Luận án tiến sĩ y học hội chứng thực bào máu kèm nhiễm EPSTEIN BARR virus tại bệnh viện nhi đồng 1

vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT Ký hiệu, aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian hoạt hoá thromboplastin một phần CAEBV Chronic active Epstei

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ BÍCH LIÊN

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ BÍCH LIÊN

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng

được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Lê Bích Liên

ii

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục đối chiếu các thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt vi

Danh mục các bảng viii

Danh mục các hình x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 EBV và nhiễm trùng EBV 4

1.2 Hội chứng Thực bào máu 11

1.3 Thực bào máu kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) 22

1.4 Tổng quan các công trình nghiên cứu TBM-EBV 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3 Định nghĩa các biến số 53

2.4 Y đức 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị 58

3.2 Kết quả điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì 74

3.3 Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần 81

3.4 Xác định yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần) 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị 87

4.2 Kết quả điều trị 110

4.3 Mối liên hệ giữa tải lượng EBV-DNA và đáp ứng điều trị 8 tuần 117

iii

4.4 Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần) 120

KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu,

chữ viết tắt Tiếng Việt / Tiếng Anh

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate aminotransferase

AT III Antithrombin III

ATG Anti-thymocyte globulins

INF-γ Interferon - gamma

v

Ký hiệu,

chữ viết tắt Tiếng Việt / Tiếng Anh

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ

TIẾNG VIỆT

Ký hiệu,

aPTT Activated partial

thromboplastin time Thời gian hoạt hoá thromboplastin một phần CAEBV Chronic active Epstein Barr

virus infection Nhiễm Epstein Barr virus mãn hoạt động

CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính

CTLs Cytotoxic T Lymphocyte Tế bào lympho T gây độc tế bào D-bilirubin Direct bilirubin Bilirubin trực tiếp

EBNAs Epstein Barr virus Nuclear

Antigens Kháng nguyên nhân của virus Epstein Barr FHL Familial Hemophagocytic

Lymphohistiocytosis Thực bào máu thể gia đinh HBV Hepatitis B virus Virus gây viêm gan B

HCV Hepatitis C virus Virus gây viêm gan C

HIV Human immunodeficiency

virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HLH Hemophagocytic

Lymphohistiocytosis Thực bào máu I-bilirubin Indirect bilirubin Bilirubin gián tiếp

IP-10 Interferon gamma-induced

protein-10 Protein – 10 được tạo ra từ interferon gamma IVIG Intravenous immunoglobulin Globulin miễn dịch truyền tĩnh

mạch

vii

Ký hiệu,

KIRs Killer cell

immunoglobulin-like receptors Các thụ thể giống globulin miễn dịch của tế bào giết tự nhiên LMP1 Latent membrane protein-1 Kháng nguyên màng tiềm tàng-1 LMP2 Latent membrane protein-2 Kháng nguyên màng tiềm tàng-2 MAS Macrophage activated

syndrome Hội chứng hoạt hoá đại thực bào MIG Monokine induced by

gamma interferon Monokine được tạo ra từ gamma interferon MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ

NK Natural Killer Tế bào giết tự nhiên

receptor Thụ thể interleukin – 2 hoà tan TER Transcapillary escape rate Tốc độ thoát xuyên mao mạch

TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u

VCA Viral Capsid Antigen Kháng nguyên vỏ của virus

lymphoproliferative Tăng sinh lympho liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X

Liên quan sinh lý bệnh và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 18Bảng 1.3

Phân độ lâm sàng TBM-EBV 27Bảng 1.4

Kỹ thuật đo cytokine tại Trung tâm Medic Hòa Hảo 44Bảng 2.1

Đặc điểm dân số học 59Bảng 3.1

Đặc điểm thời gian nhập viện, chẩn đoán, điều trị 60Bảng 3.2

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBM-EBV 60Bảng 3.3

Tỉ lệ bất thường huyết học và tủy đồ 61Bảng 3.4

Các chỉ số xét nghiệm huyết học 62Bảng 3.5

Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hóa 63Bảng 3.6

Chỉ số các xét nghiệm sinh hóa 63Bảng 3.7

Nồng độ cytokine INF- 𝛾, IL-6 và IL-10 trong máu 64Bảng 3.8

Tỉ lệ bất thường chẩn đoán hình ảnh 65Bảng 3.9

Tải lượng EBV trước khi điều trị 66Bảng 3.10

Nhiễm trùng phối hợp ở bệnh nhân TBM-EBV 66Bảng 3.11

Đánh giá độ nặng TBM-EBV theo Imashuku 2010 67Bảng 3.12

Điều trị hóa miễn dịch giai đoạn 8 tuần 69Bảng 3.13

Đặc điểm bệnh nhân điều trị Rituximab 8 tuần đầu 70Bảng 3.14

Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị Rituximab 71Bảng 3.15

Thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị Rituximab 72Bảng 3.16

Điều trị hỗ trợ 73Bảng 3.17

Thời gian theo dõi các nhóm đáp ứng điều trị 74Bảng 3.18

Số cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm 75Bảng 3.19

Các cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm 75Bảng 3.20

x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Chu trình nhiễm trùng EBV 6

Hình 1.2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV 7

Hình 1.3 Quan niệm mới về tính đa dạng của TBM 14

Hình 1.4 Cơ chế sinh bệnh TBM nguyên phát 16

Hình 1.5 Mạng lưới điều hòa cytokine trong cơ chế sinh bệnh TBM 17

Hình 1.6 Sơ đồ tác động LMP1 lên đường truyền tính hiệu ở tế bào T nhiễm EBV 24

Hình 1.7 Cơ chế tác động LMP1 thông qua TNF- α ở tế bào T nhiễm EBV 24

Hình 1.8 Phối hợp Rituximab với Dex/Etoposide/CSA điều trị TBM-EBV 31

Hình 2.1 Phác đồ điều trị Hội chứng thực bào máu theo HLH-2004 47

Hình 2.2 Sơ đồ điều trị và theo dõi bệnh nhân TBM-EBV 49

Hình 2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu 51

Hình 3.1 Sơ đồ chọn bệnh vào nghiên cứu 58

Hình 3.2 Sơ đồ kết quả điều trị 68

1

MỞ ĐẦU

Thực bào máu (TBM) là một hội chứng hiếm gặp nhưng thường diễn tiến nguy kịch và có tỉ lệ tử vong cao Bệnh xảy ra có thể do đột biến các gen liên quan chức năng gây độc của tế bào giết tự nhiên (NK: Natural killer), tế bào lympho T gây độc (CTLs: Cytotoxic T lymphocytes), hoặc thứ phát sau một số bệnh lý như nhiễm trùng, ác tính hay tự miễn dẫn đến rối loạn điều hòa hoạt động của tế bào lympho T gây độc và đại thực bào, hậu quả là các cytokine được sản xuất một cách mất kiểm soát gây ra sự tổn thương đa cơ quan và đe dọa tử vong

Năm 1979, Risdall và cộng sự ghi nhận có mối liên quan giữa TBM và tình trạng nhiễm siêu vi, sau đó các báo cáo của tác giả Nhật Bản, Trung Quốc, Đài

