ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E

VTM được phân loại làm 2 nhóm là VTM do sỏi và VTM không do sỏi, về phương diện giải phẫu bệnh GPB có viêm túi mật cấp VTMC và VTM mạn.. Trên lâm sàng VTM biểu hiện qua các triệu chứng:

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TRẦN QUYẾT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH

Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TRẦN QUYẾT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM

TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E

NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QHY.2012 Người hướng dẫn 1: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN

Người hướng dẫn 2: ThS Doãn Văn Ngọc

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn sâu xắc tới:

Đã đào tạo và tạo điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sâu và biết ơn sâu sắc tới Thầy:

PGS.TS Trần Công Hoan, Ths Doãn Văn Ngọc những người Thầy đã hết

lòng tận tâm đào tạo, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình học tập, nghiên cứu cho tôi và giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý, chỉ dẫn cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để có thể vững bước trên con đường học tập và nghiên cứu sau này

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn cùng học lớp QHY.2012 đã luôn ở bên, động viên, và chia sẻ kiến thức và mọi niềm vui trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả ngày hôm nay

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Trần Quyết Thắng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Quyết Thắng, sinh viên khóa QH.2012.Y, khóa 1 Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội, chuyên ngành Y đa khoa xin cam đoan:

1 Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Trần Công Hoan và ThS Doãn Văn Ngọc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã công bố

ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018

Người viết cam đoan

Trần Quyết Thắng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Giải phẫu túi mật 2

1.1.1.Túi mật 2

1.1.2 Ống túi mật 2

1.1.3 Động mạch túi mật 3

1.1.4 Thần kinh 4

1.2 Mô học và chức năng sinh lý túi mật 4

1.2.1.Mô học 4

1.2.2 Chức năng sinh lý túi mật 4

1.3.Đại cương về bệnh VTM 4

1.3.1 Quá trình tạo sỏi TM 4

1.3.2.Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM 5

1.3.3.GPB học của VTM 6

1.3.4.Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM 7

1.4.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM 9

1.4.1 Chụp XQ bụng không chuẩn bị 9

1.4.2.Xạ hình gan mật 9

1.4.3.Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT) 10

1.4.4.Chụp cộng hưởng từ 10

1.4.5.Siêu âm ổ bụng 11

1.5.Chẩn đoán và phân loại VTM 13

1.5.1 Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 13

1.5.2 Theo Tokyo Guide 2013 13

1.5.3 Phân loại viêm túi mật 13

1.6.Điều trị VTM 14

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 14

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM 14

1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước về VTM 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1.Đối tượng 16

2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM 16

2.2.Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2.Cỡ mẫu 17

2.2.3.Các biến số nghiên cứu 17

2.3.Phương pháp thu thập trong tin 18

2.4.Sai số và xử lý sai số 19

2.4.1.Sai số 19

2.4.2.Xử lý sai số 19

2.5.Xử lý và phân tích số liệu 19

2.6.Thời gian nghiên cứu 20

2.7.Đạo đức nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1.Đặc điểm chung 21

3.1.1.Tuổi 21

3.1.2.Giới 22

3.1.3.Đặc điểm BMI 22

3.1.4.Tiền sử 23

3.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 24

3.2.1.Lý do vào viện 24

Các triệu chứng lâm sàng của VTM 24

3.4.Đặc điểm hình ảnh siêu âm 27

3.4.1.Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM 27

3.4.2.Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm 29

3.4.3.Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm 29

3.5.Giá trị kết quả siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán VTM 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

