SÀNG LỌC BỆNH, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. n Hiểu vài trò của sàng lọc trong phòng ngừa bậc 2 của một bệnh n Nhận biệt đặc điểm của một bệnh cần sàng lọc n Tính và lý giải được tính giá trị của một test: độ nhạy và độ đặc hiệu

Sàng lọc bệnh

BÀI GIẢNG LỚP ĐẠI HỌC TTĐ.BM DỊCH TỄ KHOA YTCC

screen.sdh.ttd 2

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Hiểu vài trò của sàng lọc trong phòng ngừa bậc

2 của một bệnh

 Nhận biệt đặc điểm của một bệnh cần sàng lọc

 Tính và lý giải được tính giá trị của một test: độ

nhạy và độ đặc hiệu

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Nêu được sự liên quan giữa độ nhạy và độ đặc hiệu

 Tính và lý giải được số đo hiệu quả chẩn đoán của test

 Kể những yếu tố ảnh hưởng lên PV(+) và PV(-)

screen.sdh.ttd 4

Định nghĩa sàng lọc

Bước đầu để phát hiện sớm

- bệnh

- các chỉ điểm sớm (precursor) của bệnh

- mức cảm nhiễm đối với một bệnh

trên một người chưa có bất kỳ một dấu hiệu nào của bệnh

Định nghĩa sàng lọc

 Đo lượng cholesterol trong máu để xác định người có

nguy cơ cao với bệnh tim mạch

 Xác định người có chỉ điểm sớm với khả năng phát triễn một số bệnh nhờ sự phát triễn của sinh học di truyền và phân tử

screen.sdh.ttd 6

Mục đích sàng lọc

 Giảm số mắc và số chết do bệnh trên những người được sàng lọc

 Aùp dụng một test đơn giản, rẻ, một khám nghiệm hay

một thăm dò trên những người không có triệu chứng

nhằm phân loại họ theo khả năng mắc một bệnh nào đó

 Xác định người có nguy cơ cao để tiến hành các bước đánh giá thêm

Tiến trình sàng lọc

DÂN SỐ (nhóm đích)

Test Aâm tính

Test Dương tính

Không kết quả (+) kết quả (+) Có

SÀNG LỌC

Test chẩn đoán Khám lâm sàng

screen.sdh.ttd 8

Sàng lọc và chẩn đoán

 Sàng lọc không phải là chẩn đoán dù có thể dùng chung một test (đo đường huyết lúc đói)

Chẩn đoán tiến hành trên một người có nguy cơ cao, có triệu chứng hay dự kiến có bệnh để xác định họ mắc bệnh hay không

Sàng lọc tiến hành trên người không có triệu chứng hay không dự kiến là họ mắc bệnh

 Hầu hết test sàng lọc cần làm thêm test tiếp theo để xác định thực sự mắc bệnh

Các lợi ích khác của sàng lọc

 So với quá trình chẩn đoán và điều trị, sàng lọc có lẽ

là phương thức nhanh hơn để xác định lịch sử một

bệnh trong dân số

 Cung cấp những mô hình để nghiên cứu về cơ chế và

lịch sử tự nhiên của bệnh

 Cung cấp những tiêu chí nhận vào bảo hiểm y tế

screen.sdh.ttd 10

CÁC KIỂU SÀNG LỌC

 Sàng lọc đại trà

 Sàng lọc nhiều giai đoạn hay đa sàng lọc

 Sàng lọc theo nhóm dân số mục tiêu

 Sàng lọc phát hiện bệnh hay sàng lọc cơ hội

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TEST SÀNG LỌC

Các đặc tính của test sàng lọc

 TÍNH TIN CẬY (Reliability- Repeatability )

Khả năng một test cho kết quả giống nhau khi lập lại nhiều lần trên một người trong cùng một điều kiện

 HIỆU NĂNG CHẨN ĐOÁN CAO

 GIÁ THÀNH THẤP, ÍT XÂM LẤN, ÍT GÂY KHÓ CHỊU

screen.sdh.ttd 12

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

Test sàng lọc có ưu điểm gì so với test chẩn đoán ?

 Phát hiện được người bệnh trong nhóm người mắc

bệnh (độ nhạy)

 Phát hiện được người không bệnh trong nhóm người

không mắc bệnh (độ đặc hiệu)

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

a : dương thật b : dương giả

c : âm giả d : âm thật

Khả năng test đó xác định đúng một người có bệnh

Độ nhạy = a / a+c

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

BỆNH (+) BỆNH (-)

Độ đặc hiệu :

xác suất test cho kết quả âm tính nếu người đó thực sự không có bệnh

Khả năng test đó xác định đúng một người không có bệnh

Độ đặc hiệu = d / b+d

screen.sdh.ttd 16

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

ví dụ : Khám lâm sàng và Mammography trong sàng

lọc ung thư vú

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

 Độ nhạy = 74,6%

Sàng lọc bằng khám lâm sàng phối hợp chụp tuyền vú sẽ xác định được 75% người bệnh trong tổng số những người thật sự bị ung thư vú

 Độ đặc hiệu = 98,5%

Sàng lọc bằng khám lâm sàng phối hợp với chụp tuyền vú sẽ phân loại chính xác được 98,5% những người

không mắc bệnh ở nhóm không bị ung thư vú

screen.sdh.ttd 18

Tính giá trị của test sàng lọc (Validity)

SỰ LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU

1 Hạ thấp tiêu chí dương tính: độ nhạy tăng, độ đặc hiệu

giảm

2 Tăng tiêu chí dương tính: độ đặc hiệu tăng, độ nhạy giảm

3 Yêu cầu là cả độ nhạy và độ đặc hiệu đều tăng, điều này

thường không thể được

4 Quyết định điểm cắt tuỳ thuộc vào sự quan trọng khi xếp

một người là âm giả và dương giả

Tăng độ nhạy Tăng độ đặc hiệu

? ?

screen.sdh.ttd 20

SỰ LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NHẠY VÀ ĐÔ ĐẶC HIỆU

5 Tăng độ nhạy (âm giả ít) khi việc bỏ sót bệnh đem lại hậu

quả xấu:

Bệnh lây lan mạnh

Bệnh trầm trọng

Kỹ thuật chẩn đoán bệnh có giá thành rẽ, ít nguy cơ

6 Tăng độ đặc hiệu (giảm dương giả)

khi test chẩn đoán sâu hơn có giá thành và nguy cơ cao bệnh không điều trị được

biết không bệnh rất có lợi cho cá nhân, cộng đồng

TÍNH TIN CẬY (RELIABILITY-REPEATABILITY)

 Khả năng một test cho kết quả giống nhau khi lập lại nhiều lần trên một ngưòi trong cùng một điều kiện

Một test phải đáng tin cậy trước khi nó có giá trị

Tuy nhiên, một test có giá trị thấp vẫn có thể có tính tin cậy cao

 Có 4 nguồn có thể ảnh hưởng lên kết quả của test :

Biến đổi sinh học

Phương tiện đo lường

Kết quả khác nhau ở cùng một người đo lường

Phương pháp đọc và lý giải khác nhau ở nhiều người đo lường

screen.sdh.ttd 22

KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN BỆNH CỦA MỘT TEST

 Nếu người được sàng lọc có kết quả (+), tỷ lệ mắc bệnh của họ là bao nhiêu?

 Nếu sàng lọc bệnh trong dân số, tỷ lệ mắc bệnh (P) đo

được có chính xác không?

 Người có test sàng lọc (+) cũng có test chẩn đoán (+)

Giá trị tiên đoán dương (PV+)

 Người có test sàng lọc (-) cũng có test chẩn đoán (-):

Giá trị tiên đoán âm (PV -)

KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN BỆNH

 Giá trị tiên đoán dương (PV + )

Xác suất mắc bệnh ở những người có test (+)

PV+ = [a/a+b] x 100

 Giá trị tiên đoán âm (PV -)

Xác suất không bệnh ở những người có test (-)

PV- = [d/c+d] x 100

BỆNH (+) BỆNH (-) TỔNG

screen.sdh.ttd 24

KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN BỆNH

 Giá trị tiên đoán dương

PV + = 44,4%

Trong những người có kết quả (+), có 44,4% thực sự có bệnh

 Giá trị tiên đoán âm

Test (+) 80 100 180

Test (-) 20 800 820

Sự liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và giá trị tiên đoán

 Tỷ lệ hiện mắc tăng, PV+ tăng

 Khi tỷ lệ hiện mắc của dạng tiền lâm sàng thấp, PV+ sẽ thấp cho dù test có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Ví dụ: độ nhạy = 99%, độ đặc hiệu = 95%

Tỷ lệ

bệnh Kết quả test Bệnh (+) Bệnh (-) Tổng PV+

Tổng

-99 1 100

495 9.405 9.900

594 9.406 10.000

99/594=

17%

Tổng

-495 5 500

475 9.025 9.500

970 9.030 10.000

495/90

= 51%

Tỷ lệ hiện

mắc PV+ (%) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

screen.sdh.ttd 26

Sự liên quan giữa độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán

Ví dụ: tỷ lệ hiện mắc = 10% Độ nhạy = 100%

Độ đặc

hiệu Kết quả test Bệnh (+) Bệnh (-) Tổng PV +

Tổng

-1.000 0 1.000

2.700 6.300 9.000

3.700 6.300 10.000

1.000/3.700

= 27%

Tổng

-1.000 0 1.000

450 8.550 9.000

1.450 8.550 10.000

1.000/1.450

= 69%

KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN BỆNH

 Có thể tăng PV+ của test bằng cách

Tăng độ đặc hiệu của test

hoặc Chọn bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao

 Giá trị tiên đóan dương sẽ tăng cao khi sàng lọc

một dân số có nguy cơ cao hơn dân số chung

 Sàng lọc một bệnh có tỷ lệ mắc thấp trong dân số đôi khi lãng phí nguồn lực, số bệnh được phát hiện không cao

screen.sdh.ttd 30

CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC

BỆNH

 Độ trầm trọng:

chi phí - hiệu quả, tiên lượng bệnh, y đức

 Giai đoạn tiền lâm sàng phổ biến trong dân số

 Bệnh trong nhóm dân số đặc thù có nguy cơ cao

 Biết tiến trình tự nhiên của bệnh:

Không điều trị ở gđ tiền lâm sàng: dẫn đến bệnh

Điều trị ở giai đoạn tiền lâm sàng: tiên lượng bệnh tốt hơn

 Thời gian từ gđ tiền lâm sàng đến gđ phát bệnh dài

Lịch sử tự nhiên của bệnh

Bệnh khởi

phát về

mặt sinh học Triệu chứng Chẩn đoán Điều trị

Thời gian dẫn nhập

Phát hiện bằng sàng lọc

Phatù hiện

 Được chấp nhận

Sàng lọc là quá trình liên tục, không chỉ thực hiện một lân

CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC

BỆNH CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP

 Bệnh nhân chấp nhận tiếp tục các test xác định tiếp

screen.sdh.ttd 34

CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC

KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

 Hợp lý về tổ chức thực hiện

 Hợp lý về các chi phí để theo dõi và điều trị tiếp theo

 Chương trình sàng lọc có thực sự tiết kiệm hơn khi so

sành với một chương trình can thiệp sau này khi không có sàng lọc ?

 Giá của việc phát hiện và điều trị có tương ứng với khả năng của bảo hiểm y tế hay không ?

CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC

Y ĐỨC

 Khi kết quả (+), những nguy cơ và hậu quả của test

tiếp theo phải được thông báo (PSA dương tính cần

tiềp theo bằng sinh thiết qua trực tràng)

 Tác động của kết quả lên tâm lý người được sàng lọc

 Nếu dương tính giả?, nếu âm tính giả?

 Sàng lọc toàn bộ dân số mục tiêu có thể tránh được

những vấn đề y dức

Trì hoãn can thiệp

Xem nhẹ những triệu chứng sớm của bệnh, chẩn đoán trễ

“Giá” của sàng lọc

 Tốn kém

 Lo lắng

 Tăng số tỷ lệ bệnh trong dân số

 Tăng tỷ lệ bệnh do phát hiện sớm ở trong thời

gian dẫn nhập (lead time)

 Hiệu quả và giá thành của các test tiếp theo

 Phương tiện sàng lọc nhanh, dễ thực hiện

 Điều trị cho những người có kết quả dương tính

 Tính chấp nhận được

Số người khaỏ sát/dân số mục tiêu Giá thành

TÍNH HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC

Chương trình sàng lọc có hiệu quả khi làm giảm số mắc và số chết của bệnh trong dân số

1 Giảm độ trầm trọng của bệnh so với thời điểm chẩn đoán

2 So sánh tỷ suất chết theo từng bệnh giữa nhóm bệnh phát

hiện qua sàng lọc và nhóm bệnh phát hiện do chẩn đoán ở giai đoạn lâm sàng

3 Giảm các biến chứng liên quan tới bệnh

4 Cải thiện chất lượng sống của người được sàng lọc

Lưu ý

Sàng lọc không phải luôn luôn giúp thoat khỏi nguy cơ mắc bệnh

screen.sdh.ttd 40

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ ĐÁNH GIÁ SÀNG LỌC

DÂN DỐ XÁC ĐỊNH

SÀNG LỌC

CHẾT DO

BỆNH KHÔNG CHẾT DO BỆNH CHẾT DO BỆNH KHÔNG CHẾT DO BỆNH

KHÔNG SÀNG LỌC

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

ĐÁNH GIÁ SÀNG LỌC

screen.sdh.ttd 42

THỬ NGHIÊM LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ SÀNG LỌC

DÂN SỐ XÁC ĐỊNH

SÀNG LỌC

CHẾT DO

BỆNH KHÔNG CHẾT DO BỆNH CHẾT DO BỆNH KHÔNG CHẾT DO BỆNH

KHÔNG SÀNG LỌC NGẪU NHIÊN