Loan, Hàn quốc cho thấy Epstein-Barr virus (EBV) được lưu ý như là một tác nhân

khởi phát bệnh thường gặp hơn cả [101], [117], [138], [202], [254] Từ năm 1994, Hiệp hội Mô bào thế giới đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán TBM và hướng dẫn điều trị áp dụng cho cả TBM nguyên phát và thể thứ phát nặng [95], sau đó được cập nhật trong phác đồ HLH-2004 [96] Nhờ đó, tỉ lệ tử vong TBM đã cải thiện một cách đáng kể [96]

Bệnh cảnh TBM kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) thường có diễn biến phức tạp,

có thể nhẹ nhưng thường là nặng, diễn tiến nguy kịch và đưa đến tử vong Với phác

đồ HLH-94, HLH-2004 nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân TBM-EBV nặng ở cả trẻ em và người lớn phần lớn đáp ứng tốt, do đó được đề nghị là điều trị chuẩn cho TBM-EBV [96], [111], [112], [206], [216] Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng bệnh nhân TBM-EBV có thể vẫn tự hồi phục hoặc đáp ứng tốt với những điều trị bảo tồn gồm Corticosteroids hoặc IVIG hoặc Cyclosporine A [30], [35], [117], [147], [206], [217] Mặc khác việc điều trị TBM-EBV vẫn còn những quan điểm khác nhau trong việc sử dụng thuốc kháng virus, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị Rituximab Do đó, cho đến hiện nay thế giới vẫn chưa có sự thống nhất về phương thức điều trị tối ưu chuyên biệt cho TBM-EBV [44], [104], [147], [217] và các công thức vẫn còn đang nghiên cứu ở các nước khác nhau

2

Tại Việt Nam, y văn cho thấy từ những năm 2000 đến nay có các nghiên cứu

mô tả TBM, đặc biệt là ở trẻ em Bệnh cảnh thường gặp là sốt kéo dài, gan lách to, tổn thương đa cơ quan tương tự như nhiễm trùng huyết, sốc sốt xuất huyết, lao, nhiễm HIV với tỉ lệ tử vong 40 - 50% [1], [6], [9], [10], [11], [10], [16], [18], [56]

và EBV là tác nhân liên quan thường gặp nhất ở TBM trẻ em Việt Nam [4], [10], [11]

Mặc dù TBM-EBV là nhóm bệnh thường gặp nhất trong TBM và thế giới đã

có nhiều báo cáo nhưng tại Việt Nam chúng tôi thấy còn ít nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân này Trong quá trình điều trị người bệnh, nhiều câu hỏi đặt ra cho chúng tôi như: bệnh nhân TBM-EBV có đặc điểm như thế nào? Tải lượng EBV-DNA bao nhiêu? Có cần thiết theo dõi động học tải lượng EBV không? Cũng là bệnh cảnh của cơn bão cytokine, làm sao để chẩn đoán phân biệt bệnh nhân TBM-EBV nặng với một số bệnh ký khác như Nhiễm trùng huyết, Kawasaki từ đó giúp chẩn đoán sớm? Về điều trị, trong hoàn cảnh chưa thực hiện được ghép tế bào gốc tạo máu thì phác đồ hóa trị liệu miễn dịch HLH-2004 hiệu quả ra sao? Yếu tố lâm sàng, xét nghiệm nào giúp tiên lượng sớm tình trạng nặng của bệnh từ đó lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp giúp giảm tử vong?

Bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) là bệnh viện chuyên khoa Nhi tuyến cuối ở khu vực phía Nam nơi hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân TBM trong đó có TBM-EBV nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân TBM-EBV với mong muốn trả lời các câu hỏi trên nhằm mục đích góp phần nâng cao hiểu biết, tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo, đồng thời hy vọng góp phần cải thiện kết quả điều trị

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

1 Bệnh nhân TBM kèm nhiễm EBV có đặc điểm như thế nào về dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng?

2 Kết quả điều trị hóa miễn dịch tại Bệnh viện Nhi Đồng 1? Hiệu quả điều trị Rituximab?

3 Tải lượng EBV thay đổi ra sao khi điều trị? Có giúp đánh giá đáp ứng điều trị?

4 Yếu tố nào giúp tiên lượng tử vong sớm?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân EBV

TBM-2 Xác định kết quả điều trị giai đoạn tấn công (tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, tử vong sớm) và kết quả điều trị giai đoạn duy trì (tỉ lệ tái hoạt, tử vong, lui bệnh hoàn toàn, bệnh dai dẳng)

3 Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần

4 Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong sớm

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 EBV VÀ NHIỄM TRÙNG EBV

1.1.1 Đặc điểm gây bệnh của EBV và đáp ứng miễn dịch ở người

1.1.1.1 Cấu trúc EBV

EBV là thành viên của gia đình virus Herpesviridae, thuộc nhóm Gamma

herpesvirinae Mặc dù tên theo phân loại là Human Herpesvirus 4 nhưng virus

thường được gọi là virus Epstein-Barr (EBV), theo tên hai nhà khoa học phát hiện

ra chúng vào năm 1964 là Anthony Epstein và Yvonne Barr Ngoài EBV, gia đình

virus Herpes còn có một số tác nhân gây bệnh quan trọng ở người như Herpes

simplex, Varicella-Zoster, Cytomegalo (CMV)

EBV là virus hình cầu có kích thước lớn, cấu trúc bao gồm: lõi là chuỗi DNA xoắn kép mã hóa gần 100 gen, vỏ bao capsid và lớp vỏ ngoài (envelope)

EBV bao gồm 2 típ (típ 1, típ 2 hay còn gọi là loại A và loại B), thành phần cấu trúc tương tự nhau 70-85% phân biệt chủ yếu dựa trên kháng nguyên nhân (nuclear antigen) giai đoạn tiềm ẩn

Kháng nguyên EBV được chia thành 3 loại tùy xuất hiện ở giai đoạn nào trong chu kỳ tăng trưởng của virus, gồm:

Kháng nguyên giai đoạn tiềm tàng: là những kháng nguyên được tổng hợp bởi

các tế bào trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng, gồm kháng nguyên Nhân (từ EBNA1 đến EBNA6) và kháng nguyên Màng tiềm tàng (LMP1, LMP2)

Kháng nguyên sớm (EA: Early antigen): là các protein không cấu trúc được

tổng hợp không phụ thuộc vào việc nhân lên của virus

Kháng nguyên muộn: gồm kháng nguyên vỏ (VCA: viral capsid antigen) và

kháng nguyên màng [54], [127], [137], [162]

5

1.1.1.2 Đặc tính gây nhiễm trùng của EBV

Điểm nổi bật của EBV là khả năng gây nhiễm trùng tiềm tàng suốt cuộc đời người bệnh sau khi xâm nhập vào cơ thể người bệnh (nhiễm trùng tiên phát) Khi có yếu tố thúc đẩy hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch, hiện tượng tái hoạt hóa sao chép virus có thể xảy ra và gây bệnh trên lâm sàng

Nhiễm trùng tiên phát (primary infection): là khi virus lần đầu xâm nhập cơ

thể thông qua việc xâm nhập vào các tế bào có thụ thể đặc hiệu (CD21) là tế bào biểu mô vùng hầu họng và lympho B Ở lympho B, virus vào trong nhân, tổng hợp sao chép các bộ gen virus bắt đầu bằng việc sản xuất các kháng nguyên sớm (EA), tiếp đến là nhân đôi DNA, sản xuất ra các kháng nguyên vỏ (VCA)và kết thúc bằng

ly giải tế bào và giải phóng các virion trưởng thành

Sự tái hoạt bằng cách nhân lên của virus xảy ra ở một số ít tế bào bị nhiễm dạng không hoạt động, làm lan truyền virus từng đợt trong dịch tiết miệng hầu của những người bị nhiễm

