 đơn vị hồng cầu lắng và 1 yếu tố đông máu

Nên xét nghiệm mỗi 30 phút để định hướng truyền máu Tiếp tục truyền hồng cầu, tiểu cầu, yếu tố đông máu và huyết tương đông lạnh đến khi đạt: Hematocrit > 21%, Platelet count > 50.000, Fibrinogen > 100mg/dL, PT và PTT < 1.5 times control

B CÁC THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TỬ CUNG:

1) Chèn ép buồng tử cung:

Chèn ép lòng tử cung sẽ gây tăng áp lực trong buồng tử cung do đó sẽ giảm được lượng máu chảy Có hai phương pháp chèn ép lòng tử cung:

o Chèn gạc lòng tử cung:

Là dùng những túi có chứa nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào buồng tử cung tạo

áp lực trực tiếp lên các hồ huyết hay các bề mặt chảy máu trong lòng tử cung Nhược điểm của phương pháp này so với bóng chèn trong lòng tử cung là không

quan sát được lượng máu tiếp tục chảy từ tử cung sau khi chèn

New picture (116), New picture (117), New picture (118)

Hiện tại trên thế giới chưa có TNLS ngẫu nhiên nào về phương pháp này được báo cáo Chín báo cáo hàng loạt ca và 12 báo cáo trường hợp bệnh đánh giá

97 bệnh nhân thấy tỉ lệ thành công từ 71% đến 100% Tại Việt Nam, tác giả

Nguyễn Thị Minh Tuyết tiến hành nghiên cứu bóng chèn lòng tử cung điều trị BHSS với tỉ lệ thành công 96,4% Bệnh viện Từ Dũ trung bình mỗi năm sử dụng

30 Foley làm bóng chèn hiệu quả trên 90% các trường hợp thử nghiệm [11]

WHO khuyến cáo đối với những trường hợp không đáp ứng thuốc điều trị co

cơ hay là thuốc điều trị co cơ không sẵn có thì bóng chèn có thể được chọn lựa để điều trị BHSS do đờ tử cung (mức độ khuyến cáo yếu) Tuy nhiên thực hiện thủ thuật đòi hỏi phải được tập huấn kỹ, lựa chọn bóng chèn phải phù hợp với kích thước buồng tử cung và thủ thuật này có thể gây nhiễm trùng trong buồng tử cung

Chèn gạc trong buồng tử cung nhằm mục đích cầm máu tương đối hiệu quả,

tuy nhiên số trường hợp nghiên cứu còn ít

Biến chứng chèn gạc lòng TC: Áp xe vùng chậu,viêm NMTC, sốt kéo dài

o Chèn bóng lòng tử cung

Sử dụng các balloon đặt vào buồng tử cung, khi balloon được bơm căng thì

nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung Nếu không có tổn thương đường sinh dục thì lượng máu chảy sẽ được kiểm soát do áp lực trong buồng tử cung lớn hơn áp lực trong các mạch máu Có nhiều loại bóng được sử dụng để chèn cầm máu : Bakri, the BT – Cath, Sonde Seng staken-Blakemore, Sonde Foley 24 có bóng 30ml….Bóng chèn hiệu quả cao đối với các trường hợp chảy máu do nhau bám thấp, đoạn dưới tử cung gò kém

Phương pháp này là bơm vào bóng khoảng 200-300ml nước muối sinh lý

để chèn tại chỗ nơi chảy máu Theo dõi lượng máu mất qua bóng chèn và âm đạo Nếu máu vẫn tiếp tục chảy phải tiến hành ngay các biện pháp khác Nếu hiệu quả, bóng chèn sẽ được rút ra 6 – 24 giờ sau đặt

Hiệu quả của bóng chèn thay đổi giữa nghiên cứu Tuy nhiên trong các nghiên cứu này các tác giả thực hiện nhiều loại bóng chèn khác nhau, và được thực hiện tại các thời điểm cách xa nhau, số trường hợp nghiên cứu còn ít