Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 1

Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ở tuyến y tế cơ sở được tầm soát, điều trị, theo dõi các yếu tố nguy cơ tim mạch như đường huyết, huyết áp, lipid máu theo khuyến cáo của các Hiệp hội và Tổ chức ĐTĐ trên thế giới còn thấp. Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp và lipid máu thấp. Chúng tôi có các kiến nghị như sau: 1. Để thực hành lâm sàng tốt, nâng cao tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị, các bác sĩ điều trị cần đánh giá toàn diện bệnh nhân ngay từ lần khám đầu và lập kế hoạch theo dõi, điều trị nhằm quản lý chặt chẽ các yếu tố nguy cơ tim mạch và điều chỉnh điều trị để đạt mục tiêu điều trị theo các khuyến cáo. 2. Cần có các nghiên cứu về các rào cản từ phía bệnh nhân và bác sĩ cũng như hệ thống cung cấp dịch vụ y tế để có các giải pháp giúp cho quản lý ĐTĐ típ 2 đạt hiệu quả hơn. Bảo hiểm y tế nên chi trả xét nghiệm HbA1c cho tuyến quận.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 được xem như một vấn đề sứckhỏe cộng đồng Tỉ lệ bệnh ĐTĐ típ 2 đang gia tăng trên toàn thế giới, khôngchỉ ở các nước công nghiệp đã phát triển mà cả ở các nước đang phát triển.Theo ước lượng mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế thì năm 2011

có 366,2 triệu người bị mắc ĐTĐ trên toàn thế giới, và ước tính đến năm

2030 sẽ có khoảng 552,8 triệu người mắc ĐTĐ, và vùng Tây Thái BìnhDương (trong đó có Việt Nam) sẽ tăng khoảng 42 % vào năm 2030 Việt Namcũng ở trong tình trạng chung của thế giới theo kết quả nghiên cứu của tác giả

Tạ Văn Bình thì tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớn như Hà Nội, HảiPhòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2001 là 5,4%

Sự gia tăng tỉ lệ bệnh ĐTĐ cũng có nghĩa gia tăng chi phí điều trị bệnh

và biến chứng của bệnh, cũng như chi phí về kinh tế xã hội.Theo thống kê củaLiên đoàn ĐTĐ quốc tế năm 2011, thì mỗi năm có 4,6 triệu người bệnh ĐTĐ

bị tử vong và chi phí điều trị ước tính là 465 tỷ đô la Mỹ ĐTĐ típ 2 thường

đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch (TM) như tăng huyết áp (THA) vàrối loạn lipid máu (RLLM) ĐTĐ típ 2 còn được xem là một yếu tố nguy cơtim mạch độc lập Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch (BTM)gấp 2-4 lần người bình thường Có rất nhiều bằng chứng từ các nghiên cứulâm sàng lớn cho thấy kiểm soát đồng thời đa yếu tố: đường huyết (ĐH),huyết áp (HA) và lipid máu trong điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhiều hơntrong việc giảm nguy cơ tim mạch và tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ Cáchướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh việc cần thiết phải kiểm soát đồngthời cả 3 yếu tố trên trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Mặc dù đã có bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng lớn về hiệu quảcủa kiểm soát đường huyết tích cực và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạchtrên bệnh nhân ĐTĐ và các hướng dẫn thực hành lâm sàng của các hiệp hộinhư ADA, IDF, đồng thuận ADA và EASD , nhưng tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ đạtmục tiêu điều trị theo các hướng dẫn hiện nay còn thấp Để đạt được mục tiêukiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và lipid máu thì bệnh nhân cần được điềutrị theo các khuyến cáo hướng dẫn điều trị của hiệp hội ĐTĐ Việc theo dõikiểm soát đường huyết (ĐH) qua chỉ số HbA1c, tầm soát THA và RLLM đểđiều chỉnh điều trị là cần thiết

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu (NC) xác định tỉ lệbệnh nhân đạt mục tiêu điều trị cũng như tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng kếtquả điều trị Nghiên cứu về thực hành quản lý ĐTĐ như nghiên cứu IDMPS(International Diabetes Management Practice Study) trên 18 quốc gia chothấy có 10% - 40% BN không được tầm soát những yếu tố nguy cơ (HbA1c,huyết áp, lipid máu) trong 2 năm Tỉ lệ đạt HbA1c < 7% là 36,4%, huyết áp <130/80 mmHg là 19,2%, LDL (Low Density Lipoprotein) < 100 mg/dL là33,2%, HDL (High density lipoprotein) > 40 mg/dL là 64,4%, triglyceride <

150 mg/dL là 49% Chỉ 3,6% (Châu Á là 4,7%) đạt cả 3 mục tiêu HbA1c,huyết áp và LDL

Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu về tỉ lệ bệnh nhân (BN) đạt mụctiêu điều trị cũng như tìm các yếu tố liên quan Các nghiên cứu này cho thấyviệc kiểm soát ĐH đạt mục tiêu là 33%-65%, huyết áp là 24%-46%, LDL là42%-44% Nhưng những nghiên cứu này thường thực hiện ở các phòng khámchuyên khoa nội tiết hay ở những bệnh viện tuyến trên Câu hỏi đặt ra là tại

cơ sở y tế tuyến quận huyện, việc quản lý và chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐtíp 2 đã đạt được các kết quả kiểm soát ĐH, huyết áp và lipid máu trong thựchành lâm sàng như thế nào

Vì bệnh viện tuyến quận,huyện (Bệnh viện hạng 3) là nơi khám chữabệnh và quản lý ban đầu cho phần lớn bệnh nhân ĐTĐ Nếu việc quản lýĐTĐ sớm, toàn diện gồm kiểm soát ĐH tích cực và các yếu tố nguy cơ timmạch cho bệnh nhân tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu làm được tốt thì sẽgóp phần ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển của các biến chứng Tuynhiên hiện nay, chưa có nghiên cứu nào khảo sát thực trạng việc kiểm soát đayếu tố nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và tỉ lệ đạt mục tiêu điềutrị tại bệnh viện tuyến quận Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát

tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh việnQuận 1” để đánh giá tình hình quản lý, điều trị bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh việntuyến quận

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh việnQuận 1

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1/ Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được chỉ định xét nghiệm và theodõi: HbA1c, huyết áp và lipid máu theo hướng dẫn của ADA 2012

2/ Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tăng huyết áp và / hoặc rốiloạn lipid máu được điều trị theo hướng dẫn của ADA 2012

3/ Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kiểm soát đường huyết, huyết áp

và lipid máu đạt mục tiêu chung theo hướng dẫn của ADA 2012

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa, đặc trưng làtình trạng tăng đường huyết mãn tính cùng với các rối loạn chuyển hóađường, đạm, mỡ do khiếm khuyết tiết insulin hoặc giảm hoạt tính insulin hoặc

do cả hai cơ chế phối hợp Hậu quả của bệnh ĐTĐ là tổn thương, rối loạnchức năng và suy chức năng lâu dài các cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thầnkinh, tim và mạch máu

Bệnh ĐTĐ có thể dẫn đến các biến chứng cấp (hôn mê do tăng đườnghuyết, hạ đường huyết do thuốc) và các biến chứng mạn như biến chứngmạch máu lớn (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên),biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh, bệnh lýthận) Đối với ĐTĐ típ 1, các biến chứng mạn thường xuất hiện sau 5 nămkhởi phát bệnh Nhưng đối với ĐTĐ típ 2 thì biến chứng mạn có thể có ngay

từ khi ĐTĐ típ 2 được chẩn đoán Theo nghiên cứu UKPDS (UnitedKingdom Prospective Diabetes Study) trên 5102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mớichẩn đoán cho thấy có 39 % bệnh nhân có tăng huyết áp, 8% bệnh nhân cóbệnh tim mạch, 37% có bệnh võng mạc một mắt, 18% bệnh võng mạc haimắt, 18% bệnh nhân đã có đạm niệu vi thể Tại Việt Nam, các nghiên cứutrên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán cho thấy 80,4% bệnh nhân đã cómột hoặc nhiều biến chứng mạn tính