Nhiễm trùng tiềm tàng (Latency): Ở những người khỏe mạnh, hầu hết các tế

bào B bị nhiễm EBV đều được loại bỏ nhờ vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể Tuy nhiên có khoảng 1-50/1.000.000 tế bào B nhiễm EBV kéo dài, virus tồn tại ở dạng không hoạt động và các tế bào này đóng vai trò như là bể chứa virus trong cơ thể Trong giai đoạn hoạt động, có gần 100 gen mã hóa của virus được biểu hiện nhưng trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng virus chỉ giới hạn 11 gen được biểu hiện và đây là cách mà EBV dùng để hạn chế lympho T gây độc nhận dạng và loại trừ [25], [54], [127], [137], [162]

6

Hình 1.1 Chu trình nhiễm trùng EBV

“Nguồn: Allen CE, 2013” [25]

1.1.1.3 Đáp ứng miễn dịch ở người bị nhiễm EBV

Nhiễm EBV là một thách thức lớn đối với hệ miễn dịch, bao gồm miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể

Đáp ứng miễn dịch tế bào có sự tham gia của tế bào lympho T CD4+, CD8+

và natural killer (NK) Lympho T gây độc tế bào sẽ đáp ứng mạnh mẽ nhằm tiêu diệt các tế bào Lympho B nhiễm EBV, tạo ra những tế bào B nhớ

Đáp ứng miễn dịch dịch thể đối với EBV đã được nghiên cứu rộng rãi và được ứng dụng như phương tiện để chẩn đoán nhiễm EBV trước đây Thời gian xuất hiện các kháng thể chuyên biệt IgM-VCA, IgG-VCA, kháng thể dị ái (heterophile antibodies) cùng với thời gian xuất hiện các kháng nguyên như kháng nguyên sớm (EA), kháng nguyên nhân (EBNA) giúp ích cho việc chẩn đoán các tình trạng nhiễm trùng EBV của bệnh nhân [25], [54], [137], [162]

7

Hình 1.2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV

“Nguồn: Luis A., 2019” [162]

1.1.2 Dịch tễ học nhiễm trùng EBV

Nhiễm trùng EBV còn được gọi là “kissing disease” do bệnh chủ yếu lây qua tiếp xúc với chất tiết ở miệng của người huyết thanh dương tính với EBV (như hôn, dùng chung thức ăn, cách tiếp xúc thân mật khác…) vì EBV thường xuyên trú ngụ

ở các tế bào biểu mô vùng hầu họng

Nhiễm EBV gây nhiễm hơn 90% dân số loài người, xảy ra sớm trong cuộc đời

và tồn tại suốt đời trong cơ thể kí chủ Cả 2 típ EBV đều gặp phổ biến ở nhiều nơi, nhưng ở các nước phương Tây thường gặp EBV típ 1 hơn, còn bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường bị đồng nhiễm 2 típ

Tuổi nhiễm trùng tiên phát EBV có sự khác biệt rõ rệt tùy theo tình trạng văn hóa và kinh tế xã hội Ở các nước đang phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra sớm ở trẻ nhỏ 80- 100% trẻ từ 3-6 tuổi nhiễm EBV có bệnh cảnh nhẹ hoặc không triệu chứng nhưng biểu hiện bằng chuyển đổi huyết thanh và miễn dịch hoàn toàn với bệnh lý TBCĐNNT Ở các nước công nghiệp phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra

8

muộn hơn, hơn 50% xuất hiện ở tuổi thanh thiếu niên và thường biểu hiện bằng bệnh cảnh TBCĐNNT [54]

Bệnh cảnh do nhiễm trùng EBV rất đa dạng từ dạng nhẹ, tự giới hạn như TBCĐNNT đến các bệnh cảnh nặng như Thực bào máu, nhiễm EBV mãn hoạt động, Lymphoma, Rối loạn tăng sinh Lympho Ngày nay, càng có nhiều chứng cứ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa EBV và một số bệnh lý ác tính như Burkitt lymphoma ở trẻ em châu Phi, Carcinoma mũi hầu ở phía Nam Trung Quốc, Lymphoma tế bào T/NK, do đó EBV còn được mệnh danh là “virus ung thư” (cancer virus) [54]

1.1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng EBV

1.1.2.1 Chẩn đoán huyết thanh học

Trước đây xét nghiệm huyết thanh học được ứng dụng như phương tiện để chẩn đoán nhiễm trùng EBV Phân tích kết quả huyết thanh học giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng EBV cấp hay mãn hay đã nhiễm trùng trước đây trong quá khứ hay đang tái hoạt Tuy nhiên, phương pháp này có những hạn chế là cho kết quả chậm nên không phù hợp cho những bệnh lý nặng cần chẩn đoán và quyết định điều trị nhanh như TBM, khó giải thích kết quả, cũng như không thể phản ánh được tải lượng EBV Ngoài ra trong TBM-EBV, hiệu giá kháng thể kháng EBV không biến thiên tương ứng theo điều trị [205] cũng như tương quan kém với hoạt tính của bệnh [77], [101] điều này một phần có lẽ là vì đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cho EBV

có thể không hoàn chỉnh ở những bệnh nhân miễn dịch bị suy yếu như TBM-EBV

9

Kết quả huyết thanh học nhiễm EBV ở người bình thường Bảng 1.1

KHÁNG THỂ KHÁNG EBV

Đọc kết quả VCA IgM VCA IgG EBNA-1 IgG

Dương tính Dương tính Dương tính Giai đoạn sau của nhiễm trùng tiên phát

hoặc tái hoạt

(*): cần xét nghiệm thêm để xác định “Nguồn: Paschale MD, 2012” [191]

1.1.2.2 Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR: Polymerase chain reaction):

Hiện nay thế giới ngày càng có xu hướng ưa chuộng ứng dụng các xét nghiệm sinh học phân tử hơn là xét nghiệm huyết thanh học vì những bất lợi như đã nêu trên của huyết thanh học Trong các xét nghiệm sinh học phân tử thì Real-time PCR

là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm trùng EBV Real-time PCR cho phép phát hiện EBV-DNA trong tế bào, huyết thanh hay máu toàn phần đồng thời định lượng được số copies EBV-DNA trong mẫu bệnh phẩm [101], điều này theo một số nghiên cứu có giá trị không chỉ trong chẩn đoán và mà còn theo dõi

và tiên lượng bệnh [62], [102], [144], [205]

Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh cảnh nhiễm EBV khác nhau sẽ có tải lượng EBV khác nhau Bệnh cảnh nhẹ như TBCĐNNT thường có tải lượng EBV thấp, so với các bệnh cảnh nặng bệnh nhân thường có tải lượng virus cao như: rối loạn tăng sinh lympho liên quan EBV, nhiễm EBV mãn hoạt động, Thực bào máu,

10

Carcinoma vùng hầu họng, Hodgkin’s, Lymphoma tế bào NK/T, Burkitt’s lymphoma [145], [146], [205]

