Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu thực trạng nhiễm giun xoắn (trichinella spp) tại một số tỉnh miền bắc việt nam và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015 – 2017)

Bệnh giun xoắn được phát hiện tại các nước Đông Nam Á từ năm 1962, các ổ dịch trên người phần lớn tập trung ở Lào, Thái Lan và Việt Nam, nơi người dân có tập quán ăn thịt sống và thịt tá

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

DNA Deoxyribonucleic acid

ELISA Enzym linked immuno sorbent

assay

Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme

KAP Knowledge - Atitude - Practice Kiến thức - Thái độ - Thực hành MRI Magnetic resonnance imaging Chụp cộng hưởng từ

PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm sinh học của giun xoắn 3

1.1.1 Vị trì phân loại 3

1.1.2 Hính thái giun xoắn và ấu trùng giun xoắn 4

1.1.3 Chu kỳ phát triển của giun xoắn 6

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh giun xoắn 11

1.2.1 Tác nhân gây bệnh và ổ bệnh 11

1.2.2 Đường truyền bệnh 11

1.2.3 Khối cảm nhiễm và miễn dịch 11

1.2.4 Phân bố bệnh giun xoắn trên thế giới và tại Việt Nam 12

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh giun xoắn ở người 19

1.4 Đặc điểm bệnh giun xoắn, chẩn đoán và điều trị 21

1.4.1 Định nghĩa trường hợp bệnh giun xoắn 21

1.4.2 Đặc điểm bệnh giun xoắn 21

1.4.3 Chẩn đoán bệnh giun xoắn 29

1.4.4 Điều trị bệnh giun xoắn 30

1.5 Phòng chống bệnh giun xoắn 32

1.5.1 Biện pháp chống dịch 32

1.5.2 Phòng bệnh giun xoắn 33

iii

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 34

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Phương pháp mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại 4 tỉnh và các yếu tố nguy cơ (mục tiêu 1 và 2) 36

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng (mục tiêu 3) 48

2.3 Sai số và hạn chế sai số 52

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 52

2.5 Đạo đức nghiên cứu 52

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại các điểm nghiên cứu 54

3.1.1 Thông tin của các đối tượng nghiên cứu (người) 54

3.1.2 Thực trạng nhiễm giun xoắn trên người tại các điểm nghiên cứu 57

3.1.3 Nhiễm giun xoắn ở động vật: 65

3.1.4 Kết quả xác định loài giun xoắn 68

3.2 Kết quả nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun xoắn ở người tại điểm nghiên cứu 72

3.2.1 Mối liên quan giữa người sống tại các xã đã từng có dịch giun xoắn và người sống ở xã không có dịch với tính trạng nhiễm giun xoắn 72

3.2.2 Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành phòng chống nhiễm giun xoắn 72

3.2.3 Mối liên quan giữa thực hành phòng chống bệnh giun xoắn với tính trạng nhiễm giun xoắn 75

iv

3.3 Kết quả can thiệp phòng chống giun xoắn tại cộng đồng 81

3.3.1 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn trước can thiệp và sau can thiệp 81

3.3.2 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn tại các tỉnh nghiên cứu trước và sau can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe 82

Chương 4 BÀN LUẬN 88

4.1 Thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại các điểm nghiên cứu 88

4.1.1 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở người: 88

4.1.2 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở động vật 93

4.1.3 Định loại loài giun xoắn 99

4.2 Kết quả điều tra KAP và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun xoắn trên người tại các điểm nghiên cứu 101

4.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống giun xoắn cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe 111

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117

TÍNH KHOA HỌC, TÍNH THỰC TIỄN VÀ TÍNH MỚI CỦA NGHIÊN CỨU 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số đặc điểm của Trichinella 4

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo giới tình 55

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo nhóm dân tộc 55

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo trính độ học vấn 56

Bảng 3.5 Kết quả sàng lọc người nhiễm giun xoắn bằng ELISA 57

Bảng 3.6 Kết quả nhiễm giun xoắn bằng Western Blot 57

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ nhiễm giun xoắn theo giới tình 61

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ nhiễm giun xoắn theo nhóm tuổi 61

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ nhiễm giun xoắn theo nhóm dân tộc 62

Bảng 3.10 Phân bố nhiễm giun xoắn ở bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh giun xoắn trong các đợt dịch trước 63

Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan ở nhóm nhiễm giun xoắn tại bốn tỉnh nghiên cứu 64

Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan ở nhóm nhiễm giun xoắn theo tỉnh 65

Bảng 3.13 Tỷ lệ lợn nhiễm giun xoắn bằng ELISA 66

Bảng 3.14 Tỷ lệ lợn nhiễm giun xoắn bằng kỹ thuật ELISA và Western Blot 66

Bảng 3.15 Kết quả xác định ấu trùng giun xoắn ở chuột 67

bằng kỹ thuật tiêu cơ 67

Bảng 3.16 Liên quan giữa người sống ở xã đã có dịch và xã không có dịch với tính trạng nhiễm giun xoắn 72

Bảng 3.17 Kết quả điều tra về kiến thức và thực hành của đối tượng nghiên cứu liên quan đến tính trạng nhiễm giun xoắn 73

vi

Bảng 3.18 Liên quan giữa kiến thức về bệnh giun xoắn của đối tượng nghiên

cứu với tính trạng nhiễm giun xoắn 74

Bảng 3.19 Liên quan giữa thói quen ăn thịt thú rừng với nhiễm giun xoắn 75

Bảng 3.20 Liên quan giữa ăn thịt lợn sống với nhiễm giun xoắn 76

Bảng 3.21 Liên quan giữa ăn thịt lợn tái với nhiễm giun xoắn 77

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hính thức nuôi lợn với nhiễm giun xoắn 78

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa số lượng lợn nuôi với nhiễm giun xoắn 78

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thời gian nuôi lợn với nhiễm giun xoắn 79

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tẩy giun cho lợn với nhiễm giun xoắn 79

Bảng 3.26 Các yếu tố liên quan với nhiễm giun xoắn bằng phân tìch hồi quy đa biến 80

Bảng 3.27 Nhiễm giun xoắn tại các tỉnh trước và sau can thiệp điều trị 81

Bảng 3.28 Kết quả thực hiện hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe 82

Bảng 3.29 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn trước và sau can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe 83

Bảng 3.30 Hiểu biết về bệnh, tác hại của bệnh và cách phòng chống bệnh giun xoắn của các đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp 83

Bảng 3.31 Thói quen ăn thịt tái/sống của đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp 85

Bảng 3.32 Hính thức nuôi lợn trước và sau can thiệp 86

vii

DANH MỤC HÌNH

Hính 1.1 Hính thể giun xoắn trưởng thành 5

Hính 1.2 Ấu trùng giun xoắn giai đoạn 1 5

Hính 1.3 Phả hệ gen Trichinella, loài có kén (mầu đỏ) và không kén (mầu xanh) 6

Hính 1.4 Chu kỳ phát triển của Trichinella (CDC - USA)[36] 7

Hính 1.5 Ấu trùng giun xoắn thâm nhập cơ vân [51] 8

Hính 1.6 Kén T spiralis trong cơ cơ vân [51] 9

Hính 1.7 Bản đồ phân bố Trichinella trên thế giới (Dickson, 2009) [40] 14

Hính 2.1 Địa điểm triển khai nghiên cứu tại thực địa 35

Hính 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 51

Hính 3.1 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tình và dân tộc 56

Hính 3.2 Tỷ lệ người nhiễm giun xoắn chung tại điểm nghiên cứu 58

Hính 3.3 Hính ảnh kết quả phân tìch mẫu bằng kỹ thuật Western Blot 58

Hính 3.4 Phân bố nhiễm giun xoắn tại huyện Bắc Yên, Sơn La 59

Hính 3.5 Phân bố nhiễm giun xoắn tại huyện Tuần Giáo, Điện Biên 60

Hính 3.6 Phân bố nhiễm giun xoắn tại huyện Mường Lát, Thanh Hóa 60

Hính 3.7 Phân bố nhiễm giun xoắn theo tuổi, giới và dân tộc 63

Hính 3.8 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở bệnh nhân đã được chẩn đoán

mắc bệnh giun xoắn trong các đợt dịch trước 64

Hính 3.9 Ấu trùng giun xoắn trong tiêu bản lắng cặn sau tiêu cơ chuột 68

Hính 3.10 Kết quả PCR xác định loài Trichinella spiralis gen đìch EVS 68

Hính 3.11 Kết quả PCR xác định giống Trichinella gen đìch COI 69

Hính 3.12 Kết quả độ tương đồng của các mẫu nghiên cứu với các trính tự gen được lưu trữ trên genbank 70

viii

Hính 3.13 Trính tự đoạn gen COI của mẫu giun xoắn 70 Hính 3.14 Cây chủng loại phát sinh của giống Trichinella dựa trên trính tự gen COI – sử dụng phần mềm MEGA 71 71 Hính 3.15 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn do thói quen ăn các loại thịt thú rừng 75 Hính 3.16 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn do thói quen ăn các loại thịt sống 76 Hính 3.17 Tỷ lệ nhiễm giun xoắn trước và sau can thiệp điều trị tại điểm nghiên cứu 82 Hính 3.18 Hiểu biết về bệnh, tác hại của bệnh và cách phòng chống bệnh giun xoắn của các đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp 85

