SÀNG LỌC BỆNH (WORD), ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Kể đúng các tiêu chuẩn để tiến hành sàng lọc bệnh 2. Biết được ý nghĩa và tính đúng giá trị của một test 3. Mô tả được mối quan hệ giữa độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ bệnh hiện mắc. 4. Trình by được cc yêu cầu của một chương trình sng lọc bệnh.

SÀNG LỌC BỆNH

Trần trọng Đàm

Bộ mơn Dịch tễ

MỤC TIÊU

1 Kể đúng các tiêu chuẩn để tiến hành sàng lọc bệnh

2 Biết được ý nghĩa và tính đúng giá trị của một test

3 Mô tả được mối quan hệ giữa độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ bệnh hiện mắc

4 Trình bày được các yêu cầu của một chương trình sàng lọc bệnh

I Khái niệm về sàng lọc bệnh:

Một trong những nhiệm vụ của chăm sóc sức khỏe là phòng ngừa bệnh phát triển ở người khoẻ, cải thiện mức độ trầm trọng, giảm biến chứng, hạn chế di chứng, giảm tử vong ở người đã mắc bệnh Với mục đích là dự phòng và can thiệp sớm, việc phát hiện bệnh trong cộng đồng ở giai đoạn tiền lâm sàng rất quan trọng, được thực hiện bằng phương thức sàng lọc (screening)

Sàng lọc là một quy trình giúp phát hiện sơ bộ người bệnh trong cộng đồng ngay trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh bằng xét nghiệm, thăm khám hoặc thủ thuật có kết quả nhanh, đây là biện pháp dự phòng bậc 2 Đối tượng của chương trình sàng lọc là số lớn người bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng trong dân số

Sàng lọc khác với chẩn đoán bệnh, với một thử nghiệm sàng lọc (test), người có kết quả dương tính sẽ được xác định có bệnh thật sự hay không bằng các thử nghiệm chẩn đoán sâu hơn, trong một số trường hợp, test sàng lọc cũng có giá trị chẩn đoán

Nhờ sự phát hiện bệnh sớm, thời gian, chí phí điều trị sẽ ít, hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh sẽ tốt hơn so với điều trị trễ Như vậy, sự sàng lọc bệnh trong dân số là một hoạt động tích cực, giử vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và cải thiện sức khoẻ cộng đồng,

Tuy nhiên, điều trị sớm để cải thiện sức khỏe không hẳn đúng cho mọi trường hợp, hơn nữa, các nguy cơ xảy ra và giá thành các test sàng lọc đòi hỏi phải cân nhắc trên lợi ích mà chúng mang lại Các kiểu sàng lọc:

 Sàng lọc đại trà: sàng lọc trên một số lượng dân số lớn mà không quan tâm đến những thông tin trước đây về nhóm dân số nguy cơ cao có trong đó

 Sàng lọc theo nhóm dân số mục tiêu: áp dụng trên một nhóm có nguy cơ cao như nhóm tuổi, tiền sử gia đình, phơi nhiễm yếu tố gây bệnh

 Sàng lọc nhiều giai đoạn hay đa sàng lọc: dùng nhiều test sàng lọc phối hợp với nhau để phát hiện nhiều bệnh trên một dân số cùng một lúc (khám tuyển công nhân)

 Sàng lọc phát hiện bệnh hay sàng lọc cơ hội: dùng test sàng lọc để phát hiện bệnh không liên quan đến bệnh mà người bệnh đang mắc

Điều kiện thích hợp cho chương trình sàng lọc:

 Về mặt xã hội: bệnh hay vấn đề sức khỏe được sàng lọc phải quan trọng với cá nhân và cộng đồng, việc chẩn đoán và can thiệp sau đó là cần thiết, giá thành và hiệu quả hợp lý, được cộng đồng chấp nhận

 Về mặt khoa học: phải biết rõ diễn tiến tự nhiên (lịch sử tự nhiên) của bệnh, trong đó phát hiện ở giai đoạn tiền lâm sàng là có thể điều trị được, tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng cao

 Về mặt y đức: nếu can thiệp sớm sẽ thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh, các test phải có hiệu quả, thích hợp, được bệnh nhân chấp nhận

Những bệnh thích hợp cho sự sàng lọc:

1 Những bệnh trầm trọng và có hậu quả xấu mà nếu điều trị sớm trước khi xuất hiện triệu chứng có thể giảm tỷ lệ mắc hay tỷ lệ tử vong, tiêu chuẩn về sự trầm trọng của bệnh dựa vào giá thành -hiệu quả, đạo đức

2 Phí tổn cho sự sàng lọc phải hợp lý trong việc khống chế bệnh và nâng cao sức khoẻ

3 Vấn đề đạo đức cần chú ý, các nguy cơ khi áp dụng sàng lọc cho bản thân người bệnh, các hậu quả thể chất, tinh thần, xã hội của việc chẩn đoán bệnh và điều trị quá sớm hay quá trễ

Ví dụ: bệnh ung thư vú là một bệnh trầm trọng vì đe dọa cuộc sống làm bệnh nhân lo lắng và hậu quả rất xấu nếu không phát hiện và điều trị sớm

4 Bệnh có tỷ lệ hiện mắc ở giai đoạn tiền lâm sàng cao trong cộng đồng, ví dụ bệnh tăng huyết áp ở Mỹ, 20 –25 % người lớn có huyết áp tâm trương > 90 mmHg và thời gian từ giai đoạn tiền lâm sàng đến giai đoạn lâm sàng dài

5 Một số bệnh có tỷ lệ phát hiện tiền lâm sàng cao trong một dân số có nguy cơ như nghề nghiệp tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có tiền sử gia đình mắc bệnh (K bàng quang, K vú )

6 Hiệu quả của việc điều trị sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng Ví dụ, K cổ tử cung ở giai đoạn sớm chưa di căn, điều trị có tác dụng tốt hơn nhiều khi đã di căn (dùng test Papaniculaou smear-phiến đồ âm đạo).Do đó, nếu không có sự khác biệt giữa điều trị sớm và muộn thì việc sử dụng test sàng lọc không cần thiết và không hiệu quả V ídụ: K phổi tiên lượng xấu dù điều trị sớm hay sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng

Các yêu cầu của một chương trình sàng lọc bệnh

Các yêu cầu này liên quan đến các đặc điểm của một tình trạng bất thường hoặc một bênh, liên quan đến khả năng điều trị và test sàng lọc Điều quan trọng là bệnh sẽ trở thành trầm trọng nếu phát hiện trể và khơng được điều trị sớm

Các yêu cầu của một chương trình sang lọc bệnh

Tỷ lệ hiện mắc Đã biết ( thường phài khá phổ biến)

Lịch sử tự nhiên của

bệnh Giai đoạn bán lâm sàng dài, thời kỳ xuất hiện triệu chứng đến khi

bệnh tồn phát dài, độ trầm trọng của bệnh, điều trị hiệu quả khi phát hiện

Test sàng lọc Đơn giản, an tồn

Giá trị của test Tính giá trị và tính tin cậy cao

Các phương tiện Cĩ sẵn, cung cấp dễ dàng

Tính chấp nhận Quy trình theo dõi sau sàng lọc được người thực hiện và người

được sàng lọc chấp nhận Tính cơng bằng Cơng bằng trong tiếp cận các dịch vụ sàng lọc: hiệu quả chấp nhận

được cĩ sẳn biện pháp điều trị an tồn

III Test sàng lọc :

Để một chương trình sàng lọc bệnh thành công không chỉ cân nhắc với đặc tính của bệnh có phù hợp với chương trình sàng lọc hay không mà còn phải sử dụng test sàng lọc tốt

Test sàng lọc có thể là một xét nghiệm, số đo, câu hỏi, triệu chứng lâm sàng, một thủ thuật thăm dò Năm đặc điểm của một test sàng lọc tốt:

1 Đơn giản: dễ học, dễ làm, không đòi hỏi thời gian và chi phí đào tạo cao

2 Kết quả nhanh

3 Ít tốn kém

4 An toàn

5 Dễ chấp nhận

Đánh giá kết quả của test sàng lọc:

o Tính giá trị (Validity): khả năng test cho một kết quả đúng sự thật, khả năng phân biệt được người có bệnh và người không bệnh

o Tính tin cậy (Reliabitity): độ chính xác, khả năng một test cho kết quả như nhau khi áp dụng nhiều lần ở một bệnh nhân ở cùng một mức độ bệnh

1 Tính giá trị của một test sàng lọc

Khả năng xác định đúng người bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng kết quả dương tính và người không bệnh ở giai đoạn này bằng kết quả âm tính, khả năng thể hiện bằng độ nhạy và độ đặc hiệu

của test

Bảng 1 : Kết quả của test sàng lọc

TÌNH TRẠNG BỆNH (D)

KẾT QUẢ (T)

Trong đó a : dương tính thật, số người có kết quả (+) và có bệnh

b: dương tính giả, số người có kết quả (+) nhưng thực sự không có bệnh

c : âm tính giả, số người có kết quả (-) nhưng thực sự có bệnh

d: âm tính thật, số người có kết quả (-) và không có bệnh

 Độ nhạy là xác suất của test dương tính nếu người đó bị bệnh thật :

S e = a / a+c

Nếu độ nhạy cao có rất ít người bị bệnh cần phát hiện bị xếp loại âm tính (âm tính giả thấp)

 Độ đặc hiệu là xác suất của test âm tính nếu người đó không bị bệnh :

S p = d / b + d

Nếu một test có độ đặc hiệu cao thì hiếm khi kết quả dương tính lại không bệnh, nghĩa là có rất ít người không bị bệnh lại được xếp loại dương tính (dương tính giả thấp)

Độ nhạy và độ đặc hiệu tính bằng tỷ lệ %

Ví dụ: Bảng 2 Chương trình sàng lọc ung thư vú

Test sàng lọc: khám thực thể và chụp nhũ ảnh

Kết quả test sàng lọc

Dương tính

Âm tính

132

45

933 63.650

1.115 63.695

Độ nhạy = a/ (a+c) = 132/(132+45) = 74 ,6 %

Độ đặc hiệu = d/ (b+d) = 63.650/(933+63.650) = 98,5%

Giá trị tiên đốn dương (PV+) = a/(a+b) = 132/(132+933) = 11,8%

Giá trị tiên đốn âm (PV

-) = d/(c+d-) = 63.650/(45+63.650-) = 99,9%

Trong 1115 ca có test dương tính được sinh thiết, có 132 ca ung thư

Có 45 ca được sinh thiết xác định là ung thư dù test sàng lọc âm tính

do đó S e = 74,6 % : có 74 ,6% ca ung thư được test sàng lọc kết luận dương tính

S P = 98,5 %: có 98,5 % không bị ung thư được test sàng lọc kết luận âm tính

Điều mong muốn là test phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng không thể được vì có sự hoán chuyển giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, nếu tăng độ nhạy sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lai Do đó, việc chọn lựa test sàng lọc tùy thuộc vào mục đích của sàng lọc, bệnh cần nghiên cứu, chi phí của test sàng lọc và các test cần làm thêm để xác định bệnh khi test sàng lọc dương tính

Nếu tăng độ nhạy, khả năng bỏ sót bệnh thấp (âm giả thấp), nhưng độ đặc hiệu giảm nên dương giả nhiều

Nếu tăng độ đặc hiệu, khả năng chẩn đoán lầm là có bệnh ở nhưng người không bệnh thấp (dương giả thấp), tránh tình trạng không bị bệnh lại kết luận là bị bệnh, nhưng độ nhạy giảm, âm giả nhiều, bỏ sót bệnh

Về nguyên tắc, test sàng lọc phải có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80 %

Một test có độ nhạy cao thích hợp cho :

 Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua, nếu bỏ qua sẽ gây hiệu quả nghiêm trọng

 Bệnh có thể điều trị khỏi

 Bệnh lan truyền dữ dội

 Khi tình trạng dương tính giả không gây thương tổn về tâm lý và kinh tế cho người được sàng lọc

 Gía thành rẻ, ít nguy cơ

Một test có độ đặc hiệu cao thích hợp cho:

 Bệnh trầm trọng, khó hoặc không điều trị khỏi

 Khi biết không có bệnh đó rất lợi cho tâm lý và sức khỏe

Trong sàng lọc, yêu cầu là cần tăng khả năng tránh bỏ sót đối với bệnh thật sự, nghĩa là âm giả phải thấp, do độ nhạy cao, chứ không phải là tìm ra những ngừơì chắc chắn không bị bệnh (độä đặc hiệu cao)

Để sàng lọc tốt hơn ,có thể sử dụng nhiều test sàng lọc cùng lúc hay theo thứ tự để nâng cao hiệu quả, tăng độ đặc hiệu

2-Tính tin cậy

Tính tin cậy của test hay còn gọi là tính trùng lắp, đó là khả năng test cho kết quả giống nhau khi lặp lại nhiều lần trong cùng một điều kiện

Có 4 nguồn có thể ảnh hưởng lên tỉnh tin cậy :

 Biến đổi sinh học cơ thể (huyết áp)

 Dụng cụ đo lường

 Người đo lường

 Phương pháp đọc và lý giải kết quả

VI Đánh gía chương trình sàng lọc: tính hiệu quả và tính khả thi

Ngay khi một bệnh được xác định là thích hợp cho việc sàng lọc và chọn được 1 test sàng lọc có giá trị, chương trình sàng lọc cần lưu ý đến khía cạnh khả thi và hiệu quả

1 Tính khả thi

Thể hiện ở nhiều yếu tố

 Được cộng đồng chấp nhận

 Phương tiện sàng lọc phải nhanh, dể thực hiện, tránh gây phiền phức cho cộng đồng

 Nếu test dương tính, phải có đủ điều kiện để theo dõi, chẩn đoán và can thiệp

 Giá thành các biện pháp này chấp nhận được

Sự chấp nhận của cộng đồng được đo bằng số người khảo sát và tỷ lệ dân số mục tiêu được sàng lọc

2 Khả năng phát hiện bệnh của chương trình sàng lọc

Được xem xét dựa vào giá trị tiên đoán của test, nó tiên đoán khả năng mắc bệnh hay không

 Giá trị tiên đoán dương (PV+): xác suất mắc bệnh khi có kết quả dương tính ở test sàng lọc

PV + = a/(a+b)

 Giá trị tiên đoán âm (PV- ): xác suất không mắc bệnh khi có kết quả âm tính ở test sàng lọc

PV

= d/(c+d)

Xem ví dụ ở bảng 2

 PV + : xác suất có kết quả dương tính ở người thật sự bị ung thư vú:

PV + = 132 / 1115 = 11,8 %

 PV - : xác suất có kết quả âm tính ở người khơng bị ung thư vú:

PV - = 63.650 / 63695 = 99,8 %

Sự liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và giá trị tiên đoán

Ví dụ: test cĩ độ nhạy = 99%, độ đặc hiệu = 95%

1%

+

- Tổng

99

1

100

495

9405

9900

594

9406 10.000

99/594 = 17% 5%

+

- Tổng

495

5

100

475 9.025

9500

970 9.030 10.000

495/970 = 51%

Tỷ lệ hiện mắc trong dân số cao làm tăng giá trị tiên đoán dương

Tác động của tỷ lệ hiện mắc trên PV + khi độ đặc hiệu và độ nhạy cao

0,1

1

5

50

1,8 15,4 48,8 94,7

90

90

90

90

95

95

95

95

Khi tỷ lệ hiện mắc của dạng tiền lâm sàng thấp, PV + sẽ thấp cho dù test có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Sự liên quan giữa độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán

Ví dụ: Tỷ lệ hiện mắc = 10% Độ nhạy = 100% (không thay đổi)

70%

+

- Tổng

1.000

0 1.000

2.700 6.300 9.000

3.700 6.300 10.000

1.000/3.700

= 27%

95%

+

- Tổng

1.000

0 1.000

450 8.550 10.000

1.450 8.550 10.000

1.000/1.450

= 69%

Ở bệnh hiếm , PV- của một test thường cao vì đại đa số người được sàng lọc không có bệnh

Như vậy giá trị tiên đoán của test sàng lọc được xác định không chỉ bởi các yếu tố xác định giá trị của test (độ nhạy, độ đặc hiệu) mà còn bởi tính chất của dân số, đặc biệt là tỷ lệ hiện mắc

Test có độ nhạy cao thì số âm tính giả thấp nên PV - cao

Test có độ đặc hiệu cao thì số dương tính giả thấp nên PV+ sẽ cao

Tuy nhiên ở bệnh hiếm, khi tỷ lệ bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng thấp trong dân số, giá trị tiên đoán dương sẽ thấp cho dù độ nhạy, độ đặc hiệu cao

PV+ sẽ tăng lên khi :

 Tỷ lệ hiện mắc trong dân số cao

 Độ đặc hiệu của test cao

Do đó, đối với bệnh hiếm, test sàng lọc thường được tiến hành ở nhóm dân số nguy cơ cao

3 Tính hiệu quả

Tính hiệu quả của chương trình sàng lọc được đánh giá qua việc giảm số mắc và số chết

Dù chương trình sàng lọc bệnh có chính xác và không tốn kém lắm để xác định bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng, nhưng nếu việc chẩn đoán sớm và điều trị không mang lại kết quả thì giá trị về y tế cộng đồng của chương trình giảm đi nhiều Cho nên việc đánh giá hiệu quả của chương trình sàng lọc cần dựa vào những tác động của nó trên diển tiến của bệnh

Đo lường hiệu quả của chương trình sàng lọc là sự so sánh tỷ lệ chết hay thời gian sống còn giữa những người được sàng lọc vớiø những người được chẩn đoán châm hơn sau khi triệu chứng bệnh phát triển (không được sàng lọc)

Dĩ nhiên, khi so sánh ta cần phải lưu ý đến tất cả yếu tố có thể ảnh hưởng lên kết quả cũng như những sai số hệ thống trong đó có 3 loại sai số cần chú ý: sai số tình nguyện (volunteer bias), sai số

do thời điểm phát hiện (lead time bias) và sai số do thời kỳ tiềm tàng của bệnh (length time bias), những sai số này sẽ được trình bày ở chủ đề khác

VI Các thiết kế nghiên cứu dùng đánh giá hiệu quả của chương trình sàng lọc:

Nghiên cứu tương quan: loại nghiên cứu mô tả, chỉ giúp xây dựng giả thuyết có tương quan hay gợi

ý kết luận

Khảo sát sự tương quan giữa tỷ lệ dân số được sàng lọc và tỷ lệ bệnh trong cùng một dân số

So sánh sự tương quan giữa tỷ lệ dân số được sàng lọc và tỷ lệ bệnh ở nhiều dân số khác nhau Nghiên cứu phân tích:

 Nghiên cứu bệnh chứng: so sánh tỷ lệ có và không có sàng lọc ở nhóm bệnh và nhóm chứng

 Nghiên cứu đoàn hệ: so sánh tỷ lệ chết hoặc mắc bệnh ở nhóm có kết quả sàng lọc (+) với nhóm không có sàng lọc được chẩn đoán là bệnh ở giai đoạn lâm sàng

Nghiên cứu can thiệp: dùng thử nghiệm lâm sàng là phương pháp tốt nhất vì loại trừ một phần sai số tình nguyện

So sánh tỷ lệ chết chuyên biệt theo tuổi ở nhóm được sàng lọc và không sàng lọc

So sánh thời gian sống còn giữa những ca được phát hiện qua sàng lọc và những ca phát hiện qua triệu chứng lâm sàng

Tóm lai, mục tiêu sàng lọc là làm giảm số mắc và số tử vong nhờ phát hiện và điều trị sớm Khi quyết định thiết lập một chương trình sàng lọc cần xem xét đến những đặc điểm của bệnh, tính giá trị của test, tính khả thi và hiệu quả của chương trình Nếu thực hiện tôt, sàng lọc là một phương tiện khống chế bệnh hiệu quả trong cộng đồng

Tài liệu tham khảo:

Hennekens, C.H & Buring J.E.: Epidemiology in Medicin Boston Little, Brown 1987

Friis R.H & Sellers Th.A.: Epidemiology for Public Heath Practice, Aspen Publication Maryland

1999

Leon Gordis, Epidemiology Elsevier Saunders Pennsylvania 2004