4.1.1 Tuổi 33

4.1.2 Giới 33

4.1.3 Chỉ số BMI 34

4.2 Đặc điểm bệnh lý 34

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 34

4.2.2 Đặc điểm số lượng bạch cầu 35

4.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm 36

4.3.1 Sỏi TM 36

4.3.2 Dày thành TM 38

4.3.3 TM to, bùn TM và dấu hiệu Sono-Murphy 39

4.3.4 Dịch quanh TM và thâm nhiễm quanh TM 40

4.4 Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM 41

4.4.1 Trong chẩn đoán sỏi TM 41

4.4.2 Trong chẩn đoán dày thành TM 43

4.4.3 Trong chẩn đoán biến chứng của VTM 43

4.4.4 Giá trị chẩn đoán của VTM của siêu âm so với kết quả GPB 44

KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm BMI 22

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI với VTMC, VTM mạn 23

Bảng 3.3 Tiền sử BN 23

Bảng 3.4 Lý do vào viện 24

Bảng 3.5 Triệu chứng chung của VTM 24

Bảng 3.6 Triệu chứng VTMC và VTM mạn tính 25

Bảng 3.7 Đặc điểm đau bụng 25

Bảng 3.8 Đặc điểm số lượng bạch cầu ở bệnh nhân VTM 26

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM 27

Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTMC, VTM mạn tính 28

Bảng 3.11 Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm 29

Bảng 3.12 Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm trong VTM 29

Bảng 3.13 Tương hợp chẩn đoán sỏi túi mật của SA và phẫu thuật 30

Bảng 3.14 Tương hợp chẩn đoán sỏi kẹt cố túi mật của SA và phẫu thuật 30

Bảng 3.15 Tương hợp chẩn đoán dày thành túi mật của SA và phẫu thuật 31

Bảng 3.16 Tương hợp chẩn đoán dịch quanh túi mật của SA và phẫu thuật 31

Bảng 3.17 Tương hợp chẩn đoán thâm nhiễm mỡ quanh túi mật của SA và phẫu thuật 32

Bảng 3.18 So sánh kết quả chẩn đoán siêu âm và GPB 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 21Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 22Biểu đồ 3.3 Phân loại GPB VTM 27

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật 3

Hình 1.2 Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM 12

Hình 4.1 Hình ảnh sỏi TM, dày thành TM 37

Hình 4.2 Hình ảnh dày thành TM 5mm, sỏi TM 39

Hình 4.3 Hình ảnh TM to, kích thước 78x42mm, dịch mật trong 40

Hình 4.4 Dịch quanh TM, thành TM dày, thâm nhiễm xung quanh… 41

Hình 4 5: Hình ảnh sỏi TM đường kính 19 mm 42

Hình 4.6 Hình ảnh sỏi kẹt cổ TM 43

Hình 4.7 Hình ảnh TM to đường kình ngang 45mm, dày thành TM 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật (VTM) là một bệnh lý đặc trưng bởi sự viêm nhiễm đường mật, thường gặp trên lâm sàng đặc biệt là trong cấp cứu ngoại khoa VTM được phân loại làm 2 nhóm là VTM do sỏi và VTM không do sỏi, về phương diện giải phẫu bệnh (GPB) có viêm túi mật cấp (VTMC) và VTM mạn

VTM chiếm khoảng 5% các bệnh nhân đi khám và lên tới 9% ở các phòng khám cấp cứu [28]

Sỏi đường mật là nguyên nhân chủ yếu gây nên VTM và bệnh lý gan mật nói chung Có tới 90-95% các trường hợp VTM là do sỏi gây ra Và chỉ có 5-10% còn lại

là VTM không do sỏi Do vậy, có thể thấy sỏi đường mật liên quan đến cơ chế bệnh sinh của VTM [28]

Viêm túi mật không do sỏi hay gặp trên người già, suy nhược, phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn thương hàn, sau chấn thương [6,28]

Trên lâm sàng VTM biểu hiện qua các triệu chứng: đau bụng hạ sườn phải, nôn,

Siêu âm là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngoài việc cho phép chẩn đoán nhanh, với độ nhay độ đặc hiệu cao, còn là phương pháp dễ sử dụng, không tai biến cho cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc và có tính kinh tế nên được sử dụng thường quy

để chẩn đoán xác định nhiều bệnh đặc biệt là các bệnh lý của các tạng trong ổ bụng trong đó có VTM [14,20]

