VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Trình bày được đặc điểm chuyển hóa bilirubin Phân tích được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Trình bày được các biến chứng Trình bày được các biện pháp điều trị Phân tích được đặc điểm các nguyên nhân thường gặp. Trình bày được các biện pháp ngừa bệnh não.

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH

Nguyễn Thu Tịnh

Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM Khoa hồi sức sơ sinh, BVNĐ 1

Tại sao quan tâm vàng da ở trẻ sơ sinh?

Mục tiêu học tập

lâm sàng

thường gặp

Một số định nghĩa

4

Hậu quả nghiêm trọng nhất của tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là bệnh não cấp do bilirubin Vậy

thành phần bilirubin nào sau đây trực tiếp liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh não cấp do bilirubin ở trẻ sơ sinh?

A.Bilirubin toàn phần

B.Bilirubin trực tiếp

C.Bilirubin gián tiếp

D.Bilirubin không gắn kết

Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, trong huyết tương được chuyên chở bởi albumin Khả năng gắn kết tối đa của 1 g albumin với …g

ĐTB mô

HemeBiliverdinHeme oxygenase

biliverdin reductase

Chuyển hóa bilirubin

Glucuronydas e

Bài tiết ở gan kém

Vàng da là phổ biến ở trẻ sơ sinh

UGT 1A1

Uridine diphosphate glucuronosyltransferase

Hemoproteins

 Kéo dài > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng)

 Tăng bilirubin > 5 mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ)

Trường hợp nào sau đây cho thấy trẻ sơ sinh vàng da nặng?

A.Vàng da ở mặt lúc 12 giờ tuổi

B.Vàng da tới cẳng chân lúc 5 ngày tuổi

C.Vàng da tới bàn chân ở trẻ 21 ngày tuổi

D.Vàng da tới bụng kèm đầu ở trẻ 72 giờ tuổi

 Xuất hiện < 24 giờ

mg/dL/giờ)

Vàng da nặng

12

 Bại não kiểu múa giật, múa vờn (múa vờn,

rung chi, loạn trương lực)

Trẻ < 35 tuần: bất thường trương lực

thường sau 6 tháng tuổi điều chỉnh

Bệnh não do bilirubin

Ngưỡng bilirubin nào gây bệnh não?

Bằng chứng khác của con số 25?

Yếu tố nào sau đây không liên quan bệnh não

do bilirubin ở trẻ sơ sinh?

A.Tuổi thai

B.Tuổi sau sinh

C.Ngưỡng bilirubin máu

D.Tốc độ tăng bilirubin máu

E.Albumin máu

F.Toan máu

G.Nhiễm trùng sơ sinh

Yếu tố nguy cơ bệnh não

áp lực thẩm thấu, xuất huyết não, viêm màng não

albumin < 2,5 mg/dl, acid béo tự do/Albumin

>4/1, ceftriaxone, ibuprofen, aminophylline

Yếu tố nguy cơ vàng da nặng

 Tuổi thai 35- < 37 tuần

 Xuất viện < 48 giờ

 Anh/chị chiếu đèn

 Bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu.

 Bú mẹ hoàn toàn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ)

 Nhiễm trùng

Qui tắc Kramer

Đo Bilirubin khi

vàng da tới dưới rốn!

 Không phụ thuộc sắc tố da của trẻ

 Ngưỡng can thiệp: TcB + 3 mg/dL

Đo bilirubin qua da

Bhutani V, Pediatrics 2000;106:E17 20

Nguyên nhân vàng da tăng bil-GT

22

Di truyền Mắc phải Miễn dịch

 “feed the baby on demand, forget the balance and

weight gain, and remember that any mother

produces the right amount of milk for his baby”

 Bú mẹ không đủ  tăng hoạt tính

heme-oxygenase  tăng tạo bili.

 Bệnh cảnh mất nước, tăng Na máu, tăng bili máu

- Meisel: 6 trẻ 37 – 39 tuần, bili 39-49,7 mg/dL, 4-10 ngày tuổi, thay

máu  vàng nhân não.

- Hansen: 3 trẻ 36 tuần (chiếu đèn + sữa CT), 1 trẻ 40 tuần (thay máu), bili 32,1 – 36,3  bình thường

Vàng da do bú mẹ không đủ

 Nhận biết sớm trẻ có nguy cơ vàng da nặng

vàng da nặng

lúc

Nguyên tắc chung xử trí

Chỉ định thay máu

10 x CN

Chỉ định thay máu ở trẻ non tháng

Hiệu quả thay máu

(# 86%)

Chỉ định chiếu đèn

28

5 x CN

Cơ chế chiếu đèn

30

Yếu tố ảnh hưởng hiệu quả chiếu đèn

Tác động của liều lượng ánh sáng

32

Hiệu quả chiếu đèn

– TSB giảm ≥ 2-3 mg/dL sau 4-6h

– Trẻ ≥ 35 tuần: TSB giảm 30-50% giá trị ban đầu sau

24 giờ

đầu sau 24 giờ

Khi nào ngưng chiếu đèn

 Ngưỡng bilirubin không gây bệnh não

 Yếu tố nguy cơ, thúc đẩy đã ổn định

 Đủ khả năng chuyển hóa hết lượng bili tạo ra

– TSB # 13-14 mg/dL Hay

– TSB < 40 th percentile trên toán đồ Bhutani

mg/dL

Chiếu đèn khi có tăng bili TT

chuyển hóa khác trong huyết tương

thay máu hay chiếu đèn đáp ứng kém

– Tán huyết (qua đo CO-Hb máu)

– TSB

– Nhu cầu thay máu

– Rút ngắn thời gian nằm viện

– Có thể dùng nếu alb máu < 2.5 g/dL

– Liều 1g/kg/2h

Con so, sanh thường 38 tuần, cân nặng lúc sanh

3100 gram Diễn tiến thai kỳ và chu sinh bình

thường, sau sanh nằm với mẹ, bú mẹ tốt, tiểu

4-5 lần/ ngày, tiêu vàng sệt khoảng 6 lần/ngày

Khám vào giờ tuổi thứ 48 trước xuất viện ghi

nhận da vàng tươi tới đùi, gan lách không to Mẹ nhóm máu O

bệnh nhân?

38

Nghiên cứu trường hợp (1)

Trẻ con so, sanh thường 36 tuần, cân nặng lúc sanh 2800 gram Diễn tiến thai kỳ và chu sinh bình thường, sau sanh nằm với mẹ, bú mẹ

hoàn toàn Mẹ nhóm máu Ợ Đánh giá trước khi xuất viện, tại khoa dưỡng Nhi, lúc giờ tuổi

# 48 sau sanh ghi nhận da vàng tươi tới ngực, gan lách không tọ

2 Kế hoạch xử trí như thế nàỏ

40

Qui tắc Kramer

Đo Bilirubin khi

vàng da tới dưới rốn!

Yếu tố nguy cơ chính (AAP)

 Tuổi thai 35- < 37 tuần

 Xuất viện < 48 giờ

 Anh/chị chiếu đèn

 Bướu huyết thanh hay bầm đáng kể

 Bú mẹ hoàn toàn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ)

 Nhiễm trùng

Nghiên cứu trường hợp (2)

44

Sau xuất viện 24 giờ, phơi nắng sáng tại nhà

theo như hướng dẫn trước xuất viện, mẹ thấy

bé da vàng hơn  tái khám BS phòng khám ghi nhận bé da vàng tới dưới rốn, có tiểu và

tiêu vàng sệt # 1-2 lần/ngày, gan lách không to Được dặn dò về phơi nắng sáng mỗi ngày, tái khám khi 1 tháng tuổi

3 Bàn luận tình huống?

Nghiên cứu trường hợp (3)

2 ngày sau (# 5 ngày tuổi), em bú kém và ít cử động hơn bình thường, tiêu 2 lần/ngày, tiểu ướt tã 2-3 lần/ngày  tái khám Ghi nhận lúc tái khám: CN 2400 g, da vàng sậm tới bàn

chân, bàn tay, cường cơ giảm

4 Đánh giá lúc nhập viện?

5 Xử trí như thế nào?

Nghiên cứu trường hợp (4)

46

Xét nghiệm huyết đồ, C-RP, dextrostix trong

giới hạn bình thường, cấy máu chưa có kết

Chỉ định thay máu

Bệnh não có thể phòng ngừa!

theo toán đồ Bhutani

vàng da nặng, tiêu tiểu

48

Trẻ khỏe tại khoa dưỡng nhi

Tóm tắt

thường gặp, phần lớn “bình thường”

đoán khả năng vàng da nặng, theo dõi sát và can thiệp kịp thời

50

Cám ơn sự theo dõi của các bạn