xuất huyết tử cung bất thường quanh và hậu mãn kinh , ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Định nghĩa Sinh bệnh học Lâm sàng Điều trị Kết luận

Các rối loạn Mãn Kinh

TS Võ Minh Tuấn

BM Sản- ĐHYD HCM

NỘI DUNG

Định nghĩa

Sinh bệnh học Lâm sàng

Điều trị

Kết luận

ĐỊNH NGHĨA

Thời kỳ trước mãn kinh: gần trọn cuộc đời

PN từ kỳ KN đầu tiên → kỳ KN đều đặn cuối cùng

Thời kỳ quanh mãn kinh: gđ chuyển tiếp 2-5 năm (2-10năm) trước khi KN ngừng hẳn, gặp 35-50 tuổi, đặc trưng có RLKN

do giảm progesterone

ĐỊNH NGHĨA

– MK<40 tuổi là MK sớm & >55 tuổi là MK

muộn

Thời kỳ hậu mãn kinh

– Thường từ 12 tháng sau kỳ KN cuối cùng

– Đặc trưng do thiếu hụt estrogen Estrogen vẫn còn/ cơ thể ở mức rất thấp, không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể, bảo vệ PN với các bệnh lý &

chức năng sinh sản

SINH BỆNH HỌC

Nền tảng cơ sở của sự giảm dần & hoàn toàn hoạt động có chu kỳ của cơ quan sinh sản PN vào thời kỳ mãn kinh do chính bản thân BT

Sự mất đi các noãn bào & các nang BT

dẫn đến hàng loạt các xáo trộn của trục hạ đồi - tuyến yên & giảm dần estrogen, các chất ức chế

SINH BỆNH HỌC

Quanh mãn kinh

– Chất ức chế có chọn lọc phóng thích FSH/tuyến yên ↑ → FSH↑: t/c CLS đầu tiên

– Chất ức chế được tổng hợp từ TB hạt BT tiết ra trong dịch nang Giảm tiết chất ức chế/ BT bắt đầu sớm # 35 tuổi & tăng lên sau 40 tuổi

– FSH↑ → nang noãn pt nhanh → chu kỳ KN ngắn

& không có pha hoàng thể: t/c LS đầu tiên

SINH BỆNH HỌC

Mãn kinh

– Lượng nang noãn → SX estrogen↓↓ không đủ gây LH ↑ → Rụng trứng bị ngừng, không đều đặn→ LS: KN không đều &ø pha hoàng thể ngắn, không rụng trứng

– BT suy kiệt, giảm SX steroid →RL cơ chế

feedback yên - hạ đồi → ↑ gonadotropin

tuyến yên nhưng GnRH hạ đồi không đổi

– ↓ chất ức chế +↓estradiol → ↑ FSH sớm

SINH BỆNH HỌC

Thay đổi của BT

– Thai nhi nữ bắt đầu trong TC có # 6 triệu noãn nguyên phát →600.000 lúc sinh →

300.000/1er KN→ ≤10.000 / gần MK

– > 35 tuổi, BT bắt đầu ↑ kích thước, trọng

lượng & số lượng nang noãn

– BT sau MK tiết rất ít estradiol -progesterone – Mô đệm BT (TB vỏ) tiếp tục bị kích thích bởi

LH → SX androstenedione & testosterone

SINH BỆNH HỌC

Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện

tượng sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi

sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh, được khởi động do thiếu hụt estrogen là hậu quả của sự kiệt noãn BT theo tuổi

Hội chứng tiền kinh xuất hiện/nặng thêm: tăng cân,

chướng bụng, trằên bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng, bất an…

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Phụ nữ quanh MK than phiền nhiều t/c

cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, AĐ, són tiểu, khó ngủ, RL chức năng tình dục, tâm tính, mất trí

nhớ, mệt mỏi…

Những ngh/c dọc thấy chỉ có những t/c về vận mạch, âm đạo và khó ngủ là chắc chắn có lq

quanh MK Các t/c (mất trí nhớ, mệt mỏi) có thể

do cơn bốc hỏa thường xuyên hay khó ngủ

– Thời gian mỗi cơn thđổi, TB # 4 phút

– Thường kèm đổ nhiều mồ hôi &ø ớn lạnh

– Tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất vào cuối TK quanh

MK, 65%PN

– Ở Mỹ, thường gặp PN da đen, gốc Mỹ Latin

& ít gặp PN Hoa, Nhật so với PN da trắng

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

– Hút thuốc lá gia tăng khả năng bốc hỏa

– Những yếu tố khác (PT,hđộng thể lực, BMI, nghiện rượu, KTXH) không chắc chắn có liên quan