Ở Việt Nam kĩ thuật siêu âm lần đầu tiên được đưa vào sử dụng lần đầu tiên

từ những năm 1970, và nhanh chóng chứng minh được tầm ảnh hưởng và sự ưu việt trong nhiều lĩnh vực y khoa chẩn đoán: tim mạch, tiết niệu sản khoa và đặc biệt là tiêu hóa [20]

Hiện nay tuy đã có một số nghiên cứu trong nước và thế giới về SA trong các bệnh lý như VTM, sỏi TM Tuy nhiên để góp phần phong phú và xác định chính xác hơn về vai trò của SA trong chẩn đoán VTM, sỏi TM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện E năm

2016”với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái Thân TM dính vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua Phúc mạc gan che phủ

TM ở mặt dưới [4,19,23]

Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gập góc ra sau Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu thuật [19,23]

1.1.2 Ống túi mật

Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở

đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau rất gần ống gan Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của

tá tràng tạo thành ống mật chủ Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng Những bất thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23]

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật[2]

1.1.3 Mạch máu túi mật

Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của động mạch gan, ngay trong rốn gan Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước, chia nhánh cho TM và ống cổ TM Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về tĩnh mạch cửa phải [4,19,23]

Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín

Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi (túi Luschka) Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai cái van Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật Thành túi mật dày 2mm từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc [19]

1.2.2 Chức năng sinh lý túi mật

Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật Các chức năng của TM như sau:

- Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan

- Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua

cổ một cách dễ dàng

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa Sự vận động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi Chức năng này được thực hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28]

1.3 Đại cương về bệnh VTM

1.3.1 Quá trình tạo sỏi TM

Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi Một

số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau:

Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM Niêm mạc TM hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa

và hình thành sỏi

Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi

Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể cholesterol Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi cholesterol Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng giáp trạng

Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật Quá trình này có thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật [3,6,10,12]

Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là sỏi sắc tố Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố chiếm 60% Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39]

Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh

xơ gan và tan máu [10]

Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân Nó được tạo thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn Sau đó được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin Sỏi sắc tố nâu

hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12]

1.3.2 Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM Có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh Các yếu tố đó bao gồm:

nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28]

Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân gây VTM Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium Sự nhiễm khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ hoành [28]

Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp VTM Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các đơn vị chăm sóc tích cực Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28]

Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành viêm túi mật cấp [28]

Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch Sau

đoạn bán cấp Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào, nguyên bào xơ hình sao

Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa TM

có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM

sứ Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi Vi thể

có sự xâm nhập các tế bào viêm mạn tính chủ yếu là các lympho bào, các tế bào plasma và đại thực bào Khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số trong lớp biểu

mô được gọi là VTM mạn tính thể hoạt động [40]

Các trường hợp VTM không do sỏi không có sự khác biệt về mặt mô bệnh học với VTM do sỏi [34,40,42]

1.3.4 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM

cổ TM đè ép vào ống mật chủ hoặc ống gan gây tắc nghẽn đường mật (hội chứng Mirizzi) hoặc do viêm cơ Oddi [6,20,28,30,39]

Thực thể: Khám vùng HSP ấn đau, 50% bệnh nhân có phản ứng thành bụng vùng HSP, sờ có thể TM to, dấu hiệu Murphy dương tính với độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 87% các trường hợp [5,6,28,30,39]

Sinh hóa: Bạch cầu tăng trong 60-85% các trường hợp, nếu bạch cầu trên

đang dùng thuốc chống viêm Có thể tăng amylase và bilirubin huyết thanh, tăng nhẹ phosphatase kiềm, 5-Nucleotidase, lecin aminopeptiedase [28,29]

VTMC không do sỏi: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đều không

có sự khác biệt với VTMC do sỏi, ngoại trừ không tìm thấy sỏi trên siêu âm, cắt lớp

và khi mổ [28,39]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

VTMC khí thũng: hiếm gặp, chiếm khoảng 1%, là một biến thể của VTMC đặc trưng với dấu hiệu có khí trong thành TM, trong lòng TM và xung quanh TM Tỷ

lệ gặp ở nam cao gấp 3 lần ở nữ, thường gặp trong độ tuổi 50-60 Các biến chứng hay gặp là hoại tử và thủng, tỷ lệ tử vong vào khoảng 15% [6,28]

