các PHƯƠNG PHÁP lượng giá sức khoẻ thai , ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Làm sao biết được thai nhi trong bụng mẹ hiện tại khỏe? Khi chưa chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ. 1. Biết đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ. 2. Biết đánh giá sức khỏe thai nhi trong chuyển dạ

Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Câu hỏi

Làm sao biết được thai nhi trong bụng mẹ

hiện tại khỏe? Khi chưa chuyển dạ hoặc

đã chuyển dạ

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

Các phương pháp lượng giá sức khỏe thai nhi bao gồm các phương pháp theo dõi thai nhi trước sanh nhằm phòng ngừa các trường hợp thai chết trong tử cung hoặc có những can thiệp không cần thiết

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

1 Cử động thai

• Sau 8 tuần: thai cử động liên tục và chưa bao giờ không có cử động kéo dài 13 phút ( De Vries và cs, 1985)

• Khoảng 16 – 20 tuần: thai phụ bắt đầu

cảm nhận được cử động thai

• Giữa 20 và 30 tuần: toàn thân thai nhi cử động

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

1 Cử động thai

• Cách theo dõi:

– Theo các chuyên gia sản phụ khoa Hoa kỳ

(2002): Các sản phụ đếm cử động thai mỗi ngày

sau tuần lễ 28: Có 10 cử động thai trong 2 giờ

– Theo Rayburn (1982): Cử động thai ≥ 4 lần/ 1

giờ , nếu cử động thai ≤ 3 lần / 1 giờ trong 2 giờ liên tiếp là bất thường

– Theo Johnson và cs (1992): Sau 36 tuần, thai

phụ chỉ cảm nhận được 16 % cử động thai

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

1 Cử động thai

• Bất thường:

+ Cử động thai gia tăng đột ngột như giẫy giụa

là biến chứng của dây rốn bị chèn ép, thắt

nút hay nhau bong non,…

+ Cử động thai giảm nhẹ, yếu dần : biểu hiện

tình trạng rối loạn chức năng nhau, thiếu oxy, giảm dinh dưỡng Thai phụ cảm giác cử động thai giảm dần và mất, có thể tim thai vẫn còn

– Sau 32 tuần: Tăng ≥15

nhịp kéo dài ≥ 15 giây

– Trước 32 tuần: Tăng ≥10

nhịp kéo dài ≥ 10 giây

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

2 Nonstress Test (NST):

Thời điểm bắt đầu chỉ

định thực hiện NST:

Đặc điểm Thời điểm thực hiện

+ Mãn tính

+ Tiền sản giật

28 – 32 tuần Lúc chẩn đoán Tiền căn thai chết trong tử cung ≤ 32 tuần hoặc trước thời điểm thai

chết 2 tuần Nghi ngờ thai suy dinh dưởng trong TC Lúc chẩn đoán

Giảm cử động thai Lúc chẩn đoán

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

2 Nonstress Test (NST):

• Có nhiều định nghĩa:

• Theo ACOG ( 2007): Có ít nhất 2 lần nhịp tim thai tăng ≥

15 nhịp, kéo dài ≥ 15 giây trong 20 phút theo dõi (có

hoặc không có cử động thai)

• Theo Devoe và cs (1986): Tỷ lệ dương giả ≥ 90%, vì thai nhi có thể không cử động trong khoảng thời gian 75 phút

 Kết luận NST không đáp ứng có thể phải thực hiện 120 phút ( Brown và Patrick, 1981)

• Nếu không lập lại và < 30 giây: không đe dọa thai

và không cần can thiệp

• Nếu lập lại ít nhất 3 lần trong 20 phút, dù nhịp giảm nhẹ cũng tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai

• Nhịp giảm kéo dài ≥ 1 phút: tiên lượng xấu

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

2 Nonstress Test (NST):

Nhịp giảm trong NST

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

2 Nonstress Test (NST):

Nhịp giảm trong NST

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

2 Nonstress Test (NST):

• Khoảng thời gian lập lại NST ( ACOG 2007)

– 7 ngày: Thai bình thường:

– 2 lần mỗi tuần: Thai quá ngày, đa thai, tiểu

đường loại 1, thai chậm tăng trưởng, cao huyết áp thai kỳ

– Mỗi ngày: Tiền sản giật nặng,…

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

3 Contraction Stress Test:

• Ý nghĩa: Đánh giá khả năng chịu đựng

của thai nhi trong chuyển dạ ( 3 cơn gò trong 10 phút)

• Điều kiện;

+ Không có chống chỉ định dùng Oxytocin

+ Thai đủ trưởng thành

• Tiêu chuẩn đọc kết quả:

– 3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn ≥ 40 giây

– Thời gian theo dõi: 90 phút

• Có thể lập lại mỗi tuần

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

3 Contraction Stress Test:

• Cơ chế:

– Co cơ TC  Áp lực nước ối tăng  Chèn ép cơ Tc 

Xẹp các mạch máu qua cơ TC  Giảm lượng máu đến nhau  thiếu Oxy thời gian ngắn 

• Nhịp giảm muộn: bệnh lý tử cung nhau?

• Nhịp giảm bất định có tình trạng chèn ép dây rốn? Thiểu ối? (thường đi đôi với sự khuyết dưỡng bánh nhau)

• CST: đánh giá chức năng tử cung – nhau

Dương tính Nhịp giảm muộn ≥ 50% số cơn co ( ngay cả

cơn co < 3 cơn trong 10 phút)

Nghi ngờ Nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất định

không thường xuyên

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

3 Contraction Stress Test:

Âm tính: Không xuất hiện nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm đáng kể

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

3 Contraction Stress Test:

Dương tính: Nhịp giảm muộn ≥ 50% số cơn co ( ngay cả cơn co < 3 cơn trong 10 phút)

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

3 Contraction Stress Test:

• Dương tính:

+ Theo Freedman (1975): dương tính giả 25%, có tác giả khác 75%

+ CST dương tính có đáp ứng nhịp tim thai tăng thường kèm theo dương

tính giả: khuyến cáo làm thêm một số cận lâm sàng: siêu âm xem lượng ối, màu sắc ối

+ CST dương tính không có đáp ứng nhịp tim thai tăng thường hiếm khi

dương tính giả : chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai

• CST nghi ngờ hoặc tăng kích thích: lập lại thử nghiệm trong

vòng 24 giờ và kết hợp thêm siêu âm kiểm tra ối, màu sắc

ối

• Nhịp giảm bất định trên CST thường kèm theo chèn ép dây

rốn do thiểu ối hoặc sa dây rốn,…

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

4 TRẮC NGHIỆM SINH VẬT LÝ:

• Cơ sở:

+ Đánh giá nhịp tim thai, cử động thai, cử động

thở, trương lực cơ và thể tích nước ối

+ Tất cả tình trạng ảnh hưởng làm giảm sự

trao đổi nhau thai đều làm giảm sự cung cấp oxy Nếu tình trạng này mãn tính sẻ ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, chi phối trương lực cơ, cử động thai, cử động hô hấp

và nhịp tim thai

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

4 TRẮC NGHIỆM SINH VẬT LÝ:

• Trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến (Nageotte và cs, 1994): Kết hợp NST 2 lần mỗi tuần và Chỉ số ối ( Amnionic Fluid Index: AFI):

• + Miller và cs (1996): 15400 thai kỳ nguy cơ

cao: tỷ lệ âm tính giả là 0.8/1000 và dương giả 1.5%

• + ACOG (2007): áp dụng trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến để tiên đoán sức khỏe thai nhi

• Sản xuất nước tiểu giảm là hậu quả

– Thai thiếu oxy, khuyết dưỡng tử cung nhau mãn tính, lượng máu đến thận thai nhi giảm, gây thiểu niệu làm thể tích nước ối giảm

• AFI ≤ 5 cm: Tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai và chỉ

số Apgar < 5 ( Chauhan và cs, 1999 Casey và cs, 2000)

TRƯỚC CHUYỂN DẠ

6 SIÊU ÂM DOPPLER:

Có giá trị đánh giá sức khỏe thai nhi ở

những thai kỳ nguy cơ cao như thai chậm tăng trưởng, thiếu oxy, …

Theo ACOG (2007)

• Không có thử nghiệm nào là tốt nhất

• Có 3 thử nghiệm quan tâm: NST, CST và trắc nghiệm sinh

vật lý

• Phải có sự hợp tác giữa thai phụ và bác sĩ

• Nếu có 1 thử nghiệm có vấn đề không phải thai nhi luôn

luôn bị đe dọa mà phải làm thêm các thử nghiệm khác

• Thai kỳ nguy cơ cao bắt đầu làm thử nghiệm 32 – 34 tuần,

thai kỳ có biến chứng nặng có thể sớm hơn 26 – 28 tuần

• Thời gian lập lại thử nghiệm 7 ngày hoặc thường xuyên

hơn

TRONG CHUYỂN DẠ

• 1 Theo dõi trên Monitor : Admission Test

• 2 Nước ối có phân su :

– Liên quan mật thiết đến suy thai

– Có suy thai  đổi màu nước ối, nhưng

ngược lại thì không chắc

• Trong thai quá ngày, sự đổi màu nước ối

rất có giá trị để chẩn đoán suy thai

• 3 Đo pH máu da đầu thai nhi