– Đa số PN bốc hỏa chỉ thoáng qua,↘ sau vài tháng (30-50%) & chấm dứt sau 4-5 năm (85-90%) nhưng10-15% PN có bốc hỏa nhiều

năm sau MK

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

– N/c về sức khoẻ PN ở đa TT toàn nước Mỹ:

nồng độ cao FSH có liên quan một cách độc lập với cơn bốc hỏa

– Androgen được gợi ý đến khi quan sát thấy rằng bốc hỏa phổ biến ở nam giới bị K tuyến

tiền liệt / dùng liệu pháp loại trừ androgen

– Không # bốc hỏa, t/c AĐ thường dai dẳng, xấu đi theo tuổi tác

– T/c AĐ có lq nồng độ thấp của androgen, không phải của estrogen

– T/c tiết niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, bí tiểu,tiểu không tự chủ) không lq rõ gđ tiền MK

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Tắt kinh vĩnh viễn - dấu hiệu chính

– Thường sau tắt kinh liên tiếp 12 tháng

– PN đang ĐT progestogen (RLKN QMK) sau khi ngưng thuốc mà không gây được xuất

huyết TC→ MK (test progestogen)

– MK xảy ra êm đềm / xáo trộn tùy thuộc vào nhiều yếu tố ( GD, VH XH, mức độ

androgen chuyển thành estrogen)

– Chóng mặt, nhức đầu, tê các đầu chi

– Rối loạn tâm lý, mệt mỏi, giảm sút trí nhớ

– Dù MK diễn ra êm đềm/ có xáo trộn thì hậu quả của sự thiếu hụt estrogen/MK đều không thể

tránh được ở tất cả phụ nữ

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả trên hình thái

– Vóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mỡ ở nhiều

nơi, thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn &ø mất tính đàn hồi

– Vú nhỏ, cơ quan sinh dục teo nhỏ

– TC, BT teo nhỏ dần

– Loạn dưỡng ở AH, AĐ dễ chảy máu

– Độ acid AĐ giảm do mất trực trùng Doderlein

– RL tiết niệu: viêm BQ không do nhiễm trùng, gây tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả trên biến dưỡng

– Cholesterol &ø triglyceride ↑, LDL-C ↑

– HDL-C ↑ ít → tỷ lệ HDL / LDL ↓ → nguy cơ

TBMMN & tai biến mạch vành↗

– Dễ bị tiểu đường, nhất là có CHA hoặc mập phì

Hậu quả trên hệ xương

– Do estrogen có tác dụng làm chậm sự tiêu xương & tăng tiết calcitonine →PN sau mãn kinh đễ bị gãy

xương cổ tay và xương đùi do tình trạng loãng xương

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả hệ tim mạch

– Estrogen bảo vệ PN đv B.mạch vành, mạch não→ PN/

tuổi HĐSD ít bị B.tim mạch hơn so nam giới

– Sau MK, ↓ estrogen→ ↑ B.mạch vành, m.não =nam giới

Hậu quả trên yếu tố đông máu

– Nguy cơ bị thuyên tắùc mạch máu ↑, nhất là ytố nguy cơ (nghiện thuốc lá, béo phì, CHA)

– Estrogen tự nhiên không ↑ nguy cơ thuyên tắc, nhưng

estrogen tổng hợp ↑ nguy cơ qua tác dụng ↑ thrombine, ↑ fibrinogen

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Thuốc ngừa thai

– Loại thế hệ mới: 20  g ethinyl estradiol -1mg

desogestrel → PN thiếu estrogen tương đối

– Có thể dùng đến MK/ PN không nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, CHA, bệnh mạch vành, cholesterol máu cao

– Hàm lượng estrogen/ viên ngừa thai cao = 4 lần/ viên thuốc HRT→ muộn lắm là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế

– Progesterone uống có tác dụng rất giống

progesterone tự nhiên nhưng tác dụng yếu và thời gian bán huỷ ngắn nên hiện nay người ta thường dùng các progestins

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

PN 50 tuổi với tuổi thọ # 80 sẽ trãi qua 1/3 cuộc đời trong thời kỳ MK →Nhiệm vụ

quan trọng của BS phụ khoa là theo dõi &

có bp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho

họ

Liệu pháp nội tiết thay thế có vai trò quan trọng / điều trị xáo trộn MK

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Mục đích chính của HRT

– ĐT các tr/c than phiền chủ quan do MK

– Ngăn ngừa các xáo trộn do thiếu hụt estrogen

Lựa chọn estrogen

– Chọn estrogen tự nhiên, gần tự nhiên: conjugated equine estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mg

– Chú ý 2 cơ quan rất nhạy cảm với estrogen là vú & NMTC

→ dùng progestins đồng thời với estrogen để bảo vệ

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Tác dụng phụ của estrogen thay thế

