TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC THÔNG QUA NHÓM ĐA NGÀNH: LÂM SÀNG, VI SINH VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC THÔNG QUA NHÓM ĐA NGÀNH: LÂM SÀNG, VI SINH VÀ DƯỢC LÂM SÀNG Hội nghị Dược bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ X, Nha trang

TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC

TÍCH CỰC THÔNG QUA NHÓM ĐA NGÀNH: LÂM SÀNG, VI SINH VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

Hội nghị Dược bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ X, Nha trang,

19/10/2019

Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR

- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

- Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Trung

Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, trong đó 57,5% nhiễm khuẩn xuất

hiện trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn

Căn nguyên chính: A baumanii (24,4%), P aeruginosa (13,8%) và K

pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%,

Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC: gia tăng các

chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm

“VAN MIC creep”

Giảm nhạy cảm và đề kháng kháng sinh liên quan đến

thiết bị (catheter, nội khí quản, sonde…)

Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân nặng ảnh hưởng đến dược động học và tạo ra biến thiên giữa các cá thể về đáp ứng với kháng sinh

Pea F et al Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034 Blanchet B

et al Clin Pharmacokinet 2008: 47: 635-654

Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện (ASP):

chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý

Chương trình quản lý kháng sinh: áp dụng cho Hồi sức tích cực

Vincent J.L (editor) Textbook of Critical Care, 7 th edition Elsevier 2017

• 43 giường bệnh

• 15 bác sĩ + 53 điều dưỡng/hộ lý

• 1 dược sĩ lâm sàng (part time)

Khoa Hồi sức tích cực, BV Bạch mai

Pea F, Viale P Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771.

"HIT HARD & HIT FAST"

Phạm Hồng Nhung Báo cáo tại bệnh viện Bạch mai 2016

Nhận diện căn nguyên vi sinh vật thường gặp và quan trọng

tại bệnh viện thông qua giám sát vi sinh thường quy

Vi khuẩn kháng thuốc tại ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae

độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian

Phạm Hồng Nhung Báo cáo số liệu năm 2018 tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai,

Tình hình đề kháng của Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC,

bệnh viện Bạch mai năm 2018

Ths Nguyễn Thị Tuyến, Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh.

Nguyễn Thu Minh và cộng sự Tạp chí Dược học số 7/2017: 63-66

Định hướng quản lý kháng sinh bắt đầu từ đánh giá sử

dụng: số liệu tiêu thụ carbapenem tại bệnh viện Bạch mai)

Xác định xu hướng tiêu thụ tại các khoa lâm sàng tiêu thụ nhiều

carbapenem: phân tích sử dụng thuốc giai đoạn 2012-2016 Định hướng

cho phân tích bệnh án và triển khai can thiệp Dược lâm sàng

Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do

Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Trần Nhật Minh (2019) KLTN Dược sĩ, trường Đại học Dược Hà nội

Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do

Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Phác đồ kháng sinh

Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do

Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Chế độ liều kháng sinh

Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do

Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Hiệu quả điều trị

Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do

Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

TỐI ƯU LIỀU KHÁNG SINH DỰA TRÊN PK/PD Ở

"HIT HARD & HIT FAST ?"

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk

of resistance

A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Udy AA et al Clin Pharmacokinet 2010; 49: 1-16; Nat Rev Nephrol 2011; 7: 539-543

Tăng thanh thải thận (ARC): tăng thải trừ các chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận

Liên quan đến SIRS, sử dụng vận mạch, truyền dịch thay đổi chức năng ống

thận, huy động dự trữ thận Định nghĩa: GFR > 130

ml/phút

Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng

CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận;

RBF = lưu lượng máu thận

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT?

Công thức tính thanh thải

creatinin qua creatinin

nước tiểu 8 h và các công

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

NGHIÊN CỨU COHORT

Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

NGHIÊN CỨU COHORT

Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h

Lê Ngọc Quỳnh và cs Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89.