1.2 Đái tháo đường và yếu tố nguy cơ tim mạch

Bệnh tim mạch cho đến hiện nay vẫn là gánh nặng sức khỏe chính yếu

và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Bệnh tim mạch

chủ yếu do xơ vữa động mạch (XVĐM) Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, một thống kêcho thấy có 60 triệu người trưởng thành đang bị bệnh tim mạch do XVĐM,

tử vong do bệnh chiếm 42% toàn bộ các ca tử vong hàng năm và phí tổn dobệnh lên đến 128 tỉ USD mỗi năm Theo ước tính, tử vong do bệnh tim mạch

ở các nước đang phát triển là 9 triệu ca trong năm 1990 sẽ tăng đến 19 triệu catrong năm 2020 Sự gia tăng tần suất XVĐM ở các nước đang phát triển là hệquả của sự kéo dài tuổi thọ, sự gia tăng bệnh ĐTĐ và những thay đổi trong lốisống như ăn nhiều chất béo, ít vận động thể lực, hút thuốc lá

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM Các tác nhân gâyrối loạn chức năng nội mạc gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động trên một

số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trongTHA); (2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo nên do hútthuốc lá; (4) Các sản phẩm glycat hóa trong ĐTĐ; (5) Tăng homocysteinehuyết tương; (6) Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng; (7)Phối hợp nhiều tác nhân

Kết quả của các nghiên cứu dịch tễ cho phép nhận diện nhiều yếu tốnguy cơ có thể thay đổi được của XVĐM như hút thuốc lá, tăng huyết áp,tăng cholesterol và tăng đường huyết trong ĐTĐ Báo cáo của Tổ chức y tếthế giới trong hội nghị tổ chức tại Geneva Thụy Sĩ vào năm 2002 đã nhấnmạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ nhằmxác định toàn bộ nguy cơ phát triển bệnh tim mạch của từng bệnh nhân

Năm 1990 trong một báo cáo thuộc nhóm nghiên cứu Framingham ghinhận bệnh nhân ĐTĐ có các bệnh lý tim mạch nhiều hơn người không ĐTĐkhoảng từ 2-4 lần, nguy cơ này còn cao hơn ở nữ giới

Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), khảo sátmối liên hệ giữa việc kiểm soát lipid máu và các biến cố tim mạch trên những

người có RLLM Phân tích phân nhóm của nghiên cứu này trên khoảng 5000bệnh nhân (BN) ĐTĐ típ 2 có RLLM đã cho thấy tỉ lệ tử vong do bệnh timmạch tăng theo mức độ cholesterol trên những BN không mắc ĐTĐ, và tỉ lệ

tử vong này tăng lên cao gấp 3-4 lần trên những BN bị ĐTĐ típ 2

Đái tháo đường có biến chứng mạch máu lớn mà thực chất là bệnh timmạch do XVĐM như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh độngmạch ngoại vi Cơ chế bệnh nền tảng của người bị ĐTĐ là thiếu hụt hoặcgiảm tính nhạy cảm của insulin, vì vậy, người ta thường nghĩ rằng nếu bù đắpđược sự thiếu hụt insulin hay tăng tính nhạy cảm của insulin, đưa được ĐH vềbình thường thì sẽ cải thiện được tình trạng bệnh Tuy nhiên, trên người bệnhĐTĐ típ 2, ngoài tình trạng tăng ĐH thì người bệnh vốn có tiềm ẩn nhữngnguy cơ tim mạch khác đi cùng như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid

Mối tương quan giữa tăng ĐH, XVĐM và rối loạn chức năng nội mạcrất chặt chẽ Tăng ĐH làm tăng tình trạng glycat hóa tất cả các protein, do đólàm tăng liên kết chéo giữa các sợi protein và dày lớp mô nền ngoại bào ởthành mạch máu Tăng ĐH cũng làm tăng biểu lộ các phân tử kết dính ở lớpnội mạc mao mạch

Trong tình trạng đề kháng insulin, men hormone sensitive lipase ở mô

mỡ không bị ức chế, do đó một lượng lớn triglycerid ở mỡ tạng sẽ bị thủyphân thành glycerol và acid béo, acid béo sẽ đi vào tĩnh mạch cửa đến gan.Gan sẽ tổng hợp các acid béo không bị oxyd hóa thành triglycerid và gắn vàolõi các phân tử VLDL (Very Low Density Lipoprotein)(đây là nguồntriglycerid nội sinh) Trong khi lưu thông trong máu, dưới tác dụng của mencholesterol ester transfer protein có sự trao đổi triglycerid của VLDL vớicholesterol ester trong lõi các tiểu phân HDL và LDL, sau đó triglycerid trongcác tiểu phân HDL và LDL cholesterol sẽ tiếp tục được thủy phân bởi men

hepatic lipase gia tăng hoạt tính Các tiểu phân HDL và LDL sẽ trở thànhHDL nhỏ và LDL nhỏ tỉ trọng cao HDL nhỏ sẽ được dễ dàng thải qua thận,

do đó sự chuyên chở ngược cholesterol bị suy giảm LDL nhỏ tỉ trọng cao sẽ

dễ dàng bị glycat hóa trong môi trường ĐH tăng cao, các tiểu phân LDL bịglycat hoá sẽ tồn tại lâu hơn trong máu do đó rất dễ bị bắt giữ vào trong thànhmạch và bị oxyd hóa, tạo thuận lợi cho quá trình XVĐM Bộ ba tăngtriglycerid, giảm HDL, tăng tiểu phân LDL nhỏ tỉ trọng cao là đặc trưng củaRLLM gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đề kháng insulin

Rối loạn lipid máu cũng góp phần vào quá trình XVĐM RLLM là mộttrong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển XVĐM.RLLM gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu dẫn đến XVĐM Khi cótăng LDL, nhất là các LDL kích thước nhỏ và đậm đặc thì LDL sẽ chui vàolớp dưới nội mạc mạch máu và sẽ bị oxyt hóa Các LDL đã bị oxyt hóa sẽ dễ

bị các bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không có giới hạn tạo ra các tếbào bọt khởi đầu việc hình thành XVĐM Nồng độ cholesterol TP(cholesterol toàn phần) và LDL trong máu có tương quan có ý nghĩa với nguy

cơ tai biến mạch vành và tử vong do bệnh động mạch vành Các nghiên cứudịch tễ cho thấy ứng với tăng 1% LDL thì nguy cơ mạch vành tăng 2% - 3% Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ hạ cholesterol bằng thuốc nhómstatin có lợi ích rất lớn trong phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát bệnh độngmạch vành

Tăng huyết áp cũng thường hay đi kèm với bệnh ĐTĐ Tỉ lệ THA trênbệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao, dao động từ 50% lúc mới chẩn đoán đến 80% khi

có tiểu đạm vi lượng và 95% khi có tiểu đạm đại lượng Tăng huyết áp cũng

là một trong những yếu tố khởi đầu quá trình XVĐM Theo ước tính củaMacMahon và CS, ứng với mức tăng 5 mmHg huyết áp tâm trương kéo dàithì nguy cơ đột quỵ tăng ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít

nhất 21% THA trên bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên3%, đột quỵ lên 4%, bệnh thận mạn lên 2% và tử vong chung do mọi nguyênnhân lên 2% so với những bệnh nhân ĐTĐ không có THA

Theo NC của Haffner và CS cho thấy nguy cơ chết do bệnh động mạchvành của bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử NMCT tương đương với nguy cơnày của bệnh nhân không có ĐTĐ đã từng bị NMCT Báo cáo lần III củaChương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ đã xếp loại ĐTĐ là mộttình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh động mạch vành

1.3 Chỉ số huyết sắc tố a1c và theo dõi kiểm soát đường huyết

Huyết sắc tố là chất chuyên chở oxy trong hồng cầu Khi hồng cầu lưuthông trong máu, huyết sắc tố sẽ kết hợp với đường glucoz trong máu thànhmột chất gọi là huyết sắc tố glycat hóa Sự kết hợp này tỉ lệ thuận với mứcđường huyết và tồn tại trong suốt đời sống của hồng cầu Đường huyết càngcao thì huyết sắc tố glycat hóa càng cao Sau khi đường huyết ổn định, huyếtsắc tố glycat hóa sẽ từ từ trở lại bình thường