Cần lưu ý là EBV gây nhiễm ở hơn 90% dân số loài người và tồn tại suốt đời trong cơ thể kí chủ sau nhiễm nên ở một tỉ lệ rất thấp người khỏe mạnh (0-4%) không triệu chứng vẫn có thể phát hiện một lượng DNA-EBV tuy nhiên chỉ ở nồng

độ rất thấp [133]

Trong một số bệnh lý ác tính liên quan đến EBV, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng có sự tương quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị Ở bệnh nhân ung thư, khi bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn, số copies EBV-DNA sẽ tăng nhanh tương ứng, ngược lại, nồng độ virus sẽ giảm một khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị Do đó, việc đo và theo dõi tải lượng EBV đã được xem là một xét nghiệm cần thiết để tầm soát cũng như theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng các bệnh ác tính liên quan nhiễm EBV [64], [67], [156] Tuy vậy, đối với bệnh lý TBM-EBV, y văn lại chưa nhiều nghiên cứu mô tả vấn đề này

Liên quan đến xét nghiệm đo tải lượng EBV có một vài bất cập hiện nay, đó là: các phòng xét nghiệm trên thế giới vẫn chưa thống nhất về mẫu xét nghiệm (máu toàn phần, huyết tương hay bạch cầu đơn nhân ngoại vi và đơn vị đo lường (số copies DNA/ml mẫu thử hay số copies/mcg DNA) Mặc dù vậy, tải lượng virus tự

do ngoài tế bào (cell free virus load) cũng phản ánh kết quả tương đồng tải lượng virus trong bạch cầu đơn nhân ngoại vi; và kỹ thuật đo tải lượng EBV ngoài tế bào đơn giản hơn, cho kết quả nhanh hơn nên định lượng virus tự do trong mẫu bệnh phẩm huyết tương được nhiều phòng xét nghiệm sử dụng [234]

Các xét nghiệm khác như: Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry) phát hiện protein đặc hiệu của EBV trên bề mặt tế bào bị nhiễm, phân lập siêu vi, Southern blot, lai tại chỗ (Insitu hybridization) là những xét nghiệm chỉ dùng chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

11

1.2 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

TBM được đề cập lần đầu năm 1939 bởi Scott và Robb-Smith [213], đến năm

1952, TBM thể gia đình lần đầu tiên được mô tả bởi Farquhar và Claireaux trên hai anh em ruột [68], [165] Năm 1979, TBM thứ phát được Risdall và cộng sự báo cáo

ở những người lớn nhiễm siêu vi sau ghép tạng và được gọi là “Hội chứng Thực bào máu liên quan đến nhiễm siêu vi” (VAHS: virus-associated hemophagocytic syndrome) [93], [164], [202]

Năm 1985 Hiệp hội Mô bào thế giới gồm những chuyên gia lâm sàng, bệnh học và miễn dịch học đã thống nhất tên gọi TBM là “Hemophagocytic lymphohistiocytosis” (HLH) Trong số các tác nhân liên quan đến TBM, EBV được ghi nhận nhiều ở châu Á nên sau đó ngày càng nhiều nhà nghiên cứu bắt đầu quan tâm đến nhóm bệnh nhân này (TBM-EBV) [50], [57], [142], [171], [181], [200], [204], [225], [250] Năm 1986, một đột phá quan trọng của Fischer và cộng sự chứng minh ghép tủy có thể điều trị khỏi một số ca TBM [249] so với trước đó hầu hết TBM nguyên phát tử vong nhanh trong vòng hai tháng và tỉ lệ sống còn 1 năm

là 0% Năm 1994, Hiệp hội Mô bào thế giới đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và hướng dẫn điều trị HLH-94, sau đó được cập nhật HLH-2004 Phác đồ đã được nhiều nước áp dụng và cải thiện tỉ lệ tử vong đáng kể [95], [96]

1.2.2 Phân loại TBM

TBM được xếp trong nhóm các bệnh lý Rối loạn Mô bào và được phân chia

thành hai thể: 1/Thể nguyên phát hay còn gọi là thể gia đình (primary HLH, familial

12

HLH) do có liên quan đến đột biến gen; 2/Thể thứ phát xảy ra liên quan đến một số

tác nhân như nhiễm trùng (virus, vi trùng, ký sinh trùng, nấm ) hay không nhiễm trùng (bệnh lý tự miễn, ác tính) [89], [174]

Phân loại TBM Bảng 1.2

TBM nguyên phát bao gồm thể gia đình và TBM đi kèm bệnh cảnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh

TBM thể gia đình: là bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường, tính lặn Do

vậy tiền căn gia đình thường khó phát hiện, bệnh nhân có thể có anh chị ruột tử vong sớm không rõ nguyên nhân hoặc không ghi nhận tiền căn gia đình bất thường Bệnh được chia thành 5 nhóm tương ứng với 5 gen liên quan (FLH1, FLH2, FLH3, FLH4 và FLH5) và cho tới nay các nhà khoa học đã xác định được khoảng hơn 100 đột biến trên 4 gen [55], [69], [74], [116], [124], [129], [210], [220] Những đột biến này ảnh hưởng đến chức năng của các protein có vai trò trong vận chuyển, hòa màng hay khử các vi hạt perforin trong tế bào NK hay tế bào T gây độc, do đó các tế bào NK, Lympho T gây độc này giảm hoặc mất chức năng tiêu diệt các tế bào trình diện kháng nguyên làm chấm dứt nhiễm trùng

TBM liên quan đến suy giảm miễn dịch bẩm sinh: TBM có thể xảy ra ở một

số bệnh lý Suy giảm miễn dịch bẩm sinh như: hội chứng Chédiak-Higashi, Griscelli, Tăng sinh lympho liên quan nhiễm sắc thể giới tính X (XLP), Wiskott-Aldrich, Hermansky-Pudlak, DiGeorge, Hott-Oram, Hội chứng tăng IgD, Bất dung

13

nạp protein Lysinuric, Thiếu đa sulphatase Ngoài đặc điểm lâm sàng riêng của các bệnh này như bạch tạng da, giảm sắc tố tóc ở bệnh nhân Chédiak-Higashi, Griscelli 2; viêm đại tràng, giảm Gammaglobuline ở bệnh nhân Tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể giới tính X (XLP),… bệnh nhân còn có biểu hiện của TBM kèm theo Cơ chế là do các bệnh nhân cũng có các đột biến gen liên quan đến suy giảm hoạt tính gây độc của lympho T, tế bào NK [29], [44], [96], [210] Đến nay, nhiều đột biến gen liên quan gây TBM đã được phát hiện trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh [24], đặc biệt bệnh nhân XLP thường đưa đến bệnh cảnh TBM-EBV khi nhiễm EBV [66], [174]

1.2.2.2 Thực bào máu thứ phát

TBM thứ phát được coi là không liên quan đến đột biến gen, do những nguyên nhân bên ngoài làm rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch Định nghĩa này chỉ dành cho các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn theo Hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội Mô bào thế giới và có bệnh lý xác định xuất hiện kèm theo Nhìn chung, TBM thứ phát được phân thành 3 nhóm [164]:

1/ Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): là TBM thứ phát liên quan đến

các bệnh tự miễn như Lupus, Kawasaki, Still, đặc biệt MAS thường gặp sau Viêm khớp dạng thấp thanh thiếu niên (JRI) với tần suất có thể từ 10-50% bệnh nhân [42]