1.3.4.2 Viêm túi mật mạn tính

VTM mạn tính là những giai đoạn VTMC tính lặp lại hoặc sự kích thích viêm mạn tính của thành TM, chủ yếu liên quan đến sỏi TM VTM mạn tính có thể tiến triển âm thầm không triệu chứng trong nhiều năm, sau đó có thể đột ngột lên cơn cấp hoặc gây ra các biến chứng VTM mạn không do sỏi thường gặp khoảng 12-13% các trường hợp VTM mạn tính [28]

Trong đợt cấp của VTM mạn, các triệu chứng tương tự như VTMC Bệnh nhân thường đau âm ỉ vùng HSP, thượng vị, thường sau ăn, kèm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như trong viêm dạ dày mạn tính Các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn,

ấn đau HSP là triệu chứng gợi ý bệnh lý TM [28]

Viêm mủ TM: thường xảy ra trên bệnh cảnh VTMC có sự tắc nghẽn ống TM

và kết hợp sự bội nhiễm vi khuẩn dịch mật Các triệu chứng lâm sàng như VTMC, có thể đau HSP dữ dội, sốt cao 39-40OC, rét run Bạch cầu thường trên 15000/mm3

Hoại tử TM: là hậu quả của quá trình viêm và thiếu máu thành TM, thành TM phù nề, dày lên, hoại tử dễ mủn nát Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ, bệnh nhân

có thể rơi vào trạng thái sốc nhiễm khuẩn

Thủng TM: gặp khoảng 10%, và có 3 thể là: thủng tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật, thủng khu trú và hình thành ổ apxe quanh TM, thủng vào tạng rỗng liền kề hình thành lỗ dò

Các biến chứng khác: Viêm đường mật, viêm tụy, hiếm hơn là carcinoma TM

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM

1.4.1 Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Đối với những BN viêm túi mật cấp, XQ bụng đứng cấp cứu giúp loại trừ các chẩn đoán khác Những bệnh lý như là viêm mủ túi mật và sỏi túi mật có thể được nhận ra bằng các dấu hiệu trên phim bụng đứng Tương tự, tình trạng túi mật sứ [37]

Trên XQ bụng đứng, có thể thấy những dấu hiệu:

▪ Túi mật bị mờ

▪ Calci hóa thành túi mật

▪ Túi mật căng to

▪ Có hơi trung tâm trong túi mật

▪ Có mực nước hơi trong lòng túi mật

XQ bụng thẳng có thể cho thấy sỏi mật-với độ thấu xạ ở khoảng 15-20% BN Sỏi mật có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc thành cụm nhiều sỏi calci hóa ở ¼ bụng trên phải Sự calci hóa có thể ở trung tâm, đồng nhất hoặc dạng vành Khi nhiều sỏi được thấy thì những sỏi này thường đã kết cụm với nhau và có cạnh Trong những hình ảnh nhìn trực diện, sỏi có thể được xếp thành lớp tùy vào từng phần của túi mật [37]

VTM khởi phát bởi sự tắc nghẽn ống túi, khi không thấy được hình ảnh túi mật sau khi tiêm tĩnh mạch 99m Tc-IDA nghĩ nhiều tới viêm túi mật cấp tính hơn là sỏi túi mật Thông thường, hình ảnh túi mật thấy được trong vòng 60 phút sau khi tiêm Hình ảnh của túi mật cho thấy sự tắc các nang ống và loại trừ viêm túi mật cấp chỉ với một số ngoại lệ hiếm hoi Không thấy hình ảnh túi mật 3-4 giờ sau khi tiêm bởi do tắc nghẽn ống túi là đặc trưng của viêm túi mật cấp [35,37]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trong chẩn đoán VTMC, các tiêu chuẩn của CT có thể được xếp vào loại chính

và phụ Việc chẩn đoán viêm túi mật cấp đòi hỏi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính

và 2 phụ Phân loại này đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp không do sỏi