– Xuất huyết âm đạo

– Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí

– Tăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ bất thường

– K.vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện→ ↗ xuất độ K.vú

– CHA không kiểm soát

– Tiền căn thuyên tắc mạch

– U xơ TC, lạc NMTC đang hoạt động

– Tiểu porphyrine cấp từng hồi

– Tiểu đường không kiểm soát được

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

HRT- Hiệu quả chắc chắn & vấn đề còn bàn cãi

– RL vận mạch

– Dinh dưỡng cq SD, ham muốn tình dục, tính khí, giấc ngủ

– Khối xương, dự phòng loãng xương

– Bảo vệ tim mạch

– Ung thư vú

– Hiệu quả theo tuổi

HRT- Những hiệu quả chắc chắn

– Hiệu quả nhất trên RL vận mạch

– Duy trì tình trạng dinh dưỡng cq.SD

– Giữ vững tình trạng ham muốn tình dục bình thường

– Vấn đề quan trọng đặt ra là liều ban đầu thấp nhất và có hiệu quả nhất

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Các lý do chống lại việc dùng HRT

[Christoph Keck – Module 16]

– Nỗi băn khoăn cho rằng nội tiết tố gây ung thư

– Nhiều phụ nữ sợ tăng cân nhiều và hoặc tái khởi

phát chu kỳ hành kinh

– Các CCĐ trên các tờ rơi kèm theo đơn thuốc không còn phù hợp với các thông tin mới nhất & thực chất càng làm cho người ta sợ

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Điều trị mãn kinh lý tưởng nhất ???

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Hướng dẫn sử dụng HRT

Theo GS.Jean Belaisch

– Không nên dùng sau 60 tuổi

– Không nên dùng khi có nguy cơ về mạch máu ( CHA, béo phì, ↗mỡ máu )

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

FDA &ø Hội Phụ sản Mỹ

– HRT nên dùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong

ĐT tr/c MK

Hội Mãn kinh Bắc Mỹ

– Tr/c vận mạch nhẹ → thay đổi lối sống, hoặc + pp ĐT không kê toa

– Cơn bốc hỏa TB - nặng →HRT là liệu pháp chuẩn

ĐT với progestin, SSRI hoặc gabapentin → thay thế tránh dùng estrogen

FDA, Hội Mãn kinh Bắc Mỹ & Hội Phụ sản Canada

– Sử dụng chế phẩm estrogen âm đạo khi các tr/c MK chỉ giới hạn ở

âm đạo

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Liệu pháp hành vi & liệu pháp không nội tiết - còn bàn cãi

– Tập thể dục, yoga, thư giãn cơ

– Tập hít thở chậm (vừa đi vừa hít thở)

– Châm cứu

– Thảo dược Trung Hoa, dầu cây dạ anh thảo, nhân sâm, cây kava,

cỏ cây ba lá đỏ

– Vitamin E, thuốc chống oxy hóa, lão hóa

– Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật

– Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi

– Lợi điểm estrogen tổng hợp là có gốc ethinyl làm chậm thoái giáng→ Bất lợi: tác dụng mạnh chuyển hóa ở gan, TDPnhiều( đông máu)

→ không dùng trong HRT

– Estradiol có TD tăng sinh mạnh (NMTC) >>Estron >> Estriol không TD

– Dạng thường dùng Estron sulphate ↪ Estradiol

– Do TD tăng sinh/Estradiol → nguy cơ K.NMTC →chỉ dùng Estradiol đơn độc ở PN cắt TC toàn phần

→ Estrogen kết hợp Progestin

– Estrogen + progestin →↘TD có lợi estrogen (B.tim mạch )

19-nortestosteron (TD ch.hóa lipid)

– Progestin còn có TD androgen hay

antiandrogen từng phần

– Nên bổ sung progestin ≥10ngày/ tháng (nếu < bị TS & KNMTC)

HRT

- Lựa chọn nội tiết tố

Các loại HRT trên thị trường VN

– CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

LIVIAL- TIBOLONE

– Dẫn xuất Norethisterone

Gonadomimetique: progestatif > estrogen > androgen

– Hiệu quả: RL vận mạch, thiểu dưỡng cqSD, xương, (tim mạch?)

– Ưu điểm: kiểm soát NMTC, mật độ vú

– CCĐ: giống estrogen

– Không có tác dụng bảo vệ chống ung thư vú

 Estogene bôi tại chỗ

 Calci+ Vit D- biphosphonate

– Liệu pháp thực vật

– SERMs ( selective estrogen receptor modulator)

KẾT LUẬN

Đặc điểm sinh học quanh MK là tình trạng

cường estrogen tương đối, không do estrogen

tăng mà là thiếu, không có progesterone để giảm bớt tác dụng của estrogen

Mãn kinh là giai đoạn sinh lý ở PN

Thiếu hụt estrogen là ngnhân chính gây nên mọi biểu hiện của tuổi già, ảnh hưởng trực tiếp đến các sinh hoạt (loãng xương & B.mạch vành)

KẾT LUẬN

Sự thiếu hụt estrogen trong MK có thể bù đắp bằng HRT

Sử dụng HRT đòi hỏi phải có sự hiểu biết

& thận trọng của người thầy thuốc nhằm giúp PN cảm thấy thoải mái để có thể tiếp tục hoạt động XH cho đến những năm

cuối cùng của cuộc đời