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

NGHIÊN CỨU COHORT

Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG:

XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN

Udy AA et al Crit Care 2013; 17: R35;

Akers KS et al J Trauma Acute Care

Một bộ mẫu dược động học:

01 mẫu nước tiểu 8h

01 mẫu huyết tương làm xét nghiệm creatinine huyết thanh

02 mẫu huyết tương để phân tích nồng

độ kháng sinh

Thiết kế nghiên cứu

Tăng thanh thải thận: ảnh hưởng đến Dược động học

kháng sinh và đề xuất chế độ liều

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BS Bùi Văn Cường, Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, D5 Trương Anh Quân, TS Vũ Đình Hòa

MIC (E-test) của meropenem trên các chủng K pneumoniae phân lập

(2018) tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và

dự đoán xác suất thành công

Xác suất đạt đích PK/PD của meropenem với chế độ liều 1g q8h và 2g q8h

trên các chủng K pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

(mô phỏng DS Trương Anh Quân, TS Vũ Đình Hòa)

Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và

dự đoán xác suất thành công

10 0

- 1 29 13

0

0 20 40 60 80 100

Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)

Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 2000 mg mỗi 8h

Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 1000 mg mỗi 8h

Chiến lược liều thay thế

Ehrmann L et al Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4

Tính toán liều trên

PHÁC ĐỒ NÀO CHO VI KHUẨN KHÁNG

Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm

và đề kháng meropenem: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths

Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh)

Tương quan giữa đề kháng carbapenem và độ nhạy cảm của

VK với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế

TỐI ƯU LIỀU COLISTIN: PK/PD VÀ CÂN BẰNG

Thách thức trong thực hành: Chế độ liều của colistin

Protocol liều colistin: bắt đầu từ công thức Garonzik (2011)

Colistin: Kinh nghiệm từ

Nguyễn Gia Bình et al Int J Infect Dis 2015; 35: 18-23

Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin

(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)

Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhân viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai.

Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6 MIU/ngày

Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5% Tỷ

Kinh nghiệm từ Bệnh

viện Bạch mai: thay

đổi MIC của colistin

LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN

Nhiễm khuẩn

BV

Loading: 9 MUI (Áp dụng cho tất cả BN)

90 phút (pha 250ml)

HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN

Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc

Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận

Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng

lâm sàng: colistin

Chế độ liều đề xuất nghiên cứu

thử nghiệm tại Khoa HSTC,

bệnh viện Bạch mai theo công

thức Garonzik (2011) có hiệu

chỉnh theo cân nặng, với giả

thuyết C đích = 2 µg/ml (MIC 90 của

colistin với 3 loại VK Gram âm

đa kháng tại Khoa giai đoạn

Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng

lâm sàng: colistin

28 bệnh nhân VAP Hiệu quả lâm sàng: 79%

Hiệu quả vi sinh: 47,8%

Độc tính trên thận: 21,4% Hiệu quả vượt trội hơn chế

độ liều thấp với bệnh nhân

có PCT > 10 ng/ml hoặc có MIC > 0,38 µg/ml

Nguyễn Bá Cường và cs Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.

Liều dùng của colistin theo hướng

dẫn sử dụng colistin của bệnh viện

214 BN nặng người lớn từ 4 trung tâm (Hoa kỳ, Thái lan, Hy lạp)

29 BN có điều trị thay thế thận: lọc máu ngắt quãng: 16; SLED: 4; CRRT: 9 Liều colistin do BS điều trị quyết định (trung bình 6 MIU/ngày)

Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng

độ đích phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017)

Khả năng không đạt với MIC ≥ 1 mg/L

Tối ưu chế độ liều colistin trong điều trị NK do Klebsiella

pneumoniae dựa trên giá trị MIC

Kết quả xác định MIC (E-test) của colistin trên các chủng K pneumoniae

phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (BS Nguyễn Thế Anh, SV D5 Trần Nhật Minh)