2/ TBM liên quan đến bệnh ác tính: TBM có thể xuất hiện giai đoạn đầu

bệnh lý ác tính hay trong quá trình diễn tiến hoặc khi đang điều trị Đây là nhóm bệnh thường gặp ở người lớn hơn trẻ em Ở trẻ em, TBM liên quan đến bệnh ác tính thường gặp là TBM liên quan đến Lyphoma, Bạch cầu cấp dòng lympho

3/ TBM thứ phát liên quan nhiễm trùng: Ở trẻ em đây là nhóm bệnh thường

gặp hơn cả, đặc biệt là liên quan đến nhiễm virus với các tác nhân như EBV, CMV,

Herpes Một số tác nhân có thể gặp như: Vi trùng (Hemophilus influenzae,

Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, vi trùng gram âm, lao…); Virus (EBV, Herpes, Proteoza, CMV, Adenovirus, Dengue…); Vi nấm (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsultum…); Ký sinh trùng

14

Trong các tác nhân nhiễm trùng, EBV là tác nhân liên quan rất thường gặp, gây TBM thứ phát trên bệnh nhân cơ địa miễn dịch bình thường nhưng cũng có thể kích hoạt bệnh cảnh TBM nguyên phát ở bệnh nhân có đột biến gen liên quan nhất

là bệnh lý XLP [117], [120], [124], [197], [198], [225], [249]

1.2.2.3 Quan niệm mới về phân loại TBM

Các nghiên cứu gần đây phát hiện một số đột biến gen nhẹ trên bệnh nhân TBM thứ phát gợi ý bệnh nhân TBM thứ phát có thể có cơ địa khiếm khuyết miễn dịch [227], [256] ví dụ như đột biến gen ITK, CD27, MAGT1 được báo cáo là có liên quan đến TBM-EBV [44] Nhờ cơ chế sinh bệnh được hiểu biết nhiều hơn cũng như nhiều trường hợp TBM di truyền phát hiện ở người lớn, do đó một số tác giả cho rằng cần xem TBM như là một thể bệnh duy nhất liên quan đến một chuỗi các yếu tố nguy cơ Bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố kích hoạt có thể khác nhau nhưng đáp ứng quá mức của hệ thống miễn dịch và sự điều hòa miễn dịch kém xảy ra tương tự

ở tất cả bệnh nhân Đột biến gen (nặng, nhẹ hoặc thậm chí là phức hợp các đột biến nhẹ) có thể là nguy cơ tiềm ẩn khiến bệnh tiến triển thành TBM khi có một kích thích miễn dịch đến ngưỡng như mô tả trong hình 1.4 [42], [43], [44], [203], [238]

Hình 1.3 Quan niệm mới về tính đa dạng của TBM

“Nguồn: Risma K, 2012” [203]

15

1/ Các tế bào miễn dịch tham gia vào cơ chế sinh bệnh của TBM [70]:

- Đại thực bào: có nhiệm vụ trình diện kháng nguyên cho tế bào Lympho Trong

TBM, đại thực bào bị hoạt hóa liên tục và sản xuất quá mức các cytokine, gây phá hủy mô nặng nề và dẫn đến suy chức năng các cơ quan

- Tế bào Lympho hoạt hóa: gồm tế bào NK và tế bào T gây độc tế bào:

• Tế bào NK (đáp ứng miễn dịch tự nhiên): chiếm 10-15% tổng số các tế bào

Lympho trong cơ thể, có nhiệm vụ loại bỏ trực tiếp những tế bào bị nhiễm vi sinh vật (chẳng hạn đại thực bào) hoặc những tế bào hư hại của cơ thể (chẳng hạn tế bào ác tính), đây là cách thức đáp ứng điển hình của cơ thể khi bị nhiễm siêu vi hoặc các bệnh lý ác tính

• Tế bào Lympho T gây độc tế bào (CTLs) (đáp ứng miễn dịch thích nghi): là

những tế bào Lympho T đã được hoạt hóa, biểu hiện thụ thể CD8+ trên bề mặt

tế bào, có nhiệm vụ ly giải những tế bào trình diện kháng nguyên

Thông qua con đường gây độc tế bào phụ thuộc Perforin, các tế bào CTLs, NK bơm những vi hạt gây độc (chứa nhiều men Protease khác nhau) vào các đại thực bào (là tế bào trinh diện kháng nguyên) khởi động quá trình chết tế bào theo chương trình, dẫn đến tiêu hủy các đại thực bào, giúp thải loại virus khỏi

cơ thể Trong quá trình này, một số cytokine tiền viêm và kháng viêm được sản xuất một cách cân bằng giúp cơ thể kết thúc quá trình viêm đồng thời ngăn ngừa miễn dịch hoạt hóa quá mức [175], [255]

Như vậy, khi chức năng gây độc tế bào của NK, CTLs bị khiếm khuyết thì sự thải loại virus sẽ không còn hiệu quả, dẫn đến trình diện kháng nguyên liên tục, hoạt hóa tế bào kéo dài và đáp ứng viêm tăng mất kiểm soát dẫn đến bệnh cảnh TBM

16

Hầu hết những khiếm khuyết gen trong TBM thể gia đình liên quan đến chức năng gây độc tế bào của lympho T, tế bào NK

Hình 1.4 Cơ chế sinh bệnh TBM nguyên phát

“Nguồn: Schmid JP, 2010” [210]

2/ Cơn bão cytokine:

Tăng cytokine máu, là một đặc điểm bệnh học chính và là một dấu ấn đặc trưng nổi bật đã được đề cập từ lâu trong TBM Như trên ta biết cơ chế bệnh sinh của TBM là tình trạng phản ứng viêm quá mức do tổn hại cơ chế điều hòa ngược

âm tính bình thường của các đại thực bào và tế bào Lympho hoạt hóa (NK và T CD8+) Các tế bào này bị mất đi khả năng loại bỏ các tế bào bị nhiễm siêu vi, thay vào đó là sẽ liên tục tiết ra các cytokine viêm ( đặc biệt là một lượng lớn IFN-γ), từ

đó gây hoạt hóa không kiểm soát các đại thực bào Tới lượt mình, các đại thực bào tiếp tục sản xuất một lượng lớn các cytokine khác (IL-12, IL-1, IL-6, IL-10, IL- 18

và TNF-α) quay lại tiếp tục kích thích các tế bào NK, tế bào Lympho T CD8+, Lympho T CD4+ và gây sản xuất nhiều hơn nữa IFN-γ Cứ như vậy tạo ra một vòng xoắn bệnh lý gây ra cơn bão cytokine

17

IL-10 là một cytokine kháng viêm, có vai trò ức chế Th1 sản xuất các cytokine

và điều hòa ngược âm tính lên đại thực bào hoạt hóa, tuy nhiên vai trò này của

IL-10 rất khiêm tốn trong cơn bão cytokine [232]

Nồng độ cytokine cao trong máu bao gồm các cytokine tiền viêm như IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18 và cytokine kháng viêm là IL-10 [23] và sự xâm nhập vào các cơ quan trong cơ thể đã dẫn dến những biểu hiện lâm sàng khác nhau của TBM, tổn thương đa cơ quan và nguy cơ tử vong [86], [231], [232]

Hình 1.5 Mạng lưới điều hòa cytokine trong cơ chế sinh bệnh TBM

“Nguồn: Risma K, 2012” [232]

18

Liên quan sinh lý bệnh và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 1.3