Đời sống của hồng cầu có thể đến 90-120 ngày, thời gian bán hủy trungbình của hồng cầu là 60 ngày Như thế, khi đo huyết sắc tố glycat hóa có thểbiết được mức đường huyết trung bình của người bệnh trong vòng 2-3 thángtrước khi đo Nếu người bệnh chỉ kiêng cữ vài ngày trước khi đến khám bệnhcòn những tuần lễ trước ăn uống không kiêng cữ thì đường huyết khi đói ngàykhám bệnh có thể thấp nhưng huyết sắc tố glycat hóa vẫn cao Ngoài ra, huyếtsắc tố glycat hóa còn liên quan chặt với đường huyết sau ăn Chỉ số huyết sắc

tố glycat hóa cao còn có sự góp phần của mức đường huyết sau ăn Nếu chỉ sốHbA1c cao mặc dù ĐH đói ổn định thì phải xem lại ĐH sau ăn Do đó đo chỉ

số HbA1c là một chỉ số khách quan cho biết sự kiểm soát đường huyết trongthời gian 2-3 tháng Hai nghiên cứu lớn là UKPDS và DCCT đã sử dụng chỉ

số HbA1c như là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tình trạng chuyển hóa đường

ở bệnh nhân đái tháo đường

Như chúng ta đã biết đường huyết tăng cao lâu ngày sẽ đưa đến cácbiến chứng mạn tính gây tàn phế hoặc nguy hiểm đến tính mạng Giảm đườnghuyết có thể giảm các biến chứng hoặc làm chậm tiến triển của chúng Nhưvậy, nếu biết được mức HbA1c có thể suy ra đường huyết của người bệnh cóđược ổn định tốt hay không và từ đó thay đổi hướng điều trị

Nếu đường huyết ổn định tốt, chỉ cần thử 6 tháng một lần Nếu đườnghuyết không đạt mục tiêu điều trị hoặc sau khi thay đổi kế hoạch điều trị thì

có thể thử 3 tháng một lần

1.4 Lợi ích của kiểm soát đường huyết

Biến chứng mạch máu lớn là biến chứng quan trọng nhất ở bệnh nhânĐTĐ và chủ yếu là bệnh tim mạch Khoảng 65% các trường hợp tử vong ởbệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguyên nhân là bệnh tim mạch và đột quỵ Nguy cơtim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan với mức kiểm soát ĐH Các nghiêncứu dịch tể trong cộng đồng đã cho thấy mức HbA1c là yếu tố nguy cơ độclập cho bệnh mạch vành , đột quỵ , và các biến cố tim mạch nói chung ởbệnh nhân ĐTĐ Theo một nghiên cứu phân tích gộp trên bệnh nhân ĐTĐ típ

1 và típ 2, nguy cơ biến chứng mạch máu lớn gia tăng liên tục và tỉ lệ thuậnvới mức tăng HbA1c

Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có một mối liên quan chặt chẽ giữatần suất các biến chứng mạch máu với mức tăng đường huyết thể hiện qua trị

số HbA1c: Ứng với mỗi mức tăng 1% HbA1c, nguy cơ biến chứng mạch máulớn tăng 8%, nguy cơ biến chứng vi mạch tăng 37% và nguy cơ tử vong tăng12-14%

Đã có nhiều bằng chứng từ những nghiên cứu lớn cho thấy lợi ích củaviệc kiểm soát đường huyết tích cực, đưa đường huyết về gần giá trị bìnhthường sẽ làm giảm nguy cơ mắc biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứngmạch máu lớn.

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)được thực hiện kéo dài trong 20 năm (1977-1997) ở 23 trung tâm tại Anh trên

5102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Mức HbA1c trung bình sau hơn 10 năm theo dõi

ở nhóm điều trị tích cực là 7% và ở nhóm điều trị kinh điển là 7,9%, với sựkhác biệt HbA1c giữa hai nhóm có ý nghĩa là 0,9%.Sự khác biệt này còn duytrì cho đến khi kết thúc nghiên cứu; tuy nhiên ở cả hai nhóm, mức HbA1c đềutăng dần trong suốt thời gian nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy lợi íchcủa việc điều trị tích cực trên kết quả chung: giảm 12% nguy cơ cho tất cả cácbiến cố chính nói chung, giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm giảm21% biến chứng võng mạc và 33% biến chứng thận sau 12 năm can thiệp.Các tác giả nghiên cứu kết luận rằng kiểm soát đường huyết tích cực ở bệnhnhân ĐTĐ típ 2 bằng bất kỳ phương thức nào (sulphonylurea, metformin hayinsulin) đều làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ cho bệnh nhân Cứgiảm 1% trị số tuyệt đối của HbA1c trung bình sẽ làm giảm 37% nguy cơ mắcbiến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Tương tự như kết quảnghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) /EDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), kết quả theodõi lâu dài nhóm bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu UKPDS đã chứng minhhiệu quả lâu dài của việc kiểm soát đường huyết tích cực sớm trên tỷ suất mắcbiến chứng mạch máu nhỏ về sau Mặc dù sau khi nghiên cứu UKPDS kếtthúc, mức kiểm soát đường huyết giữa hai nhóm điều trị tích cực và kinh điểntrước đây không còn, nhóm điều trị tích cực trước đây vẫn giảm được 24%

nguy cơ mắc biến chứng mạch máu nhỏ sau 10 năm theo dõi tiếp theo saunghiên cứu UKPDS.

Nghiên cứu UKPDS còn cho thấy giảm được 16% biến chứng timmạch (bao gồm nhồi máu cơ tim có hoặc không tử vong, hoặc đột tử) ở nhómđiều trị tích cực, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p=0,052) Mặc dù có một số hạn chế, nhưng phân tích dịch tễ trên dữ liệucủa nghiên cứu UKPDS cho thấy cứ giảm mỗi 1% HbA1c sẽ giảm 14% nguy

cơ nhồi máu cơ tim và giảm 22% nguy cơ bệnh mạch máu ngoại biên Sau 10năm theo dõi tiếp theo nhóm bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu UKPDS chothấy so với nhóm bệnh nhân được điều trị kinh điển lúc ban đầu, nhóm bệnhnhân được điều trị tích cực trước đây đã giảm được nguy cơ nhồi máu cơ tim(15% ở bệnh nhân điều trị bằng sulfonylurea hoặc insulin, 33% ở bệnh nhânđiều trị bằng metformin, cả hai đều khác biệt có ý nghĩa thống kê); và giảm tửvong do mọi nguyên nhân (13% ở nhóm dùng sulfonylurea hoặc insulin, 27%

ở nhóm bệnh nhân dùng metformin, cả hai đều khác biệt có ý nghĩa thống kê).Dựa vào kết quả của nghiên cứu UKPDS, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(American Diabetes Association) khuyến cáo kiểm soát đường huyết củabệnh nhân đái tháo đường típ 2 với mức HbA1c cần đạt là <7%

Gần đây có một số nghiên cứu lớn được thực hiện nhằm đánh giá hiệuquả của kiểm soát đường huyết chặt chẽ so với kiểm soát đường huyết chuẩntrên biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes) với hơn 10 000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có HbA1c trung bình là 8.1%được phân nhóm ngẫu nhiên hoặc điều trị tích cực (đưa HbA1c xuống dướimức 6%) hoặc điều trị chuẩn (HbA1c mục tiêu khoảng 7 – 7.9%) Các biến cốchính được quan tâm trong nghiên cứu là nhồi máu cơ tim không tử vong, đột

quỵ không tử vong và tử vong do nguyên nhân tim mạch Tuy nhiên, nghiêncứu phải ngưng điều trị tích cực sau 3 năm rưỡi theo dõi do tỉ lệ tử vong ởnhánh này cao hơn (1.41%/năm ở nhóm điều trị tích cực so với 1.14%/năm ởnhóm điều trị chuẩn) Bên cạnh đó, điều trị tích cực làm giảm không có ýnghĩa các biến cố tim mạch khi ngừng nghiên cứu.

Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular DiseasePreterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) với hơn

11000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được phân nhóm ngẫu nhiên hoặc điều trị chuẩnđạt được HbA1c mục tiêu theo khuyến cáo từng địa phương hoặc điều trị tíchcực để đạt được HbA1c tối đa không vượt quá 6.5% Các biến cố chính cũngtương tự như nghiên cứu ACCORD Kết quả nghiên cứu cho thấy điều trị tíchcực cũng không có hiệu quả trên các biến cố tim mạch cũng như tử vong donguyên nhân tim mạch

Nghiên cứu VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) với gần 1800bệnh nhân ĐTĐ típ 2, được phân nhóm ngẫu nhiên hoặc điều trị tích cực đểđạt HbA1c mục tiêu < 6% hoặc điều trị chuẩn để đạt được sự khác biệtHbA1c là 1.5% so với điều trị tích cực Biến cố chính của NC là thời gian xảy

ra một trong các biến chứng mạch máu lớn như NMCT, đột quỵ, tử vong dobệnh TM, suy tim phải nằm viện, và đoạn chi vì tắc mạch Không có sự khácbiệt về các biến cố chính giữa hai nhóm điều trị sau thời gian NC trung bình 6năm

Cả 3 nghiên cứu trên đều được thực hiện trên đối tượng bệnh nhânĐTĐ típ 2 với thời gian mắc bệnh tương đối dài (thời gian mắc bệnh trungbình từ 8 – 11 năm), hoặc đã bệnh lý tim mạch hoặc có ít nhất một yếu tốnguy cơ tim mạch, gợi ý tình trạng xơ vữa mạch máu như đã có sẵn.Phân tíchnhóm nhỏ các nghiên cứu trên cho thấy có thể kiểm soát đường huyết tích cực

có hiệu quả trên biến chứng mạch máu lớn ở đối tượng bệnh nhân có thời gianmắc bệnh ngắn, HbA1c thấp khi bắt đầu nghiên cứu, và/hoặc không có bệnh

lý tim mạch Kết quả từ DCCT/EDIC và báo cáo theo dõi dài hạn các đốitượng tham gia nghiên cứu UKPDS cho thấy kiểm soát đường huyết tích cựcngay từ khi mới chẩn đoán ĐTĐ và trên bệnh nhân có ít yếu tố nguy cơ timmạch có thể góp phần bảo vệ lâu dài cho bệnh nhân khỏi các biến chứngmạch máu lớn Kiểm soát đường huyết tích cực có thể có hiệu quả bảo vệbệnh nhân trước khi bệnh nhân có bệnh lý tim mạch; không có hiệu quả hoặchiệu quả tối thiểu một khi bệnh lý tim mạch đã có

1.5 Lợi ích của việc kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, việc điều trị không chỉ chú trọng đến kiểmsoát ĐH mà còn phải chú ý tầm soát và điều trị các yếu tố nguy cơ TM đikèm

Nghiên cứu Steno- 2 tại Đan Mạch trên 160 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cótiểu albumin vi lượng được công bố năm 2003 qua thời gian nghiên cứu trungbình 7,8 năm đã cho thấy hiệu quả của việc can thiệp đa yếu tố (bao gồmkiểm soát đường huyết tối ưu HbA1c < 6,5%, huyết áp <130/80 mmHg, dùngthuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II, aspirine và thuốc

hạ lipid máu) làm giảm nguy cơ tuyệt đối 20% đối với bệnh lý tim mạch.Giảm nguy cơ tương đối biến chứng mạch máu nhỏ sau 4 năm và được duy trìsau 7,8 năm (61% biến chứng thận 58% bệnh võng mạc, 63% biến chứng thầnkinh tự chủ) Nghiên cứu này được theo dõi kéo dài thêm 8 năm nữa cho thấyviệc kiểm soát tích cực đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có vi đạm niệu sẽgiảm nguy cơ tương đối 50% tử vong do mọi nguyên nhân và do nguyên nhân

tim mạch, giảm 50% nguy cơ biến chứng mạch máu lớn sau 8 năm, giảmnguy cơ tương đối 50% biến chứng mạch máu nhỏ

1.5.1 Kiểm soát huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 vàtăng huyết áp là một trong các yếu tố nguy cơ chính của sự xuất hiện và diễntiến các biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhânĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp kèm theo sẽ tăng nguy cơ bệnh mạchvành lên gấp 3 lần, nguy cơ đột quỵ và tử vong chung lên gấp 2 lần so với dân

số chung; và tăng đáng kể tiến triển bệnh Thận do ĐTĐ, bệnh võng mạc vàbệnh thần kinh

Giảm huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp sẽ làm giảm cả nguy

cơ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Kết quả các thử nghiệm lâmsàng đều cho thấy giảm 9 – 11 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 2 – 9 mmHghuyết áp tâm trương sẽ làm giảm 34% - 69% biến cố tim mạch, 26% biếnchứng mạch máu nhỏ trong thời gian 2 – 5 năm Nghiên cứu HOT(Hypertension Optimal Treatment) ghi nhận khi giảm huyết áp tâm trương ởbệnh nhân ĐTĐ xuống dưới mức 80mmHg sẽ làm giảm 51% nguy cơ mắccác biến cố tim mạch so với nhóm bệnh nhân có huyết áp tâm trương dướimức 90mmHg Trong nghiên cứu UKPDS 38, những bệnh nhân có huyết ápđược kiểm soát chặt chẽ (144/82 mmHg) giảm được 24% các biến cố chungliên quan đến ĐTĐ, giảm 32% tử vong liên quan đến ĐTĐ, giảm 44% độtquỵ và 37% biến chứng mạch máu lớn so với nhóm có huyết áp kiểm soátkhông chặt chẽ (154/87 mmHg) Trong nghiên cứu ADVANCE, ở nhóm điềutrị huyết áp tích cực giảm 15.5% biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ vàgiảm 3.8% tử vong do mọi nguyên nhân so với giả dược

1.5.2 Kiểm soát lipid máu

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với tăngtriglyceride, giảm HDL và tăng LDL, nhất là loại LDL nhỏ đậm đặc,tính chấtnày làm cho kiểu rối loạn lipid máu ở ĐTĐ típ 2 dễ gây ra xơ vữa mạch máu Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ góp phần làm gia tăng nguy cơ bệnh timmạch Bệnh nhân ĐTĐ có mức cholesterol toàn phần > 200 mg/dL có nhiềunguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim hơn một người không mắc ĐTĐ có mứccholesterol toàn phần > 280 mg/dL Theo nghiên cứu UKPDS, tăng LDL làyếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh mạch vành

Kiểm soát lipid máu với mục tiêu giảm LDL,tăng HDL và giảmtriglyceride giúp làm giảm nguy cơ mắc biến chứng mạch máu lớn và tử vong

do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nhất là bệnh nhân đã có bệnh mạchvành Một nghiên cứu phân tích gộp 6 thử nghiệm lâm sàng phòng ngừa tiênphát cho thấy điều trị hạ lipid máu làm giảm 78% nguy cơ bệnh tim mạch trênbệnh nhân ĐTĐ típ 2 và điều trị cho 34-35 bệnh nhân sẽ phòng ngừa tiên phátđược một biến cố tim mạch quan trọng Nghiên cứu cũng phân tích gộp 8 thửnghiệm lâm sàng phòng ngừa thứ phát cho thấy giảm 76% nguy cơ bệnhmạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và số bệnh nhân cần điều trị để phòngngừa thứ phát một biến cố tim mạch quan trọng là 13 – 14

