Luận án tiến sĩ y học đánh giá phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm sau cắt thanh quản một phần trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm

LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN... PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT

VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Văn Cường

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ix

DANH MỤC CÁC BẢNG xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xvi

DANH MỤC CÁC HÌNH xvii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 UNG THƯ THANH QUẢN 3

1.1.1 Giải phẫu thanh quản 3

1.1.2 Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn 6

1.1.3 Chẩn đoán 6

1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010) 8

1.1.5 Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm 10

1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN 21

1.2.1 Sinh lý thở bình thường 21

1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường 21

1.2.3 Sinh lý phát âm 23

1.2.4 Sự phục hồi chức năng thở sau cắt thanh quản một phần 25

1.2.4.1 Các rối loạn chức năng 25

1.2.5 Phục hồi chức năng nuốt sau cắt thanh quản một phần 26

1.2.6 Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản một phần 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu 37

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 37

2.2.4 Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục các rối loạn chức năng 46 2.2.5 Phương pháp thống kê 50

Chương 3: KẾT QUẢ 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 51

3.1.1 Các đặc điểm chung 51

3.1.2 Các đặc điểm phẫu thuật 54

3.1.3 Kết quả ung thư học 55

3.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ 60

3.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo 60

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo 60

3.2.3 Can thiệp phục hồi chức năng thở 61

3.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT 62

3.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn 62

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn 63

3.3.3 Can thiệp phục hồi chức năng 65

3.3.4 Nội soi đánh giá nuốt 66

3.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên chất lượng sống 68 3.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM 70

3.4.1 Chất lượng cảm thụ 70

3.4.2 Phân tích âm 72

3.4.3 Thời gian phát âm tối đa 74

3.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống 75

3.4.5 Can thiệp phục hồi chức năng 77

Chương 4: BÀN LUẬN 78

4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 78

4.1.1 Đặc điểm chung 78

4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 78

4.1.3 Kết quả ung thư học 80

4.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ 81

4.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo 81

4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo 85

4.2.3 Can thiệp phục hồi chức năng 86

4.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT 86

4.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn 86

4.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống NA 89

4.3.3 Can thiệp phục hồi chức năng 90

4.3.4 Nội soi đánh giá nuốt 92

4.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên cuộc sống 95

4.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM 96

4.4.1 Chất lượng cảm thụ 96

4.4.2 Phân tích âm 101

4.4.3 Thời gian phát âm tối đa 104

4.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng đến chất lượng sống 106

4.4.5 Can thiệp phục hồi chức năng 107

KẾT LUẬN 110

KIẾN NGHỊ 112

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANTL Âm ngữ trị liệu

(16) bit (16) binary digit

CT scan Computerized tomography scan

FEV1/FVC Forced Expired Volume in one second /Forced

Volume Capacity

(Thang) GRBAS (Thang) General Rough Breathy Aesthenic

Strained

MDADI MD Anderson Dysphagia Inventory

MDADI E MD Anderson Dysphagia Inventory Emotional

MDADI F MD Anderson Dysphagia Inventory Functional

MDADI G MD Anderson Dysphagia Inventory Global

MDADI P MD Anderson Dysphagia Inventory Physical

(Ống) NA (Ống) nuôi ăn

NHR Noise-to-Harmonic Ratio

NSĐGN Nội soi đánh giá nuốt

VHI10 Voice Handicap Index – 10

VHI E Voice Handicap Index Emotional

VHI F Voice Handicap Index Functional

VHI P Voice Handicap Index Physical

VHI T Voice Handicap Index total

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

(dành cho các chữ viết tắt)

Maximum Phonation Time Thời gain phát âm tối đa

MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt của viện

10 câu hỏi Voice Handicap Index Emotional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

cảm xúc Voice Handicap Index Functional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

chức năng Voice Handicap Index Physical Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

thể chấtVoice Handicap Index Total Chỉ số khuyết tật giọng nói điểm

tổng

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Ánh sáng thanh môn đồ Photoglottography

Áp suất ngưỡng phát âm Phonation Threshold Pressure

Áp suất nuốt huỳnh quang đồ Manofluorography

Bài tập nuốt gắng sức The Effortful Swallow Exercise Bảng kê rối loạn nuốt của viện M.D

Anderson

The M.D Anderson Dysphagia Inventory

Cắt niêm mạc dây thanh Vocal Cord Stripping

Cắt thanh quản bảo tồn Conservative laryngectomy

Cắt thanh quản bằng laser qua nội soi Endoscopic laser microsurgery for

laryngeal cancer Cắt thanh quản một phần theo chiều

dọc

Vertical partial laryngectomy

Cắt thanh quản một phần theo chiều

sụn nhẫn và xương móng

Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy

Tiếng Việt Tiếng Anh

Cắt thanh quản trên thanh môn Supraglottic laryngectomy

Chỉ số khuyết tật của giọng nói Voice handicap index (VHI)

Nội soi đánh giá nuốt Fiberoptic endoscopic evaluation

of swallowing Nội soi video tốc độ cao High speed videoendoscopy

Nuốt siêu trên thanh môn Super Supraglottic Swallowing

Tiếng Việt Tiếng Anh

Nuốt trên thanh môn Supraglottic Swallow

Phát âm nguyên âm bằng tiếng thé Rasp with vowel

Quét đơn trục tốc độ cao High-Speed Single-Line Scanning Siêu âm thanh môn đồ Ultrasound glottography