Tiêu chuẩn chính bao gồm:

▪ Thành túi mật dày hơn 3 mm

▪ Một vùng sáng xung quanh túi mật

▪ Viêm lan rộng đến hố túi mật

▪ Có dịch quanh túi mật trong trường hợp không có cổ trướng

▪ Niêm mạc túi mật bong tróc

▪ Có hơi trong thành túi mật

Các tiêu chuẩn phụ bao gồm: dãn túi mật với đường kính ngang lớn hơn 5 cm

và bùn trong túi mật

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu CT scan là 90-95% CT nhạy hơn siêu âm trong mô tả tình trạng viêm và abscess cục bộ quanh túi mật, hơi quanh túi mật và sỏi bên ngoài túi mật CT có vai trò quan trọng để tìm các biến chứng của VTM như thủng TM, chảy máu TM, sự hình thành các ổ áp xe và VTMC khí thũng [37]

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ

Dấu hiệu VTM trên cộng hưởng từ là thành TM tăng tín hiệu trên T1, T2 Sỏi

TM, dịch quanh TM được nhìn thấy trên T2W Trong VTM chảy máu, các sản phẩm giáng hóa của máu có thể được xác định trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) không tăng quang, nhờ vậy có thể xác định được thời gian chảy máu

Cộng hưởng từ còn giúp xác định sự giãn đường mật thứ phát do sỏi đường mật hay trong hội chứng Mirizzi

Đối với chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, độ nhạy và độ chính xác của kỹ thuật chụp CHT có gadolinium tăng cản quang cao hơn so với kỹ thuật siêu âm Các kỹ thuật CHT có thể phát hiện dịch quanh túi mật với độ chính xác cao hơn CHT có độ nhạy lớn hơn nhiều để phát hiện sỏi trong ống mật chủ hơn là SA

Mặc dù cộng hưởng từ có khả năng chẩn đoán tốt, nhưng vì giá thành cao, thời gian chụp lâu và chưa được áp dụng rộng rãi vì vậy việc chỉ định chụp cộng hưởng

từ gan mật ở Việt Nam còn hạn chế [37]

âm 2D thời gian thực

Để đánh giá TM, thăm khám SA được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nhịn

ăn trước 8 giờ để TM đủ căng (với trẻ em có thể nhịn ăn trước 3 giờ) Bệnh nhân thường ở tư thế nằm ngửa, khi cần có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc tư thế ngồi ngửa người tay chống ra sau, tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi nín thở đẩy gan và TM xuống thấp tạo điều kiện thuận lợi để thăm khám [14,20]

Với người lớn dùng đầu dò 3,5 MHz, trẻ em và người gầy dùng đầu dò 5MHz

Sử dụng các đường cắt dọc, cắt ngang hoặc đường kẽ gian sườn để bộc lộ TM [14]

Bình thường, TM nằm ở mặt dưới của gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan Trên lớp cắt dọc TM hình túi dạng quả lê, rỗng âm, phần lớn nhất là đáy TM, đường kính từ 8-12 cm Trên lớp cắt ngang TM có hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc rỗng âm, đường kính trung bình khoảng 3,5 cm TM có thành đều, độ dày dưới 4 mm, mức phản âm vừa phải, ranh giới rõ với cấu trúc nhu mô gan lân cận Ống cổ TM bình thường không nhìn thấy trên siêu âm Lòng TM chứa dịch trong, trong trường hợp có tắc nghẽn có thể có vẩn âm bên trong [14,20]

Hình ảnh siêu âm của VTM: có 2 thể VTMC và VTM mạn tính

Thể VTMC: trong VTMC được chia thành hai nhóm là VTMC do sỏi và VTMC không do sỏi

VTMC do sỏi: trên SA có thể thấy các dấu hiệu bao gồm:

▪ Sỏi túi mật: được hiển thị bằng hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm thấp và di động theo tư thế Trên SA, sỏi là vòng cung tăng âm với bóng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

cản phía sau đặc trưng Với sỏi không có bóng cản thường kích thước nhỏ hơn 3mm

▪ Dịch quanh túi mật, thường khu trú ở quanh giường TM

▪ Dày thành túi mật (lớn hơn 3mm), có thể có hình bờ đôi với lớp giảm âm

ở trung tâm Tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể gặp do các nguyên nhân khác (dịch ổ bụng, giảm albumin, viêm gan )

▪ Túi mật căng to (đường kính ngang trên 4cm) và chứa bùn TM, thường do sỏi kẹt cổ TM

▪ Dấu hiệu Sono-Murphy (bệnh nhân đau khi ấn đầu dò vào vị trí túi mật) [14,20]

Hình 1.2 Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM [37]

Bệnh nhân nữ 73 tuổi, đau hạ sườn phải dưới 24 giờ và có sốt,Hình ảnh thể

hiện dày thành túi mật (5mm) và sỏi túi mật (đầu mũi tên)

VTMC không do sỏi: các dấu hiệu trên SA tương tự như VTMC do sỏi nhưng không có dấu hiệu sỏi TM

Các thể nặng của VTM:

VTM sinh hơi: Không do sỏi, nguyên nhân thường là do thiếu máu nuôi túi mật, hay gặp trên các bệnh nhân tiểu đường Siêu âm biểu hiện hình sáng khí trong thành TM trên bệnh cảnh VTM [20]

VTM hoại tử: thường gặp ở những người thể trạng yếu, lớn tuổi, suy giảm miễn dịch Trên SA thấy hình ảnh những ổ áp xe nhỏ giảm âm trong thành TM dày

có bờ đôi

VTM mạn: là biến chứng muộn của sỏi TM, thường gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử sỏi TM hoặc VTMC Trên SA là hình ảnh dày thành TM, đôi khi

có u, tiến triển dẫn tới xơ teo TM và không chứa dịch mật trong lòng TM

Hội chứng Mirizzi: là một biến chứng của VTM mạn do sỏi, do chèn ép đường mật của một sỏi trong ống TM với phản ứng viêm mạnh khu trú dẫn tới chèn ép các thành phần còn lại của cuống gan, nhất là đường mật Trên lâm sàng có hội chứng tắc mật, viêm đường mật [20] Siêu âm cho thấy giãn đường mật ở phía trên cổ TM, sỏi kẹt trong cổ TM và dày thành, đôi khi dày thành chỉ giới hạn ở ống TM [14,20]

1.5 Chẩn đoán và phân loại VTM

1.5.1 Theo Hội PTNS Châu Âu 2006

Chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:

a Đau hạ sườn phải > 6 h và siêu âm có bằng chứng của VTMC (có sỏi túi mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) trên siêu âm, có dịch quanh túi mật)

b Đau hạ sườn phải > 6 h, siêu âm có sỏi túi mật, và một hoặc những triệu chứng: sốt > 380c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl [44]

1.5.2 Theo Tokyo Guide 2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMC được đánh giá như sau:

A Dấu hiệu viêm tại chỗ

(1) Dấu hiệu Murphy, (2) tăng cảm hạ sườn phải / đau

B Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân

1.5.3 Phân loại viêm túi mật

Theo hướng dẫn của TG13 [30], đưa ra phân loại mức độ viêm túi mật cấp

đang được áp dụng rộng rãi:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

+ Viêm túi mật cấp nhẹ ( độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại

chỗ, bệnh nhân khỏe, không có rối loạn chức năng các cơ quan

+ Viêm túi mật cấp trung bình (độ 2): Túi mật viêm kèm theo một hoặc nhiều

tiêu chuẩn sau: bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy TM ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh > 72giờ, tổn thương viêm tại chỗ: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử ( hình 3), hoại thư túi mật

+ Viêm túi mật cấp nặng (độ 3): Túi mật viêm kèm theo rối loạn chức năng

một hoặc nhiều cơ quan:

▪ Rối loạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải điều trị bằng Dopamine)