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh giun xoắn (Trichinosis) là bệnh truyền nhiễm cấp hoặc bán cấp

tình, bệnh truyền từ động vật sang người, do ấu trùng giun xoắn Trichinella thuộc ngành giun tròn, lớp Nematoda, bộ Enoplida, họ Trichinellidae gây ra

Bệnh lây truyền chủ yếu ở gia súc như lợn, cừu, ngựa và động vật hoang dại

ăn thịt, ăn tạp như lợn rừng, chuột, gấu, chim, ngựa, cáo Người mắc bệnh do

ăn thịt sống hoặc tái, chưa nấu chìn kỹ có chứa ấu trùng giun xoắn [16], [19] Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người Bệnh gây dịch tản phát,

lẻ tẻ, xuất hiện ở những vùng người dân có tập quán nuôi lợn thả rông và ăn thịt lợn tái, tiết canh, thịt hun khói hoặc thịt gác gác bếp hoặc ở những vùng

có săn bắn và ăn thịt thú rừng chưa nấu chìn kỹ [84]

Bệnh giun xoắn phân bố ở hầu hết các vùng trên thế giới như Châu Âu,

Châu Mỹ, Châu Phi và Châu Á Đến nay Trichinella spp đã được phát hiện ở

198 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong đó có 53 nước ở Châu Phi, 37 nước ở Châu Mỹ, 45 nước ở Châu Á, 48 nước ở Châu Âu, 15 nước ở Châu Đại

Dương Có 55 nước phát hiện Trichinella spp gây bệnh trên người bao gồm 7

nước ở Châu Phi, 5 nước ở Châu Mỹ, 18 nước ở Châu Á, 23 nước ở Châu Âu,

2 nước ở Châu Đại Dương [53], [70], [97]

Trong thời gian từ năm 1986 đến năm 2009, trên thế giới đã phát hiện 65.818 người nhiễm và nhiều trường hợp tử vong do giun xoắn Bệnh giun xoắn được phát hiện tại các nước Đông Nam Á từ năm 1962, các ổ dịch trên người phần lớn tập trung ở Lào, Thái Lan và Việt Nam, nơi người dân có tập quán ăn thịt sống và thịt tái khá phổ biến [66]

Tại Việt Nam, bệnh giun xoắn được phát hiện trên người từ năm 1967 [7], [13] Đến nay đã có ìt nhất 5 vụ dịch giun xoắn xảy ra tại các tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Yên Bái, Thanh Hóa với trên 140 người mắc và 15 người tử vong Bệnh giun xoắn được xếp ở nhóm C trong Luật phòng, chống

2

bệnh truyền nhiễm số 3/2007/QH 12, ngày 21 tháng 11 năm 2007 [14] Các nghiên cứu dịch tễ Trichinella tại Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu là mô tả hính thái dịch, triệu chứng lâm sàng, điều trị và phòng chống bệnh giun xoắn tại các vụ dịch xảy ra Do vậy cần có một nghiên cứu toàn diện hơn về bệnh giun xoắn tại cộng đồng để tím hiểu về dịch tễ sự lưu hành bệnh, sự tồn tại các ổ bệnh trong tự nhiên, loài giun xoắn và diễn biến của bệnh trong cộng đồng tại những vùng đã từng xảy dịch để từ đó đề xuất được các biện pháp dự phòng và chống dịch bệnh giun xoắn hiệu quả [15]

Từ thực tiễn và ý nghĩa nêu trên, đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm

giun xoắn (Trichinella spp) tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam và hiệu quả

biện pháp can thiệp (2015 – 2017)” được triển khai với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại 4 tỉnh Yên Bái, Sơn La, Điện Biên và Thanh Hóa năm 2015

2 Phân tìch một số yếu tố liên quan tới tính trạng nhiễm giun xoắn ở người tại các điểm nghiên cứu

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục

sức khỏe tại các điểm nghiên cứu

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm sinh học của giun xoắn

Các nhà khoa học trên thế giới thống nhất chia giống Trichinella thành

2 nhóm dựa trên dữ liệu về di truyền, sinh hóa và sinh học như sau [40]:

- Các Trichinella có tạo kén trong cơ là:

+ T spiralis (genotype Tl), Owen 1835

+ T nativa (genotype T2), Britov và Boev 1972

+ T britovi (genotype T3), dBritov và Boev 1972

- Các Trichinella không tạo kén trong cơ là:

+ T pseudospiralis (genotype T4), Garkavi 1972

Kháng đông lạnh

T spiralis

T1

Lợn, chuột, lợn rừng, gấu, ngựa, cáo, người Có Cao Không

T britovi T3 Lợn rừng, ngựa Có Thấp Không

Trichinella T6 T6 Động vật ăn thịt Có Vừa Cao

T nelsoni T7 Lợn rừng Châu Phi Có Thấp Không

Trichinella T8 T8 Động vật ăn thịt Có Vừa Không

Trichinella T9 T9 Động vật ăn thịt Có Vừa Không rõ

T pseudospiralis T4 Chim, động vật ăn tạp Không Thấp Không

T papuae T10 Lợn rừng Châu Phi Không Thấp Không

T zimbabwensis T11 Cá sấu Không Không rõ Không

1.1.2 Hình thái giun xoắn và ấu trùng giun xoắn

Giun xoắn trưởng thành ký sinh ở ruột non, cơ thể được chia thành hai phần: Phần đầu nhỏ, phần đuôi hơi phính to hơn phần đầu Thực quản hính chuỗi hạt chiếm 1/3 cơ thể [114]

Hình 1.2 Ấu trùng giun xoắn giai đoạn 1 [114]

Ấu trùng giun xoắn khi mới đẻ ra có kìch thước chiều dài khoảng 80

μm - 120μm, chiều rộng 5 μm - 7 μm Ở trong cơ, loại ấu trùng tạo kén sẽ

6

nằm trong một kén, có kìch thước chiều dài khoảng 0,65 mm - 1,45 mm, chiều rộng khoảng 0,026 mm đến 0,040 mm, có hính xoắn 2,5 vòng, nên còn được gọi là giun xoắn hay giun bao, có tổ chức xơ liên kết chung quanh [39], [40], [97]

Bộ gen của T spiralis đã được xác định có 15.808 gen, hơn nữa, khoảng 45% gen của T spiralis là gen đặc hiệu, chưa được tím thấy ở các vi

sinh vật khác và cũng chưa được liệt kê trong cơ sở dữ liệu gen [36], [77]

Hình 1.3 Phả hệ gen Trichinella, loài có kén (mầu đỏ) và không kén

(mầu xanh) [76]

1.1.3 Chu kỳ phát triển của giun xoắn

- Trichinella có 3 chu kỳ sống chình trong tự nhiên: Chu kỳ từ lợn sang lợn, từ chuột sang chuột và qua các loài động vật ăn thịt hoặc động vật ăn tạp hoang dã trong tự nhiên Loài chuột và lợn là những động vật liên quan phổ biến nhất với bệnh giun xoắn và sống gần người; tuy nhiên, tùy thuộc vào từng khu vực trên thế giới, hải mã, hải cẩu, gấu, gấu Bắc cực, mèo, gấu trúc

7

Bắc Mỹ, chó sói, và cáo cũng có thể bị nhiễm bệnh [39], [107], [106]

Hình 1.4 Chu kỳ phát triển của Trichinella (CDC - USA)[36]

- Vòng đời của giun xoắn phát triển qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn trong đường tiêu hóa: Khi vật chủ ăn thịt sống hoặc chưa nấu chìn có chứa nang kén ấu trùng giun xoắn (Larvae - L1), trong môi trường dịch dạ dày của vật chủ, nang kén chứa ấu trùng bị phân hủy, ấu trùng được giải phóng và tự do di chuyển đến ruột non, ấu trùng xâm nhập và ký sinh trong niêm mạc ruột non Sau 4 lần biến đổi (rụng lông, thay lông) trong khoảng 12 tiếng đến 2 ngày, ấu trùng từ giai đoạn L1 phát triển thành ấu trùng giai đoạn L5 và phát triển thành giun xoắn trưởng thành, ký sinh tại ruột non [36], [53], [97]

8

Tại vật chủ, sau khi vật chủ ăn phải thịt có ấu trùng giun xoắn khoảng 2 đến 6 tuần, giun xoắn cái sẽ đẻ những ấu trùng non (giai đoạn L1) tại ruột non Một giun xoắn cái trưởng thành có thể đẻ khoảng 500 - 1.500 ấu trùng non Số lượng ấu trùng non được sinh ra tùy thuộc vào tính trạng miễn dịch của vật chủ, vào loại vật chủ mắc bệnh và loài giun xoắn nhiễm phải [81] Giun xoắn cái sống được khoảng 4 tuần trong ruột non, sau đó bị thải ra ngoài theo phân [36], [53], [97]

+ Giai đoạn trong cơ:

Hình 1.5 Ấu trùng giun xoắn thâm nhập cơ vân [51]

Ấu trùng mới sinh tại ruột non sẽ xâm nhập vào hệ thống bạch huyết và tuần hoàn máu, di chuyển đến và phát triển ở các cơ vân - nơi được cấp máu đầy đủ nhất Khi tới cơ vân, ấu trùng rời mao mạch, bám vào màng sợi cơ và chui vào sợi cơ nhờ một gai chồi phìa trước.Ấu trùng giun xoắn có ái tình với hầu hết các nhóm cơ hoạt động và chuyển hóa tìch cực như cơ lưỡi, cơ hoành,

cơ nhai, cơ liên sườn, cơ thanh quản, cơ ngoại chuyển mắt, các cơ vùng gáy,

cơ ngực, cơ delta, cơ mông, cơ bắp tay, cơ đùi, cơ cẳng chân v.v Trong các

9

mô khác ngoài cơ vân, như cơ tim và não, các ấu trùng giun xoắn bị chết, tan

ra và gây hiện tượng viêm dữ dội [36], [53], [97]

Có thể tím thấy ấu trùng trong cơ sớm nhất vào ngày thứ 7 sau khi vật chủ bị nhiễm, đa số xuất hiện vào ngày thứ 12 Sau khoảng 20 ngày đến 8 tuần sẽ hính thành ấu trùng xoắn 2,5 vòng trong cơ Tại các cơ vân, ấu trùng tiếp tục phát triển trong vòng 2 - 3 tuần tiếp theo cho đến khi chúng đạt đến giai đoạn phát triển đầy đủ, còn gọi là ấu trùng có khả năng lây nhiễm (L1) và tăng kìch cỡ lên gấp 10 lần, ấu trùng cuộn lại và hính thành nang kén, ngoại

trừ loài T pseudospiralis, T papuae và T zimbabwensis

Kìch thước của kén từ 0,4 - 0,6 x 0,25 mm.Màng kén của ấu trùng giun xoắn có 2 lớp, mầu trong, hính bầu dục hoặc hính tròn tuỳ loại vật chủ khác nhau Chu kỳ này hoàn thành trong khoảng từ 17 - 21 ngày Chu kỳ sống của giun xoắn sẽ hoàn tất khi một động vật khác ăn thịt vật chủ bị nhiễm ấu trùng giun xoắn [97]

Hình 1.6 Kén T spiralis trong cơ cơ vân [51]

- Khả năng tồn tại của ấu trùng giun xoắn:

+ Trong cơ thể sống: Kén giun xoắn có thể tồn tại vài năm, thậm chì tới 20 năm ở gấu và tới 40 năm ở người mà vẫn có khả năng lây nhiễm [6]

+ Ấu trùng Trichinella đã được báo cáo là tồn tại trong cơ người từ 6

10

đến 30 năm [39] Theo nghiên cứu của Jovic, ấu trùng cơ T spiralis trong

700g thịt lợn và được chôn ở độ sâu 30 - 100 cm sau 90 ngày vẫn có khả năng

lây nhiễm [39] Ấu trùng T spiralis trong cơ chuột sống sót lên đến 8 ngày

trong điều kiện kỵ khì (Fitzgerald & Prakasam, 1978)[91] và đến 6 tuần trong môi trường thử nghiệm một số loại thức ăn động vật (bao gồm cả thức ăn ủ chua, lúa mạch dạng hạt, thức ăn được bảo quản bằng axit propionic và điều kiện đồng cỏ mô phỏng) (Oivanen et al., 2002) [71] Ấu trùng cơ của T

papuae trong xác lợn trong điều kiện môi trường tự nhiên ở Papua New

Guinea đã sống sót và vẫn gây nhiễm vào vật chủ mới lên đến 9 ngày sau khi lợn đã được giết mổ (Owen & Reid, 2007) [75]

+ Trong môi trường tự nhiên: Ấu trùng giun xoắn trong kén có sức đề kháng rất cao Trong thịt súc vật đã bị thối rữa, ấu trùng có thể sống được từ 2

- 5 tháng trong kén Nếu ra khỏi kén, ấu trùng sẽ chết sau vài giây ở nhiệt độ

45 - 70oC Ở nhiệt độ âm 20oC, ấu trùng chết sau 20 ngày [6] Ấu trùng

Trichinella trong giòi của Sarcophaga argyrostoma được giữ ở khoảng giữa

nhiệt độ từ 8 - 26°C có thể lây nhiễm sang chuột Trong khi ấu trùng lây

nhiễm sống sót trong giòi của Sarcophaga argyrostoma giữ ở mức nhiệt 8°C

cho đến 5 ngày sau vẫn có khả năng lây nhiễm (Maroli & Pozio, 2000) [80]

Ấu trùng cơ T nativa, một loài kháng đông, giữ khả năng gây lây nhiễm của

chúng sau quá trính đóng băng và tan băng bảy tuần (Davidson et al., 2008)

[99] Cả ấu trùng T spiralis và T pseudospiralis sống sót trong băng giá ở

nhiệt độ âm 5°C và âm 18°C trong 4 tuần (Theodoropoulos et al., 2000) [57]

Ấu trùng T spiralis gây nhiễm trong hệ thống cơ bắp của con gấu xám và

chồn Gu lô Bắc Mỹ sống sót ở nhiệt độ âm 6,5oC đến âm 20°C từ 34 tháng và

4 tháng tương ứng [36]

+ Một nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, ở nồng độ NaCl trên 1,3% kết hợp với quá trính lên men pH 5,2 hoặc thấp hơn, có thể làm bất hoạt ấu

1.2.1.1 Tên tác nhân gây bệnh và lịch sử nghiên cứu

Từ năm 1835, Richard Owen đã nghiên cứu mô của một bệnh nhân tử

vong người Ý đã phát hiện và đặt tên Trichina spiralis (giun nằm trong những

kén) [101] Đến năm 1860, Friedrich Albert von Zenker, người Đức, đã xác

định bệnh nhân bị chết do giun xoắn T spiralis và đã chứng minh người mắc

bệnh do ăn thịt lợn chưa nấu chìn như hun khói hoặc thịt lợn ướp [43] Cũng trong năm 1860, Virchow và Leukart mô tả được toàn bộ chu kỳ phát triển

của Trichina spiralis [100] Đến năm 1895, Railliet đổi tên Trichina thành

Trichinella để tránh nhầm lẫn với giống ruồi có tên là Trichina [63]

1.2.1.2 Ổ bệnh giun xoắn

Giun xoắn có ổ bệnh trong tự nhiên và lưu hành ở các loại động vật hoang dại như lợn rừng, gấu, ngựa, chó sói, cáo, mèo rừng…và các động vật gần người như lợn nuôi thả rông, chuột [39]

1.2.2 Đường truyền bệnh

Đường truyền bệnh ấu trùng giun xoắn là đường tiêu hóa Người hoặc động vật mắc bệnh giun xoắn do ăn thịt sống, thịt tái, tiết canh hoặc những thực phẩm từ thịt chưa nấu chìn có chứa nang ấu trùng giun xoắn Giun xoắn không lây truyền trực tiếp từ người sang người [39]

1.2.3 Khối cảm nhiễm và miễn dịch

- Mọi người không phân biệt giới tình, tuổi, dân tộc, đều có thể mắc bệnh giun xoắn khi ăn thịt chưa nấu chìn có chứa nang ấu trùng giun xoắn Tuy nhiên trẻ em có ìt biến chứng và phục hồi nhanh hơn người lớn [40]

- Chứng tăng bạch cầu ái toan (BCAT) máu và mô là đặc trưng của

12

bệnh giun xoắn ở người và IgE tổng số tăng xuất hiện ở nhiều trường hợp nhiễm bệnh Cả hai quá trính đều là kết quả của việc kìch hoạt Th-2 Bạch cầu

ái toan máu và mô bắt đầu bằng bạch cầu ái toan trong tủy xương, sau đó là

sự di chuyển qua hệ thống tuần hoàn, sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở các

mô ở các tế bào viêm, và cuối cùng là degranul và chết tế bào Gần đây, một

số khìa cạnh của bạch cầu ái toan do nhiễm trùng Trichinella spiralis đã được

làm sáng tỏ Tuy nhiên, vai trò bảo vệ của quần thể tế bào này chống lại ký sinh trùng Trichinella như thế nào vẫn còn gây tranh cãi Hơn nữa, khi số lượng bạch cầu ái toan rất lớn, có thể gây độc hại đối với các mô chủ [35]

- Cơ địa đặc biệt: Triệu chứng bệnh ở thai phụ thường nhẹ hơn so với những người không mang thai, có ghi nhận sẩy thai hoặc thai chết lưu do giun xoắn Các triệu chứng của bệnh giun xoắn nặng một cách điển hính ở các phụ

nữ đang cho con bú hơn là phụ nữ không cho con bú [40]

- Các động vật nuôi như lợn, ngựa và động vật hoang dã như lợn rừng, chuột, gấu, cáo, chim, những động vật ăn tạp khác đều có thể mắc bệnh giun xoắn khi ăn thịt sống có chứa nang ấu trùng giun xoắn [84]

1.2.4 Phân bố bệnh giun xoắn trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.4.1 Phân bố bệnh giun xoắn trên thế giới

Sự phân bố Trichinella và tập quán ăn uống là những yếu tố chình liên quan tới việc nhiễm bệnh trên người ở các nước trên thế giới Năm 2007, Trichinella spp đã được phát hiện nhiễm trên người ở 198 quốc gia/lãnh thổ; Trong đó, có 53 nước ở Châu Phi, 37 nước ở Châu Mỹ, 45 nước ở Châu Á, 48 nước ở Châu Âu, 15 nước ở Châu Đại Dương Có 55 nước phát hiện

Trichinella spp gây bệnh trên người bao gồm 7 nước ở Châu Phi, 5 nước ở

nước ở Châu Mỹ, 18 nước ở Châu Á, 23 nước ở Châu Âu, 2 nước ở Châu Đại Dương Có 4/7 nước Châu Phi phát hiện người mắc bệnh giun xoắn ở các dân tộc ìt người và khách du lịch có liên quan ăn thịt chưa nấu chìn hoặc thịt của

13

một số loài động vật hoang dã [53], [70], [97]

Hiện nay có 43 nước phát hiện Trichinella spp trên gia súc bao gồm 3

nước ở Châu Phi (7,0%), 5 nước ở nước ở Châu Mỹ (11,6%), 9 nước ở Châu

Á (20,9%), 24 nước ở Châu Âu (55,8%), 2 nước ở Châu Đại Dương (4,7%)

Có 66 quốc gia phát hiện Trichinella spp trên động vật hoang dã, bao gồm 13

nước ở Châu Phi (19,7%), 3 nước ở Châu Mỹ (4,5%), 14 nước ở Châu Á (21,2%), 34 nước ở Châu Âu (51,5%), 2 nước ở Châu Đại Dương (3,1%) [53], [70], [97]

- T spiralis là loài gây bệnh chình, chiếm đa số được phát hiện ở động

vật nhiễm giun xoắn: 87 % ở lợn nuôi, 67% ở gấu, 88% ở ngựa nuôi, 79% ở

chuột T spiralis cũng là loài chình gây bệnh và gây tử vong cho người

- Loài T nativa là loài lây truyền trong động vật hoang dại là chủ yếu như chó sói, cáo, gấu trúc Mỹ, gấu, hải mã, hải cẩu; ìt phát hiện được T nativa ở lợn nuôi Loài T nativa là loài chịu đông lạnh cao, phân bố ở phìa

bắc Châu Âu, Châu Á, Châu Mỹ Khả năng gây bệnh cho người cao

- Loài T britovi là loài lây truyền trong động vật hoang dã là chủ yếu

như chó sói, cáo, gấu, chịu đông lạnh cao Phân bố chủ yếu ở Châu Âu, Châu

Á và châu Phi Tại châu Âu, các nhà khoa học đã phát hiện được T britovi có

mặt ở 83% cáo mắc Trichinella, 30% ở lợn rừng và 11% ở lợn nuôi Khả năng gây bệnh cho người cao

- Loài T murrelli là loài lây truyền cho động vật hoang dại như gấu đen, chó sói, gấu trúc Mỹ, chồn và động vật nuôi như chó, ngựa, mèo T murrelli

là loài chịu đông lạnh cao, phân bố ở Bắc Châu Mỹ bao gồm cả Hoa Kỳ Khả năng gây bệnh cho người ở mức trung bính

- Loài T nelsoni phân bố ở phìa Đông Phi, vật chủ chình là chó sói, cáo,

sư tử, báo, mèo rừng, lợn rừng, lợn rừng Châu Phi, lợn nhà, chó nhà Khả năng gây bệnh cho người ở mức thấp

14

- Kiểu gen Trichinella T6 lây truyền chủ yếu ở động vật hoang dã như

gấu đen, gấu nâu, chó sói, cáo, chó sói đồng cỏ, chồn, sư tử, báo, cá, mèo rừng ở Canada, Hoa Kỳ, khó gây nhiễm thực nghiệm ở phòng thì nghiệm

- Kiểu gen Trichinella T8 được phát hiện ở sư tử tại Namibia, sư tử và linh cẩu đốm ở Nam Phi, chưa phát hiện được người mắc Trichinella T8

- Kiểu gen Trichinella T9 được phát hiện ở cáo tại Nhật Bản Chưa phát

hiện được người mắc Trichinella T8

- Loài T pseudospiralis lây truyền bệnh ở cả động vật có vú và chim ở

Úc, New Zealand, đã phát hiện được người mắc T pseudospiralis ở Úc, Pháp

và 3 vụ dịch với 92 bệnh nhân tại Thái lan

- T papuae phát hiện được ở lợn nuôi, lợn rừng, cá sấu nuôi ở Úc, Papua New Guinea, Thái Lan Đã phát hiện người mắc T papuae tại Thái Lan

- T zimbabwensis lây truyền ở động vật có vú như chuột, cáo, lợn, khỉ và loài bò sát như cá sấu, trăn T zimbabwensis phân bố ở Châu Phi như

Zimbabwe, Mozambique và Ethiopia

Hình 1.7 Bản đồ phân bố Trichinella trên thế giới (Dickson, 2009) [40]

Tại Hoa Kỳ, từ năm 1947 - 1981 có 129 người chết trong tổng số 7.415

15

người nhiễm Tại nước này từ năm 1997 - 2001 có 72 trường hợp nhiễm giun xoắn đã được báo về Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ Hầu hết các trường hợp đều liên quan đến ăn thịt động vật hoang dã (43%), 17% liên quan đến các sản phẩm thịt lợn thương mại và 13% liên quan đến sản phẩm thịt lợn nhà Tỷ lệ thịt lợn nội địa bị nhiễm ấu trùng giun xoắn tại Hoa

Kỳ là 0,001% Dữ liệu cũng cho thấy sự hiện diện T murrelli ở gấu trúc Bắc

Mỹ (raccoons) và chó sói Bắc Mỹ (coyotes) [3630], [3981] Sự lây nhiễm cũng có thể xảy ra trong quá trính du lịch nước ngoài, đặc biệt đến Mexico và Châu Á [97] Theo Nana O Wilson và cộng sự [85], tại Hoa Kỳ trong giai đoạn 1947 - 1951, mỗi năm có khoảng 400 trường hợp mắc và từ 10 - 15 trường hợp tử vong do Trichinella đã giảm xuống còn 5 - 15 trường hợp mỗi năm giai đoạn 2002 - 2007 Trong giai đoạn 2008 - 2012 có 84 trường hợp

xác định Trichinella ở 23 bang và quận Colombia, chủ yếu là ở bang

California 35 trường hợp và Alaska 6 trường hợp, New Jersey 5 trường hợp Năm 2008 có 36 trường hợp, năm 2009 có 11 trường hợp; năm 2010 có 7 trường hợp và có 15 trường hợp năm 2011, có 15 trường hợp năm 2012; không có trường hợp nào tử vong do Trichinella [72]

Tại Châu Âu, Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Châu Âu

và cơ quan có thẩm quyền về an toàn Châu Âu đã báo cáo có 779 người mắc bệnh, ấu trùng giun xoắn được tím thấy trong các động vật nuôi và động vật hoang dã, đặc biệt là ở động vật hoang dã Nghiên cứu của Radu Blaga và cộng sự tại Romania xác định giai đoạn 1980 - 2004 có 28.293 người mắc bệnh, tỷ lệ mắc là 51,0/1.000.000 dân Một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ mắc là: Trước năm 1990, kinh tế của Romania là chế độ bao cấp, người dân ăn thịt cung cấp từ nhà nước nên việc giết mổ gia súc có kiểm soát chặt chẽ của chình quyền địa phương; sau năm 1990 Romania đã xóa bỏ bao cấp nên người dân mua thịt từ thị trường hoặc giết mổ thịt lợn tự do, hầu như

16

không có sự kiểm soát của chình quyền địa phương [33]

Tại Đức, phân tìch số liệu giám sát dịch tễ bệnh giun xoắn giai đoạn

1996 - 2006 có 95 trường hợp xác nhận nhiễm giun xoắn và 12 đợt dịch đã được báo cáo Tỷ lệ trung bính hàng năm cao nhất ở những người nhập cư từ các nước Đông Nam Âu (0,3/100.000) so với ở người Đức (0,01 trường hợp / 100.000), với tỷ lệ mắc là 26,0% (CI 95%: 11,6 - 51,8) Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau cơ ở 79 bệnh nhân (83%) Thời gian chẩn đoán trung bính là

49 ngày Bệnh nhân có nguồn lây nhiễm (85%, n = 81), tiêu thụ thịt lợn (chủ yếu là từ các quốc gia lưu hành bệnh) Ngoài ra, các trường hợp mắc bệnh giun xoắn có liên quan đến tiêu thu thịt lợn rừng nhập khẩu Mặc dù lợn ở

Đức không có Trichinella spp Loài ký sinh trùng này được tím thấy trên

động vật hoang dã của Đức như lợn rừng, cáo và chó cái Bệnh giun xoắn được coi là một vấn đề y tế công cộng ở Đức, đặc biệt ở người có nguồn gốc

di cư [27]

Châu Á đã phát hiện một số loài Trichinella trên động vật hoang dại

và người:

Afghanistan: Trichinella sp được phát hiện trên một số động vật hoang

dại như mèo rừng, chó sói, cáo đỏ, cầy mangut, nhìm Afghanistan [70]; chưa

phát hiện được Trichinella sp gây bệnh trên người và gia súc

Trung Quốc: Bệnh giun xoắn là một trong những bệnh truyền qua thức

ăn quan trọng, hầu hết các vụ dịch xảy ra ở nhiều tỉnh của Trung Quốc, tỷ lệ

T spiralis nhiễm trên lợn chiếm 50% Riêng tỉnh Yunnan, có trên 20.000 ca

mắc và 213 ca tử vong trong giai đoạn 1964 - 1997 [73]

Hàn Quốc: Đã phát hiện được 3 người mắc bệnh ấu trùng giun xoắn do

ăn thịt lửng nhiễm T spiralis; loài T spiralis cũng được phát hiện nhiễm trên

lợn rừng Chưa phát hiện được trường hợp nào về gia súc nhiễm Trichinella, nhưng trên động vật săn tỷ lệ nhiễm 13% và điều tra tỷ lệ nhiễm Trichinella

17

trên động vật hoang tại 6 trong 7 tỉnh là 6,8%-18,3% [67]

Thái Lan: Từ năm 1962 đến năm 2006, Thái Lan có khoảng 130 vụ dịch, trên 7.500 người mắc và 97 người tử vong do giun xoắn; ước tình có khoảng

200 - 600 người mắc giun xoắn ở phìa Bắc Thái Lan mỗi dịp đón năm mới của người Thái [66]

Lào: Có 3 vụ dịch giun xoắn được báo cáo vào các năm 1976, 2005; nguồn lây nhiễm từ lợn Một vụ dịch giun xoắn lớn đã xảy ra ở tỉnh Udomxay phìa Bắc Lào năm 2005 có khoảng 600 người ăn thịt lợn nhiễm

ấu trùng giun xoắn Loài T spiralis là loài phổ biến được xác định tại khu

vực phìa Bắc Lào [30]

Campuchia: Chỉ có một báo cáo về phát hiện kháng thể kháng Trichinella ở một số cộng đồng dân làm nông nghiệp; các thông tin và điều tra nghiên cứu về Trichinella còn rất hạn chế

1.2.4.2 Phân bố Trichinella spp tại Việt Nam

Từ năm 1929 Lauet, Broudin và Nguyễn Văn Đến đã phát hiện ra một con lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn tại lò mổ Bính Tây ở Nam Bộ Năm 1962, Nguyễn Bá Thi phát hiện được hai con lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn tại lò sát sinh Hà Nội

Tháng 2/1967 một vụ dịch giun xoắn xảy ra ở Lai Châu có 21 người mắc

và 3 người chết [13] Theo báo cáo của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương trong thời gian từ 1970 - 2012, có năm vụ dịch giun xoắn bùng phát trên người tại các tỉnh miền núi phìa Bắc Việt Nam Các vụ dịch tập trung tại tỉnh Yên Bái, Sơn La, Điện Biên [15] Chẩn đoán các trường hợp bệnh giun xoắn trên người thường muộn, sau 1 - 2 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập các bệnh viện tuyến trung ương Nguyên nhân do hầu hết người dân và cán bộ y tế tuyến cơ sở chưa có kiến thức đầy đủ về bệnh giun xoắn và thiếu trang thiết bị để chẩn đoán bệnh

Năm 2008 có một vụ dịch giun xoắn tại xã Làng Chếu, huyện Bắc Yên, tỉnh Sơn La với 22 người mắc, trong đó có 2 người tử vong

Năm 2009 một điều tra về tính hính nhiễm giun xoắn trên đàn lợn tại 17 bản thuộc 4 xã, nơi có người chết và mắc bệnh này tại huyện Bắc Yên, tỉnh Sơn La đã xét nghiệm 1.035 mẫu huyết thanh lợn cho tỷ lệ dương tình là

19,9%; 17 bản của 4 xã đều có lợn nhiễm Trichinella [104] Các hộ có lợn xét

nghiệm, tỷ lệ hộ dương tình bính quân là 38,9%, trong đó xã Làng Chếu, nơi xẩy ra người nhiễm và chết về bệnh tỷ lệ nhiễm cao nhất, có hộ tới 53,8% Kiểm tra 76 mẫu cơ ở lợn dương tình huyết thanh, phát hiện thấy ấu trùng giun xoắn ở 50 mẫu, chiếm tỷ lệ 65,78% Lợn ở mọi lứa tuổi đều mắc bệnh, tỷ

lệ nhiễm tăng dần theo tuổi nhất là giai đoạn trên 36 tháng (55,6%), có nghĩa

là lợn càng sống lâu khả năng tiếp xúc với mầm bệnh càng lớn, khả năng mang mầm bệnh càng cao Lợn giai đoạn từ 8 - 36 tháng tuổi tỷ lệ nhiễm cũng khá cao (32,9%) Lợn tỷ lệ nhiễm thấp nhất ở dưới 2 tháng (1,1%) và 2 -

8 tháng tuổi (1,2%) Cả lợn cái và lợn đực đều nhiễm bệnh nhưng lợn cái có

tỷ lệ mắc bệnh 12,5% cao hơn so với lợn đực 7,4% Nghiên cứu đã lấy 76 mẫu cơ hoành từ 76 lợn này để làm phương pháp ép cơ hoăc tiêu cơ kiểm tra

ấu trùng giun xoắn, kết quả cho thấy 50/76 mẫu cơ có ấu trùng chiếm tỷ lệ

65,78% Ấu trùng gửi đi phân loại ở phòng thì nghiệm tham chiếu là loài T spiralis

19

Tháng 2 năm 2012, tại huyện Mường Lát, tỉnh Thanh Hóa có trên 27 người mắc bệnh Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể kháng giun xoắn cho kết quả dương tình 7,4% (18/242 người xét nghiệm) Điều tra trên lợn tại địa phương có dịch cho tỷ lệ dương tình với ELISA là 6,7% (3/45 lợn xét nghiệm)

Tháng 9 năm 2013 tại cửa khẩu Tây Trang tỉnh Điện Biên có 8 người mắc giun xoắn Cả 8 bệnh nhân đều có Ab-ELISA IgG huyết thanh dương tình [86] do ăn thịt lợn rã đông làm món lạp

Tất cả các vụ dịch bệnh giun xoắn đều xảy ra tại miền Bắc Việt Nam, tình chất dịch lẻ tẻ, mang tình địa phương, liên quan đến ăn thịt chưa nấu chìn như tiết canh, lạp, chạo, nem, là những món ăn truyền thống của người địa phương Những người mắc bệnh có triệu chứng giống nhau là co rút cơ và nhiễm độc Do được chẩn đoán muộn nên bệnh nhân khi nhập viện thường trong tính trạng nặng

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh giun xoắn ở người

Bệnh giun xoắn lây truyền sang người có liên quan tới tập quán ăn, chế biến và phương pháp bảo quản thực phẩm như ăn tiết canh, ăn thịt tái, lạp, nem chua, thịt khô, thịt nướng, thịt hun khói, thịt treo gác bếp, thịt nấu chưa chìn kỹ

- Sở thìch ẩm thực: Thìch ăn thịt tái, thịt sống, thịt nướng, thịt hun khói, lạp, nem chua, thịt treo gác bếp hoặc thịt chưa nấu chìn kỹ, tiết canh Sở thìch

20

2012 có 84 trường hợp xác định Trichinella ở 23 bang và quận Colombia có

22 trường hợp (26,19%) do ăn thịt lợn nuôi và thịt lợn rừng chưa nấu chìn, 41 trường hợp (48,81%) do ăn thịt gấu, 2 trường hợp ăn thịt cừu; 2 trường hợp ăn thịt bò và 17 trường hợp không xác định được loại thịt mà bệnh nhân đã ăn

Có 5 vụ dịch giun xoắn với 40 bệnh nhân xảy ra ở 4 bang Alaska, California, Illinois and Minnesota; trong đó có 3 vụ dịch do ăn thịt gấu, một vụ do ăn thịt lợn rừng và một vụ không xác định được loại thịt gí do những người bệnh ăn nhiều loại thịt chưa nấu chìn trong thời gian ủ bệnh [85]

Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Châu Âu đã báo cáo

có 779 người mắc bệnh, ấu trùng giun xoắn được tím thấy trong các động vật trang trại và động vật hoang dã, đặc biệt là động vật hoang dã

Tại Đức năm 2006, Robert đã mô tả một vụ dịch giun xoắn tại bang Mecklenburg-Vorpommern phìa Đông Đức có tới 17 người được xác định mắc giun xoắn do ăn thịt lợn hun khói Xét nghiệm những miếng thịt hun khói

còn lại ở nơi đã xảy dịch có tới 106 ấu trùng giun xoắn trong gam thịt [74]

Tại Trung Quốc: Bệnh giun xoắn là một trong những bệnh truyền qua thức ăn quan trọng Nguồn bệnh quan trọng nhất là lợn nuôi và một số loài

khác như gấu, chó, dê Loài T nativa được phát hiện nhiễm ở mèo và chó ở

phìa Bắc Trung Quốc Tại các tỉnh khu vực trung tâm Trung Quốc, tỷ lệ

T spiralis nhiễm trên lợn cũng tương đối cao 6,8% ở Hubei và 4,3% ở Henan

Ấu trùng giun xoắn còn được phát hiện ở động vật hoang dại như cáo, gấu, lợn rừng, chồn, gấu trúc, chuột tre, chuột chù, chuột chũi [37][109]

Tại Thái Lan: Bệnh giun xoắn lưu hành trên lợn và chó ở các tỉnh miền núi phìa Bắc Thái Lan, ước tình có khoảng 200 - 600 người mắc giun xoắn ở phìa Bắc Thái Lan mỗi dịp đón năm mới của người Thái, nguồn lây từ lợn, chó, chuột, lợn rừng [66]

Tại Lào: Có 3 vụ dịch giun xoắn được báo cáo vào các năm 1976,

21

2005; nguồn lây nhiễm từ lợn Một vụ dịch giun xoắn lớn đã xảy ra ở tỉnh Udomxay phìa Bắc Lào năm 2005 có khoảng 600 người ăn thịt lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn [30]

1.4 Đặc điểm bệnh giun xoắn, chẩn đoán và điều trị

1.4.1 Định nghĩa trường hợp bệnh giun xoắn

Bệnh giun xoắn là bệnh thuộc nhóm C trong Luật phòng chống, bệnh truyền nhiễm (ICD-10 B75) [14]

- Trường hợp bệnh nghi ngờ: Là trường hợp có ăn thịt lợn chưa nấu chìn, tiết canh có kèm theo các triệu chứng sau:

+ Sốt nhẹ sau tăng dần, sau 2 - 3 ngày thân nhiệt có thể lên tới 39 – 40oC; + Đau cơ xuất hiện khi thở sâu, ho, khi nhai, nuốt, đại tiện, đau cả mặt

và cổ, đau khi vận động và cả khi ăn, nói;

+ Phù mi mắt, phù mặt, sau lan xuống cổ và chi trên;

+ Có biểu hiện rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy hoặc táo bón)

- Trường hợp bệnh nghi ngờ có nồng độ creatine kinase (CK) trong máu tăng

- Trường hợp bệnh xác định: Là trường hợp bệnh nghi ngờ và có một trong các kết quả xét nghiệm sau:

+ Xét nghiệm tím kháng thấy kháng thể kháng giun xoắn bằng kỹ thuật ELISA hoặc,

+ Sinh thiết tím thấy ấu trùng giun xoắn trong cơ, hoặc

+ Xác định được đoạn gen đặc hiệu của giun xoắn bằng kỹ thuật sinh học phân tử

1.4.2 Đặc điểm bệnh giun xoắn

1.4.2.1 Sinh bệnh học

Quá trính nhiễm giun xoắn là một quá trính nhiễm độc dị ứng trong giai đoạn ủ bệnh đến giai đoạn toàn phát, gây tính trạng viêm dị ứng toàn bộ mao mạch, hoại tử các tế bào cơ vân và thiếu ô xy trong các tổ chức

22

1.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh giun xoắn

Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng giun sán tương đối đa dạng phụ thuộc vào cường độ nhiễm ấu trùng giun xoắn [9], [89]:

- Thời kỳ ủ bệnh:

Thời kỳ ủ bệnh kể từ khi người nuốt thịt chưa nấu chìn có kén ấu trùng,

ấu trùng vào dạ dày và thoát kén do tác dụng của dịch vị, sau đó ấu trùng tới

ký sinh ở ruột non; tại ruột non, ấu trùng phát triển thành giun xoắn trưởng thành và giun xoắn cái đẻ ấu trùng mới tại ruột non Thời kỳ ủ bệnh ngắn khoảng một tuần trong trường hợp nặng, khoảng 2 tuần trong trường hợp vừa hoặc kéo dài tới 3 - 4 tuần trong trường hợp nhẹ

Biểu hiện lâm sàng của bệnh trong giai đoạn này chủ yếu là những rối loạn về tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn, đau âm ỉ vùng thượng vị, có thể tiêu chảy hoặc táo bón, chán ăn

Theo Trung tâm Phòng chống và kiểm soát bệnh Châu Âu thí các triệu chứng lâm sàng hay gặp trong thời kỳ giun xoắn ký sinh ở ruột thường gặp là:

+ Tiêu chảy là triệu chứng hay gặp nhất, khoảng 15% bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn, 3% có triệu chứng nôn mửa, 16% có triệu chứng tiêu chảy Các triệu chứng táo bón, chán ăn và yếu dần người có thể xảy ra

+ Đôi khi viêm ruột nặng do nhiễm một lượng lớn ấu trùng giun xoắn + Khó chịu trong bụng và chuột rút có thể xảy ra

+ Các triệu chứng có thể kéo dài 2 - 7 ngày hoặc có thể kéo dài trong nhiều tuần

- Thời kỳ khởi phát và toàn phát:

Thời kỳ này kéo dài khoảng 6 - 16 ngày kể từ khi ấu trùng non vào máu

và di chuyển đến ký sinh và phát triển trong cơ vân, tạo kén trong cơ vân Các triệu chứng lâm sàng của bệnh giun xoắn giai đoạn toàn phát thường gặp là:

+ Sốt: Sốt đột ngột, sốt cao 39 - 400C, có gai rét và đôi khi có rét run

23

Thời gian sốt dài hay ngắn phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh; có trường hợp sốt dao động kéo dài hàng tháng

+ Đau cơ: Các cơ thường bị đau là các cơ vận động

Đau cơ vận nhãn nên bệnh nhân thường khó liếc mắt;

Đau cơ mi mắt nên bệnh nhân khó nhắm mắt;

Đau lưỡi nên khó thè lưỡi;

Đau cơ hầu họng nên khó nuốt;

Đau cơ hoành và cơ lồng ngực nên đau khi ho hoặc hắt hơi;

Có trường hợp đau cơ thành bụng giống viêm ruột thừa;

Đau cơ tứ chi nên bệnh nhân vận động khó khăn, đi lại hạn chế, khó thay đổi tư thế

+ Phù nề: Thường nề ở mặt và mi mắt, một số trường hợp có phù cả ở

mu bàn tay, bàn chân; màng tiếp hợp thường có biểu hiện viêm, xuất tiết hoặc xuất huyết

+ Ban dị ứng ở da

+ Da xung huyết, dãn mạch, có thể có những đốm xuất huyết

+ Triệu chứng tâm thần kinh: Trường hợp nặng có thể có những triệu chứng rối loạn tâm thần kinh như ngủ gà, cuồng sảng, dấu hiệu màng não (+), mạch nhanh, huyết áp hạ

Theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh châu Âu thí các triệu chứng lâm sàng hay gặp trong thời kỳ giun xoắn ký sinh ở ruột là:

+ 91% bệnh nhân có sốt ở tuần thứ 2 và cao nhất ở tuần thứ 4, thân nhiệt có thể tăng lên 400

24

hoành có thể gây khó thở, lượng máu tăng lên ở một số cơ

+ Phù quanh hốc mắt có ở 77% bệnh nhân Các dữ liệu về mắt bao gồm xuất huyết cận kết mạc ở 9% bệnh nhân, 55% viêm kết mạc, có sưng vù quanh đồng tử

+ Phát ban được ghi nhận từ 15% tới 65% bệnh nhân

+ Hệ thần kinh trung ương liên quan tới 10% - 24% bệnh nhân Trong

số này, biểu hiện viêm não - viêm màng não 53% Khoảng 52% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu Các triệu chứng khác gồm điếc, rối loạn thị giác,

Các dấu hiệu liên quan tới hệ tim mạch gồm tăng huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch Các triệu chứng xảy ra suốt tuần thứ 3 của bệnh với tỷ lệ tử vong 0,1%, thường xảy ra suốt từ tuần thứ 4 tới tuần thứ 8 của bệnh Tử vong có thể do suy tim xung huyết hoặc rối loạn nhịp tim

1.4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu:

+ Tăng bạch cầu ở 65% bệnh nhân lên tới 24.000/µL Tăng bạch cầu ái toan sau khi nhiễm giun xoắn, với tổng lượng bạch cầu ái toan có thể lên tới 8.700/µL, cao nhất trong 3 - 4 tuần và giảm trong vài tháng sau

+ Gần như tất cả các bệnh nhân mắc bệnh giun xoắn, có hoặc không triệu chứng, có biểu hiện tăng bạch cầu ái toan Ngoại lệ duy nhất trong trường hợp nhiễm quá nặng, khi số lượng bạch cầu ái toan có thể bị ức chế Một lượng bạch cầu ái toan thấp có thể biểu thị một tỷ lệ tử vong tăng lên

+ Tỷ lệ máu lắng thường trong giới hạn bính thường

- Hóa sinh:

+ Creatinekinase (CK) tăng Nồng độ CK tăng lên đến 17.000 U/L;

CK tăng cao có thể biểu thị liên quan tới cơ tim Tuy nhiên, chừng 35% bệnh nhân không liên quan tới tim có thể tăng nồng độ CK - MB;

+ Nồng độ các thể lactate dehydrogenase isoenzymatic tăng cao ở 50%

protein) của giai đoạn ấu trùng giun xoắn trong cơ từ loài T spiralis thường

được sử dụng làm xét nghiệm xác nhận đối với các mẫu dương tình ELISA ELISA E/S có độ nhạy cao, nhưng tình đặc hiệu có thể bị ảnh hưởng bởi các phản ứng chéo với các bệnh ký sinh trùng khác E/S ELISA cho phép phát hiện khoảng 1 ấu trùng trên 100g cơ ELISA có lợi thế là một phương pháp nhanh chóng, đơn giản không tốn kém và độ nhạy cao Nồng độ kháng thể IgG cao nhất 100% vào ngày thứ 23 - 50 sau nhiễm giun xoắn, IgM cao nhất

là 93,33% ở ngày thứ 57 và IgE đạt 100% vào ngày thứ 85 Hai năm và bảy tháng sau khi nhiễm giun xoắn, độ nhạy chẩn đoán của IgG-ELISA là 88,24%

và IgE-ELISA là 47,06%, trong khi độ nhạy của IgM-ELISA chỉ là 11,76% [81]

Tuy nhiên, kết quả huyết thanh dương tình trong ELISA nên được kiểm tra xác nhận trước khi đưa ra quyết định cuối cùng

26

Xác nhận có thể được thực hiện bằng cách tiêu cơ một mẫu cơ ở động vật [28] hoặc bằng một phương pháp huyết thanh học khẳng định thìch hợp như WB ở động vật [46]

+ Phương pháp Western Blot (WB):

Sử dụng kháng nguyên E/S làm xét nghiệm xác định đối với các mẫu dương tình ELISA [46],[78] Western Blot đã được sử dụng để phát hiện kháng thể giun xoắn ở động vật, chủ yếu ở lợn và ngựa [78] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng Western Blot cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao với một band dải cụ thể dao động từ 36 - 72 kDa cho dương tình lợn [78] Những bất lợi của phương pháp Western Blot là tốn nhiều nhân công, chi phì cao và thời gian [46], [78]

+ Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (ngưng kết Latex) thường không hiển thị sau hơn 1 năm bị nhiễm ký sinh trùng

- Chẩn đoán hính ảnh:

Ở các bệnh nhân cáo có triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương, chụp cắt lớp vi tình (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) với tăng cường tương phản

có thể phát hiện ra các tổn thương nốt hoặc dạng vòng tròn 3 - 8 mm

- Kỹ thuật sinh học phân tử - PCR:

Các kỹ thuật PCR được sử dụng để xác định loài hoặc kiểu gen của ấu trùng giun xoắn thu hồi từ các mô cơ là có ý nghĩa trong việc tím hiểu về dịch

tễ học và đánh giá các nguy cơ nhiễm bệnh Cặp mồi đặc biệt đã được phát triển cho phép xác định loài và kiểu gen của ấu trùng thu thập từ mô cơ

Hai kỹ thuật được sử dụng thường xuyên là multiplex PCR (Zarlenga et al., 1999) và giải trính tự gen 5S rRNA (Rombout et al., 2001, De Bruynes et al., 2005) [28]

- Chọc dò tủy sống:

+ Kết quả bính thường 50% - 75% bệnh nhân

27

+ Tím thấy ấu trùng 8% - 24 % bệnh nhân

+ Có thể viêm não tăng bạch cầu ái toan

- Sinh thiết cơ:

Cung cấp một chẩn đoán xác định Phương pháp này gây đau cho bệnh nhân và độ nhạy không cao

Lấy mẫu cơ khoảng 0,5 - 1g từ cơ bắp delta hoặc cơ cẳng chân ví những

cơ này dễ sinh thiết nhất Tỷ lệ (+) tăng lên nếu vị trì sinh thiết bị sưng hoặc đau Nhuộm mẫu sinh thiết với hematoxylin và eosin, kiểm tra nhiều phần Thỉnh thoảng ấu trùng có thể tím thấy sau khi cơ bắp đã bị tiêu do các enzym

Nếu sinh thiết thực hiện trước khi ấu trùng cuộn lại, mô của giun có thể

bị nhầm lẫn với tế bào cơ Một kết quả sinh thiết (-) không loại trừ nhiễm giun xoắn ví sinh thiết khó tím được ấu trùng khi chúng chưa phát triển thành kén

Soi mảnh sinh thiết nghi ngờ có ấu trùng giun xoắn: Yêu cầu bệnh phẩm là các nang trong tổ chức cơ, lấy nguyên vẹn các nang nghi ngờ Dùng dao tách nhẹ nhàng nang và đặt lên lam kình, dùng một lam kình khác đặt lên lam kình có nang ký sinh trùng rồi ép nhẹ, dùng băng dình trắng quấn 2 đầu của 2 lam ép và soi tím ấu trùng Quan sát ấu trùng ở vật kình 10x hoặc 40x Kết quả xác định khi xuất hiện các nang với kìch thước 900 - 1.300µm x 35 - 49µm, ấu trùng thường cuộn lại như vòng xoắn lò xo trong một nang hính quả cau ở tổ chức, một nang có thể có 2 - 3 ấu trùng

- Các dữ liệu về mô học:

Xét nghiệm mô học có thể phát hiện sự phá hủy cơ vân, gồm thoái hóa

ưa bazơ của các sợi cơ được quan sát trên các phần nhuộm hematoxylin và eosin Có thể thấy được ấu trùng chết không có nang kén Các tế bào cơ có những chấm xuất huyết nhỏ và các tế bào viêm

Kết quả kiểm tra mô học ở cơ tim phù hợp với phản ứng trung gian miễn dịch Ấu trùng giun xoắn di chuyển qua cơ tim nhưng không hính thành

28

nang kén; tuy nhiên phản ứng viêm mạnh xảy ra với nhiều bạch cầu ái toan, hồng cầu đọng lại trong fibrin và cơ tim hoại tử từng điểm Có thể tràn dịch màng tim từ nhẹ tới vừa Quanh mạch máu ở hệ thần kinh trung ương có sự tập trung bạch cầu ái toan, tế bào lympho, các đại thực bào và bạch cầu đa nhân và liên quan tới các khu vực thiếu máu cục bộ Các tế bào hính sao và các vi bào đệm có thể bọc xung quanh ấu trùng [36]

1.4.2.4 Diễn biến bệnh

Thông thường bệnh kéo dài khoảng 2 - 3 tuần đến 3 - 4 tháng tùy mức

độ nặng nhẹ của bệnh

- Bệnh nhẹ: Sau 2 - 3 tuần bệnh hồi phục

- Bệnh nặng: Thường sốt kéo dài hàng tháng, bệnh nhân suy kiệt, có liệt, phù nề toàn thân Sau 3 - 4 tháng mới hồi phục dần dần trong tính trạng suy kiệt, teo cơ, cứng khớp hoặc tử vong do biến chứng

- Các nhà khoa học đã tổng kết người nhiễm T spiralis thường có dấu hiệu nặng hơn nhiễm T britovi, có thể do T britovi trưởng thành đẻ ìt ấu trùng hơn T spiralis; T murrelli thường gây kìch ứng da nhiều hơn và ìt gây phù mặt T pseudospiralis là loài không tạo nang kén nhưng gây các triệu chứng và hội chứng kéo dài hơn các loài khác

- Bệnh ấu trùng giun xoắn và miễn dịch: Người suy giảm miễn dịch nếu bị nhiễm ấu trùng giun xoắn có thể không biểu hiện các triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện nhẹ Có 3 trường hợp về bệnh ấu trùng giun xoắn và miễn dịch đã được mô tả: Một trường hợp người được ghép thận nhiễm tới 1.400

ấu trùng/g ở cơ đen ta nhưng không có triệu chứng lâm sàng, một trường hợp

có HIV dương tình có triệu chứng nhẹ, một trường hợp mắc bệnh bạch cầu

mãn tình có biểu hiện rất nặng

1.4.2.5 Biến chứng

- Suy hô hấp: Thường gặp do bị hạn chế cử động của cơ hoành và cơ

29

lồng ngực, do bệnh nhân sợ đau nên không dám thở mạnh và do rối loạn quá trính hô hấp tế bào Các biến chứng viêm cơ, viêm phổi có thể xuất hiện ở tuần thứ 3 - 4 của bệnh

- Suy gan, suy tim hoặc hôn mê do thiếu ô xy phủ tạng kéo dài

- Xuất huyết lớn dưới da hoặc xuất huyết phủ tạng, trường hợp nặng có biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch, tan sợi huyết thứ phát

- Biến chứng thần kinh: Đau đầu, mê sảng, loạn thần, liệt nửa người, viêm đa dây thần kinh

- Suy kiệt toàn thân

- Bội nhiễm: Viêm phổi, viêm đường tiết niệu, tràn dịch màng phổi, viêm nhiễm ngoài da

- Tử vong: Bệnh nhân nặng có thể tử vong, tử vong do suy cơ tim có thể xảy ra ngay tuần đầu hoặc tuần thứ 2 Tỷ lệ tử vong khoảng 6 - 30% tùy theo mức độ nhiễm ấu trùng giun xoắn

1.4.3 Chẩn đoán bệnh giun xoắn

1.4.3.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định mắc giun xoắn theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ là: Một người có ìt nhất 3 triệu chứng trong nhóm các triệu chứng lâm sàng và ìt nhất 1 dấu hiệu cận lâm sàng và có

ìt nhất 1 tiêu chuẩn dịch tễ học

- Các triệu chứng lâm sàng: Sốt, đau nhức, đau cơ bắp, phù mặt, tiêu chảy, dấu hiệu thần kinh, dấu hiệu tim mạch, viêm kết mạc, võng mạc, xuất huyết ở dưới móng tay và phát ban ở dưới da

30

qua sinh thiết cơ bắp hoặc có sự hiện diện đáp ứng kháng thể đặc hiệu Trichinella qua xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, ELISA, Western Blot

- Các tiêu chuẩn dịch tễ học:

+ Ăn thịt bị nhiễm ấu trùng giun xoắn được phòng xét nghiệm xác định + Tiêu thụ các sản phẩm có khả năng bị nhiễm ấu trùng giun xoắn từ 1 động vật bị nhiễm được phòng xét nghiệm xác định

+ Có sự liên hệ dịch tễ học với 1 trường hợp bệnh ở người được phòng thì nghiệm xác nhận bằng tiếp xúc cùng một nguồn thực phẩm

1.4.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt bệnh do ấu trùng giun xoắn với một số bệnh sau: Phù mạch, viêm da - cơ, ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày - ruột do virus, viêm cầu thận cấp, bệnh do giun móc, cúm; viêm đa động mạch có nút, sốt do thấp khớp, bệnh sán máng, bệnh giun lươn, bệnh thương hàn

1.4.4 Điều trị bệnh giun xoắn

+ Tác dụng : Thuốc ức chế sự trùng hợp các vi tiểu quản của bào tương, chế sự hấp thu glucose của ký sinh trùng dẫn đến cạn kiệt glycogen, làm ký sinh trùng bất động và chết [21]

+ Chỉ định điều trị giun xoắn: Người lớn dùng 800mg/ngày (hoặc liều

- Mebendazol, viên nén 400mg [21]; Biệt dược: Fugacar, Vermirax,

Bantenol và gammax của Bỉ; Mebendacin của Mỹ; Vermox của Bỉ và Nam Tư; Mebutar, Nemasole

+ Tác dụng: Thuốc có hiệu quả cao trên các giai đoạn trưởng thành và

ấu trùng của giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc, giun mỏ Với liều cao, thuốc có tác dụng đối với nang sán

+ Chỉ định điều trị giun xoắn: Mebendazol liều 5mg/kg/ngày x 8 - 14 ngày Ở một số nước như Đức, Ý, Lithuania sử dụng liều cao hơn: 20 - 25 mg/kg/ngày x 10 - 14 ngày

+ Chống chỉ định: Không dùng mebendazol cho những người mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, suy gan

- Thiabendazol, viên nén 500mg [21]; Biệt dược: Mintezol,

Apl-Luster, TBZ, Mertect, Mycozol, Tecto and Thibenzole

+ Tác dụng: Thiabendazol có tác dụng diệt các loại giun đũa, giun lươn, giun móc/mỏ, giun đũa chó/mèo, giun kim, ấu trùng giun xoắn; ngăn chặn việc sản sinh trứng, ấu trùng và ngăn chặn phát triển trứng hay ấu trùng khi nó bị đào thải ra phân

+ Chỉ định điều trị giun xoắn: Liều điều trị giun xoắn 25mg/kg cân nặng/ngày x 24 ngày (chia làm 2 lần sau khi ăn)

32

+ Chống chỉ định: Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc phụ

nữ mang thai, người mẹ đang thời kỳ cho con bú, trẻ em có trọng lượng cân nặng dưới 13,6 kg

1.4.4.3 Điều trị đặc hiệu

- Albendazol liều 15mg/kg cân nặng/ngày x 7 ngày [6]

Điều trị trường hợp nhiễm Trichinella từ vừa đến nặng để ngăn chặn sự xâm nhập của ấu trùng vào cơ vân của vật chủ:

+ Trong 1 tuần từ khi ăn phải thịt nhiễm giun xoắn:

Dùng albendazol liều 15mg/kg/ngày x 7 ngày

Hoặc mebendazol liều 5mg/kg/ngày x 8 - 14 ngày

Hoặc thiabendazol 25mg/kg/ngày x 8 - 14 ngày

- Chống dị ứng: Prednisone 50 mg/ngày có thể được dùng trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng nặng, đặc biệt nếu huyết động không ổn định hoặc bệnh liên quan đến hệ thần kinh trung ương, tim, hoặc phổi

- Hạ sốt, giảm đau, an thần

- Phòng và xử trì suy hô hấp

- Kháng sinh phòng và chống bội nhiễm

- Nâng cao thể trạng: Bù nước, điện giải và nghỉ ngơi tại giường

Theo tác giả Pozio E và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun xoắn cho kết quả mebendazole chỉ có tác dụng với ấu trùng giun xoắn giai đoạn 1 đến giai đoạn 4, giun trưởng thành và ấu trùng non đến cơ nhưng chưa tạo nang kén hoặc ấu trùng không tạo nang kén, không có hiệu quả diệt ấu trùng đã tạo nang kén trong cơ; Albendazol cũng có thể không hiệu quả trong giai đoạn sau của bệnh [17]