Thời gian phát âm tối đa Maximum Phonation Time

Thức ăn dạng nghiền nát Pureed foods

Tỉ số âm ồn trên hài âm Noise to Harmonics Ratio

Tỉ số hài âm trên âm ồn Harmonics to Noise Ratio

Tiền đình thanh quản Vestibule of larynx

Tư thế thuận lợi (nuốt) Facilitating postures

Video x quang đánh giá nuốt Videofluoroscopy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Vị trí bướu 52

Bảng 3.2 Biến chứng phẫu thuật 55

Bảng 3.3 Tỉ lệ tái phát theo loại phẫu thuật 57

Bảng 3.4 Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier 59

Bảng 3.5 Thời gian đặt ống khai khí đạo 60

Bảng 3.6 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 60

Bảng 3.7 Tương quan giữa chỉ số FEV1/FVC trước phẫu thuật và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 61

Bảng 3.8 Số ca được can thiệp tập thở sớm sau phẫu thuật 61

Bảng 3.9 Thời gian đặt ống nuôi ăn 62

Bảng 3.10 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQMPTCD 63

Bảng 3.11 Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQMPTCD 63

Bảng 3.12 Liên quan giữa biến chứng và thời gian đặt ống nuôi ăn của nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 64

Bảng 3.13 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 64

Bảng 3.14 Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 64

Bảng 3.15 Thời điểm tập ăn 65

Bảng 3.16 Số ca được nội soi đánh giá nuốt trong quá trình tập nuốt 65

Bảng 3.17 So sánh trung bình số ngày đặt ống nuôi ăn giữa hai nhóm cắt TQTSN KH SNNXM có và không nội soi đánh giá nuốt 66

Bảng 3.18 Đặc điểm nuốt trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt

Bảng 3.22 Tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống của bệnh

nhân cắt dây thanh 68

Bảng 3.23 Tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống của nhóm

SNNXM 74

Bảng 3.28 Thời gian phát âm tối đa 75 Bảng 3.29 Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống 75 Bảng 3.30 Tương quan giữa mức độ nặng chung của giọng và điểm số

VHI10 76

Bảng 3.31 Liên quan giữa chỉ số khuyết tật giọng nói và tuổi 76 Bảng 3.32 Số buổi luyện thanh trong 6 tháng 77 Bảng 4.33 Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính sau phẫu thuật cắt thanh quản một

phần trong một số nghiên cứu 78

Bảng 4.34 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 79

Bảng 4.35 Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân cắt thanh quản một phần

theo chiều dọc trong một số nghiên cứu 80

Bảng 4.36 Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân cắt thanh quản trên sụn

nhẫn KH SNNXM trong một số nghiên cứu 81

Bảng 4.37 Thời gian đặt ống khai khí đạo của cắt TQMPTCD trong một số

Bảng 4.42 Các yếu tố liên quan thời gian đặt ống nuôi ăn của cắt TQTSN

KH SNNXM trong một số nghiên cứu 89

Bảng 4.43 Đặc điểm rối loạn nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 92 Bảng 4.44 Kết quả điểm số MDADI của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM

95

Bảng 4.45 Phân tích cảm thụ trong một số nghiên cứu 96 Bảng 4.46 Phân tích cảm thụ theo một số nghiên cứu 98 Bảng 4.47 Phân tích cảm thụ sau cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn

nhẫn, nắp và xương móng của một số nghiên cứu 100

Bang 4.48 Phân tích âm giọng nói sau cắt dây thanh trong một số nghiên cứu

101

Bảng 4.49 Phân tích âm của giọng sau cắt thanh quản một phần theo chiều

dọc trong một số nghiên cứu 102

Bảng 4.50 Phân tích âm của cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn,

nắp và xương móng trong một số nghiên cứu 103

Bảng 4.51 Thời gian phát âm tối đa sau cắt dây thanh trong một số nghiên

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 52

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giai đoạn bướu 53

Biểu đồ 3.4 Các loại phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.5 Chỉ số FEV1/FVC 54

Biểu đồ 3.6 Giải phẫu bệnh của bờ diện cắt sau phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.7 Thời gian theo dõi 56

Biểu đồ 3.8 Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQTCD 56

Biểu đồ 3.9 Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM 57

Biểu đồ 3.10 Điều trị các ca tái phát 58

Biểu đổ 3.11 Tỉ lệ sống còn toàn bộ của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM 59

Biểu đồ 3.12 Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQMPTCD 62

Biểu đồ 3.13 Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM 63

Biểu đồ 3.14 Chất lượng giọng cảm thụ sau cắt dây thanh 70

Biểu đồ 3.15 Chất lượng cảm thụ giọng sau cắt thanh quản một phần theo chiều dọc 71

Biểu đồ 3.16 Chất lượng cảm thụ giọng của bệnh nhân sau cắt TQTSN KH SNNXM 72

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc 3

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán 4

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt dây thanh 17

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán bên 18

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán trước 18

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang và dọc thanh quản trong cắt TQTSN KH SNNXM 19

Hình 1.7 Giai đoạn hầu của nuốt trên một người bình thường 22

Hình 1.8 Sơ đồ cắt dọc trên mặt phẳng trán của hai dây thanh đang rung thanh 24

Hình 1.9 Hình x quang đánh giá nuốt của một BN ung thư đáy lưỡi 30

Hình 1.10 Hình ảnh từ nội soi đánh giá nuốt 31

Hình 1.11 Chỉ số rung và chỉ số mờ 36

Hình 2.12 Card âm thanh E-MU 0404USB của công ty Creative 48

Hình 2.13 Mi-crô T1 của công ty Beringer 49

Hình 4.14 Ống khai khí đạo có bóng thích hợp đặt lúc vừa phẫu thuật xong 83 Hình 4.15 Ống khai khí đạo không bóng có cửa sổ 84

Hình 4.16 Tư thế cằm ngực 88

Hình 4.17: Sơ đồ biểu thị ảnh hưởng của ống khai khí đạo lên động tác nuốt 89

Hình 4.18 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMPTCD 93

Hình 4.19 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMPTCD 93

Hình 4.20 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 94

Hình 4.21 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 94

Hình 4.22 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 95

Hình 4.23 Hình thanh môn qua nội soi sau phẫu thuật cắt dây thanh 96

Hình 4.24 Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật cắt TQTCD kiểu trán trước 98

Hình 4.25 Hình thanh môn qua nội soi sau cắt TQMPTCD kiểu trán bên 99

Hình 4.26 Hình nội soi thanh quản sau cắt TQTSN KH SNNXM 101

MỞ ĐẦU

Ung thư thanh quản thường gặp trong các loại ung thư đầu cổ Theo ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh năm 2014 [9], ung thư thanh quản đứng hàng thứ 6 ở nam giới, với xuất độ 4,1/100.000 dân Các phương pháp điều trị triệt

để tại chỗ, tại vùng bao gồm phẫu thuật và xạ trị có thể để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến các chức năng thở, nuốt và phát âm của bệnh nhân Chức năng thở, nuốt và phát âm là những chức năng rất quan trọng của con người Mất các chức năng này làm giảm chất lượng sống rất nhiều Do đó kỹ thuật cắt thanh quản một phần (TQMP) ra đời nhằm bảo tồn các chức năng của thanh quản mà vẫn duy trì kiểm soát tại chỗ

Phẫu thuật cắt thanh quản một phần ra đời từ cuối thế kỷ 19, sau đó rất nhiều cải tiến kỹ thuật phẫu thuật đã ra đời, nhằm bảo tồn tốt hơn chức năng thanh quản mà vẫn bảo đảm kết quả về mặt ung thư học [61] Song song đó, nhiều kỹ thuật đánh giá và phục hồi chức năng thanh quản cũng phát triển nhằm

hỗ trợ sự phục hồi, giúp phục hồi chức năng nhanh hơn và tốt hơn

Trong nước có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật này cũng như các phương pháp đánh giá chức năng thanh quản [3], [4], [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14], [15] Tuy nhiên, chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ sự phục hồi chức năng thanh quản sau cắt thanh quản một phần Điều đó gây khó khăn trong

tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật, đánh giá lợi ích, so sánh kết quả của phẫu thuật với các tác giả khác, cũng như cải tiến và hoàn thiện loại phẫu thuật này

Hiện nay, chúng tôi đã áp dụng nhiều kỹ thuật cắt thanh quản một phần trong điều trị ung thư thanh môn, tùy vào vị trí tổn thương nhằm vào mục đích bảo tồn chức năng thở, nuốt và phát âm Tuy nhiên, phương pháp đánh giá chức năng thanh quản còn đơn giản, chưa đánh giá hết các chức năng tinh tế của

thanh quản và công tác phục hồi chức năng từ trước đến nay chưa phát triển, đặc biệt là tập phát âm hoàn toàn không có Câu hỏi đặt ra là chức năng thanh quản sẽ hồi phục như thế nào sau khi cắt thanh quản một phần và nếu có tập luyện thêm để phục hồi chức năng thì sẽ ra sao Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá chức năng thanh quản sau cắt TQMP với các mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan

2 Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên quan

3 Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm và các yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 UNG THƯ THANH QUẢN

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

1.1.1.1 Khung của thanh quản

Khung thanh quản được cấu tạo bởi xương và các sụn nối với nhau bằng các màng và dây chằng Ba sụn đơn là sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp Ba cặp sụn là sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm

Xương móng và các sụn nối với nhau bằng hệ thống dây chằng và màng sợi đàn hồi phức tạp, bao gồm dây chằng móng nắp, dây chằng giáp nắp, màng giáp móng, giáp nhẫn và nhẫn khí quản Nón đàn hồi căng từ nếp thanh âm đến

bờ trên sụn nhẫn, tạo nên dây chằng giáp nhẫn và dây chằng thanh âm

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc

“Nguồn: Weinstein, 2011” [183]

1.1.1.2 Các cơ

Cơ nội tại thanh quản gồm cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên, cơ gian phễu (khép thanh quản), cơ nhẫn phễu sau (mở thanh quản) và cơ nhẫn giáp (làm thay đổi độ dài và độ căng của dây thanh)

Cơ ngoại lai bao gồm nhóm cơ kéo thanh quản đi xuống (cơ ức móng, cơ

ức giáp và cơ vai móng) và nhóm cơ nâng thanh quản lên (cơ cằm móng, cơ trâm móng, cơ hai thân, cơ giáp móng và cơ trâm hầu)

1.1.1.3 Các khoang mỡ

Khoang mỡ trước sụn nắp và cạnh thanh môn nằm giữa hai khung, khung ngoài là sụn giáp và xương móng và khung trong là sụn nắp và cơ nội tại thanh quản

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán

“Nguồn: Weinstein, 2011” [183]

1.1.1.4 Mạch máu

Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, nhánh này

đi vào thanh quản bằng cách xuyên qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít hầu giữa và dưới Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới, chúng đi đến vùng dưới thanh môn bằng cách xuyên qua màng nhẫn giáp

1.1.1.5 Thần kinh

Thần kinh hồi thanh quản chi phối các cơ nội tại của thanh quản Cơ nhẫn giáp làm căng dây thanh do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối Thần kinh nội thanh quản nối thần kinh hồi thanh quản và thần kinh thanh quản trên Cảm giác vùng tiền đình thanh quản do thần kinh thanh quản trên chi phối, cảm giác vùng dây thanh và dưới thanh môn do các nhánh của dây thần kinh hồi thanh quản chi phối

1.1.1.6 Mạch lymphô

Cấu trúc trên thanh môn có rất nhiều đám rối mạch lymphô Các mạch lymphô này đi xuyên qua khoang trước sụn nắp và màng giáp móng để đổ vào các hạch dưới cơ hai thân, một số mạch đổ vào hạch hầu giữa

Hai dây thanh không có mạng lymphô, do đó ung thư dây thanh ít di căn hạch cổ

Vùng dưới thanh môn tương đối ít mạch lymphô Mạch lymphô đổ vào hạch trước khí quản hay nối vào chuỗi hạch hầu dưới, hạch lymphô cạnh khí quản và hạch lymphô ở trung thất trên

1.1.2 Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn

1.1.2.1 Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn

Phần lớn bướu xuất phát mặt trên bờ tự do của dây thanh và xâm lấn cơ thanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra ngoài qua màng nhẫn giáp Bướu

từ dây thanh có thể xâm lấn theo bề mặt và đến mép trước

Bướu xuất phát từ mép trước có thể xâm lấn ra phía trước dọc theo cân mép trước, bướu cũng có thể xâm lấn chân sụn nắp hay xuống dưới thanh môn

và xuyên qua màng nhẫn giáp

Bướu xuất phát nửa sau dây thanh có khuynh hướng xâm lấn ra bên vào thanh thất và cơ giáp phễu, gây bất động dây thanh Bướu cũng có thể vượt qua nón đàn hồi, xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn và lan dưới niêm mạc xuống dưới thanh môn Bướu cũng có thể xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn từ thanh thất và xâm lấn ra vùng cổ qua màng nhẫn giáp [75]

1.1.2.2 Sự lan tràn theo đường lymphô

Tỉ lệ di căn hạch cổ của ung thư thanh môn giai đoạn sớm rất thấp và thường cùng bên tổn thương, tỉ lệ gần 0% đối với T1 và 2% - 7% đối với T2

Khám vùng trên đòn để phát hiện bướu lan ra ngoài thanh quản hay di căn hạch Mất tiếng “lạo xạo” khi di chuyển thanh quản theo chiều ngang ngợi ý bướu đã lan đến phần mềm sau sụn nhẫn Thanh quản bất động nghĩ bướu ăn lan đến trước cột sống Khám màng giáp nhẫn, sụn giáp, màng giáp móng và hạch nhóm trung tâm để tìm dấu hiệu gợi ý sự lan tràn của bướu

Thở khò khè, co cơ hô hấp phụ lúc nghỉ nên cần một cấp cứu khai thông đường thở hay giảm thể tích bướu [60] Đo chức năng hô hấp, đánh giá lâm sàng chức năng hô hấp (đi một mạch cầu thang 2 tầng lầu không nghỉ) để tiên đoán có thể dung nạp được hít sặc sau phẫu thuật cắt thanh quản một phần

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Soi thanh quản để xác định có sang thương không ? dạng bướu (chồi sùi hay dưới niêm), đánh giá vùng đáy lưỡi, thung lũng, sụn nắp, nếp phễu nắp, sụn phễu, liên phễu, băng thanh thất, thanh thất, dây thanh, dưới thanh môn, vài phân vùng của hạ hầu và ghi nhận tình trạng ứ nước bọt

Soi bằng ống mềm có thể quan sát trực tiếp sang thương, đánh giá vận động 2 dây thanh và đơn vị nhẫn phễu Cho bệnh nhân ho nhẹ để đánh giá chính xác bất động sụn phễu Đưa ống soi quan sát dưới thanh môn để tiên lượng khó khăn lúc gây mê

Chẩn đoán hình ảnh gồm CT scan, cộng hưởng từ và PET, để đo thể tích bướu, đánh giá xâm lấn khoang cạnh thanh môn, khoang trước nắp, sụn giáp

và xâm lấn ra ngoài thanh quản [18], [41], [52], [76] Sinh thiết trước để phân biệt với lao, mô hạt viêm Wegener, nấm và sarcoidosis [112]

1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010)

1.1.4.1 Xếp hạng bướu nguyên phát (T)

Tx Bướu nguyên phát không thể xác định

T0 Không có bằng chứng có bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ

T1 Bướu khu trú ở một (T1a) hoặc cả hai dây thanh (T1b), có xâm

lấn mép trước hoặc sau với cử động dây thanh bình thường

T2 Bướu ăn lan đến vùng trên thanh môn hoặc dưới thanh môn

hoặc có giới hạn vận động của dây thanh

T3 Bướu khu trú ở thanh quản có bất động dây thanh hoặc xâm lấn

khoảng cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn sụn giáp ít (mặt trong sụn giáp)

T4a Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi thanh quản (khí

quản, mô mềm vùng cổ kể cả cơ sâu của lưỡi, cơ trước tuyến giáp, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch

cảnh hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất

1.1.4.2 Xếp hạng hạch lymphô vùng (N)

Nx Không thể xác định hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước ≤ 3cm

N2 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm

hay nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm, hay hạch đối bên hay hai bên có kích thước ≤ 6cm

N2a Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm

N2b Di căn nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤ 6cm

N3 Di căn một hạch có kích thước > 6 cm

1.1.4.3 Xếp hạng di căn xa (M)

Mx Không thể xác định di căn xa

M0 Không di căn xa

1.1.5 Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm

1.1.5.1 Chỉ định điều trị

a Điều trị ung thư tại chỗ

Ung thư tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (cắt niêm mạc dây thanh, cắt thanh quản bằng laser qua nội soi [49], [50], [151]), mở sụn giáp cắt dây thanh [143] và xạ trị [66], [72], [175]

Cắt niêm mạc dây thanh chỉ định cho các sang thương rất sớm và có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao đáng kể, hiện nay ít dùng Trong khi cắt thanh quản bằng laser qua đường miệng có thể chỉ định cho hầu hết vị trí bướu Mở sụn giáp cắt dây thanh thường được áp dụng cho bướu chưa lan đến mép trước hay sụn phễu, đặc biệt là sang thương nhỏ nằm ở 1/3 giữa dây thanh

b Điều trị ung thư giai đoạn T 1a

Xạ trị và cắt thanh quản bằng laser qua nội soi là hai phương pháp thường

sử dụng trong điều trị ung thư giai đoạn này [19], [114], [133], [160], [168] Phẫu thuật mở cắt thanh quản một phần cho kết quả tốt, nhưng ngày nay ít sử dụng

Có 5 loại kỹ thuật cắt thanh quản bằng laser qua nội soi dành cho giai đoạn này và chỉ định cho tất cả vị trí bướu Tùy vào độ sâu xâm lấn vào cơ mà phẫu thuật viên cắt niêm mạc dây thanh cho sang thương nông hay cắt hết cơ đến sát sụn giáp cho thương xâm lấn sâu, thậm chí mở rộng cắt mép trước hay cắt sụn phễu

Với cắt TQMP tùy vào vị trí bướu mà có các chỉ định khác nhau Nếu bướu chiếm 1/3 trước dây thanh, chưa hay vừa lan đến mép trước có thể được điều trị bằng cắt TQMPTCD kiểu trán bên Các ca còn lại, bướu chiếm 1/3 giữa

hay 1/3 sau, nên tiến hành cắt dây thanh hay cắt dây thanh mở rộng (kèm cắt sụn phễu)

c Điều trị ung thư giai đoạn T 1b , T 2 có xâm lấn mép trước

Trong giai đoạn này tỉ lệ bảo tồn thanh quản của điều trị bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở tốt hơn xạ trị Ngày nay phẫu thuật cắt thanh quản bằng laser qua nội soi dùng rộng rãi hơn vì tử vong do bệnh đi kèm thấp hơn phẫu thuật mở [19], [33], [34], [119], [141], [148], [156], [159], [184], [191] Bướu xâm lấn mép trước mà chưa xâm lấn trên thanh môn hay dưới thanh môn, chỉ xâm lấn 1/3 trước dây thanh còn lại có thể được chỉ định cắt TQMPTCD kiểu trán trước Các ca bướu xâm lấn mép trước và dưới thanh môn, trên thanh môn hay xâm lấn nhiều ở dây thanh còn lại nên cân nhắc chỉ định cắt TQTSN KH SNNXM hay TQTSN KH SNXM

d Điều trị ung thư giai đoạn T 2

Điều trị các khối bướu T2 có vận động dây thanh bình thường bằng phẫu thuật mở cắt thanh quản một phần, phẫu thuật cắt laser qua đường miệng hoặc

xạ trị có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ ban đầu khoảng từ 84% đến 95% [19], [25], [38], [65], [86], [88], [126], [128], [134], [149], [150]

Hiện nay, trên toàn cầu, việc sử dụng phẫu thuật mở đã giảm, cắt bằng laser qua đường miệng đã là tiếp cận phẫu thuật chính cho phẫu thuật thanh quản bảo tồn Tuy nhiên tỉ lệ kiểm soát tại chỗ và bảo tồn chức năng thanh quản với phẫu thuật mở là cao khi phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cho một số bệnh nhân chọn lựa [48], [119], [172]

Đối với các khối bướu có hạn chế vận động dây thanh, phẫu thuật bảo tồn

cơ quan (phẫu thuật mở hay nội soi) thường là thích hợp hơn xạ trị đơn thuần Hiện tại không có số liệu so sánh điều trị phẫu thuật và phương thức kết hợp hóa xạ đồng thời cho các khối bướu T2 [95], [99]

Nếu bướu xâm lấn một bên thanh quản có thể được chỉ định cắt TQMPTCD tiêu chuẩn Nếu bướu xâm lấn mép trước và dây thanh đối bên có thể áp dụng phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán trước hay cắt TQTSN KH SNNXM hay TQTSN KH SNXM

e Xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị đồng thời cho ung thư thanh môn giai đoạn sớm

Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm bằng xạ trị đơn thuần cho kết quả bảo tồn chức năng tốt Với sang thương T1 bướu không to, xạ trị đơn thuần

có thể cung cấp tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng cao Tuy nhiên, nếu sang thương T1 với bướu to hay T2, xạ trị đơn thuần có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ không cao [154] Do đó một vài trung tâm đang nghiên cứu điều trị bằng hóa xạ đồng thời cho các ca ung thư thanh môn T1 bướu to, T2 thuận lợi (vận động hai dây thanh bình thường) và T2 không thuận lợi (hạn chế vận động dây thanh) với các cách tiếp cận liều khác nhau, nhằm tìm ra phác đồ lý tưởng [95], [99]

f Kết quả của hóa trị chọn lọc cho ung thư thanh môn

Hóa trị dựa trên Platinum và, gần đây hơn, hóa trị dựa trên Taxane đã cho thấy rằng ung thư thanh môn là nhạy hóa, từ một phần tư đến một phần ba số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn và một nửa đến hai phần ba đáp ứng một phần [58], [78], [83], [101], [103]

Bệnh nhân ung thư thanh môn giai đoạn sớm, có thể thuyên giảm hoàn toàn sau khi hóa trị chọn lọc Tuy nhiên, tỉ lệ kiểm soát tại chỗ của hóa trị chọn lọc, không phải là tốt hơn so với phác đồ bảo tồn sử dụng phẫu thuật mở, cắt bằng laser qua đường miệng, hoặc xạ trị đang ứng dụng Ngoài ra, chúng ta hiện không có phương tiện chọn lựa khối bướu có sinh học đáp ứng nhạy với

hóa trị Trong rất nhiều bệnh nhân cần được điều trị chỉ chọn số ít các bệnh đáp ứng hoàn toàn với hóa trị chọn lọc [79]

1.1.5.2 Các loại phẫu thuật cắt thanh quản một phần

a Ung thư trên thanh môn

Cắt thanh quản trên thanh môn, cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn và xương móng (TQTSN KH SNXM) nếu xâm lấn thanh môn [24], [74], [180]

b Ung thư thanh môn

Cắt dây thanh: các ca T1a sang thương nhỏ nằm ở 1/3 giữa dây thanh [74] Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc (TQMPTCD): bướu T1, T2 (xâm lấn hạ thanh môn), T3 [74], [180], [182]

Cắt thanh quản một phần trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và xương móng (TQTSN KH SNNXM) và TQTSN KH SNXM: bướu T1b, T2, T3, T4 bướu xâm lấn khoang cạnh thanh môn, xâm lấn trên thanh môn, ung thư tái phát sau xạ [21], [46], [68], [74], [110], [137], [169], [180], [183]

1.1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật cắt thanh quản một phần

- Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản một phần phải gần bằng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần

- Đánh giá chính xác mức độ lan rộng ba chiều của bướu

- Phẫu thuật phải bảo tồn ít nhất một đơn vị sụn phễu chức năng

- Cắt mô lành để đạt được kết quả chức năng mong đợi Cách tiếp cận tốt nhất của cắt TQMP là cắt bỏ theo tiêu chuẩn từng loại phẫu thuật

1.1.5.4 Đánh giá trước phẫu thuật

Công việc đánh giá trước phẫu thuật gồm đánh giá về tình trạng bướu nguyên phát, hạch vùng, di căn xa, tình trạng nội khoa xem có thể dung nạp được phẫu thuật và quá trình phục hồi sau phẫu thuật hay không? Việc đánh giá còn bao gồm sự thấu hiểu tình cảm, ý muốn, khả năng chịu đựng quá trình hậu phẫu của bệnh nhân và thân nhân

a Đánh giá lâm sàng bướu nguyên phát

Nghe tiếng nói và hơi thở của bệnh nhân

Khám vùng cổ để phát hiện hạch cổ, soi thanh quản gián tiếp hay trực tiếp bằng ống mềm để đánh giá ảnh hưởng của bướu đến đường thở, dạng đại thể, mức độ lan rộng trên niêm mạc, sụn phễu, vận động dây thanh, mức độ lan

ra ngoài thanh quản

Thủ thuật khám lâm sàng cuối cùng là soi thanh quản dưới gây mê Quan sát thanh quản dưới kính phóng đại, dùng que thăm dò đánh giá độ lan rộng dưới niêm của bướu, khám bằng tay vùng khẩu hầu là động tác quan trọng

b Đánh giá bướu nguyên phát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nên được kết hợp với soi thanh quản

và khám lâm sàng trong đánh giá bướu nguyên phát Cả CT scan và MRI đều

không nhạy trong đánh giá khối bướu nông trên bề mặt niêm mạc nên có thể

bỏ sót bướu nhỏ hay bướu lan theo bề mặt Các bướu to ép vào niêm mạc hầu,

thung lũng, thanh thất có thể cho hình ảnh CT scan, MRI là bướu xâm lấn các

vị trí trên, dù thực tế bướu có cuống nhỏ xuất phát từ niêm mạc Trong các ca

này, soi thanh quản và dùng nghiệm pháp Valsalva lúc chụp CT scan sẽ giúp

xác định mức độ lan rộng của bướu

MRI có độ nhạy và chuyên cao trong đánh giá xâm lấn khoang trước nắp,

cũng như có độ nhạy cao trong đánh giá xâm lấn sụn, nhưng MRI có độ chuyên

thấp trong đánh giá xâm lấn sụn [47]

CT scan thường dùng để xác định mức độ lan rộng của bướu, cũng như

xâm lấn ngoài thanh quản, hạch và xâm lấn sụn [18] CT scan có ưu thế trong

đánh giá vùng nhẫn phễu trên mặt phẳng ngang, hình ảnh ‘Sclerosic’ giúp chẩn đoán xâm lấn màng sụn hay trực tiếp vào sụn nhẫn

PET có vai trò giới hạn trong chẩn đoán phân biệt giữa hình ảnh thay đổi

do ảnh hưởng của điều trị và tái phát

c Đánh giá nội khoa

Vấn đề nội khoa ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật bao gồm khả năng dung nạp gây mê, sự lành vết thương và khả năng dung nạp của phổi trong thời gian hậu phẫu

Suy dinh dưỡng, tình trạng nội khoa của người ghép cơ quan, tiểu đường

và trào ngược thực quản dạ dày là bốn vấn đề tiên đoán lành thương kém Mức

độ bệnh phổi như thế nào thì không thể được phẫu thuật cắt TQMP được còn bàn cãi trên y văn Câu hỏi thực tế là sức khỏe như thế nào là có thể dung nạp hít sặc trong thời gian hậu phẫu sớm Một số tác giả đề nghị đo chức năng hô hấp thường quy trước phẫu thuật và tiêu chuẩn để có thể được phẫu thuật cắt

thanh quản một phần là chỉ số FEV1/FVC từ 50% hoặc 61% trở lên tùy vào tác

giả Một số khác thì đánh giá bằng lâm sàng: những bệnh nhân có thể đi bộ lên hai tầng lầu mà không khó thở hay thở nhanh là có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật [183]

Vấn đề khác là khả năng tích cực tham gia của bệnh nhân và gia đình trong quá trình phục hồi sau phẫu thuật Một số tác giả xem tuổi như một yếu

tố quyết định đến chỉ định phẫu thuật, một số khác thì cho rằng tuổi sinh học

và thể chất của bệnh nhân là quan trọng hơn tuổi theo ngày sinh

1.1.5.5 Tóm tắt kỹ thuật phẫu thuật

Dây thanh được cắt khi quan sát trực tiếp với bờ an toàn lớn hơn 2mm Tùy vào sang thương mà dây thanh được cắt bề mặt, cắt xuyên cơ hay cắt toàn bộ chiều dày đến hết màng trong sụn giáp

Mép trước được tái tạo bằng khâu phần dây thanh còn lại vào giữa sụn giáp nếu phần còn lại lớn hơn 50% chiều dài dây thanh Nếu cắt sâu đến cơ hoặc hết chiều dày, dây thanh nên được tái tạo bằng băng thanh thất Dây thanh có thể không cần tái tạo nếu sang thương nhỏ khuyết hổng ít

Sau đó khâu sụn bằng chỉ vicryl 3.0, khâu màng ngoài sụn, cơ bám da cổ và

da Có thể không cần khai khí đạo [47] nhưng nên dẫn lưu để tránh tràn khí

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt dây thanh

“Nguồn: Ana 2016” [16]

b Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc kiểu trán bên

Sau khi khai khí đạo, phẫu thuật viên tạo đường rạch da ngang cổ Nâng

vạt da bao gồm cơ bám da cổ trên đến xương móng, dưới đến sụn nhẫn Cắt đường giữa để bộc lộ sụn giáp

Màng ngoài sụn được cắt dọc và tách khỏi sụn từ trong ra ngoài ở 2 bên cánh sụn giáp Tiến hành cắt sụn giáp bằng 2 đường cắt dọc 2 bên và cách đường giữa khoảng 5mm Cắt màng nhẫn giáp bằng đường cắt ngang Vào thanh quản từ phía dưới và bên dây thanh bị bướu xâm lấn ít

Nâng màng trong sụn giáp khỏi sụn Cắt trọn bệnh phẩm bao gồm một phần dây thanh mang bướu và mép trước dưới quan sát trực tiếp

Khâu phần còn lại của dây thanh vào sụn giáp, tái tạo mép trước, khâu đính chân sụn nắp vào sụn giáp để tránh bị hẹp thanh môn Khâu sụn giáp, khâu màng ngoài sụn, khâu da Có thể không cần khai khí đạo [47]

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán bên

“Nguồn: (A) Ferreiro, 2008 [67] và (B) Ana, 2016” [16]

c Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc kiểu trán trước

Sau khi khai khí đạo, phẫu thuật viên tạo đường rạch da ngang cổ ở mức màng nhẫn giáp

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán trước

“Nguồn: (A) Goessler, 2012 [74] và (B) Ana, 2016” [16]

Tách màng ngoài sụn giáp ở cả hai bên cánh giáp Sau đó cắt 2 đường dọc vào sụn giáp ở vị trí 1/3 trong của 2 cánh sụn giáp (hoặc cách đường giữa 1,5cm) Vào thanh quản qua đường cắt ngang bờ trên sụn giáp vào chân sụn nắp Phía dưới cắt ngang màng nhẫn giáp ở bờ trên sụn nhẫn Màng trong sụn giáp được nâng khỏi sụn ở cả hai bên

Cắt rộng sang thương gồm 2 dây thanh, 2 băng thanh thất và mép trước Giải phóng mặt lưỡi của sụn nắp bằng cách phẫu tích dây chằng nắp lưỡi

và cắt dây chằng nắp móng Kéo sụn nắp xuống theo mặt phẳng trán và khâu vào màng nhẫn giáp và phần sụn giáp còn lại hai bên bằng chỉ Vicryl 3.0 Khâu màng ngoài sụn, khâu da và dẫn lưu để tránh tràn khí dưới da [39], [47], [183]

d Cắt thanh quản một phần trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp

Đường phẫu thuật có hình chữ “U” với đường ngang dưới sụn nhẫn 1cm Tiến hành cắt ngang cơ ức móng và giáp móng ngang mức bờ trên sụn giáp để bộc lộ sụn giáp Cắt cơ khít hầu dưới và màng ngoài sụn giáp tại bờ sau cánh sụn giáp Tách xoang lê ra khỏi thành trong sụn giáp và khoang cạnh thanh môn, cắt khớp nhẫn giáp

Phẫu tích mặt trước khí quản cổ và trung thất đến ngang chỗ chia đôi của khí quản Phẫu thuật viên vào thanh quản qua 2 đường: đường cắt chân sụn nắp ngang bờ trên sụn giáp và đường cắt màng nhẫn giáp ngang bờ trên sụn nhẫn Cắt thanh quản được tiến hành dưới quan sát trực tiếp và từ bên không mang bướu Dùng kéo cắt dọc trước sụn phễu từ nếp phễu nắp đến bờ trên sụn nhẫn Toàn bộ khoang trước sụn nắp ở phía trước đường cắt, trong khi xoang

lê ở phía sau được bảo tồn

Đường cắt dọc trước sụn phễu và đường cắt giữa khoảng giáp nhẫn liên tục với nhau bên không mang bướu Tiến hành cắt bướu dưới quan sát trực tiếp bằng một đường cắt ngang theo bờ trên sụn nhẫn và một đường cắt dọc trước sụn phễu

Ba mũi vicryl 1.0 dưới niêm mạc được khâu ôm quanh sụn nhẫn xuyên qua phần còn lại của sụn nắp và ôm quanh xương móng Mũi đầu tiên đặt ngay đường giữa, 2 mũi tiếp theo cách đường giữa 0.5 cm về hai bên mũi đầu Ba mũi cùng cột một lúc nhằm cùng kéo khí quản lên trên [84], [100] Việc bảo tồn sụn nắp, sụn nhẫn và xương móng giúp niêm mạc thanh môn mới liên tục, sụn nắp che thanh môn khi nuốt, tuy nhiên do mất nhiều cấu trúc nên ảnh hưởng đến nuốt rất nhiều, bệnh nhân cần tập luyện để phục hồi

1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN

1.2.1 Sinh lý thở bình thường

Hít vào là quá trình chủ động, do sự co cơ hoành và cơ liên sườn ngoài làm cho lồng ngực mở rộng và giảm áp suất của khoang màng phổi Cơ hoành

là một cơ hình vòm gắn vào các xương sườn thấp Khi co, cơ này đi xuống và

nở rộng lồng ngực Trong hít vào bình thường cơ có thể đi xuống 1 cm, trong hít vào gắng sức cơ có thể đi xuống 10 cm Khi co, cơ liên sườn ngoài kéo xương sườn ra trước và lên trên làm nở rộng lồng ngực

Thở ra là quá trình thụ động, do sự đàn hồi của phổi và lồng ngực Tuy nhiên khi thở ra gắng sức có sự co cơ liên sườn trong, lúc này áp lực trong khoang màng phổi tăng lên và ép khí trong phổi thoát ra ngoài

1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường

1.2.2.1 Chuẩn bị ở miệng

Giai đoạn này nhằm nghiền nhỏ thức ăn và trộn thức ăn với nước bọt Thần kinh thanh quản trên chịu trách nhiệm khởi động nuốt và cơ chế bảo vệ đường thở

1.2.2.2 Giai đoạn miệng

Khi khối thức ăn ở miệng đã chuẩn bị xong, đầu lưỡi nâng lên sau răng hàm trên và đóng lỗ mở phía trước của miệng Lưỡi nâng khối thức ăn lên, áp vào khẩu cái, di chuyển ra sau, màng hầu đóng lỗ thông giữa khẩu hầu và mũi hầu, ngưng thở, khép hai dây thanh và đẩy thức ăn vào hầu

1.2.2.3 Giai đoạn hầu

Giai đoạn hầu bắt đầu khi thức ăn di chuyển tới thung lũng và kết thúc khi

cơ thắt thực quản trên đóng lại Khi thức ăn vào hầu, xương móng tiếp tục kéo