▪ Rối loạn chức năng thần kinh

▪ Rối loạn chức năng hô hấp

▪ Rối loạn chức năng thận

▪ Rối loạn chức năng gan

▪ Rối loạn huyết học ( tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml)

1.6 Điều trị VTM

Điều trị viêm túi mật cấp

Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dạ dày, truyền dịch, kháng sinh, chống co

thắt Điều trị các bệnh kết hợp nếu cần thiết

Ngoại khoa:

Cắt túi mật nội soi đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMC khi được thực hiện bởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơn cắt TM mở vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ sớm phục hồi [5,6,26]

Mổ mở cắt TM: khi có khó khăn về phẫu thuật nội soi hoặc có tai biến trong khi mổ nội soi

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM

Viêm túi mật do sỏi được biết đến từ thời cổ xưa, vào triều đại thứ 21 của vua

Ai Cập (1035- 945 B.C), nhưng đến thế kỷ thứ 5 mới được Alexander Trallianes (Hy Lạp) mô tả Vater, Benevieni (1420), Vesalius (thế kỷ thứ 16) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu bệnh sỏi mật và VTM

Năm 1987, tác giả Palvansalo M, Siniluoto T, Myllyla V, Kairaluoma MI, Kallioinen M [38] nghiên cứu các hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp: vách túi mật dầy gặp trong 80%, túi mật to gặp trong 60%, sỏi túi mật 75%, bùn túi mật gặp trong 26% và khoảng 90% viêm túi mật cấp bệnh nhân có từ hai triệu chứng bất thường trở lên

Theo tác giả Eiber JP, Grantcharov TP, Eriksen JR và cộng sự (2008) [27] nghiên cứu vai trò của siêu âm trong khám cấp cứu cho bệnh nhân đau bụng cấp, đã kết luận siêu âm phát hiện sỏi túi mật có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 94%

Kiewiet JJ, Leeuwenburgh phân tích giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VTM (2012) và kết luận rằng SA có độ nhạy và độ đặc hiệu là 81% và 82% [36]

1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước về VTM

Sỏi mật đã được đề cập từ những năm 1934-1935 bởi Rotton Năm 1937 Huard, Aulrcl, Tôn Thất Tùng [33] đã có công trình nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng viễn đông Sau này Đỗ kim Sơn, Phạm Duy Hiển, Lê Trung Hải và nhiều tác giả khác đã nghiên cứu và thấy sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố [1] Khi đề cập đến sỏi mật ở các nước Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng người ta nghĩ ngay đến sỏi đường mật khác với các nước Âu Mỹ sỏi túi mật là chủ yếu

Năm 2006 Nguyễn Thành Lam [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 120 bệnh nhân VTM ở bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh chiếm 60%, 100% bệnh nhân có đau HSP, 84% bệnh nhân có sốt, dấu hiệu Murphy dương tính gặp trong 46,6% Trên SA Nguyễn Thanh Lam thấy 96,6% các trường hợp VTM có sỏi, dày thành TM chiếm 65%, TM to gặp trong 32,5% các trường hợp

Nghiên cứu của Lê Quang Minh [8] trên 158 bệnh nhân VTMC được phẫu thuật nội soi từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2011 nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh là nam/nữ: 1/1,7 và có 97,5% bệnh nhân đau HSP SA phát hiện 88% bệnh nhân có sỏi TM; TM

to và thành TM dày trong tất cả 158 (100%) bệnh nhân, trong đó chủ yếu thành TM dày 6-8mm chiếm 52,3%, 27,2% bệnh nhân TM dày trên 8mm Dịch quanh TM chiếm 44% (66 bệnh nhân)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là VTM tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện E, được phẫu thuật cắt TM và có kết quả GPB sau mổ từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán VTM khi vào viện, kết quả siêu âm có hình ảnh của một trong các dấu hiệu của viêm túi mật: có sỏi TM, dày thành TM, TM to

đi kèm bùn TM, dịch quanh TM, khí quanh TM, phản ứng Murphy trên siêu âm (bệnh nhân đau khi ấn đầu dò siêu âm vào vị trí TM)

Bệnh nhân được mổ cắt TM và có kết quả GPB là: VTMC, VTM mạn, VTM hoại tử

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chẩn đoán ra viện không phải là VTM, không có kết quả SA hoặc kết quả SA không có dấu hiệu của VTM (dày thành TM, dấu hiệu Sono-Murphy, sỏi TM, dịch quanh TM, TM to đi kèm bùn TM)

Những bệnh nhân được phẫu thuật cắt TM, có kết quả GPB không phải là VTMC, VTM hoại tử, VTM mạn

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM

Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán VTMC theo tiêu chuẩn TG13, những bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả GPB là VTMC, VTM hoại tử

Chẩn đoán VTM mạn: bệnh nhân có tiền sử sỏi TM, VTMC, với những bệnh nhân được phẫu thuật cắt TM thì kết quả GPB là VTM mạn tính, VTM mạn tính thể hoạt động

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là VTM và được phẫu thuật cắt TM

và có kết quả GPB là VTMC, VTM hoại tử, VTM mạn tính tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện E từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2016

Cỡ mẫu tính được là 32 bệnh nhân

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

▪ Thừa cân-béo phì: BMI > 23,5

▪ Thời gian nằm viện (ngày)

▪ Lý do vào viện (đau bụng, sốt, vàng da)

▪ Đau hạ sườn phải

▪ Sốt

▪ Vàng da, củng mạc mắt vàng

▪ Rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, chán ăn)

▪ Sờ thấy TM to

▪ Dấu hiệu Murphy dương tính: đặt bàn tay vào vùng hạ sườn phải, các ngón tay

ở điểm TM, khi hít sâu bệnh nhân đau do các ngón tay chạm vào TM

2.2.3.5 Các biến số nghiên cứu trên siêu âm

▪ TM to hay co nhỏ: TM to khi đường kính ngang TM > 4cm

▪ Thâm nhiễm xung quanh TM

2.2.3.6 Đánh giá túi mật trong mổ

▪ TM to: TM to khi đường kính ngang TM > 4cm

2.3 Phương pháp thu thập trong tin

Điều tra viên hồi cứu lại toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán

ra viện là VTM, bệnh nhân được phẫu thuật cắt TM có kết quả GPB là VTMC, VTM mạn, VTM hoại tử tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện E Trung ương từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2016

Sai số ghi chép: thông tin do điều tra viên ghi thiếu thông tin, ghi nhầm thông tin, không điền đủ thông tin

Sai số khi nhập liệu: Nhân viên nhập liệu bỏ sót phiếu, nhầm lẫn các câu hỏi

và các phiếu

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch trước khi phân tích Mã hóa và nhập thông tin vào máy tính

Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0

Đối chiếu kết quả SA với kết quả phẫu thuật cắt TM, GPB để tính số bệnh nhân dương tính thật, âm tính thật, dương tính giả, âm tính giả

Dương tính thật: Có tổn thương trên SA và GPB

Dương tính giả: Có tổn thương trên SA nhưng không có tổn thương trên GPB

Âm tính thật: Không có tổn thương trên SA và không có tổn thương trên GPB

Âm tính giả: Không có tổn thương trên SA nhưng có tổn thương trên GPB

Từ đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của SA so với kết quả GPB

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Đánh giá khả năng phù hợp của 2 phương pháp SA và phẫu thuật chúng tôi sử dụng chỉ số Kappa:

Kappa = phù hợp thực tại/ phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên

Phù hợp tiềm ẩn = phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên

Để đánh giá các chuyên gia đã đề nghị mức chia Kappa theo thang điểm sau:

0,8-1,0: Phù hợp cao [24]

2.6 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ 1/7/2017 đến 1/5/2018

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi Hội đồng xét duyệt đề cương bộ môn Kỹ thuật Y học Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội thành lập và phê duyệt

Nghiên cứu được sự đồng ý ban Lãnh đạo Bệnh viện E trung ương và hội đồng đạo đức Đại học Quốc Gia Hà Nội

Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục