Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống glisson theo takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện trung ương quân đ

+ Trịnh Văn Minh 1972, nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng nhưng có bổ sung: Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan: tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ tĩnh mạch cửa của Coui

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

======

VŨ VĂN QUANG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI

TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên c ứu và hoàn thành luận

án này

Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới c ác:

Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên c ứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn:


- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận

án

- Tập thể cán bộ Bộ môn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên c ứu và hoàn thành luận án

- Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã phối hợp, giúp đỡ, c ho tôi c ó c ơ hội được thực hiện luận án này

- Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, c ác bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Vũ Văn Quang

MỤC LỤC

Trang bìa

Lời cảm ơn

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤ N Đ Ề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG Q UAN 3

1.1 PHÂN CHIA GA N, GIẢI PHẪU C UỐNG GAN VÀ ỨNG D ỤNG 3 1.1.1 Phân chia gan và ứng dụng 3

1.1.2 Giải phẫu cuống gan và ứng dụng .8

1.2 CẮT GAN TRONG UNG THƯ BI ỂU MÔ TẾ BÀO GAN 16

1.2.1 Lịch sử 16

1.2.2 Kỹ thuật 17

1.2.3 Điều trị sau mổ………20

1.3 CẮT GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI 22

1.3.1 Lịch sử 22

1.3.2 Kỹ thuật 23

1.3.3 Ưu và nhược điểm 26

1.4 NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 27

1.4.1 Thế giới 27

1.4.2 Việt Nam 33

1.5 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU

MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG

GLISSON THEO TAKASAKI 35

1.5.1 Thế giới 34

1.5.2 Việt Nam 37

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu c huẩn lựa chọn 38

2.1.2 Tiêu c huẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế 38

2.2.2 Cỡ mẫu 38

2.2.3 Phương tiện 39

2.2.4 Quy trình phẫu thuật 40

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 53

2.2.6 Xử lý số liệu 60

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 61

CHƯƠNG III KẾT Q UẢ 62

3.1 ĐẶC ĐIỂM C HUNG 62

3.1.1 Tuổi và giới 62

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 63

3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 63

3.2.1 Lâm sàng 63

3.2.2 Cận lâm sàng 64

3.3 KỸ THUẬT 67

3.3.1 Đường mở bụng 67

3.3.2 Đánh giá ổ bụng 68

3.3.3 Giải phóng gan 69

3.3.4 Kiểm soát cuống Glisson 70

3.3.5 Cắt nhu mô gan 71

3.3.6 Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện c ắt 72

3.3.7 Đặt dẫn lưu, đóng bụng 73

3.4 KẾT Q UẢ 73

3.4.1 Trong mổ 73

3.4.2 Kết quả gần 78

3.4.3 Kết quả xa 80

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM C HUNG 86

4.1.1 Tuổi và giới 86

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ 87

4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 87

4.2.1 Lâm sàng 87

4.2.2 Cận lâm sàng 88

4.3 KỸ THUẬT 93

4.3.1 Đường mở bụng 93

4.3.2 Đánh giá ổ bụng 95

4.3.3 Giải phóng gan 97

4.3.4 Kiểm soát cuống Glisson 98

4.3.5 Cắt nhu mô gan 104

4.3.6 Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện c ắt 105

4.3.7 Đặt dẫn lưu, đóng bụng 106

4.4 KẾT Q UẢ 107

4.4.1 Trong mổ 107

4.4.2 Kết quả gần 110

4.4.3 Kết quả xa 113

KẾT LUẬN 119

KI ẾN NGHỊ 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFP Alpha Fetoprotein

AJCC American Joint Committee on Cancer

(Uỷ ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ)

BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

(Viện Ung thư gan Barcelona)

CLIP Cancer of the Liver Itatlian Program

(Chương trình ung thư gan Italia) CLVT Cắt lớp vi tính

CVP Central Venous Pressure

GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase INR International Normalized Ratio

MTT Mạc treo tràng

PST Performance Status

(Thang điểm thể trạng)

PTT Partial Thromboplastine Time

RFA Radiofrequency Abliton

(Đốt nhiệt cao tần) TACE Transarterial Chemoembolization

(Tắc mạch hoá chất) TNM Tumor Node Metastasis

TDMP Tràn dịch màng phổi

UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết quả sớm sau mổ của các tác giả 35

Bảng 1.2 Kết quả xa theo các tác giả 35

Bảng 1.3 So sánh kỹ thuật kiểm soát cuống Glissson và cuống gan toàn bộ 36

Bảng 1.4 So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích c ác thành phần trong cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ c uống Glisson 37

Bảng 2.1 Đánh giá c hức năng gan theo Child-Pugh 54

Bảng 2.2 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC 55

Bảng 2.3 Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 56

Bảng 3.1 Tuổi 62

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 63

Bảng 3.3 Máu toàn bộ và prothrombin 64

Bảng 3.4 Sinh hóa 65

Bảng 3.5 Dấu ấn viêm gan 65

Bảng 3.6 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM trước mổ 67

Bảng 3.7 Tình trạng nhu mô gan 68

Bảng 3.8 Đối chiếu vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong mổ 68

Bảng 3.9 Đối chiếu số lượng, kích thước u trên CLVT và trong mổ 68

Bảng 3.10 Kích thước trung bình của u trên CLVT và trong mổ 69

Bảng 3.11 Giải phóng gan 69

Bảng 3.12 Tai biến 69

Bảng 3.13 Kiểm soát cuống Glisson 70

Bảng 3.14 Xử lý cuống Glisson 71

Bảng 3.15 Phương tiện cắt gan 71

Bảng 3.16 Phương tiện cầm máu diện cắt 72

Bảng 3.17 Thời gian phẫu tích cuống Glisson 73

Bảng 3.18 Cắt gan lớn 74

Bảng 3.19 Cắt gan nhỏ 74

Bảng 3.20 Thời gian c ắt nhu mô và phẫu thuật 75

Bảng 3.21 Lượng máu mất và truyền máu 76

Bảng 3.22 Số bệnh nhân phải truyền máu 77

Bảng 3.23 Biến chứng 78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 5

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 6

Hình 1.3 Cuống Glisson 6

Hình 1.4 Giải phẫu rốn gan 8

Hình 1.5 Biến đổi tĩnh mạch cửa theo Torres 10

Hình 1.6 Biến đổi động mạch gan theo Varotti 13

Hình 1.7 Biến đổi đường mật theo Couinaud 15

Hình 1.8 Bao Laennec 22

Hình 1.9 Cây cuống Glisson 23

Hình 1.10 Đơn vị hình nón theo Takasaki 24

Hình 2.1 Kiểm soát cuống Glisson phải 42

Hình 2.2 Kiểm soát cuống Glisson trái 43

Hình 2.3 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước 44

Hình 2.4 Kiểm soát cuống Glisson thuỳ gan trái 45

Hình 2.5 Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau 46

Hình 2.6 Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước 47

Hình 2.7 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 3 47

Hình 2.8 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 48

Hình 2.9 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 49

Hình 2.10 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 50

Hình 2.11 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7 51

Hình 2.12 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8 52

Hình 3.1 Kiểm soát cuống Glisson phải 70

Hình 3.2 Kiểm soát cuống Glisson trái 71

Hình 3.3 Kiểm tra cầm máu diện c ắt 72

Hình 3.4 Diện cắt gan trung tâm 73

Hình 3.5 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 74

Hình 3.6 Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau 75

Hình 3.7 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 76 Hình 3.8 Kiểm soát cuống phân thuỳ trước 77 Hình 3.9 Kiểm soát cuống hạ phân thuỳ 8 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới 62

Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ 63

Biểu đồ 3.3 Lâm sàng 64

Biểu đồ 3.4 Apha-fetoprotein 66

Biểu đồ 3.5 Sinh thiết gan 66

Biểu đồ 3.6 Phân loại g iai đoạn bệnh theo BCLC 67

Biểu đồ 3.7 Đường mở bụng 67

Biểu đồ 3.8 Men gan 78

Biểu đồ 3.9 Prothrombin và Bilirubin toàn phần máu sau mổ 79

Biểu đồ 3.10 Độ biệt hóa khối u 79

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tái phát và tử vong 80

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm toàn bộ 80

Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm không bệnh 81

Biểu đồ 3.14 Thời gian sống thêm toàn bộ và AFP 81

Biểu đồ 3.15 Thời gian sống thêm toàn bộ và kích thước u 82

Biểu đồ 3.16 Thời gian sống thêm toàn bộ và số lượng u 82

Biểu đồ 3.17 Thời gian sống thêm toàn bộ và độ biệt hóa u 83

Biểu đồ 3.18 Thời gian sống thêm không bệnh và AFP 83

Biểu đồ 3.19 Thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u 84

Biểu đồ 3.20 Thời gian sống thêm không bệnh và số lượng u 84

Biểu đồ 3.21 Thời gian sống thêm không bệnh và độ biệt hóa u 85

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: tiêm cồn, nút mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi c ầu tải hóa chất, tắc mạch xạ trị, ghép gan Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước

mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một c ách đáng kể [4], [5], [6], [7]

Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9] Năm 1939, từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch c ủa gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan” Sau đó, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới [10], [11], [12]

Năm 1952, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc tế tổ chức ở Copenhague, Lortat – Jacob trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa riêng biệt ở rốn gan trước khi cắt gan [8] Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob [13]

Năm 1986, Takasaki (Nhật Bản) giới thiệu kỹ thuật cắt gan kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan, phương pháp của tác giả tỏ rõ nhiều ưu việt trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nhờ: xác định chính xác diện c ắt

gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu

mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan lân cận khi mổ [14], [15], [16], [17]

Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác nhau về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của phẫu thuật [18], [19], [20], [21], [22], [24], [25]…Tại Việt Nam, các thống kê tập trung chủ yếu vào kết quả các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chưa có nghiên cứu cơ bản nào trình bày ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Vì vậy, chúng

tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống

Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu:

1- Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan

2- Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG 1.1.1 Phân chia gan và ứng dụng

Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt

Năm 1654, Glisson trình bày sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan Tác giả giới thiệu sơ đồ của ba tĩnh mạch gan, trong đó tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái có thân chung Ngoài ra, tác giả còn đưa ra khái niệm bao xơ chung (còn gọi là bao Glisson), với các thành phần nằm bên trong gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật [26]

Năm 1888, Rex là người đầu tiên đề cập đến khái niệm phân chia: gan phải và gan trái về mặt kích thước và chức năng Tiếp đến, Cantlie (1898) và Bradley (1909) khẳng định và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan phải và trái: là mặt phẳng qua gan từ giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ duới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa [26]

Trường phái của Anh – Mỹ: đại diện là Healey & Schroy (1953), phân chia gan theo hệ thống đường mật Sau Healey & Schroy là Goldsmith và Woodburn phân chia gan rõ ràng hơn [27]

Trường phái c ủa Pháp: đại diện là C Couinaud (1957) phân chia gan theo tĩnh mạch cửa trong gan [28]

Trường phái Viêt Nam:

+ Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và đưa

ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [12], [26]

+ Trịnh Văn Minh (1972), nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng nhưng có bổ sung:

Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan: tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ tĩnh mạch cửa của Couinaud hay của đường mật như Healey & Schroy và Tôn Thất Tùng, mà theo cả bộ ba cửa bọc trong bao Glisson; hay

nói một cách khác là phân chia phân thùy gan theo cả hệ thống cuống Glisson (Glisson Pedicle), trong mối liên hệ với tĩnh mạch gan

Các phân thùy: nửa gan trái không được chia thành 2 bởi một khe rốn như các tác giải Anh – Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe như Couinaud

mà thành ba phân thùy: 2, 3, 4 bởi sự có mặt bởi c ả 2 khe nói trên

Các hạ phân thùy: phân thùy trước không phải chỉ được chia thành 2 diện trên

- dưới, hay hai hạ phân thùy 5, 8 mà thành ba hạ phân thùy: 5, 8 trong, 8 ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu c ắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau [26] Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, Hội nghị tại Brisbane (2000) [26], [29]

1.1.1.1 Couinaud

Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan Tác giả vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái Sau đó, mỗi nửa gan được c hia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [28]

Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8 Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4 Phân thùy 2 là khu bên trái Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ Thùy đuôi c ó những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ

Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [28]

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud

Nguồn: C Couinaud [28]

1.1.1.2 Tôn Thất Tùng

Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo

sự phân bố của đường mật [12], [26]

Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa

và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng

Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8 Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại c ác đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [26]

Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8) Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa (phân thùy 4) Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi

khe cửa trái Như vậy, Tôn Thất Tùng đã thống nhất cách phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên) Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng Tôn Thất Tùng c ũng đề nghị c ách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Nguồn: Tôn Thất Tùng [12]

1.1.1.3 Takasaki

Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc c ả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7) [14], [15], [16], [17] Như vậy, cách c hia này chỉ khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng

Hình 1.3 Cuống Glisson

Nguồn: Takasaki [17]

1.1.1.4 Thuật ngữ giải phẫu gan và cắt gan Brisbane 2000

Ủy ban Thuật ngữ của Hội Gan - Mật - Tuỵ Quốc tế họp tại Brisbane, năm 2000, đưa ra một bản thuật ngữ riêng, nhằm thống nhất tên gọi các kiểu cắt gan khác nhau [29]

Phân chia gan tại Brisbane 2000 cũng tương tự như các tác giả đã trình bày, tuy nhiên về thuật ngữ có sự thay đổi Trong đó:

- Phân thùy là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), có 8 phân thùy được đánh số tương tự Couinaud và Tôn Thất Tùng nhưng dùng số A-rập 1, 2, 3 thay cho số La mã I, II, III…Cắt phân thùy gọi là segmentectomy

- Trên phân thùy là khu (section), c ắt khu là sectionectomy Các khu bao gồm: khu phải sau (phân thùy 6, 7), khu phải trước (phân thùy 5, 8), khu giữa trái (phân thùy 4), khu trái bên (phân thùy 2, 3)

- Gan phải hay nửa gan phải, gan trái hay nửa gan trái được chấp nhận Như vậy, cuối cùng, Thuật ngữ Brisbane 2000 chỉ là một sự thoả hiệp gượng ép giữa các trường phái Anh - Mỹ và Pháp, chưa có sự thống nhất hoá trong cách gọi tên về các vùng phân chia của gan giữa các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu và giữa các phẫu thuật viên với nhau

Tại Việt Nam, mặc dù đã có những điều chỉnh cho phù hợp với tên gọi Quốc tế nhưng các phẫu thuật viên chủ yếu sử dụng phân chia gan và tên gọi theo Tôn Thất Tùng Nhiều tác giả trên thế giới dùng các thuật ngữ phân thùy,

hạ phân thùy cũng như các khái niệm theo Tôn Thất Tùng [10], [12], [26]

1.1.1.5 Ứng dụng

Từ những nghiên cứu phân chia gan thành các phân thùy, hạ phân thùy tương ứng với cuống Glisson chi phối chúng và việc đánh số các hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên nhanh chóng nắm bắt được vị trí giải phẫu gan được đề cập đến

Trong phẫu thuật, việc c ắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng với cuống Glisson tương ứng Do vậy, khi tổn thương khu trú trong hạ phân thùy hoặc phân thùy chúng ta có thể cắt gan phân thùy hoặc hạ phân thùy theo đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học;

mà không cần thiết phải c ắt gan phải hoặc trái gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng đặc biệt là suy gan sau mổ Đây được cho là một bước tiến mới trong phẫu thuật cắt gan Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người c ho sống để ghép [30], [31]

1.1.2 Giải phẫu cuống gan và ứng dụng

1.1.2.1 Rốn gan

Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654 Tại cuống gan, đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Bao Glisson tiếp tục bọc c ác thành phần này trong nhu mô gan [17], [19], [32]

Hình 1.4 Giải phẫu rốn gan

Nguồn: Blumgart [32]


Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [17], [32]

Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối giữa động mạch gan phải và trái Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật

1.1.2.2 Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu ôxy nhất cơ thể, cung cấp khoảng 50% lượng ôxy cho gan Tĩnh mạch cửa không có van nên máu

có thể lưu chuyển tốt dù ở áp lực thấp và cho phép đo áp lực tĩnh mạch cửa ở bất kỳ vị trí nào thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa [26], [32]

1.1.2.2.1 Giải phẫu

Tĩnh mạch cửa là s ự hợp nhất ở sau tụy của tĩnh mạch mạc tr eo

tr àng ( MTT) tr ên với tĩnh mạch lách (sau khi tĩnh mạch lách đã nhận máu

từ tĩnh mạch MTT dưới) Bắt đầu từ nguyên ủy ở sau nửa trên eo tụy, tĩnh mạch cửa chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước Đầu tiên tĩnh mạch cửa đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ

tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng, đường mật, các mạch bạch huyết và thần kinh gan tạo nên cuống gan Ở cuống gan tĩnh mạch cửa nằm sau cùng, động mạch ở trước và bên trái, đường mật ở trước và bên phải Đến rốn gan tĩnh mạch cửa chia hai ngành phải và trái chạy vào hai nửa gan tương ứng [26], [32]

Trong phẫu thuật khi phẫu tích ở cuống gan để bộc lộ tĩnh mạch cửa và nhánh phải và trái cần tránh gây tổn thương nhánh tĩnh mạch cửa của thuỳ đuôi cũng như khi phẫu thuật cắt thuỳ đuôi cần kiểm soát và cắt các nhánh tĩnh mạch này trước để tránh gây chảy máu và giúp bộc lộ tốt vùng cắt

1.1.2.2.2 Biến đổi giải phẫu

Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa có thể là: về nguyên ủy, liên quan, biến đổi về ngành cùng [26], [30] Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật Tại rốn gan thân chính tĩnh mạch cửa chia thành các ngành cùng, thông thường tĩnh mạch cửa trái ít biến đổi:

+ Torres phân loại tĩnh mạch cửa làm 5 dạng:

*Dạng A (dạng bình thường: c hiếm 92,5%): c ó tĩnh mạch cửa phải và trái

*Dạng B (2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch phải c hia sớm tại rốn gan

*Dạng C (2,5%): tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái

ở ngoài gan

*Dạng D (1,7%): tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái ở trong gan

*Dạng E (0,8%): không phân chia từ thân tĩnh mạch cửa cho hai gan [33]

Hình 1.5 Biến đổi tĩnh mạch cửa theo Torres

Nguồn: Torres [33]

+ Trịnh Hồng Sơn trên quan điểm chia gan để ghép, phân làm 4 loại c hính:

*Loại 1: chỉ có một tĩnh mạch cửa duy nhất cho gan phải và một tĩnh mạch cửa duy nhất cho gan trái (87,6%)

*Loại 2: có 2 tĩnh mạch cửa cho gan phải hoặc 2 tĩnh mạch cửa cho gan trái (12,4%)

Loại 2a: tĩnh mạch cửa phân thùy trước, tĩnh mạch cửa phân thùy sau gan phải và tĩnh mạch cửa trái có thân chung (7,1%)

Loại 2b: tĩnh mạch cửa phân thùy sau gan phải đến từ tĩnh mạch cửa trái (0,9%)

Loại 2c: tĩnh mạch cửa phân thùy trước gan phải đến từ tĩnh mạch cửa trái (2,6%)

Loại 2d: tĩnh mạch cửa phân thùy giữa đến từ tĩnh mạch cửa phải (1,8%) Loại 3: có ba tĩnh mạch cửa cho gan phải hoặc ba tĩnh mạch cho gan trái (0%)

Loại 4: có hai tĩnh mạch cửa cho gan phải và hai tĩnh mạch cửa cho gan trái (0%) [30]

1.1.2.2.3 Ứng dụng

X quang can thiệp: Nút tĩnh mạch cửa phải nhằm phì đại gan trái trước khi tiến hành cắt gan phải hoặc c ắt gan phải mở rộng sau 4 - 6 tuần là một biện pháp khá hiệu quả giúp tăng thể tích gan còn lại đối với những trường hợp có chỉ định phẫu thuật nhưng do thể tích gan còn lại không đủ, nhằm tránh suy gan sau mổ [34]

Phẫu thuật: phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu tĩnh mạch cửa và các dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa, giúp tránh gây tổn thương Thân tĩnh mạch cửa phần trên tá tràng và đầu tuỵ hầu như không có nhánh bên nào

và dính với động mạch gan, ống mật chủ bởi tổ chức liên kết khá lỏng lẻo nên có thể phẫu tích dễ dàng tĩnh mạch cửa khỏi c ác thành phần này ở cuống gan [31], [32]

Tĩnh mạch cửa phải và trái cũng có thể phẫu tích dễ dàng ở rốn gan, tuy nhiên cần tránh gây tổn thương nhánh tĩnh mạch cửa của hạ phân thùy 1 bằng việc mở phúc mạc mặt sau cuống gan và tĩnh mạch c ửa để việc phẫu tích được dễ dàng Trong kiểm soát chọn lọc mạch máu khi c ắt gan theo kỹ thuật Lortat – Jacob, đối với trường hợp cắt gan phải mà tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước và sau tách riêng biệt từ thân chính thì cần kiểm soát riêng rẽ cả 2 nhánh này Trường hợp tĩnh mạch phân thuỳ trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái, khi c ắt gan trái chúng ta có thể làm tổn thương tĩnh mạch cửa phân thùy trước [31], [32]

Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki: kiểm soát toàn bộ cuống Glisson, không tách riêng biệt từng thành phần cuống gan, do đó sẽ hạn chế tổn thương trong trường hợp biến đổi giải phẫu Đây là ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này [17]

1.1.2.3 Động mạch gan riêng

Động mạch gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu của gan

và khoảng 50% lượng ôxy cho gan Ngoài ra, gan còn được cung cấp máu bởi một số động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch dưới hoành và động mạch vị tá tràng hoặc động mạch vị trái [26]

1.1.2.3.1 Giải phẫu

Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì tách ra động mạch vị tá tràng và đổi tên thành động mạch gan riêng Động mạch gan riêng tiếp tục chạy lên trên trong cuống gan, ở trước và bên trái tĩnh mạch cửa, lách giữa hai lá c ủa mạc nối nhỏ, tới gần rốn gan thì động mạch gan riêng tận hết bằng cách c hia hai ngành cùng phải và trái, hướng về hai bên rốn gan [26]

1.1.2.3.2 Biến đổi giải phẫu

Giải phẫu bình thường của động mạch gan như mô tả ở trên chỉ chiếm

25 - 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu Động gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch gan gồm: động mạch gan tách từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường [26], [31], [32]

Nhiều tác giả nghiên cứu và thông báo về những biến đổi giải phẫu của động mạch gan:

* Michels

Michels (1966), qua phẫu tích 200 tử thi, đã đưa ra khái niệm về những động mạch bất thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch vị trái hoặc các động mạch khác không phải là động mạch gan chung được gọi là:

- Động mạch phụ: là các nhánh phân thuỳ cấp máu thêm cho gan xuất phát từ các động mạch khác

- Động mạch thay thế: là các nhánh xuất phát từ các động mạch khác cấp máu cho gan

Tác giả đưa ra 10 hình thái giải phẫu động mạch gan:

+ Loại 1: giải phẫu bình thường

+ Loại 2: động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái

+ Loại 3: động mạch gan phải thay thế bắt nguồn từ động mạch MTT trên + Loại 4: động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị trái, động mạch gan phải thay thế từ động mạch MTT trên

+ Loại 5: động mạch gan trái phụ từ động mạch vị trái

+ Loại 6: động mạch gan phải phụ từ động mạch MTT trên

+ Loại 7: động mạch gan trái phụ từ động mạch vị trái, động mạch gan phải phụ từ động mạch MTT trên

+ Loại 8: động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị trái, động mạch gan phải phụ từ động mạch MT trên

+ Loại 9: động mạch gan chung từ động mạch MTT trên

+ Loại 10: động mạch gan chung từ động mạch vị trái [35]

* Varotti

Varotti (2004), chia động mạch gan làm 05 loại:

+ Loại 1: giải phẫu bình thường

+ Loại 2a: động mạch gan trái phụ xuất phát từ động mạch vị trái

+ Loại 2b: động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái + Loại 3a: động mạch gan phải phụ bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên + Loại 3b: động mạch gan phải thay thế bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên

+ Loại 4a: động mạch gan trái phụ từ động mạch vị trái, động mạch gan phải phụ từ động mạch mạc treo tràng trên

+ Loại 4b: động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị trái, động mạch gan phải thay thế từ động mạch mạc treo tràng trên

+ Loại 5: động mạch gan chung từ động mạch mạc treo tràng trên [36]

Hình 1.6 Biến đổi động mạch gan theo Varotti

Nguồn: Varotti [36]

* Trịnh Hồng Sơn

Năm 1998, Trịnh Hồng Sơn, đề xuất một phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan dựa trên quan điểm chia gan để ghép và phân chia gan của Tôn Thất Tùng Theo phân loại này, biến đổi giải phẫu động mạch gan được chia làm 7 nhóm, trong mỗi nhóm lại c hia ra các dạng khác nhau trên cơ sở phân bố động mạch gan tới phân thuỳ và hạ phân thuỳ Trong đó dạng 1 đến

6 như phân loại của Hiatt, dạng 7 là động mạch gan phải và trái phân chia ngay từ động mạch thân tạng [30]

Phẫu thuật: nắm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên có thể nhanh chóng nhận biết được nhánh mạch trong quá trình phẫu tích Trong phẫu thuật cắt gan có c ặp kiểm soát mạch máu chọn lọc thì việc nằm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp việc kiểm soát mạch an toàn và hiệu quả [30]

Trong ghép gan thì động mạch gan đóng vai trò quan trọng, ngoài việc c ung cấp máu cho nhu mô gan ghép thì nó là nguồn cung cấp máu chính cho đường mật Nguyên nhân bục miệng nối, rò mật, hoại tử đường mật, thải ghép do thiếu nguồn máu động mạchnuôi dưỡng Nắm bắt và nhận biết trước các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên đề ra giải pháp phù hợp cho từng loại ghép đặc biệt là trong ghép gan lấy từ người c ho sống [37], [38]

1.1.2.4 Đường mật

1.1.2.4.1 Trong gan

Xuất phát từ đơn vị cơ bản của gan là các tiểu thùy gan, c ác vi quản mật hợp lưu với nhau thành các ống mật hạ phân thùy, rồi đổ về hai ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài gan [26], [32]

1.1.2.4.2 Ngoài gan

Đường mật ngoài gan gồm: ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống mật chủ Ống gan chung và ống mật chủ tạo nên đường mật chính, ống túi mật và túi mật là đường mật phụ [26], [32]

* Biến đổi giải phẫu

Ống gan phải thường có nhiều biến đổi hơn ống gan trái Thống kê của Couinaud về giải phẫu đường mật thấy trên 43% không có ống gan phải, tương

tự Tôn Thất Tùng cũng thấy tỉ lệ này trên 55% [9] Một số nghiên cứu còn thấy

ba đường mật (ống phân thùy sau, ống phân thùy trước, ống gan trái) hợp thành ống gan chung (Couinaud gặp 12%, Tôn Thất Tùng gặp 13%) Ngoài ra, có thể gặp ống gan phân thùy trước và phân thùy sau đổ vào ống gan trái, ống gan chung, ống cổ túi mật hoặc đổ vào túi mật [12], [18], [32]

Hình 1.7 Biến đổi đường mật theo Couinaud

Nguồn: Blumgart [32]


A: Giải phẫu bình thường B: Hội lưu ba ống gan C: Ống phân thùy sau

(rp) hoặc ống phân thùy trước (ra) đổ thấp vào ống gan chung D: Ống phân

thùy sau hoặc ống phân thùy trước đổ vào ống gan trái (lh) E: Không có hội lưu các ống gan F: Không có ống gan phải và ống phân thùy sau đổ

vào ống cổ túi mật, ống phân thùy trước đổ vào ống gan trái

Nhằm ứng dụng trong ghép gan, đặc biệt trong chia gan để ghép

và ghép gan liên quan đến người cho gan khoẻ mạnh, Trịnh Hồng Sơn [30] đã phân loại biến đổi giải phẫu đường mật làm 04 loại:

+ Loại I: chỉ c ó một ống mật cho gan phải và một ống mật cho gan trái + Loại II: có 2 ống mật cho gan phải hoặc 2 ống mật cho gan trái

+ Loại III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc 3 ống mật cho gan trái + Loại IV: có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái

Mỗi loại lại được phân chia thành những dạng cụ thể dựa vào biến đổi chi tiết hơn

Trong phẫu thuật cắt gan, đặc biệt theo phương pháp Lortat-Jacob người ta phải phẫu tích, kiểm soát và cắt động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô Tuy nhiên, do nguy cơ dễ gây tổn thương đường mật của phần gan để lại khi có biến đổi giải phẫu, vì vậy sau khi cắt nhu mô gan, bộc lộ rất rõ đường mật thì mới tiến hành cắt đường mật [30]

1.2 CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

u gan tại Bệnh viện Johns Hopkins Năm 1891, Lucke đã công bố một trường hợp cắt gan thành công điều trị ung thư gan [8], [9]

Năm 1898, Cantlie trình bày những hiểu biết của ông về giải phẫu của gan, giúp cho việc kiểm soát chảy máu trong mổ [8]

Năm 1908, Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan toàn bộ nhằm chủ động kiểm soát các mạch máu của gan, kỹ thuật này hiện nay vẫn đang được sử dụng trong thực hành phẫu thuật cắt gan [41]

Năm 1952, Lortat-Jacob đưa ra phương pháp kiểm soát mạch máu trước khi c ắt nhu mô [8]

Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mình trên tạp chí “The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt nhu mô trước sau đó kiểm soát cuống mạch trong nhu mô [11], [12]

Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp của Lortat - Jacob và Tôn Thất Tùng [13]

Năm 1986, Takasaki đưa ra kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan [14]

Năm 2001, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác treo gan [40]

1.2.2 Kỹ thuật

1.2.2.1 Lortat – Jacob

Năm 1952, tại Copenhague Lortat-Jacob giới thiệu trường hợp cắt gan phải theo giải phẫu, tác giả thắt động mạch và tĩnh mạch gan ở cuống gan trước khi cắt nhu mô gan [8]

Kỹ thuật có 2 ưu điểm: (1) Kiểm soát mạch c hủ động cho phép quan sát được ranh giới đường cắt; (2) Giảm chảy máu trong mổ Tuy nhiên, kỹ thuật có 2 nhược điểm: (1) Nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan, suy chức năng phần gan còn lại do thắt nhầm tĩnh mạch (2) Không kiểm soát được các mạch máu hạ phân thuỳ

1.2.2.2 Tôn Thất Tùng

Năm 1963, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố trên Tạp chí Lancet và năm 1964 được báo cáo tại Hội nghị Quốc tế Phẫu thuật cắt gan ở Pháp [10], [11], [12]

Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng dựa trên những nguyên tắc:

- Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để

đi vào trung tâm gan

- Mổ gan không bằng dao kéo mà bằng hai ngón tay, hoặc dung cụ

- Cặp cuống gan trong các trường hợp có nguy cơ chảy máu nhiều

- Tìm và buộc các cuống Glisson và các tĩnh mạch gan trong nhu mô gan

- Kẹp và cắt cuống Glisson trong nhu mô gan không phẫu tích riêng biệt tĩnh mạch c ửa, động mạch gan và đường mật; thắt cuống Glisson bằng chỉ

- Trường hợp các ống mật giãn to thì tiến hành phẫu tích riêng ống mật và khâu lại

Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng có ưu điểm: (1) Nhu mô gan được cắt tùy theo tính chất và vị trí của tổn thương; (2) Thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan, không sợ ảnh hưởng bởi giải phẫu bất thường

Tuy nhiên, có 2 nhược điểm: (1) Chảy máu nhiều trong mổ (do không chủ động kiểm soát được các mạch máu), do đó việc cắt gan thường phải tiến hành nhanh; (2) Phải kẹp cuống gan toàn bộ trong quá trình mổ

1.2.2.3 Bismuth

Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp của Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, nhằm phát huy những ưu điểm và khắc phục những nhược điểm của từng phương pháp [13]

Nguyên tắc của kỹ thuật Bismuth: bộc lộ động mạch và tĩnh mạch c ửa phải ở rốn gan (trường hợp cắt gan phải) và kẹp tạm thời (kỹ thuật Lortat-Jacob) Sau đó, cắt nhu mô gan (kỹ thuật Tôn Thất Tùng), các thành phần cuống cửa, tĩnh mạch gan được thắt bên trong nhu mô gan

Kỹ thuật Bismuth có ưu điểm là tiến hành kiểm soát các mạch trước khi cắt gan (kỹ thuật Lortat-Jacob), nhờ đó giảm chảy máu trong mổ; thắt các cuống mạch trong nhu mô gan (kỹ thuật của Tôn Thất Tùng) tránh được các bất thường giải phẫu Tuy nhiên, không thể tiến hành cắt gan từng hạ phân thuỳ riêng biệt

1.2.2.4 Belghiti

Belghiti (2002), đưa ra kỹ thuật treo gan trong cắt gan Cơ sở của kỹ thuật dựa vào khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới phía

sau gan dài 4 - 6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới c uống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa

Ưu điểm của kỹ thuật là không phải di động gan phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u và các biến chứng về huyết động trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt Nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân, cho thấy

kỹ thuật Belghiti tỏ rõ tính an toàn và hiệu quả [41], [42], [43], [44]

1.2.3 Điều trị sau mổ

1.2.3.1 Dịch và điện giải

Rối loạn cân bằng dịch và điện giải thường xảy ra ngay sau khi cắt gan Vì vậy, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải chức năng thận ổn định rất quan trọng Xơ gan có thể dẫn đến những biến đổi về lưu lượng tuần hoàn, giãn mạch và kết quả gây hạ huyết áp, trong trường hợp này nên bổ sung dịch keo hơn là dịch tinh thể nhằm hồi phục thể tích tuần hoàn Những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có xơ gan, sau phẫu thuật cắt gan thường xuất hiện cổ chướng, nhiều tác giả khuyến cáo nên dùng thuốc lợi tiểu và hạn chế đưa natri vào cơ thể [32], [45]

Tái tạo tế bào gan xuất hiện sớm từ 24 đến 72 giờ sau khi cắt gan và được đặc trưng bởi sự trao đổi phốt pho của tế bào Vì vậy, nên bổ sung dịch truyền có chứa kali phosphate (30 - 40 mmol/ngày) có thể bằng đường uống hoặc tiêm, truyền sau mổ [32], [45]

1.2.3.2 Dinh dưỡng

Quá trình dị hóa xảy ra rất rõ rệt sau phẫu thuật cắt gan, thường do mất cân bằng glucose và điện giải xuất hiện khi c ơ thể cần nhu cầu cao cho việc tái tạo tế bào gan Hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn này vô cùng quan trọng nhằm đảm bảo tái tạo tế bào gan và phục hồi cơ thể sau phẫu thuật [32], [45]

Những bệnh nhân bị bệnh gan thường có rối loạn chuyển hóa axit amin, dẫn đến giảm các axit amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine và

valine), tăng nồng độ methionine và amino acid thơm trong máu Điều trị sau cắt gan cần bổ xung axit amin c huỗi nhánh và các tác nhân tăng cường miễn dịch khác [45]

1.2.3.3 Kiểm soát đường máu

Tăng đường máu sau cắt gan gây rối loạn c hức năng chuyển hóa gan

và miễn dịch, dẫn đến kết quả không tốt Kiểm soát chặt chẽ đường huyết bằng liệu pháp insulin đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ biến chứng và

1.2.3.5 Giảm đau

Điều trị giảm đau sau mổ rất quan trọng nhằm giúp cho bệnh nhân cải thiện chức năng hô hấp và tập vận động sớm Opioid ( morphine, hydromorphone và fentanyl ) là những thuốc thường được sử dụng [32], [45]

Giảm đau ngoài màng cứng phối hợp tiêm opioid tĩnh mạch, giúp làm giảm các biến chứng ở phổi và kiểm soát cơn đau tốt hơn so với dùng opioid đơn thuần Ngoài ra, gây tê tại vết mổ kết hợp với PCA (Patient Controlled Analgesia) làm giảm tiêu thụ morphine và giúp giảm đau tốt hơn [45]

Gần đây, một số thuốc hỗ trợ cho opioid: acetaminophen tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi, liều tối đa là 2g/ngày cho bệnh nhân chức năng gan suy giảm [45]

1.2.3.6 Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong và ảnh hưởng đến kết quả chung của bệnh nhân Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn gồm: béo phì, dẫn lưu mật trước phẫu thuật, mức độ cắt gan, lượng máu mất, tình trạng bệnh kết hợp và rò mật sau mổ …Thời gian phẫu thuật nhanh, kỹ thuật mổ tốt: làm giảm lượng máu mất, không rò mật giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ Các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn gồm: cho bệnh nhân vận động sớm, chăm sóc hô hấp tích c ực, loại bỏ catheter tĩnh mạch trung ương và dinh dưỡng sớm [32], [45]

1.2.3.7 Phòng ngừa huyết khối

Huyết khối tĩnh mạch sau mổ gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi gặp ở bệnh nhân phẫu thuật chung: 15 - 40%, làm tăng tỷ lệ biến chứng, tử vong và thời gian nằm viện Đề phòng huyết khối sau mổ nên cho bệnh nhân vận động sớm, bơm hơi áp lực c ách quãng và sử dụng các thuốc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch Các thuốc dự phòng huyết khối được sử dụng rộng rãi cho hầu hết các phẫu thuật nói chung, nhưng một số tác giả c ho rằng nên hạn chế sử dụng trong phẫu thuật cắt gan do nguy cơ chảy máu [45]

Tuy nhiên, nhiều tác giả khuyến cáo ở những bệnh nhân cắt gan c ó thể

bị tăng đông máu do nhiều yếu tố như: chấn thương mô, giảm tổng hợp các yếu tố liên quan đến đông máu của phần gan còn lại, mất máu, tăng đáp ứng cấp tính, u ác tính, hóa trị liệu trước mổ, tuổi c ao, thời gian gây mê kéo dài,

và hạn chế vận động sau phẫu thuật… Vì vậy, phải điều trị dự phòng huyết khối ngay từ ngày phẫu thuật trừ khi có nguy cơ chảy máu cao [5], [45]

1.2.3.8 Điều trị viêm gan virus

Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị kháng virus làm giảm sự nhân lên của virus, giảm tổn thương tế bào gan, đảm bảo chức năng gan ổn định và có thể làm giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân UBTG trên nền viêm gan virus được phẫu thuật cắt gan Vì vậy, hầu hết các tác giả khuyên phải điều trị c ác thuốc kháng virus suốt đời cho những bệnh nhân sau mổ cắt gan điều trị UBTG trên nền viêm gan virus [5], [6], [32], [45], [46]

1.3 CẮT GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI

1.3.1 Lịch sử

Takasaki và cộng sự (1986), trình bày phương pháp tiếp cận cuống Glisson tại rốn gan[14], tác giả tiến hành kiểm soát cuống Glisson ngoài gan trước khi cắt nhu mô, hoàn toàn khác với những phương pháp của Lin [47]

và Tôn Thất Tùng [12]

Takasaki đưa ra phương pháp tiếp cận cuống Glisson không chỉ đối với cuống Glisson phải, trái mà còn với cuống Gliosson phân thuỳ và hạ phân thuỳ Do đó, phẫu thuật viên có thể thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan theo đúng giải phẫu Takasaki báo cáo phương pháp này bằng tiếng Anh vào năm 1990, 1998 và 2007 [15], [16], [17]

Couinaud đề cập đến màng riêng của gan còn gọi là bao Laennec Chìa khóa để tiến hành thành công phương pháp tiếp cận cuống Glisson ngoài gan mà không cần cắt gan chính là xác định sự tồn tại của bao Laennec Tuy nhiên, bao Laennec không được biết đến nhiều bởi vì Couinaud đã không nhấn mạnh tầm quan trọng của bao Laennec trong phẫu thuật cắt gan [19]

Những tài liệu về hệ thống màng bao bọc gan còn ít Năm 2008, Hayashi và cộng sự nêu lên sự khác biệt về cấu trúc giữa bao Glisson và bao riêng của gan [48] Gần đây, Sugioka trình bày giải phẫu bao Glisson và bao Laennec có thể được tách ra bên ngoài và bên trong gan [49] Do đó, các cuống Glisson được tách ra khỏi bao Laennec và không chỉ có các cuống Glisson chính (cuống Glisson phải và trái) mà còn các c uống Glisson phân thuỳ và hạ phân thuỳ tại rốn gan Khái niệm này chứng minh các ưu điểm của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki [49]

Hình 1.8 Bao Laennec

Nguồn: Sugioka [49]

Một số cách tiếp cận cuống Glisson ngoài gan được báo cáo sau Takasaki Tuy nhiên, các kỹ thuật này không giống như phương pháp Takasaki

Galperin và Karagiulian cho rằng họ có thể cắt nhu mô gan xung quanh các cuống Glisson chính ở rốn gan và tiếp cận các c uống trong gan bằng phương pháp phá vỡ nhu mô gan bằng ngón tay [50]

Năm 1992, Launois và Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson trong gan từ phía sau [51], [52] Năm 2000, Batignani c ũng báo cáo phương pháp tương tự [53] Machado mô tả các mốc mở nhu mô gan để phẫu tích kiểm soát cuống Glisson, đây là kỹ thuật cải tiến phương pháp của Launois [54], [55], [56], [57]

Như vậy, kỹ thuật cắt gan theo Takasaki được dựa trên nền tảng “ cây cuống Glisson – Glissonean pedicle tree”

Hình 1.9 Cây cuống Glisson

Nguồn: Takasaki [17]

1.3.2 Kỹ thuật

Tại c uống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch c ửa là ba thành phần riêng biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bọc lại tạo thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan [17], [26], [30]

Ở rốn gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson gan trái và gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau (theo phân loại Couinaud) hay cuống Glisson phân thuỳ phải và phân thuỳ giữa theo Takasaki Các c uống Glisson này khi đi vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phân thùy rồi phân chia đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi [17]

Toàn bộ chiều dài cuống Glisson chính hay còn gọi là nhánh thứ nhất và gốc nhánh thứ 2 nằm ngoài gan Ngược lại, thân các nhánh thứ 2 và hệ thống các nhánh ngoại vi nằm trong gan Các nhánh thứ 3 xuất phát từ các nhánh thứ

2 thường không đều và khác nhau Nhìn chung, c ác mạch máu phát triển theo từng cặp, nhưng mô hình phát triển các nhánh thứ 3 của cuống Glisson lại khác

và thường xuất hiện đồng thời 6 - 8 nhánh Khi thân của các nhánh thứ 2 ngắn, vài nhánh thứ 3 sẽ có đường kính lớn hơn Khi nhánh thứ hai dài, thì nhiều nhánh thứ 3 nhỏ và không vượt quá 8 nhánh [17]

Việc c ung cấp máu của gan được xuất phát từ 3 nhánh thứ 2 của cuống Glisson Dựa trên điều này, Takasaki phân chia gan thành: phân thuỳ phải, phân thuỳ giữa và phân thuỳ trái Hạ phân thuỳ 1 được cung cấp máu trực tiếp

từ cuống Glisson phải và trái Ba phân thuỳ này tương tự nhau về kích thước và mỗi phân thuỳ c hiếm 30% thể tích, còn lại thuỳ đuôi chiếm 10 % [17]

Đơn vị hình nón (cone unit): mỗi phân thuỳ lại chia thành các khu vực nhỏ hơn bởi các nhánh cuống Glisson thứ 3 Các khu vực này được gọi là đơn vị hình nón Đáy của các đơn vị hình nón nằm trên bề mặt gan và đỉnh hướng về rốn gan Mỗi phân thuỳ có từ 6 đến 8 đơn vị hình nón Cắt bỏ một đơn vị hình nón chính là cắt bỏ phần gan nhỏ nhất theo giải phẫu Số lượng đơn vị hình nón được cắt bỏ có thể khác nhau, phụ thuộc vào kích thước và

vị trí khối u Các cuống Glisson cho các đơn vị hình nón (nhánh thứ 3) có thể được kiểm soát và cắt ở rốn gan hoặc qua nhu mô gan [17]

Hình 1.10 Đơn vị hình nón theo Takasaki

Nguồn: Takasaki [17]

Ở vùng rốn gan bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch Chính nhờ đặc điểm này mà chúng ta có

thể tách bờ trước trên rốn gan ra khỏi nhu mô gan để kiểm soát các c uống Glisson chính mà không cần phẫu tích từng thành phần trong cuống Glisson (động mạch, tĩnh mạch và đường mật) riêng biệt Thắt các cuống Glisson này ngoài giúp phẫu thuật viên nhận biết rõ ràng ranh giới các phân thùy gan

do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô, mà còn hạn chế mất máu trong quá trình cắt nhu mô gan [17]

Kiểm soát cuống Glisson phải hoặc trái (nhánh thứ 1)

- Cuống Glisson phải: từ rốn gan chạy sang phải dài khoảng 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một cuống chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau (phân thùy phải theo Takasaki), một cuống chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước (phân thùy giữa theo Takasaki) [17], [31], [58]

- Cuống Glisson trái: dài gấp 4 lần cuống phải, là điều kiện thuận lợi khi cắt gan trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, rồi quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước c ủa gan nơi bám của dây chằng tròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải c ủa dây chằng tròn cho 2 - 5 nhánh vào hạ phân thuỳ 4, bờ trái c ho hạ phân thuỳ

Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ (nhánh thứ 2)

Sau khi kiểm soát cuống Glisson phải, phẫu tích mở nhu mô dọc theo cuống Glisson phải, dễ dàng kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và phân

thù ysau (phân thùy phải và phân thùy giữa theo Takasaki) [2], [17]

- Cuống Glisson phân thùy sau: đi theo 1 đường vòng cung mở ra sau - trong Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho hạ phân thuỳ 6 và hạ phân thuỳ 7

- Cuống Glisson phân thùy trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đây là điều kiện thuận lợi để phẫu thuật cắt phân thùy trước Cuống này lúc đầu đi lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thuỳ 5 (2 - 5 cuống) rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho hạ phân thuỳ 8 [17], [31], [59]

Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ

Phẫu tích vào vùng rốn gan để kiểm soát các cuống Glisson chính: cuống Glisson trái, cuống Glisson phân thùy trước, c uống Glisson phân thùy sau Trong quá trình phẫu tích tránh gây tổn thương bao Glisson vì có nguy cơ thất bại trong việc kiểm soát các cuống Glisson, đặc biệt là các c uống Glisson

hạ phân thuỳ và các thành phần trong cuống mà nguy hiểm nhất là đường mật [14], [16], [17]

Sau khi kiểm soát các cuống Glisson chính, nếu muốn tìm các cuống Glisson từng hạ phân thùy, cần phẫu tích dọc theo cuống Glisson

để tiếp cận các cuống Glisson hạ phân thùy Ví dụ: muốn vào cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 cần phẫu tích dọc cuống phân thùy trước

để tiếp cận các cuống này Kiểm soát cuống hạ phân thùy 6 hoặc 7 thì cũng phẫu tích dọc theo cuống Glisson phân thùy sau để tới c ác c uống hạ phân thùy 6 hoặc 7 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thùy 4 thì phẫu tích vào vị trí bên phải dây chằng tròn còn cuống Glisson hạ phân thùy 2 hoặc

3 nằm bên trái dây chằng tròn [14], [32]

1.3.3 Ưu và nhược điểm

- Ưu điểm: kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson Takasaki giúp nhận

định rõ ràng ranh giới c ác phân thùy, hạ phân thuỳ gan và cắt gan hoàn toàn theo giải phẫu Phẫu thuật thực hiện cắt bỏ hoàn toàn gan phải, gan trái, phân thùy hoặc hạ phân thùy gan cùng u bao gồm nhu mô gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy hay hạ phân thùy Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn các di căn nhỏ trong phân thùy gan, giảm tỷ lệ tái phát, đồng thời hạn chế việc thiếu máu phần gan để lại, giảm mất máu trong quá trình cắt gan, không gây ứ máu ruột [17], [19], [60]

- Nhược điểm: các trường hợp đã mổ cũ vào vùng rốn gan, u rốn gan thì

không tiến hành kiểm soát cuống Glisson được [17], [18], [19], [61]

1.4 NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU

MÔ TẾ BÀO GAN

Phương pháp tiếp cận cuống Glisson trong cắt gan theo Takasaki điều trị UBTG đã và đang được áp dụng ngày càng rộng rãi, những nghiên cứu về đặc điểm kỹ thuật của phương pháp này được rất nhiều tác giả quan tâm

1.4.1 Thế giới

Năm 2001, Yamamoto nghiên cứu kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan điều trị ung thư gan kích thước nhỏ (< 5cm) cho 204 bệnh nhân Tác giả nhận xét: c ác c uống Glisson và nhu mô gan được nối với nhau bằng một lớp

mô liên kết mỏng, c ác mô liên kết có thể tách rời dễ dàng mà không làm tổn thương nhu mô gan, do đó dễ dàng kiểm soát các c uống Glisson [24]

Trường hợp cắt gan phân thùy trước, phân thùy sau và gan trái thì cuống Glisson được thắt và cắt tại rốn gan trước khi c ắt nhu mô Lựa chọn cắt phân thùy và hạ phân thùyđược chỉ định trên cơ sở chức năng gan, kích thước và vị trí khối u, còn cắt bỏ một phần gan theo giải phẫu ở những trường hợp bị xơ gan nặng, khối u nhỏ, hoặc khối u nằm ở bề mặt gan [24] Yamamoto tiến hành cắt hạ phân thuỳ gan, các đơn vị hình nón cho 114 trường hợp bằng việc kiểm soát và kẹp cuống Glisson chính ở rốn gan mà không cắt, sau đó phẫu tích theo các cuống này để tìm các c uống cho c ác hạ phân thuỳ cần cắt bỏ 90 trường hợp khác được cắt cuống Glisson chính ở rốn gan (gan trái: 12 bệnh nhân, phân thuỳ sau: 27 bệnh nhân, phân thuỳ trước: 26 bệnh nhân, 4 trường hợp cắt gan trung tâm, 21 trường hợp cắt gan gan phải) Tác giả cho rằng: tất cả phần gan cắt bỏ cần kiểm tra đánh giá: sự xâm lấn tĩnh mạch cửa vi thể, di căn trong gan và đo khoảng cách từ mép diện cắt tới u (trường hợp < 5 mm thì coi như chưa đạt yêu cầu về mặt ung thư học) [24]

Tới năm 2012, sau khi nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Yamamoto đưa ra các thủ thuật trong phẫu tích c uống Glisson Sau khi cắt

bỏ túi mật, thì có thể bộc lộ cuống Glisson phân thùy trước bằng tách rốn gan khỏi nhu mô gan một cách c ẩn thận, c uống Glisson phân thùysau được kiểm soát sau khi bộc lộ cuống Glisson phải [61]

Vị trí khối u thường được xác định bằng siêu âm trong mổ Thắt cuống được thực hiện sát phía nhu mô gan định cắt, nhằm tránh tổn thương cuống của phần gan để lại, mỏm cuống Glisson được khâu bằng chỉ không tiêu đề phòng chảy máu và rò mật Tác giả c ho rằng: c uống Glisson có thể cắt trước hoặc sau khi c ắt nhu mô gan [61]

Cuống trái có thể tiếp cận ở phía trái c ủa rốn gan Rốn gan được tách

ra khỏi nhu mô gan Sau đó, ống Arantius được xác định và cuống trái được phẫu tích kiểm soát dọc theo phía bụng của ống Arantius Mạc nối nhỏ không nhất thiết phải cắt bỏ Các nhánh của thùy đuôi và ống mật phân thuỳ sau tách từ ống gan trái ở phía lưng của ống Arantius Vì vậy, các phẫu thuật viên không cần phải quan tâm bất kỳ biến thể nào của đường mật Cuống trái dày hơn cuống phải, do vậy tác giả thường sử dụng stapler để cắt và cho rằng rất hiệu quả và an toàn [61]

Mỗi nhánh cuống Glisson thứ hai chia ra 6 - 8 nhánh cuống Glisson thứ 3 và không tương ứng với các hạ phân thùy theo phân loại của Couinaud Các hạ phân thùy Couinaud bao gồm 3 hoặc 4 đơn vị hình nón Các nhánh cuống Glisson thứ ba của gan trái c ó thể dễ dàng tiếp cận bởi vì

dễ dàng quan sát thấy dọc theo dây chằng tròn mà không cần cắt gan Tuy nhiên, ở gan phải, không thể quan sát thấy các nhánh cuống Glisson thứ ba ở rốn gan Do đó, tác giả khuyên nên kẹp cuống Glisson phân thùy trước hoặc sau ở rốn gan và xác định đường ranh giới giữa các phân thùy [61]

Các nhánh cuống thứ 3 gần nhánh cuống Glisson thứ 2 có thể được tiếp cận tại rốn gan, các nhánh thứ ba xa không thể tiếp c ận tại rốn gan thì tác giả tiến hành cắt nhu mô theo đường ranh giới thiếu máu trước sau đó mới bộc lộ các cuống Ngoài ra, siêu âm trong mổ để tìm nhánh cuống Glisson thứ 3 [61]

Năm 2010, Giordano nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki cắt gan lớn cho 89 bệnh nhân và cắt gan nhỏ 103 bệnh nhân [62] Tác giả đề nghị một quy trình phẫu thuật gồm 04 bước:

+ Bước 1: di động gan gồm: mở bụng, siêu âm trong mổ và di động gan + Bước 2: phẫu tích rốn gan: c ắt túi mật, c ắt cuống Glisson trong cắt gan lớn và kẹp cuống Glisson trong cắt gan nhỏ

+ Bước 3: c ắt nhu mô gan

+ Bước 4: kiểm tra cầm máu diện cắt gan gồm: kiểm tra rò mật, chảy máu và đóng bụng

Tác giả cho rằng nên duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương 0 - 4 mmHg, nhằm giảm chảy máu trong quá trình cắt nhu mô gan; khối u rốn gan là chống chỉ định của kỹ thuật này Trường hợp khối u gần rốn gan, nên phẫu tích từ phía sau tránh phẫu tích từ phía rốn gan nhằm đảm bảo về nguyên tắc ung thư học Sau khi phẫu tích rốn gan kiểm soát cuống Glisson chính, tác giả sử dụng dây garo vòng quanh cuống để tránh tổn thương nơi hợp lưu ống mật trong quá trình thắt và cắt cuống Glisson Tác giả sử dụng Stapler TA-

30 để cắt các c uống Glisson [62]

Mối quan tâm chính của phẫu thuật viên là nguy cơ chảy máu khi tiến hành phẫu tích tại vị trí xung quanh các cuống Glisson phải và trái Giai đoạn đầu của nghiên cứu, Giordano sử dụng thủ thuật Pringle để giảm chảy máu trong quá trình cắt gan Sau đó, khi có kinh nghiệm nhiều hơn, nhóm nghiên cứu đã sử dụng dao CUSA, dao siêu âm để cắt gan và hầu như không tiến hành kẹp cuống [62]

Tác giả nhận xét: c ó một khoảng 'an toàn' giữa các lớp vỏ bao quanh các cuống Glisson và nhu mô gan Phẫu tích vào vùng này tránh được tổn thương nhu mô gan và hầu như không chảy máu Duy trì phẫu tích theo vùng “an toàn” này cho phép tiếp tục bộc lộ c ác c uống Glisson hạ phân thuỳ Đôi khi, trong quá trình phẫu tích cuống Glisson có thể thắt các nhánh mạch nhỏ vào hạ phân thuỳ 4, hạ phân thuỳ 1 và túi mật Cắt cuống Glisson bằng stapler làm giảm thời gian mổ và nguy cơ tổn thương các mạch bất thường hoặc ống dẫn mật [62]

Để giảm chảy máu trong cắt gan nhỏ, nên kẹp chọn lọc cuống Glisson chính, đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ gan Trong quá trình cắt nhu mô