Tăng nồng độ bằng cách đưa kháng sinh đến mô đích

Palmer LB Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 239-249

Thách thức với khí dung colistin: phân bố vào mô phổi

Khí dung áp lực nén (jet nebulizer): 15% liều

Khí dung siêu âm (ultrasonic nebulizer): 30-40% liều

Khí dung vibrating mesh nebulizer: 40-60% liều

Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm

và đề kháng colistin: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths Đỗ

Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh)

Tương quan giữa đề kháng colistin và độ nhạy cảm của VK với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế

Liều khuyến cáo hiện tại của aminoglycosid trong NK nặng

Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious

Aminoglycosid trong điều trị KPC: cân nhắc chế độ liều cao

Phân bố MIC của amikacin trên các chủng Klebsiella pneumoniae phân

lập tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy sự cần thiết phải tối ưu

liều để tăng hiệu quả điều trị

Quy trình TDM amikacin

(BV Bạch mai)

Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults

Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017

ĐỀ XUẤT VÀ TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM

KHUẨN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG MỚI NỔI TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC DỰA TRÊN VI SINH VÀ PK/PD

Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae

• BN nam, 40 tuổi, nặng 63 kg Tiền sử: viêm gan B, E uống nhiều rượu

khoảng 300ml/h; viêm não-màng não 03 lần

• 25/11 BN xuất hiện sốt nóng, đau đầu không nôn, không ho, không khó thở tự mua thuốc kháng sinh (không rõ loại) uống kèm truyền dịch không

đỡ Ngày 03/12 người nhà phát hiện bệnh nhân hôn mê, chưa xử trí gì vào khoa thần kinh BV Bạch Mai điều trị với chẩn đoán: TD viêm màng não – viêm gan virus B, E Đến ngày 07/12 suy hô hấp đặt ống NKQ, khó thở tăng chuyển ICU trong tình trạng:

Thở qua ống NKQ, ống NKQ bán tắc, lồng ngực cân đối, co rút cao cơ hô hấp phụ, thở nhanh, TST 26l/p

Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU? Trung

Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh: y học chính xác?

Non-Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (non-CP-CRE)

KPC, OXA, NDM, VIM

CP-CPE

Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh cho NK do Klebsiella

pneumoniae đa kháng: kiểu gen đề kháng?

Xác định chủng VK sản xuất carbapenemase thông qua các

kỹ thuật vi sinh khác nhau

Tamma PD et al J Clin Microbiol 2018; 56: e01140-18

Điều trị NK do Klebsiella pneumoniae đa kháng theo kiểu gen

Applied Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 4 th edition 2006.

Hướng tới sử dụng kháng sinh hợp lý: tam giác cần

DS lâm sàng

• Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh

• Nâng cao kiến thức sử dụng

kháng sinh cho bác sĩ ICU

• Nhân rộng mô hình teamwork

tại các khoa lâm sàng khác

Quản lý kháng sinh tại ICU: lợi ích mang lại?

Quản lý kháng sinh tại ICU: bài học kinh nghiệm…

• Xác định rõ ưu tiên dựa trên quan tâm của lâm sàng và thế mạnh của

từng bên liên quan trong nhóm

• Xây dựng nhóm làm việc hiệu quả: thông cảm, năng động, đa ngành

bao gồm cả cả Viện - Trường

• Xác định rõ các can thiệp đích cấn hướng tới theo phương pháp luận

chung để cải tiến chất lượng “Plan- Do- Study- Act model”

• Không quên đánh giá tác động, chú trọng đến lợi ích lâm sàng

Chân thành cám ơn nhóm kháng sinh: ICU - Vi sinh - DLS

Trường Đại học Dược Hà nội

TS Vũ Đình Hòa (DI& ADR)

TS Lê Đình Chi (Hóa phân tích) Ths Vũ Ngân Bình (Hóa phân tích) Ths Bùi Thị Hảo (CH20)

Ths Dương Thanh Hải (CH20) Ths Hồ Trọng Toàn (CH21)

DS Trần Duy Anh (K67) Ths Nguyễn Thị Tuyến (CH22)

DS Nguyễn Thị Phương Dung (K68)