Sốt kéo dài Do nồng độ IL-1, IL-6 và TNF-α cao

Giảm 3 dòng tế bào máu Do nồng độ TNF-α và IFN-ﻻ cao (hơn là do

hiện tượng thực bào)

Tăng triglyceride máu Do nồng độ TNF-α cao làm ức chế men

lipoprotein lipase

Fibrinogen giảm Do tăng kích hoạt plasminogen dẫn tới tăng

plasmin trong máu Ferritin cao Do các tế bào thực bào hoạt hóa tiết

Nồng độ sCD25 cao Tạo ra bởi các tế bào lympho hoạt hóa

Các triệu chứng gan, lách to,

rối loạn chức năng gan và các

triệu chứng thần kinh

Có thể do thâm nhiễm của các tế bào Lympho hoặc đại thực bào hoặc do nồng độ các cytokine quá cao gây độc trực tiếp lên các mô

“Nguồn: Tang YM, 2011” [232]

1.2.4 Dịch tễ

TBM nguyên phát chiếm khoảng 25% [238] TBM thể thứ phát ở trẻ em thường gặp nhất là sau nhiễm trùng, trong đó hàng đầu là nhiễm EBV [117], [124], [197], [249] và bệnh lý tự miễn [198], [206] Ở trẻ lớn và người lớn, TBM thường

có liên quan đến bệnh lý Lymphoma [117],[174], [206]

Về tuổi, TBM có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào tuy nhiên đa số là gặp ở trẻ em < 15 tuổi [117] Thể nguyên phát 70-80% khởi phát triệu chứng trước một tuổi [90], [118], [121]

19

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TBM

1.2.5.1 Lâm sàng

Các biểu hiện thường gặp trong TBM đã được Hiệp hội Mô bào thế giới đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tuy nhiên đây lại là các triệu chứng không đặc hiệu và có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác như sốt cao kéo dài không đáp ứng với kháng sinh, gan to, lách to, ngoài ra có thể gặp phát ban, phù, xuất huyết, hạch to, vàng da, triệu chứng thần kinh (lơ mơ, tăng kích thích, co giật, hôn mê,…) [63], [97], [98], [100], [109] Tổn thương đa cơ quan thường là bệnh cảnh nặng, giai đoạn trễ do hậu quả của cơn bão cytokine [90], [165]

1.2.5.2 Cận lâm sàng

Các thay đổi cận lâm sàng thường gặp là: giảm các dòng tế bào máu ngoại biên, hình ảnh thực bào máu trong tủy xương, tăng Ferritine, tăng Triglyceride, giảm Fibrinogen, tăng sIL2r (solube IL2 receptor) Đây là những bất thường gặp ở

đa số bệnh nhân nên được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán [95], [96]

- Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi: Ở một số bệnh nhân, giảm các dòng tế bào

máu có thể không biểu hiện ngay từ đầu mà xuất hiện khi bệnh diễn tiến, đặc biệt

là trong thể bệnh TBM thứ phát như TBM-EBV [197], [215] Giảm bạch cầu do các cytokine (TNF-α, IFN-γ) ức chế tủy xương, hoặc do hiên tượng thực bào [167], [190], [232] Số lượng tiểu cầu thường sẽ tụt rất nhanh khi bệnh diễn tiến nặng [62] và do phối hợp nhiều cơ chế: rối loạn sản xuất dòng mẫu tiểu cầu do cytokine tăng quá mức, do thực bào máu, cường lách và đông máu nội mạch lan tỏa [28], [166]

- Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu với sự thay đổi mật độ tế bào tủy tùy vào

giai đoạn của bệnh Ở giai đoạn rất sớm có thể thấy tủy tăng sinh và không có hình ảnh đặc trưng của TBM, giai đoạn sau tế bào tủy vẫn còn bình thường, xuất hiện tế bào T và ít tế bào thực bào đang hoạt động, giai đoạn muộn tủy giảm sản,

số lượng đại thực bào tăng cao với hiện tượng thực bào rất rõ và thường không

có tế bào ác tính đi kèm Do đó, hiện tượng thực bào có thể không phát hiện

20

trong một số tủy đồ giai đoạn sớm [95], [119]

- Ferritin: là một protein điều hòa dự trữ sắt và cân bằng nội mô Gen tổng hợp

chuỗi nặng của ferritin cũng điều hòa các cytokine tiền viêm (đặc biệt là TNFα) nên Ferritin tăng cao thường gặp trong trường hợp đáp ứng viêm mạnh và là dấu hiệu rất nhạy phản ánh hoạt tính của bệnh [178]

- Triglycerid: tăng do nồng độ TNF-α cao làm ức chế men lipoprotein lipase, cũng

có thể do gan tổn thương nặng và thường xuất hiện muộn hơn [230]

- Các bất thường khác có thể gặp: Rối loạn chức năng gan với biểu hiện tăng

AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, LDH và giảm albumin, do tăng hoạt động

tế bào T và đại thực bào tại gan Rối loạn đông máu do rối loạn chức năng gan và đông máu nội mạch lan tỏa Bất thường dịch não tủy (tăng nhẹ tế bào lympho, protein trong dịch não tủy) có thể gặp ở bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng thần kinh (40%) Xquang phổi có thể thấy: viêm phổi mô kẽ, phù phổi, tràn dịch màng phổi do tăng phản ứng viêm hoặc do kèm nhiễm trùng Một số bệnh nhân

có MRI não bất thường (teo não, bất thường chất trắng, tổn thương cục bộ chất trắng và chất xám, chậm myelin hóa, vôi hóa nhu mô não…) [165]

- Tăng cytokine: Nhiều cytokine tiền viêm và kháng viêm được phát hiện ở bệnh

nhân TBM, trong đó IFN-γ là một cytokine đóng vai trò then chốt trong sinh bệnh học [23], [176], [178], [255], [257] Và chúng ta cũng biết rằng, IFN-γ là một cytokine rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tự nhiên (innate immune)

và đáp ứng miễn dịch thích nghi qua trung gian tế bào (adaptive cell-mediated immune) với những tác nhân vi sinh vật gây bệnh nội tế bào như EBV [22] Ngoài ra, sCD25 có mối liên hệ với IFN-γ [99] nên nồng độ IFN-γ có thể phản ánh được số lượng sCD25 Bên cạnh đó, trong các cytokine do đại thực bào hoạt hóa không kiểm soát tiết ra, IL-6 là đại diện quan trọng cho yếu tố tiền viêm và IL-10 là đại diện kinh điển cho yếu tố kháng viêm [134] Dựa trên cơ sở lý luận này, gần đây nhiều nghiên cứu về cytokine trong TBM nói chung cũng như TBM-EBV nói riêng đều tập trung vào 3 cytokine là IFN-γ, IL-10, IL-6

Tăng các cytokine máu xuất hiện từ giai đoạn sớm [232], có thể giúp ích việc

21

chẩn đoán bệnh sớm Ngoài ra, so với tăng Ferritin máu thì mô hình tăng cytokine cũng có nhiều ưu điểm hơn Theo nghiên cứu của Allen và cộng sự, tốc

độ tăng trung vị của Ferritin máu là 1174 μg/L mỗi ngày [26], vì vậy nồng độ Ferritin máu có thể không đạt được tới ngưỡng 10.000 μg/L trong giai đoạn sớm của TBM ở một số bệnh nhân, trong khi đó nồng độ IFN-γ máu tăng nhanh sớm trong giai đoạn đầu của bệnh [252] Điều này cho thấy ưu điểm vượt trội của IFN-γ so với Ferritin trong chẩn đoán sớm TBM

Nồng độ cytokine cũng giúp đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh [101], [107], [230] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ trên 33 bệnh nhân TBM không tìm thấy có yếu tố nào về lâm sàng, xét nghiệm, liên quan đến tử vong ngoại trừ nồng độ các cytokine như IFN-γ, IL-10, MIG, và IP-10 [11]

1.2.6 Điều trị

Hiệp hội Mô bào thế giới đưa ra phác đồ hóa trị liệu HLH-94/2004 với mục đích ức chế phản ứng viêm đe dọa gây tử vong trong khi chờ đợi ghép tủy cho bệnh nhân TBM thể gia đình Phác đồ hóa trị liệu chủ yếu bao gồm: Dexamethasone, Cyclosporin A (CSA), Etoposide và Methotrexate (cho bệnh nhân có tổn thương thần kinh trung ương) Etoposide được coi là yếu tố khởi động “chết theo chương trình” rất hiệu quả; Dexamethasone có đặc tính kháng viêm, tiền khởi động chết theo chương trình, đặc biệt thuốc có khả năng đi qua hàng rào máu - não nên thấm vào hệ thần kinh trung ương; CSA là thuốc ức chế nhanh và hiệu quả cơn bão cytokine và làm giảm hoạt động của tế bào T [95], [109], [160], [219]

Phác đồ bao gồm giai đoạn tấn công 8 tuần đầu, giai đoạn duy trì từ tuần 9-40

và củng cố sau tuần 40 trong khi bệnh nhân chờ ghép tế bào gốc tạo máu [95], [96] Phác đồ HLH-2004 về cơ bản tương tự phác đồ HLH-94 nhưng chỉ định CSA sớm hơn ở giai đoạn tấn công 8 tuần đầu vì thuốc ức chế nhanh và hiệu quả cơn bão cytokine đồng thời có tác dụng nâng đỡ hồi phục bạch cầu hạt làm giảm nguy cơ mắc nhiễm trùng – là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong

Đối với TBM thể thứ phát, về nguyên tắc, cần thiết phải điều trị bệnh nền Trường hợp nhẹ có thể tự hồi phục sau điều trị bệnh nền, không cần hóa trị Trường

22

hợp TBM thứ phát nặng, nguy kịch, phác đồ HLH-94/2004 cũng được Hiệp hội Mô bào thế giới đề nghị áp dụng Tuy nhiên, nhìn chung điều trị TBM thứ phát cho đến nay chưa có sự đồng thuận rộng rãi Mặc dù vậy, đa số các tác giả cho rằng đối với Hội chứng Hoạt hóa Đại thực bào (MAS), steroides tiêm mạch phối hợp điều trị hỗ trợ là có hiệu quả, những ca nặng hoặc kháng trị có thể phối hợp CSA TBM liên quan đến bệnh ác tính thường được chẩn đoán muộn, có tiên lượng xấu, bệnh nhân thường đòi hỏi vừa điều trị chuyên biệt cho TBM vừa điều trị bệnh ác tính như hóa trị liệu liều cao và ghép tế bào gốc TBM thứ phát sau nhiễm trùng đôi khi kiểm soát nhiễm trùng đơn thuần không có hiệu quả mà có thể phải sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch

Ghép tế bào gốc tạo máu được coi là biện pháp triệt để điều trị TBM thể nguyên phát và đã cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này trong nhiều nghiên cứu Đối với các trường hợp TBM thứ phát nặng và kháng trị, khi cân nhắc đến độc tính của thuốc thì ghép tế bào gốc tạo máu cũng được khuyến cáo mạnh [102], [115], [180]

1.3 THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EBV (TBM-EBV)

Đối với TBM-EBV, đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản, Trung Quốc về cơ chế virus Epstein-Barr kích hoạt TBM Theo các tác giả, cơ chế EBV liên quan đến TBM thứ phát như sau:

1/ Tình trạng nhiễm trùng EBV “lạc chỗ” tế bào T, NK

Theo các tác giả, có hiện tượng EBV nhiễm trùng “lạc chỗ” trong bệnh cảnh TBM-EBV Bình thường, EBV chủ yếu nhiễm và phát triển ở các tế bào lympho B,

23

cơ thể sẽ sản xuất các tế bào T gây độc - chuyên biệt - EBV để tiêu diệt các tế bào B

bị nhiễm, đồng thời sản xuất các tế bào B ghi nhớ

Tuy nhiên thay vì nhiễm trùng ở tế bào B, trong một số bệnh lý tế bào NK, lympho T lại trở thành tế bào đích bị nhiễm EBV, gọi là “nhiễm trùng lạc chỗ” và đưa tới các bệnh cảnh nặng như Carcinoma vùng hầu họng, Lymphoma, nhiễm EBV mãn - hoạt động (Chronic Active EBV), TBM Tế bào đích “nhiễm trùng lạc chỗ” khác nhau thì bệnh cảnh gây ra cũng khác nhau Ví dụ: trong TBM-EBV, nhiễm trùng tiên phát chủ yếu ở tế bào CD8+T, trong khi nhiễm EBV mãn - hoạt động (CAEBV) virus nhiễm chủ yếu tế bào CD4+T, NK [135], [136], [223], [224]

2/ Vai trò của Latent membrane protein-1(LMP-1) của EBV

Một số tác giả Đài Loan, Trung Quốc đề cập vai trò quan trọng của LMP-1 của EBV, gây rối loạn miễn dịch không kiểm soát ở các tế bào T bị nhiễm EBV bằng hai cơ chế như sau [51], [52], [53], [151]:

(1) LMP1 gây ức chế hoạt động của SAP (SLAM-associated protein) thông

qua con đường truyền tín hiệu TRAF-NFkB ở tế bào T nhiễm EBV Cơ chế này tương tự như trong bệnh lý XLP-1 có đột biến gen SAP như sau [52]: SAP là protein có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của SLAM (SLAM: signaling lymphocyte activation molecule), từ đó điều hòa sự tương tác giữa tế bào T và các tế bào trình diện kháng nguyên Khi có đột biến SAP, phân tử SLAM thoát khỏi sự điều hòa, tế bào T tăng hoạt động không kiểm soát dẫn đến việc sản xuất quá mức các cytokine trong bệnh cảnh TBM ở trẻ XLP-1 [226] Ở bệnh nhân có lympho T bị nhiễm EBV, LMP1 hiện diện ở tế bào T sẽ gây ức chế hoạt động của SAP thông qua con đường TRAF- NFkB (tương tự như đột biến gen SAP), làm hoạt hóa phân tử ERK quá mức, gây tăng tiết TNF-α và IFN-γ tương tự như XLP-1 (hình 1.6)

(2) Một cơ chế khác là LMP-1 giúp cho các tế bào T nhiễm EBV đề kháng với

tình trạng chết theo chương trình dưới tác động của TNF-α bằng cách làm tăng tiết TNF-α thông qua con đường tín hiệu TRAFs/NF-κB, đồng thời điều hòa xuống thụ thể 1 của TNF-α (TNFR1) làm ức chế hiện tượng chết theo chương trình do TNF-α

24

[51], [53] Nhờ đó, tế bào T nhiễm EBV tiếp tục sống sót lâu dài và tăng tiết các cytokine một cách không kiểm soát (hình 1.7)

Hình 1.6 Sơ đồ tác động LMP1 lên đường truyền tính hiệu ở tế bào T nhiễm EBV

“Nguồn: Chuang HC, 2005” [52]

Ghi chú: ERK: extracellular signal-regulated kinase (kinase được điều hòa tín hiệu từ ngoại bào); MEK, MAPK: mito-activated protein kinase (Protein kinase được hoạt hóa từ ti thể / ERK kinase; GDP: guanosine diphosphate; GTP:

guanosine triphosphate

Hình 1.7 Cơ chế tác động LMP1 thông qua TNF- α ở tế bào T nhiễm EBV

“Nguồn: Chuang HC, 2007” [53]

25

Như vậy, do sự hiện diện của LMP1 nên các tế bào T nhiễm EBV sẽ thoát khỏi hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis), đồng thời phóng thích mất kiểm soát các cytokine Th1 như TNF- α và IFN-γ dẫn đến hoạt hóa đại thực bào thứ phát

và tạo ra cơn bão cytokine tương tự TBM nguyên phát [75], [151], [180], [188]

1.3.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán TBM-EBV được xác nhận khi bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TBM và có bằng chứng của nhiễm EBV [155]

Tiêu chuẩn chẩn đoán TBM: Từ 1991, Hiệp hội Mô bào thế giới đã đưa ra hướng

dẫn chẩn đoán TBM dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp [95], sau đó hướng dẫn HLH-2004 đã cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán như sau [96]:

1 Chẩn đoán sinh học phân tử cho thấy có đột biến liên quan phù hợp với TBM Hoặc:

2 Khi bệnh nhân có ít nhất 5/8 tiêu chuẩn:

- Sốt cao ≥ 38,50C

- Lách to

- Giảm ≥ 2 trong 3 dòng tế bào máu: Hb < 9g/dL (Hb < 10g/dL nếu trẻ < 4 tuần

tuổi), bạch cầu hạt < 1.0 x 109/L, tiểu cầu < 100 x 109/L)

- Tăng Triglyceride ( ≥ 3mmol/L) hoặc giảm fibrinogen (≤ 1,5g/L)

- Mô học: có hiện tượng thực bào trong tủy, hạch, lách, gan Không có hình ảnh

ác tính

- Tế bào giết tự nhiên (NK) giảm hoạt lực

- Ferritin ≥ 500µg/L

- CD25 hòa tan (sCD25) ≥ 2400U/mL

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn trên vẫn chưa được xác định, nhưng bộ tiêu chuẩn HLH-2004 vẫn được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán TBM cho đến nay [155], [206] Tuy nhiên, có tác giả cho rằng một số tiêu chuẩn trong đó có thể không phù hợp khi áp dụng cho chẩn đoán TBM-EBV, cụ thể:

- Chẩn đoán sinh học phân tử cần điều chỉnh lại là “không cho thấy có đột biến

26

nào liên quan phù hợp với TBM” để loại trừ TBM nguyên phát

- Trong TBM-EBV, hoạt lực tế bào NK thì lại bình thường hoặc chỉ giảm rất ít,

không giống như TBM nói chung [117]

Bằng chứng nhiễm EBV: Tình trạng nhiễm EBV được chứng minh bằng 1 trong 3

phương tiện [155]:

1 Nhiễm trùng tiên phát hoặc tái hoạt EBV dựa vào huyết thanh chẩn đoán

2 Có tải lượng EBV-DNA cao trong huyết tương, trong bạch cầu đơn nhân hoặc trong máu toàn phần dựa trên xét nghiệm RT-PCR

3 Tế bào dương tính với EBV trên mẫu mô bệnh học (tủy xương, hạch, hoặc cơ quan khác)

1.3.3 Điều trị

1.3.3.1 Hóa trị liệu theo Phác đồ HLH-94/2004

TBM-EBV có thể tự khỏi sau điều trị nâng đỡ, tuy nhiên đa số tác giả cho rằng TBM-EBV thường có bệnh cảnh nặng, tử vong cao nếu không được điều trị thích hợp, do đó, vấn đề quan trọng là đánh giá mức độ nặng của bệnh để quyết định điều trị Theo Imashuku, một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có thể giúp các nhà lâm sàng đánh giá độ nặng, từ đó quyết định điều trị cũng như theo dõi đáp ứng điều trị [101], [104], [113]

27

Phân độ lâm sàng TBM-EBV Bảng 1.4

1/ Kiểm soát cơn bão cytokine:

Vì bệnh nhân tử vong nhanh thường có nồng độ cytokine rất cao trong máu Ngoài ra, khi cơn bão cytokine được chế ngự thì việc tăng sinh tế bào T/NK nhiễm EBV sẽ chấm dứt

28

Steroid là điều trị chính yếu ban đầu vì có tác dụng tiêu diệt tế bào Lympho,

ức chế sản xuất cytokine và biệt hóa tế bào nhánh (dendritic cell) [184] Dexamethasone là Steroid được ưa thích sử dụng, vì tính thấm qua hàng rào máu não tốt hơn so với các thuốc khác trong cùng nhóm Steroid [40]

Vai trò của IVIG trong điều trị TBM vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn và còn nhiều tranh cãi [106], [112] Các nghiên cứu trước đây cho thấy nếu dùng sớm thì sẽ

có cơ hội điều trị thành công nên được khuyến cáo sử dụng cho nhóm TBM liên quan đến nhiễm trùng như TBM-EBV [40]

CSA có tác dụng kiểm soát được sự phóng thích cytokine quá mức ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt [101], [106], từ đó làm tăng bạch cầu hạt trong máu [105], giúp ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt cũng như tạo điều kiện cho việc dẫn nhập các thuốc hóa miễn dịch tiếp theo (Etoposide) được an toàn

và đạt được kết quả tốt hơn [125], [233] Tuy nhiên, sử dụng CSA có thể gây một số tác dụng phụ bao gồm độc gan và thận, nặng nề nhất là độc thần kinh như bệnh cảnh não do tăng huyết áp và được gọi là PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) [193], [101], [236]

Cho đến nay, kết quả nghiên cứu phác đồ HLH-2004 vẫn chưa được công bố, tuy nhiên những báo cáo sơ bộ ban đầu cho thấy việc dùng CSA sớm ngay từ đầu cũng không mang lại lợi ích lâm sàng hơn so với trước đây [23] Do đó hầu hết các tác giả ở Hoa Kỳ vẫn ưa chuộng phác đồ HLH-94 hơn, tức là không dùng CSA ngay từ đầu [23], [62], [172]

2/ Kiểm soát nhiễm trùng cơ hội xảy ra do giảm bạch cầu hạt và do cơn bão

cytokine:

Việc dùng các thuốc ức chế miễn dịch có thể giúp kiềm chế các đáp ứng viêm quá mức và giảm thiểu tổn thương lên các cơ quan đích, nhưng mặt khác, chính việc dùng những thuốc này trong hoàn cảnh nhiễm trùng chưa được kiểm soát có thể dẫn đến tình trạng nhiễm trùng huyết bùng phát nặng hơn Việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ chỉ có thể căn cứ trên từng bệnh nhân cụ thể và xem xét kĩ lưỡng tất cả các yếu tố Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh cảnh nặng, không thể chờ đợi thì