Hiện nay trên thế giới đã thống nhất việc kiểm soát LDL là một trongnhững biện pháp chính giảm nguy cơ tim mạch.Statin là nhóm thuốc hàng đầuđược dùng để kiểm soát LDL Năm 2005, nhóm nghiên cứu CTT (CholesterolTreatment Trialists) đã tổng hợp số liệu của 14 thử nghiệm lâm sàng phânnhóm ngẫu nhiên đánh giá lợi ích của statin ở nhiều đối tượng khác nhau vàthực hiện phân tích gộp các số liệu này Kết quả phân tích gộp cho thấy ứngvới một mức giảm LDL 1 mmol/L bằng statin, tử vong do mọi nguyên nhân

giảm 12%, tử vong do bệnh mạch vành giảm 19%, nguy cơ nhồi máu cơ timhoặc tử vong do bệnh mạch vành giảm 23%, nguy cơ đột quỵ giảm 17% vànhu cầu tái tưới máu động mạch vành giảm 24% Lợi ích của statin được thểhiện có ý nghĩa ngay từ năm điều trị đầu tiên và càng về sau thì lợi ích củastatin càng rõ Đặc biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ càng cao thì statin càng

có lợi Gần đây, nhóm nghiên cứu CTT lại thực hiện tiếp 1 phân tích gộpnhằm đánh giá lợi ích của việc hạ LDL một cách thật tích cực so với hạ LDLquy ước Kết quả phân tích gộp này cho thấy sự khác biệt về mức hạ LDLgiữa 2 chiến lược điều trị là 0.51 mmol/L So với hạ LDL quy ước, hạ LDLthật tích cực giảm 15% các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là giảm 13% chết

do nguyên nhân mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim không chết, giảm 19% nhucầu tái tưới máu động mạch vành và 16% đột quỵ dạng thiếu máu cục bộ.Dựa vào hàng loạt chứng cứ lâm sàng đã được công bố, năm 2004, cácchuyên gia thuộc Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ đãđưa ra hướng dẫn cập nhật về điều trị tăng Cholesterol ở người lớn (NationalCholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III Viết tắt là NCEPATP III)

1.6 Mục tiêu cần đạt trong kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu

ở bệnh nhân đái tháo đường

1.6.1 Mục tiêu đường huyết:

Mức HbA1c giúp ước đoán mức đường huyết trung bình trong thờigian 8 – 12 tuần trước đó và cung cấp thông tin chính xác hơn về tình trạngkiểm soát đường huyết trong điều trị bệnh ĐTĐ so với xét nghiệm đườnghuyết tại một thời điểm Dựa vào kết quả của nghiên cứu DCCT và nghiêncứu UKPDS , các tổ chức và hiệp hội đã đưa ra khuyến cáo sử dụng chỉ sốHbA1c là tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết trong điều

trị bệnh ĐTĐ Kết quả nghiên cứu UKPDS đã chứng minh rằng không cóngưỡng HbA1c để dự đoán biến chứng mạn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Bất kỳ

sự cải thiện HbA1c nào trong quá trình can thiệp đều có thể làm giảm nguy cơbiến chứng Giảm đường huyết càng thấp, càng gần mức bình thường cànglàm giảm nguy cơ mắc các biến chứng mạn của ĐTĐ Tuy nhiên, mục tiêukiểm soát đường huyết có thể cao hơn cho các bệnh nhân có thời gian mắcbệnh lâu, lớn tuổi, thời gian sống còn thấp hoặc đã có bệnh lý tim mạch đikèm Hạ đường huyết nặng hoặc thường xuyên hạ đường huyết cũng là yếu tố

để điều chỉnh mục tiêu đường huyết cao hơn

Bên cạnh mục tiêu HbA1c, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của cáchiệp hội còn đưa ra các mức đường huyết khi đói và 2 giờ sau ăn mục tiêutương đương với mức HbA1c mục tiêu

Bảng 1.1: Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo hướng dẫn điều trị của cáchiệp hội – tổ chức

ADA: Hiệp hội ĐTĐ Mỹ; WHO: Tổ chức Y tế thế giới; AACE: Hiệp

hội các bác sĩ nội tiết Mỹ, CDA: Hiệp hội ĐTĐ Canada, IDF: Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, ĐH: Đường huyết

1.6.3 Mục tiêu lipid máu

Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ, mục tiêu hàng đầu trong điều trịRLLM là giảm LDL xuống mức mục tiêu là < 100 mg/dL (trừ khi có tìnhtrạng tăng triglyceride nghiêm trọng) Ở BN có nguy cơ TM cao, mức LDLmục tiêu là < 70 mg/dL Bên cạnh đó, mức HDL mục tiêu là > 40 mg/dL đốivới BN nam và > 50 mg/dL đối với BN nữ; và mức triglyceride mục tiêu là <

150 mg/dL

1.7 Các vấn đề chính trong theo dõi và điều trị bệnh nhân ĐTĐ

Điều trị ĐTĐ típ 2 gồm điều trị bằng dinh dưỡng, vận động thể lực, vàdùng thuốc Điều trị bằng dinh dưỡng và vận động thể lực giữ vai trò quantrọng hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 Ở giai đoạn đầu của bệnh, chỉ cần ănuống đúng cách và luyện tập thể lực đều đặn cũng có thể ổn định được đườnghuyết Tuy nhiên với thời gian, bệnh có khuynh hướng nặng dần và chỉ cókhoảng 10% bệnh nhân có thể được điều trị đơn thuần bằng các phương tiệnkhông dùng thuốc Dù đã đến giai đoạn dùng thuốc, bệnh nhân vẫn cần phảiduy trì tiết chế và luyện tập thể lực

Điều trị ĐTĐ típ 2 bên cạnh việc kiểm soát tốt đường huyết, người thầythuốc còn chú ý kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm Vìvậy khi tiếp cận với bệnh nhân trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc

cần phải xác định cụ thể bệnh nhân có bao nhiêu yếu tố nguy cơ tim mạchnhằm thiết lập một chiến lược điều trị phòng ngừa, bảo vệ bệnh nhân trướccác biến cố tim mạch.

Khuyến cáo của ADA năm 2012 :

 Thăm khám lâm sàng:

Đo chiều cao, cân nặng, BMI Đo huyết áp mỗi lần khám, đo HA tưthế đứng khi có chỉ định Soi đáy mắt, khám da, khám bàn chân toàndiện

 Đánh giá xét nghiệm:

o HbA1c: nếu kết quả không có trong 2 – 3 tháng qua

o Nếu không được thực hiện hay không có trong 1 năm qua:

 Các chỉ số lipid máu, bao gồm cholesterol TP, LDL; HDL,Triglycerid

 Những xét nghiệm chức năng gan

 XN albumin niệu với 1 mẫu nước tiểu xem tỉ số albumin/creatinin

 Xét nghiệm creatinin huyết thanh và tính độ lọc cầu thận

 Những khuyến cáo kiểm soát huyết áp

o Mục tiêu điều trị:

 HATT < 130 mmHg là thích hợp cho hầu hết bệnh nhân ĐTĐ

 Tùy theo đặc điểm của từng BN và đáp ứng điều trị, mục tiêuHATT có thể cao hơn hay thấp hơn

 HATTr < 80 mmHg

o Điều trị:

 Nếu HATT từ 130 – 139 mmHg hay HATTr từ 80 – 89 mmHg

 Điều trị bằng thay đổi lối sống tối đa 3 tháng.

 Nếu mục tiêu HA không đạt thì điều trị bằng thuốc hạ áp.Những bệnh nhân có tăng HA nặng hơn (HATT 140 mmHg hayHATTr 90 mmHg) lúc chẩn đoán hay theo dõi: nên điều trị thuốc hạ ápkèm theo thay đổi lối sống

 Điều trị thay đổi lối sống cho bệnh nhân tăng HA:

 Giảm cân nếu thừa cân

 Giảm Natri, tăng kali trong khẩu phần

 Uống rượu bia vừa phải

 Tăng hoạt động

 Thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

 Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT II

 Nếu không dung nạp được nên thay thế loại thuốc khác

 Điều trị nhiều thuốc kết hợp ≥ 2 loại thuốc ở liều tối đa thìcần thiết để đạt được những mục tiêu HA

 Nếu sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT II haythuốc lợi tiểu thì nên theo dõi chức năng thận, Kali/máu

 Những thai phụ bị ĐTĐ và tăng HA mãn, mục tiêu HA là 110 –120/ 65 – 79 mmHg được đề nghị để giảm suy thai và tốt cho sức khỏengười mẹ Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin IIthì chống chỉ định trong thai kỳ

 Những khuyến cáo về quản lý lipid máu và rối loạn lipid máu:

o Tầm soát:

 Ở đa số bệnh nhân người lớn, đo xét nghiệm lipid máu lúc đói ítnhất mỗi năm 1 lần

 Ở bệnh nhân có những giá trị lipid nguy cơ thấp (LDLcholesterol < 100 mg/dL, HDL cholesterol > 50 mg/dL và Triglycerid <

150 mg/dL) thì đánh giá lipid máu có thể được lập lại mỗi 2 năm

o Những khuyến cáo điều trị và những mục tiêu lipid máu:

 Để cải thiện các thành phần lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ: khuyếncáo thay đổi lối sống:

 Giảm mỡ bão hòa, trans fat, cholesterol

 Tăng acid béo n – 3, chất xơ, dầu thực vật

 Giảm cân (nếu thừa cân)

 Gia tăng hoạt động thể lực

 Điều trị bằng thuốc statin nên được thêm vào cùng với thay đổilối sống mà không cần chú ý đến mức lipid máu nền:

 Nếu có bệnh TM

 > 40 tuổi, không có bệnh TM và có ≥ 1 yếu tố nguy cơbệnh TM

 Đối với những BN có nguy cơ thấp hơn (không có bệnh TM, <

40 tuổi) xem xét liệu pháp statin kết hợp thay đổi lối sống nếu LDL –cholesterol > 100 mg/dL hay người có nhiều yếu tố nguy cơ TM

 Mục tiêu điều trị:

 Bệnh nhân không có bệnh TM thì mục tiêu chủ yếu làLDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L)

 Bệnh nhân có bệnh tim mạch thì mục tiêu LDL cholesterol

< 70 mg/dL (1,8 mmol/L) có thể sử dụng liều cao statin

 Nếu những mục tiêu không đạt với liều statin dung nạp tối

đa thì mục tiêu điều trị thay đổi: giảm LDL cholesterol khoảng 30 –40% so với mức lipid nền

 Mục tiêu triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L), HDLcholesterol > 40 mg/dL, (1,0 mmol/L) ở nam giới và > 50mg/dL (1,3mmol/L) ở phụ nữ.

 Tuy nhiên điều trị statin để đạt mục tiêu LDL cholesterol vẫn làchiến lược ưu tiên

 Nếu những mục tiêu không đạt ở liều dung nạp tối đa của statin:

 Kết hợp statin vào những thuốc giảm lipid máu khác cóthể được xem xét để đạt được những mục tiêu lipid máu

 Chưa được đánh giá trong những kết cục nghiên cứu chokết cục bệnh tim mạch hoặc sự an toàn

 Liệu pháp statin chống chỉ định trong thai kỳ

 Những khuyến cáo kiểm soát lipid máu, huyết áp, đường huyết ởngười lớn theo ADA 2012:

HbA1c < 7%

Huyết áp < 130/80 mmHg

Lipid máu: LDL cholesterol < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L)

1.8 Thực trạng kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu ở các nước trên thế giới và tại việt nam qua các nghiên cứu

Mặc dù đã có bằng chứng hiệu quả của kiểm soát ĐH tích cực và kiểmsoát các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ, hầu hết bệnh nhânĐTĐ không đạt được mục tiêu điều trị theo các hướng dẫn lâm sàng hiện nay

1.8.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Juliana C.N Chan và cs nghiên cứu về thực hành quản lý ĐTĐ trên 18quốc gia ở Châu Á, Đông Âu, Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi ghi nhận có 10-40% bệnh nhân không được tầm soát những yếu tố nguy cơ (HbA1c, huyết

áp, lipid máu) hay những biến chứng trong 2 năm Có 36% bệnh nhân không

được xét nghiệm (XN) HbA1c, 11-36% không được tầm soát các biến chứngcủa bệnh trong vòng 2 năm, 10,5% bệnh nhân chưa được tầm soát lipid máu(riêng Châu Á là 13%) Tỉ lệ đạt HbA1c < 7% là 36,4%, huyết áp < 130/80mmHg là 19,2%, LDL < 100 mg/dL là 33,2%, HDL > 40 mg/dL là 64,4%,triglyceride < 150 mg/dL là 49% Chỉ 3,6% (Châu Á là 4,7%) đạt cả 3 mụctiêu HbA1c, huyết áp và LDL.

Theo nghiên cứu của Wing Yee So và cs trên 3687 bệnh nhân ĐTĐ típ

2 ở Châu Á ghi nhận có 55-85% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch baogồm THA, RLLM và béo phì Trong đó 84,6% bệnh nhân ĐTĐ có THA,76,8% có RLLM Có 67,3% bệnh nhân được điều trị thuốc hạ huyết áp,49,4% bệnh nhân được điều trị RLLM Tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c < 7% là35,3%, huyết áp < 130/80 mmHg là 32,3%, LDL < 100 mg/dL là 34% Tỉ lệđạt 3 mục tiêu là 5,4% Hơn 70% bệnh nhân được điều trị với thuốc hạ đườnghuyết uống, 22% bệnh nhân đã được điều trị với insulin

Nghiên cứu của Farah McCrate về thực hành chăm sóc ở tuyến y tế cơ

sở để xem sự đạt được những khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Canada trên bệnhnhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân được điều trị với metformin là47,5%, glyburide là 82,5% và chỉ có 18,8% bệnh nhân được điều trị vớiinsulin Có 65,6% bệnh nhân ĐTĐ có THA được điều trị với thuốc ức chếmen chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể AT II Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c ≤ 7%

là 48,1%, huyết áp < 130/80 mmHg là 20,6%, LDL ≤ 2,5 mmol/L là 40% Chỉ

có 2,5% bệnh nhân đạt cả 3 mục tiêu

Trong nghiên cứu của Schmittdiel và cộng sự trên 160000 bệnh nhânĐTĐ người lớn ở California năm 2005 cho thấy chỉ có khoảng 47%- 53% BNđạt các mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, cũng như mỡ máu

Một nghiên cứu khác cũng được thực hiện ở Canada là nghiên cứuDRIVE thực hiện trên 3002 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú ở tuyến y

tế cơ sở vào năm 2005-2006 ghi nhận có 54% bệnh nhân đạt mục tiêu <130/80 mmHg; 53% bệnh nhân có HbA1c ≤ 7%; 64% bệnh nhân có LDL ≤2,5 mmol/L; Và có 21% bệnh nhân đạt được cả 3 mục tiêu HbA1c, huyết áp

và LDL Nghiên cứu còn ghi nhận có 97% bệnh nhân được xn HbA1c trong 1năm qua tính đến thời điểm nghiên cứu, 95% bệnh nhân có xn lipid máu, 91%bệnh nhân có đủ xn HbA1c, lipid máu và đo huyết áp Về điều trị ĐTĐ thì có36,5% kết hợp 2 thuốc uống, 48,5% đơn trị liệu, metformin được chỉ địnhnhiều nhất 72%, sử dụng insulin là 15% Về điều trị THA thì có 60% BNđược chỉ định thuốc ức chế men chuyển Về kiểm soát lipid máu thì 95% BN

có RLLM, 78% BN được điều trị RLLM, 74% BN được điều trị statin, statin

đã không được chỉ định trong 43% BN có LDL không đạt mục tiêu

Kết quả điều tra Diabcare-Asia 1998 thực hiện ở 11 nước Châu Á,trong đó có Việt Nam, cho thấy tỉ lệ BN ĐTĐ đạt mục tiêu điều trị HbA1c <7% là 18 % và có 19% bệnh nhân không được theo dõi HbA1c

Nghiên cứu Diabcare-Asia 2008 tại Indonesia cho thấy có 67,9% BNĐTĐ có kiểm soát ĐH kém và 47,2% có đường huyết đói > 130mg/dl

Nghiên cứu Diabcare-Asia 2008 tại Malaysia cho thấy chỉ có 22% bệnhnhân đạt mục tiêu điều trị theo ADA là HbA1c < 7%, 54% BN đạt LDL < 100mg/dL, 72,6% BN đạt HDL > 40 mg/dL, 80,2% BN đạt triglycerid < 150 mg/

dL Có 80,3% BN có THA và 75% BN được điều trị THA và có 39,1% BNđạt mục tiêu HA < 130/80 mmHg Nghiên cứu còn ghi nhận có 95,6% BNđược xn lipid máu, 96,1% BN có RLLM và 85% BN được điều trị RLLM,trong đó điều trị với statin chiếm 95,5%, fibrat chiếm 9,2%

Một nghiên cứu ở Thái Lan năm 2006 trên 722 bệnh nhân ĐTĐ típ 2điều trị ngoại trú ở phòng khám nội ghi nhận chỉ có 64,5% BN được xnHbA1c, 60% BN được xn lipid máu và 100% BN được đo HA Có 49% đạtHbA1c < 7%, 64% BN đạt LDL < 100 mg/dL, 58% BN đạt triglyceride < 150mg/dL, 64% BN đạt HDL > 40 mg/dL, 31% đạt HA < 130/80 mmHg Ghinhận có 52,8% BN được điều trị RLLM, 75,9% được điều trị THA.

Tại Thái Lan năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại tuyến y tế cơ

sở đạt được mức HbA1c mục tiêu < 7% là 19,6% ; trong khi đó 33,3% bệnhnhân ĐTĐ típ 2 điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương đạt được mức HbA1cmục tiêu < 7%

Nghiên cứu Diabcare ở Indonesia năm 2008 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2,ghi nhận có 77,9% BN được XN lipid máu Trong số BN được XN có 60%

BN bị RLLM, 74% BN có RLLM được điều trị thuốc giảm lipid máu và hầuhết là sử dụng statin, chỉ có 7,2% là sử dụng fibrat Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c

< 7% là 32,1%

Một nghiên cứu ở tuyến y tế cơ sở của Trung Quốc năm 2009 ghi nhận

tỉ lệ đạt HbA1c là 56,1% Tuổi, BMI và thời gian mắc ĐTĐ thì không khácnhau giữa các tuyến bệnh viện, nhưng tuyến y tế cơ sở có tỉ lệ đạt mục tiêuHbA1c thấp hơn so với 2 tuyến trên (36,2% so với 36,5% và 42,2%)

1.8.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Theo nghiên cứu của Hà Thị Kim Hồng trên 407 bệnh nhân ĐTĐ, có71,2% bệnh nhân có THA Ở những bệnh nhân ĐTĐ có THA thì có 27,7%bệnh nhân đạt mục tiêu HATT dưới 130 mmHg và 64,9% bệnh nhân đạt HATTr dưới 80 mmHg

Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thọ năm 2007 trên 139bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện

Hoàn Mỹ Đà Nẵng thì tỉ lệ đạt HbA1c ≤7% là 64,8%, và tỉ lệ đạt mục tiêu ĐHđói ≤130mg/dl là 60,4% Tỉ lệ này khá cao so với các nghiên cứu khác có thể

là do dân số nghiên cứu ở đây chỉ bao gồm các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trịbằng thuốc hạ ĐH uống là nhóm bệnh nhân có ĐH tương đối dễ kiểm soát vàviệc điều trị ở đây được thực hiện tại phòng khám chuyên khoa nội tiết

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bội Ngọc năm 2008 trên bệnh nhânĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện Nhân Dân 115

và phòng khám nội tiết của Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic cho thấy có7% bệnh nhân không được làm HbA1c; không được làm xn cholesterol là19,8%, LDL là 10,8%, HDL là 19,9%, triglyceride là 13,6% Có 39% bệnhnhân đạt HbA1c < 7% và 51,9% bệnh nhân đạt mức ĐH đói ≤ 130mg/dl Tỉ lệbệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA là 70,6% và có 24,3% bệnh nhân ĐTĐ của mẫunghiên cứu đạt HA < 130/80 mmHg Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL là 47,8%

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2

2 2 /

d

P P Z

N     

 N: cỡ mẫu ước lượng

 Z1-α/2 = 1,96 khi công nhận sai số α = 0,05

 P = 0,036 (tỉ lệ bệnh nhân đạt cả 3 mục tiêu theo khuyến cáo củaADA: HbA1c < 7%, huyết áp< 130/80 mmHg, LDL- cholesterol <100mg/dl)

 d: độ chính xác mong muốn (lấy giá trị 1/2 P); d=0,018.

 Cỡ mẫu tối thiểu là 412 bệnh nhân

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu toàn bộ, thuận lợi, không xác suất các bệnh nhân thỏa tiêuchí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ

2.2.5 Tiêu chí chọn mẫu:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán là ĐTĐ típ 2 và có thời gian điều trị ≥

1 năm tại Bệnh viện Quận 1-Tp.HCM

- Có đủ hồ sơ theo dõi bệnh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.6.Tiêu chí loại trừ:

- Đái tháo đường típ 1

- Đái tháo đường thai kỳ

- Bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn tri giác, không thể trả lời được các câuhỏi thu thập

- Bệnh nhân ĐTĐ có chỉ định nhập viện điều trị vì bệnh cấp tính

- Bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán và chưa điều trị

2.3 Biến số nghiên cứu

2.3.1 Đường huyết:

- Là biến số định lượng gồm: đường huyết đói (mg/dL), HbA1c (%)

- Bệnh nhân được xét nghiệm HbA1c: là bệnh nhân có được chỉ định ítnhất là một lần trong khoảng thời gian một năm đó tính đến thời điểm nghiêncứu

- Đường huyết đói: Đạt mục tiêu theo ADA 2012 ≤ 130 mg/dL

Không đạt mục tiêu theo ADA 2012> 130 mg/dL -HbA1c: Đạt mục tiêu theo ADA 2012 < 7%

Không đạt mục tiêu theo ADA 2012 ≥ 7%

- Ghi nhận chỉ số đường huyết đói mới nhất của BN

-Nếu bệnh nhân có ≥ 2 lần xét nghiệm HbA1c thì lấy kết quả mới nhất

- Ghi nhận bệnh nhân THA có được điều trị tăng huyết áp không

- Ghi nhận bệnh nhân THA có được điều trị THA bằng thuốc ức chếmen chuyển hay thuốc ức chế thụ thể AT II

- Huyết áp đạt mục tiêu: Huyết áp < 130/80 mmHg

- Huyết áp chưa đạt mục tiêu: Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg

- Huyết áp: đo ở bắp tay bằng máy huyết áp tự động hiệu OMRON,đơn vị là mmHg Cách đo huyết áp:

+ BN được ngồi nghỉ 5 phút trước đo

+ Không uống cà phê 1 giờ trước đo.

+ Không hút thuốc lá 15 phút trước đo

+ Không sử dụng thuốc cường giao cảm

+ BN được đo ở tư thế ngồi, tay kê ngang mức tim

+ Đo huyết áp 2 lần ở 2 tay trái, phải Huyết áp được ghi nhận ởtay có mức huyết áp cao hơn

- Nếu bệnh nhân được xét nghiệm ≥ 2 lần thì lấy kết quả làm lần đầutiên

- Bệnh nhân có đạt mục tiêu: LDL < 100 mg/dL và triglycerid < 150mg/dL theo ADA 2012

- Điều trị rối loạn lipid máu:

+ Bệnh nhân được điều trị RLLM: là bệnh nhân đang được chỉ địnhthuốc hạ lipid máu

+ Điều trị với statin: tất cả các thuốc thuộc nhóm statin nhưAtorvastatin, Simvastatin, Rosuvastatin

+ Điều trị với fibrat: tất cả các thuốc thuộc nhóm fibrat như fenofibrat,gemfibrozil

+ Bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc statin:

- Ghi nhận lại kết quả xét nghiệm lipid máu sau điều trị ít nhất 3 thángnếu có (lấy xét nghiệm mới nhất).

- Phân nhóm đạt mục tiêu điều trị theo ADA năm 2012 và không đạtmục tiêu điều trị theo ADA cho từng thành phần lipid máu của nhóm được xétnghiệm lại sau điều trị

Các chỉ số lipid máu đạt mục tiêu khi:

- LDL-cholesterol < 100 mg/dL

- HDL-cholesterol ở nam > 40 mg/dL, nữ > 50 mg/dL

- Triglyceride < 150 mg/dL

2.3.4 Các biến số khác:

Giới tính: biến định tính với 2 giá trị: nam hoặc nữ

Tuổi: biến định lượng, đơn vị tính là năm, tính tròn năm (= 2012 – năm

sinh); Phân nhóm tuổi < 65 và tuổi ≥ 65 (Biến nhị phân)

Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: biến định lượng, đơn vị tính là năm,

tính tròn năm (= 2012 – năm được chẩn đoán ĐTĐ) Phân làm 3 nhóm: dưới

5 năm, 6 – 10 năm, trên 10 năm

Thời gian được điều trị ĐTĐ: biến định lượng, đơn vị tính là năm,

tính tròn năm (= 2012 – năm được điều trị ĐTĐ)

Thời gian điều trị ĐTĐ tại bệnh viện quận 1: biến định lượng, đơn vị

Trình độ học vấn:

- Là biến số thứ tự

- Được chia thành 5 nhóm là: không biết đọc, tiểu học, trung học cơ

sở, trung học phổ thông, cao đẳng và đại học trở lên

Cân nặng: là biến số định lượng, đơn vị là kg, lấy 1 số lẽ Cân bằng

cân sức khỏe Khi cân, bệnh nhân không mặc áo khoác, mang mũ, giày dép

Chiều cao: là biến số định lượng, đơn vị là cm, lấy 1 số lẽ Đo bằng

thước đo đi kèm với cân, đo ở tư thế đứng thẳng, mặt nhìn thẳng, đi chân trần

Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến số định lượng, theo công thức của

WHO dành cho vùng Châu Á – Thái Bình Dương năm 2002 :

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg) / [chiều cao(m)]2

- Phân nhóm: (biến thứ tự)

+ Gầy: < 18,5 kg/m2

+ Bình thường: 18,5 - 22,9 kg/m2

+ Thừa cân: 23 – 24,9 kg/m2

+ Béo phì: ≥ 25 kg/m2.

Vòng eo:- là biến số định lượng, đơn vị tính là cm, lấy 1 số lẽ.

- Đo ở tư thế đứng, vòng đo đi qua điểm giữa nối từ mào chậu

và xương sườn cuối cùng, đo vào giữa thì thở ra,bằng thước dây,đơn vị là cm

- Tăng vòng eo khi vòng eo ở bệnh nhân nam > 90 cm vàvòng eo ở bệnh nhân nữ > 80 cm

Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, biến định tính với 2 giá trị

40 – 50 mL (độ rượu 30 – 55%)

Tiền căn bản thân về bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, rối loạn

chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp Đây là biến định tính với 2 giá trị có/không, hồi cứu qua hồ sơ khám bệnh của bệnh nhân

Điều trị đái tháo đường hiện tại: biến định tính với hai giá trị có/không

 Chế độ ăn đơn thuần

 Loại thuốc

- Metformin

- Sulfonylurea

- Thiazolidinedion

- Alpha Glucosidase.

- Glinide

- Ức chế DPP4

- Insulin

Thuốc điều trị tăng huyết áp: Có sử dụng thuốc ức chế men chuyển

hoặc ức chế thụ thể angiotensin II trong điều trị tăng huyết áp hay không.Biến định tính với 3 giá trị có / không /thuốc khác

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Các dữ kiện được thu thập bằng một bảng thu nhập số liệu

- Thời gian tiến hành thu thập dữ kiện từ tháng 10 năm 2012 đến hếttháng 3 năm 2013

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được

chẩn đoán và điều trị tại Bệnh

viện Quận 1  1 năm

Đồng ý tham gia nghiên cứu

không có tiêu chuẩn loại trừ

Bước 3 :

- Xem sổ khám bệnh

- Xem trên phần mềm quản lý bệnh về xét nghiệm và điều trị trong 1 năm trước đó.

Bước 2 : Đo HA, đo các chỉ số nhân trắc

2.5 Xử lý dữ kiện:

- Các số liệu thu nhận được nhập liệu bằng phần mềm Epdata version3.1 và phân tích số liệu với phần mềm R (R Core Team 2013)

- Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và

độ lệch chuẩn (và giá trị tối thiểu, giá trị tối đa nếu phù hợp).Kiểm định sựkhác biệt của biến số định lượng của 2 nhóm được thực hiện bằng phép kiểmt-test Kiểm định sự khác biệt của biến số định lượng của nhiều nhóm đượcthực hiện bằng phép kiểm phân tích phương sai (ANOVA) Nếu biến địnhlượng có phân phối không bình thường thì phép kiểm tổng xếp hạngWilcoxon sẽ được sử dụng để so sánh giữa 2 nhóm và phép kiểm Kruskal-Wallis sẽ được sử dụng để so sánh giữa nhiều nhóm

- Biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Sosánh sự khác biệt của phân bố biến số định tính được thực hiện bằng phépkiểm chi bình phương Nếu giả định của phép kiểm chi bình phương khôngđạt (khi có trên 20% các ô có vọng trị nhỏ hơn 5) thì phép kiểm định Fisher

sẽ được sử dụng

- Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

2.6 Vấn đề y đức

Nghiên cứu không vi phạm về vấn đề y đức vì:

- Đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích về nội dung nghiêncứu

- Người bệnh có quyền từ chối tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ quan sát thu thập số liệu, không can thiệp trên ngườibệnh

- Tất cả thông tin về người bệnh liên quan tới nghiên cứu sẽ được đảmbảo bí mật, những thông tin này được xử lý và công bố dưới hình thức tổnghợp số liệu, không có thông tin nào được trình bày dưới hình thức cá nhân.

- Câu hỏi trong nghiên cứu không gây xúc phạm, hiểu lầm hay lo sợcho BN

- Nghiên cứu đã được trình và thông qua Hội đồng đạo đức của trườngĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Số liệu được thu thập từ tháng 10/2012 đến tháng 3/2013 tại các phòngkhám nội của Bệnh viện Quận 1 Có tất cả 633 bệnh nhân đã được chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Quận 1 từ 1 năm trở lên tham gia vàonghiên cứu Hầu hết các bệnh nhân đều có sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế(99,2), chỉ có 5 bệnh nhân không có BHYT Chúng tôi xin đưa ra các kết quảthống kê mô tả dựa trên nhóm dân số nghiên cứu này như sau:

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.

3.1.1 Đặc điểm của tuổi và giới:

Bảng 3.1: Đặc điểm của tuổi và giới

(100%)Tuổi (năm) (TB±ĐLC) 60,9 10,2 65,6 10,5 64,2 10,6 < 0,001Nhóm tuổi < 65 (n,%) 128 (65,6) 210 (47,9) 338 (53,4) < 0,001Nhóm tuổi > 65 (n,%) 67 (34,4) 228 (52,1) 295 (46,6) < 0,001

Nhận xét:

Nữ chiếm đa số trong nghiên cứu với tỉ lệ 69,2%, tỉ lệ nam:nữ là 1:2,2.Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 64,2 10,6 năm Độ tuổi trung bình

của nhóm BN nữ là 65,6 10,5 năm, cao hơn so với nhóm BN nam chỉ 60,9 10,2 năm (p <0,001).

Chung(n,%) Giá trị p

3.1.3 Các chỉ số nhân trắc:

Bảng 3.3: Các chỉ số nhân trắc

Đặc điểm

NamN=195(TB±ĐLC)

NữN=438(TB±ĐLC)

ChungN=633(TB±ĐLC)

Giá trị p

Chiều cao (cm) 163,3 5,9 151,3 5,6 155,0 8,0 < 0,001Cân nặng (kg) 66,7 10,5 56,1 9,0 59,4 10,7 < 0,001BMI (kg/m2) 24,9 3,3 24,5 3,5 24,6 3,5

Vòng eo (cm) 91,7 8,8 85,9 8,0 87,7 8,7 < 0,001Nhận xét: