Luận án tiến sĩ y học ứng dụng phẫu tích cuống glisson theo kỹ thuật takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

NGUYỄN ĐỨC THUẬN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa... American Association for t

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH

CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Thuận

Trang bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan 3

1.2 Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay 3

1.3 Chẩn đoán giai đoạn UTTBG 6

1.4 Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG 7

1.5 Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật 10

1.6 Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1 Đặc điểm dân số mẫu 65

3.2 Đặc điểm ung thư tế bào gan 69

3.5 Kết quả sớm sau mổ 81

3.6 Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh 84

3.7 Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật 88

3.8 Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm theo BCLC (BCLC A) 91

3.9 Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung gian theo BCLC (BCLC B) 94

Chương 4 BÀN LUẬN 97

4.1 Đặc điểm dân số mẫu 97

4.2 Đặc điểm UTTBG 99

4.3 Kết quả trong mổ 101

4.4 Biến chứng và tử vong 105

4.5 Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện 107

4.6 Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ 108

4.7 Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG 113

4.8 Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ 115

4.9 Kết quả sống còn 118

4.10 Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn 120

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO

2: Tường trình phẫu thuật

3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan

4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases

AFP : Alpha-feto-protein

AJCC : American Joint Committee on Cancer

ALT : Alanine Amino Transferase

APASL : Asian Pacific Association for the Study of the Liver

BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer

BN

BSA

: :

Bệnh nhân Body surface area

BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Cancer of the Liver Italian Program Thang điểm Child-Pugh

EASL : European Association for the Study of the Liver

EROCT

FLR

: :

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Future liver remnant

FNH Focal Nodula Hyperplasia

GĐ : Giai đoạn

HPT : Hạ phân thùy

ICG15 : Indocyanine green

IHPBA : International Hepato-Pancreato Biliary Association

Trường hợp Total liver volume TMC : Tĩnh mạch cửa

UTTBG : Ung thư tế bào gan

American Association for the Study of

Liver Diseases (AASLD)

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ

American Joint Committee on Cancer

(AJCC)

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

Asian Pacific Association for the Study

of the Liver (APASL)

Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái Bình Dương

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Trung tâm UTTBG Barcelona

Cancer of the Liver Italian Program

(CLIP)

Chương trình UTTBG của Ý

Computed Tomography Scan (CT scan) X quang cắt lớp điện toán

European Association for the Study of

the Liver (EASL)

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

European Organisation for Research

and Treatment of Cancer (EORTC)

Glissonian pedicle transection method

for hepatic resection

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngã sau trong cắt gan

Hepatocellular carcinoma (HCC) Ung thư tế bào gan

International Hepato-Pancreato Biliary

Association (IHPB)

Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế

Liver Cancer Study Group of Japan Nhóm Nghiên cứu UTTBG Nhật Bản Magnetic Resonance Imaging (MRI) Hình ảnh cộng hưởng từ

Performance status (PS) Chỉ số tổng trạng

Radiofrequency Ablation (RFA) Hủy u bằng sóng vô tuyến

Bảng 1.1 Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan 3

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo BCLC 6

Bảng 1.3 Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 11

Bảng 1.4 Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân 13

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân 39

Bảng 2.2 Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 40

Bảng 2.3 Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo 43

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 65

Bảng 3.2 Phân bố giới trong nghiên cứu 66

Bảng 3.3 Phân bố BMI trong nghiên cứu 66

Bảng 3.4 Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu 66

Bảng 3.5 Chức năng gan theo Child-Pugh 67

Bảng 3.6 Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản 67

Bảng 3.7 Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu 67

Bảng 3.8 Lượng bilirubin toàn phần trong nghiên cứu 68

Bảng 3.9 Lượng AFP trong nghiên cứu 68

Bảng 3.10 Phân độ ASA trong nghiên cứu 69

Bảng 3.11 Số lượng u trong nghiên cứu 69

Bảng 3.12 Kích thước u trong nghiên cứu 70

Bảng 3.13 Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu 70

Bảng 3.14 Vị trí u gần rốn gan 71

Bảng 3.15 Giai đoạn BCLC trong nghiên cứu 71

Bảng 3.16 Các phương tiện cắt gan 71

Bảng 3.17 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật 72

Bảng 3.20 Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan 73

Bảng 3.21 Các loại cắt gan trong nghiên cứu 74

Bảng 3.22 Phân tầng mức độ cắt gan khó 75

Bảng 3.23 Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu 75

Bảng 3.24 Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ 75

Bảng 3.25 Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B 76

Bảng 3.26 Lượng máu truyền trong mổ 76

Bảng 3.27 Khoảng cách từ u đến diện cắt 76

Bảng 3.28 Độ biệt hóa khối u 77

Bảng 3.29 Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan 77

Bảng 3.30 U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái 77

Bảng 3.31 U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau 78

Bảng 3.32 Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ 78

Bảng 3.33 Liên quan mức độ cắt gan và máu mất 79

Bảng 3.34 Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu 79

Bảng 3.35 Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ 80

Bảng 3.36 Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu 80

Bảng 3.37 Sự hồi phục sau mổ 81

Bảng 3.38 Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần 81

Bảng 3.39 So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần 82

Bảng 3.40 Biến chứng sau mổ 82

Bảng 3.43 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo 83 Bảng 3.44 Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến 89 Bảng 3.45 Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến 89 Bảng 3.46 Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến

90 Bảng 3.47 Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến 90 Bảng 3.48 Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo

giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A 91 Bảng 3.49 Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung

thư tế bào gan giai đoạn BCLC B 94 Bảng 3.50 Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải

phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B 94 Bảng 4.1 Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu

trong và ngoài nước 102 Bảng 4.2 Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên

cứu trong và ngoài nước 107 Bảng 4.3 Kết quả sống còn theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước 120

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán ung thư tế bào gan theo Hiệp hội Bệnh gan Hoa Kỳ 5

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan của APASL năm 2010 8

Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của Bộ Y tế

Việt Nam 9

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Thời gian sống còn không bệnh của bệnh nhân 84

Biểu đồ 3.2 Thời gian sống còn không bệnh của giai đoạn BCLC B 85

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân 86

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống còn toàn bộ giai đoạn BCLC B 86

Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian sống không bệnh giữa giai đoạn BCLC A và B 87

Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A và BCLC B 88

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A 92

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A 93

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B 95

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B 96

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 1.1 Kiểm soát cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch

cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt 17

Hình 1.2 Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki 18

Hình 1.3 Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan 21

Hình 1.4 Ranh giới phân thùy gan 21

Hình 1.5 Cắt phân thùy trước 21

Hình 1.6 Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 22

Hình 1.7 Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước 22

Hình 1.8 Cắt gan phải theo ngã trước 23

Hình 1.9 Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu 29

Hình 2.1 Đường mở bụng 45

Hình 2.2 Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy trước-sau 46

Hình 2.3 Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu 47

Hình 2.4 Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson 47

Hình 2.5 Kiểm soát tĩnh mạch gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan trái 48

Hình 2.6 Ranh giới giải phẫu gan phải-trái 50

Hình 2.7 Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau 50

Hình 2.8 Thủ thuật treo gan 51

Hình 2.9 Cắt gan phải ngã trước kết hợp treo gan 51

Hình 2.10 Kiểm soát máu vào gan trái 51

Hình 2.11 Tĩnh mạch gan giữa ở diện cắt gan 51

Hình 2.12 Xác định diện cắt gan 52

Hình 2.13 Cắt tận gốc cuống Glisson phân thùy trước 52

Hình 2.14 Cắt nhu mô theo ranh giới giải phẫu 53

Hình 2.15 TM gan phải ở diện cắt 53

Hình 2.16 Cắt nhu mô cắt hạ phân thùy 4,5,8 54

Hình 2.17 Cắt cuống Glisson phân thùy trước tận gốc 54

Hình 2.18 U nằm giữa ranh giới hạ phân thùy 5,6 55

Hình 2.19 Cuống Glisson hạ phân thùy 5,6 sau cắt 55

Hình 2.20 U nằm ranh giới hạ phân thùy 7,8 55

Hình 2.21 Cắt gan hạ phân thùy 7,8 55

Hình 2.22 Cắt gan hạ phân thùy 5,6,7 56

Hình 2.23 Cắt gan hạ phân thùy 6,7,8 56

Hình 2.24 Ranh giới hạ phân thùy 5 57

Hình 2.25 Kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5 57

Hình 2.26 Xác định diện cắt hạ phân thùy 6 57

Hình 2.27 Cuống Glisson hạ phân thùy 6 57

Hình 2.28 Cắt gan hạ phân thùy 8 58

Hình 2.29 Ranh giới giải phẫu hạ phân thùy 2,3 59

Hình 2.30 Thắt cuống Glisson gan trái 60

Hình 2.31 Diện cắt gan hạ phân thùy 4 60

Hình 2.32 Kiểm soát cuống gan thùy đuôi 61

Hình 2.33 Diện cắt thùy đuôi 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan

B và C Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008 [22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam

Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích Trong đó, cắt gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến

Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u

và thể trạng của người bệnh Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh

UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế tái phát cho người bệnh [80]

Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98]

Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà

không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki [98]…

Phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois 1992 ở Tây Âu Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được

áp dụng rộng rãi trong cắt gan

Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất [77], [99]

Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob [47] hoặc Tôn Thất Tùng [7]

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế bào gan với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:

- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau

- Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật và tử vong trong và sau

mổ

2 Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:

- Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn

bộ trong thời gian nghiên cứu

- Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan

Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80% Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do siêu vi Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do độc chất, viêm gan tự miễn…

Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ sống còn rất thấp Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đoán có thể mổ được Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh

1.2 Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay

1.2.1 Vai trò của các chất chỉ điểm ung thư trong máu

Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn 5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:

Bảng 1.1 Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG

Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ số khả dĩ dương

200ng/ml, là ngưỡng gợi ý cao chẩn đoán UTTBG Các khuyến cáo cũng nhấn mạnh, AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[93]

Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết [71]

1.2.2 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

Trong nhiều phác đồ hướng dẫn của nghiên cứu về UTTBG trên thế giới [19],[93],[36] siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư Siêu âm là phương tiện chẩn đoán

ít xâm hại, phổ biến, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện cho mọi BN Siêu âm chẩn đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71]

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)

Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì tĩnh mạch hay thì muộn

Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới, khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đoán xác định UTTBG mà không cần sinh thiết [19],[93]

1.2.3 Vai trò của sinh thiết gan

Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình huống chẩn đoán sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải lúc nào cũng thực hiện được

Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi sang thương ở gan không có các tính chất hình ảnh điển hình và kích thước lớn hơn 1 cm [19]

1.2.4 Phác đồ chẩn đoán UTTBG

Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh này trên thế giới Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19]

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Bắt thuốc thì động mạch

VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Sinh thiết

Ổn định

HCC

Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn đoán UTTBG nhưng có những biến đổi để phù hợp hơn với tình hình dịch tễ, đặc điểm BN và điều kiện y tế tại mỗi địa phương

1.3 Chẩn đoán giai đoạn UTTBG

Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN

Thế giới có rất nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG Tuy nhiên bảng phân loại UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) có khuynh hướng được sử dụng phổ biến nhất Đây là bảng phân loại giai đoạn UTTBG mang nhiều ưu điểm, được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BCLC

Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan

B: Trung gian 0 Số u > 3 hay u ≥ 3cm Child-Pugh A-B

C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu

hoặc di căn ngoài gan Child-Pugh A-B

D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng và

kích thước Child-Pugh C

“Nguồn: Llovet” [50]

1.4 Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG

 Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG

Chọn lựa chiến lược, chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG tùy thuộc vào tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất của BN Không chỉ vậy, điều kiện trang thiết bị của cơ sở điều trị, khả năng- kinh nghiệm của bác

sĩ cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện Hiện nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG Tất cả các phác đồ đều theo nguyên tắc chung, tuy nhiên cũng có những sự biến đổi khác nhau để phù hợp với tình hình thực tiễn

1.4.1 Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC)

Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:

- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật hay hủy khối u bằng sóng vô tuyến

- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay RFA

- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%

- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ thể trạng

1.4.2 Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình

Dương (APASL)

UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa nếu còn có thể cắt bỏ trọn phần gan mang khối u Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương pháp hủy khối u tại chỗ là phương pháp có thể chọn lựa thay thế

Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng khối u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ, ghép gan hay TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị UTTBG

Child A Child B Child C

Khối u > 5 cm

> 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Cắt gan/

RFA (u < 3 cm)

Ghép gan TACE Điều trị nâng đỡ Hủy u tại chỗ

1.4.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam (2012)

Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam

Sinh thiết khối u gan

(đốt sóng cao tần)

Xem xét khả năng ghép gan

TACE (Nút mạch hoá chất)

Sorafenib GĐ cuối

Điều trị triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Bất kể kích thước

PST 0-1

Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC

Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1

Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC

UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

Có nhiễm HBV hay HCV AFP ≥ 400 ng/ml

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan/MRI không

điển hình hoặc AFP không tăng

Sinh thiết lại

Theo dõi mỗi

1.5 Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật

1.5.1 Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân

Đánh giá chính xác giai đoạn UTTBG trước mổ, chỉ định điều trị hợp

lý giúp hạn chế biến chứng, tử vong và cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân UTTBG

Các tiêu chuẩn đánh giá giai đọan UTTBG trước mổ nhằm chọn lựa

BN phẫu thuật bao gồm: đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng

sức khỏe chung của BN

Đánh giá đặc điểm của khối u

Các đặc điểm của khối u cần đánh giá trước mổ bao gồm kích thước u (<3 cm, 3-5 cm, > 5 cm), vị trí u, có hoặc không có vỏ bao, số lượng khối u (một u hay nhiều u), tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan

Đánh giá chức năng gan

Đa số bệnh nhân UTTBG có xơ gan do viêm gan siêu vi, do đó bệnh nhân UTTBG cần được đánh giá đầy đủ chức năng gan trước mổ để lựa chọn mức độ cắt gan nhằm hạn chế biến chứng và tử vong

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ gồm có:

Thang điểm Child-Pugh (CP)

Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu, INR, bệnh não gan và báng bụng

Bảng 1.3 Phân loại chức năng gan theo CP

Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan Bilirubin từ 1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế

Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 10mmHg (bình thường từ 5-8 mmHg) Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không điều trị sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ như vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy gan BN có các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, tuần hoàn bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu dưới 100.000/mm3

thường là chống chỉ định phẫu thuật

Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG

Một số xét nghiệm giúp đánh giá chính xác và khách quan hơn chức năng gan thường được nhiều tác giả ở Châu Á sử dụng như: xét nghiệm đánh

giá độ thanh lọc ICG, đánh giá khả năng bài tiết galastose, khả năng bài tiết aminopyrine Trong đó ICG là xét nghiệm được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất

Các trung tâm ở Tây Âu thường dùng thang điểm CP và áp lực tĩnh mạch cửa để đánh giá chức năng gan, trong khi đó các phẫu thuật viên Châu

Á thường sử dụng xét nghiệm ICG Tỷ lệ biến chứng sau mổ thường không khác biệt, nhưng các nghiên cứu của Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn

và tiên lượng sống còn tốt hơn

Đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan

Chụp CT scan giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan (FLR) Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng rãi Thể tích gan toàn bộ (TLV) được tính toán dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA) Tỉ số FLR/TLV được gọi là thể tích gan chuẩn còn lại là bao nhiêu % của thể tích gan toàn bộ sau cắt gan

Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan

và ghép gan [81]

Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan còn lại đủ để tránh suy gan sau mổ Nhìn chung FLR tối thiểu đối với gan hoàn toàn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan FLR tối thiểu phải đạt khoảng 40% [76], [81] Nếu thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan (FLR) không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) có thể giúp gan trái phì đại sau 2 tuần để xét cắt gan phải an toàn

Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân

Thang điểm phân loại năng lực hoạt động BN thường được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe chung của BN khi lựa chọn cắt gan Thang điểm này cũng được sử dụng trong đánh giá giai đoạn UTTBG theo BCLC

Có 5 mức độ đánh giá như sau:

Bảng 1.4 Phân loại năng lực hoạt động BN

0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng

1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường

2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực

nặng, nằm tại giường < 50% thời gian

3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian

4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Lựa chọn chỉ định phẫu thuật điều trị UTTBG

Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện nay rất thay đổi Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu - Mỹ và Châu Á cũng có phần khác nhau

Các nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc kích thước không quá 5cm [19],[93]

Trong khi đó, Châu Á có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA) Các trường hợp khối u còn khu trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, còn khả năng cắt bỏ khối u là có chỉ định cắt gan

Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn

Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG

Hiện nay, cắt gan được xem là các phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất Tuy nhiên đa phần bệnh nhân đến muộn khi bệnh

đã ở giai đoạn tiến triển với u to, chức năng gan kém, di căn trong gan với huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn ngoài gan

Theo phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc ≤ 5cm

Cho đến nay, cùng với sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng dù có tiên lượng kém hơn nhưng các trường hợp BN có nhiều khối u, khối u có kích thước lớn, u đa ổ, u gan tái phát, hay đã có tình trạng xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, phẫu thuật vẫn là cách điều trị tốt nhất nhằm kéo dài thời gian sống cho người bệnh [71]

 Ung thư tế bào gan kích thước > 5cm

Khoảng 50% bệnh nhân UTTBG đến bệnh viện ở giai đoạn bệnh tiến triển Các khối u gan > 5cm thường phát triển rất nhanh với hàm lượng AFP cao, nguy cơ vỡ u, có nhân vệ tinh và dễ xâm lấn mạch máu gây di căn trong gan Khối u to thường gây khó khăn trong khi di động gan và kiểm soát các nhánh tĩnh mạch gan Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy cắt gan đối với u gan

> 5 cm tỏ ra an toàn và hiệu quả Vì vậy đối với UTTBG > 5cm thông thường không còn chỉ định ghép gan, và nếu còn mổ được thì cắt gan là điều trị được lựa chọn hàng đầu [43]

 Ung thư tế bào gan đa ổ

Ung thư tế bào gan đa ổ có thể có nguồn gốc từ một khối u ban đầu phát triển đến giai đoạn bệnh tiến triển và di căn nhiều ổ trong gan hoặc nhiều khối u gan phát triển cùng một lúc riêng biệt trên nền gan bệnh lý UTTBG đa

ổ do di căn thường có tiên lượng bệnh xấu hơn hẳn so với UTTBG đa ổ không do di căn trong gan Theo phác đồ BCLC khi số lượng u vượt quá 3 u hoặc có một u lớn hơn 3 cm thường không có chỉ định mổ

Cắt gan đối với UTTBG đa ổ thường là cắt gan lớn do đó thể tích gan còn lại là rất quan trọng để tránh suy gan sau mổ Kết quả một nghiên cứu [82] trên 380 bệnh nhân UTTBG giai đoạn trung gian (u đa ổ, u> 5cm) cho thấy tử vong là 2,4% và tỷ lệ bệnh nhân sống 5 năm sau mổ là 39% Trong số

78 bệnh nhân UTTBG đa ổ hai thùy, Liu và cộng sự [48] cho thấy bệnh nhân cắt gan có tiên lượng sống còn tốt hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp không phẫu thuật Vì vậy, tác giả cho rằng khi còn mổ được nên chỉ định cắt gan trọn khối, cắt bỏ các khối u ở 2 thùy gan riêng biệt hoặc cắt gan kèm với điều trị tại chỗ các khối u cho các trường hợp ung thư tế bào gan

đa ổ 2 thùy gan

Do đó chỉ định cắt gan ngày càng được mở rộng trong phác đồ điều trị trên thế giới như: phác đồ điều trị UTTBG của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương, phác đồ điều trị UUTBG của Hiệp hội Ung thư gan Nhật Bản, phác đồ điều trị UUTBG của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012

1.5.2 Kỹ thuật cắt gan

1.5.3 Nguyên tắc chung

Nguyên tắc khi cắt gan điều trị UTTBG đó là đảm bảo an toàn về mặt ung thư và bảo tồn chức năng gan sau mổ

Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn

về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt phải trên hoặc bằng 1 cm Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan đó để hạn chế tái phát

Bảo tồn chức năng gan: phần gan còn lại phải đảm bảo chức năng đầy đủ, tránh suy gan cấp sau phẫu thuật do thiếu thể tích gan khi phần gan cắt bỏ lớn

Hai nguyên tắc trên đôi khi khó có thể bảo đảm trên một BN Nếu muốn đảm bảo triệt để về mặt ung thư học thì phần gan cắt đi quá lớn, phần gan còn lại không đảm bảo đủ chức năng gan và ngược lại, muốn bảo tồn chức năng gan thì phẫu thuật không triệt để về mặt ung thư học dẫn đến dễ tái phát sau phẫu thuật Do đó, việc lựa chọn BN phẫu thuật hết sức quan trọng

1.5.4 Các kỹ thuật cắt gan và tên gọi

 Cắt gan có kế hoạch và không có kế hoạch

Từ thời kỳ đầu của cắt gan, chưa có nhiều hiểu biết tường tận về sự phân chia ranh giới giải phẫu của các phân thùy và hạ phân thùy gan theo phân bố mạch máu và đường mật Người ta cắt bỏ một phần gan mà hoàn toàn không theo sự phân chia giải phẫu của gan Phẫu thuật viên cắt nhu mô đi qua ranh giới của các phân thùy gan một cách ngẫu nhiên mà không có định hướng từ trước mổ Phẫu thuật này thường dễ xảy ra tai biến, biến chứng và không đảm bảo về mặt ung thư học Các tác giả gọi đây là cắt gan không có

kế hoạch

Cho đến năm 1954, Claude Couinaud [47] ở Paris dựa trên sự phân chia của tĩnh mạch cửa và đường mật trong gan đã mô tả sự phân chia các phân thùy gan bao gồm 8 hạ phân thùy Phân chia giải phẫu gan theo cách này

là tiền đề chính cho kỹ thuật cắt gan về sau Tại Việt Nam, vào năm 1962, Tôn Thất Tùng [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa vào kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson trong gan Cắt gan được thực hiện dựa vào các rãnh gan để phẫu tích tìm thắt các cuống Glisson trong gan qua nhu mô Tác giả gọi đây là cắt gan có kế hoạch Cắt gan có kế hoạch được thực hiện dựa trên hiểu biết rõ ràng về cấu trúc giải phẫu của gan Trước mổ, phẫu thuật viên có

kế hoạch cắt bỏ các phân thùy và hạ phân thùy gan dự kiến một cách rõ ràng, cũng như kỹ thuật kiểm soát chảy máu trong mổ Hiện nay, cắt gan có kế hoạch là phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTTBG

 Cắt gan bằng cách tiếp cận (phẫu tích) trong bao Glisson và ngoài bao

Glisson

Tiếp cận trong bao Glisson

Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên phẫu tích cuống gan để mở bao Glisson kiểm soát các thành phần riêng biệt (động mạch gan và tĩnh mạch cửa) của gan phải hoặc gan trái Thắt tạm động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan giúp xác định ranh giới giải phẫu của gan phải và gan trái (đường Rex Cantlie) và khống chế máu vào nửa gan trong khi cắt nhu mô

Hình 1.1 Kiểm soát các thành phần cuống Glisson trong bao

“Nguồn: Lehmann 2011” [47]

Tiếp cận ngoài bao Glisson:

Tiếp cận ngoài bao Glisson ngã trước qua nhu mô là kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu của Tôn Thất Tùng [7] Với kỹ thuật này, cuống gan được thắt toàn bộ tạm thời từng đợt bằng kỹ thuật Pringle Nhu mô gan được cắt mở theo các rãnh gan vào tìm thắt các cuống Glisson trong nhu mô của phân thùy hay hạ phân thùy gan Như vậy các cuống Glisson được thắt và cắt chọn lọc sau khi cắt nhu mô

Tiếp cận ngoài bao Glisson ngã sau là kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu của Takasaki Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể phẫu tích riêng biệt ba cuống Glisson của phân thùy phải, phân thùy giữa và phân thùy trái ngay tại

rốn gan Kỹ thuật này cho phép khống chế chọn lọc máu vào gan trước khi cắt nhu mô

Với các ưu điểm của kỹ thuật như: thực hiện một cách dễ dàng nhanh chóng, an toàn và triệt để về mặt ung thư học Hiện nay, cắt gan giải phẫu theo kiểu tiếp cận ngoài bao Glisson ngã sau được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTBG

Hình 1.2 Cắt gan giải phẫu theo Takasaki

“Nguồn: Takasaki [83]”

Một số tên kỹ thuật cắt gan hay đƣợc nhắc đến

 Cắt gan theo phương pháp Lortat Jacob

Vào năm 1952, Lortat Jacob [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan phải theo giải phẫu đầu tiên trên thế giới Với kỹ thuật này, động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải được phẫu tích và kiểm soát trong bao Glisson ngoài gan Thắt các nhánh mạch máu này giúp xác định mặt phằng cắt nhu mô

Kiểm soát các mạch máu vào gan theo kỹ thuật phẫu tích trong bao Glisson của Lortat Jacob đã được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay Kỹ thuật này cũng được ứng dụng trong kiểu cắt gan theo Henry Bismuth

 Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Tác giả đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa trên những hiểu biết rõ ràng về sự phân chia ranh giới các phân thùy và hạ phân thùy gan

Cuống gan được thắt tạm thời bằng thủ thuật Pringle, dựa vào các mốc giải phẫu của các tĩnh mạch gan (tác gải gọi là các rãnh gan), phẫu thuật viên cắt nhu mô gan để bộc lộ các cuống Glisson trong gan Kẹp và cắt các cuống Glisson này để thực hiện cắt gan theo giải phẫu

Kỹ thuật này còn được gọi tên là kỹ thuật cắt gan có kế hoạch theo giải phẫu hay phương pháp cắt gan Châu Á

 Cắt gan theo phương pháp Henry Bismuth

Cắt gan kiểu Henry Bismuth [47] là phương pháp cắt gan kết hợp hai

kỹ thuật: kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong bao theo Lortat Jacob và kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson qua nhu mô theo Tôn Thất Tùng

Với kỹ thuật này, cuống Glisson sẽ được phẫu tích trong bao để thắt động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa gan giúp hạn chế máu vào gan Tiếp theo, phẫu thuật viên cắt nhu mô gan theo các rãnh gan vào tìm thắt các cuống Glisson trong gan để thực hiện cắt gan theo giải phẫu

 Cắt gan theo phương pháp Takasaki

Giải phẫu gan và phân chia cuống Glisson theo Takasaki:

Được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois

1992 ở Tây Âu Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu

Takasaki đã mô tả giải phẫu ứng dụng dựa trên cấu trúc của các cuống Glisson tại rốn gan Theo Takasaki gan được chia thành 3 phân thùy và thùy đuôi 3 phân thùy gan bao gồm phân thùy phải (tương ứng phân thùy sau theo Tôn Thất Tùng), phân thùy giữa (tương ứng phân thùy trước theo Tôn Thất Tùng) và phân thùy trái (tương ứng phân thùy giữa và phân thùy bên theo Tôn Thất Tùng) Mỗi phân thùy gan chiếm 30% thể tích gan và thùy đuôi chiếm 10% thể tích gan

Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến nơi tiếp giáp với nhu mô gan (gọi là Hilar plate tạm dịch là mặt phẳng rốn gan) thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan

Các biến đổi giải phẫu thường chỉ xảy ra bên dưới mặt phẳng rốn gan, bên trên mặt phẳng rốn gan cuống Glisson chính phân chia hằng định cho cuống Glisson phân thùy sau, phân thùy giữa và phân thùy trái

Phân chia cuống Glisson- các nhánh chính, nhánh thứ cấp, các nhánh ngoại vi và đơn vị hình nón:

Theo Takasaki luôn phẫu tích chọn lọc được ba nhánh Glisson của phân thùy trái - giữa - phải tại rốn gan Các nhánh này được gọi là các nhánh chính Khi đi vào nhu mô các nhánh Glisson này bao gồm cả ba thành phần được bao bọc vững chắc không thể tách rời Trong gan các nhánh chính tiếp tục phân chia thành các nhánh thứ cấp cho các hạ phân thùy gan Các nhánh thứ cấp tiếp tục phân chia nhỏ dần thành các nhánh tận ở ngoại vi Các nhánh tận của cuống Glisson cho một vùng nhu mô gan nhỏ tương ứng có dạng hình nón Vì vậy đơn vị này được Takasaki gọi là cone unit Mỗi hạ phân thùy gan thường có từ 6-8 đơn vị hình nón Trong cắt gan giới hạn, có thể cắt bỏ một hay nhiều đơn vị hình nón của hạ phân thùy tương ứng

Phẫu tích tại rốn gan luôn luôn bộc lộ được ba cuống Glisson chính tương ứng với gan trái, phân thùy trước và phân thùy sau Thắt các cuống Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô

Như vậy các cuống Glisson được kiểm soát trước khi cắt nhu mô theo ngã sau do đó kỹ thuật này còn có tên gọi là kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài bao ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu

Hình 1.3 Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan

“Nguồn Takasaki [83]”

Hình 1.4 Ranh giới phân thùy gan Hình 1.5 Cắt phân thùy trước

Nguồn Takasaki [83]

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo kiểu Takasaki:

Thuận lợi về mặt kỹ thuật: Kiểm soát máu vào gan chọn lọc và triệt

để Nhận biết một cách chính xác và rõ ràng ranh giới phân chia các phân thùy gan, hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô

Bảo tồn chức năng gan: Tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại Giúp

để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan

Triệt để về phương diện ung thư học: Cắt gan theo đúng giải phẫu

lấy trọn phân thùy hay hạ phân thùy mang u và các di căn theo tĩnh mạch cửa giúp hạn chế tái phát

Hình 1.6 Đơn vị hình nón hạ phân thùy 5

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

Một số kỹ thuật khác trong cắt gan:

 Kỹ thuật treo gan (hanging maneuver)

Kỹ thuật này được Belghiti [18] mô tả đầu tiên năm 2001 và nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong kỹ thuật cắt gan phải

Hình 1.7 Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

Mặt phẳng vô mạch giữa mặt sau gan và tĩnh mạch chủ dưới được phẫu tích mù bằng Kelly đầu tù bắt đầu từ phía dưới gan đến khoảng giữa chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa Luồn một sợi dây qua mặt phẳng này treo gan về phía trước giúp kiểm soát mặt trước tĩnh mạch chủ Khi kết hợp với kỹ thuật cắt gan theo ngã trước, kỹ thuật này rất hữu ích khi cắt gan phải đối với các khối u to mà không cần di động gan

 Kỹ thuật cắt gan ngã trước

Trong khi cắt gan phải điều trị UTTBG, di động hoàn toàn gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan phải trước khi cắt nhu mô được xem là kỹ thuật mổ kinh điển giúp hạn chế mất máu Tuy nhiên kỹ thuật này thường gặp khó khăn khi cắt gan phải đối với các khối u to do u thường xâm lấn các cấu trúc lân cận làm hạn chế di động gan, nguy cơ vỡ u và di căn trong mổ, chảy máu do rách các nhánh tĩnh mạch gan phụ, thiếu máu nhu mô gan trái do xoắn vặn cuống gan quá mức Do đó, vào năm 1992 Ozawa [72] đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo ngã trước trong cắt gan phải do u to, khi kết hợp với kỹ thuật treo gan (hanging) Kỹ thuật cắt gan theo ngã trước có nhiều ưu điểm vượt trội như: rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy cơ di căn trong gan, tối ưu tưới máu phần gan bảo tồn, ít mất máu Hiện nay kỹ thuật cắt gan theo ngã trước kết hợp treo gan là phẫu thuật tiêu chuẩn trong cắt gan phải điều trị UTTBG có kích thước lớn

Hình 1.8 Cắt gan phải theo ngã trước

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

1.5.5 Kiểm soát máu vào và ra khỏi gan trong cắt gan

Các kỹ thuật kiểm soát máu vào gan:

 Kẹp toàn bộ cuống gan

Pringle là người đầu tiên đã mô tả kỹ thuật kẹp tạm thời toàn bộ cuống gan để hạn chế chảy máu khi cắt gan [75] Đây là kỹ thuật rất an toàn và đươc

áp dụng rộng rãi trong cắt gan Người ta thường kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng để hạn chế tổn thương gan và ảnh hưởng huyết động

Toàn bộ cuống gan được thắt bằng kỹ thuật luồn dây qua dây chằng gan tá tràng Khi không còn sờ thấy mạch đập của động mạch gan sau kẹp chứng tỏ đã kiểm soát cuống gan hoàn toàn Khi có biến đổi giải phẫu động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái, cần kẹp luôn nhánh này để đảm bảo kiểm soát máu vào gan hiệu quả Trong khi thực hiện thủ thuật lưu ý tránh làm tổn thương tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới Có thể kẹp toàn bộ cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng giúp hạn chế tổn thương nhu mô mà không gây mất máu nhiều hơn so với kẹp toàn bộ cuống gan liên tục [18]

Có thể hoàn tất việc cắt nhu mô một cách nhanh chóng khi kẹp toàn bộ cuống gan liên tục so với kẹp cuống gan ngắt quãng Tuy nhiên kẹp cuống gan ngắt quãng giúp hạn chế tổn thương gan do thiếu máu kéo dài, thường được áp dụng khi có xơ gan

Một số tác giả cho rằng có thể cắt nhu mô mà không cần kẹp cuống gan Kỹ thuật này thường được áp dụng trong khi lấy mảnh ghép để ghép gan

từ người cho sống [35]

 Thắt nửa cuống gan và thắt chọn lọc cuống phân thùy gan

Thắt nửa cuống gan ngắt quãng khi cắt gan giúp xác định ranh giới của gan phải -gan trái, tránh thiếu máu phần gan còn lại, giảm sung huyết lách và ảnh hưởng huyết động [56]

Người ta có thể kiểm soát nửa cuống gan bằng hai kỹ thuật: trong bao

và ngoài bao Glisson