chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm sán

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 các loại sán 2 tác nhân gây bệnh 3 chu trình phát triển 4 đặc điểm dịch tễ 5 sinh bệnh học 6 giải phẫu bệnh 7 lâm sàng 8 cận lâm sàng 9 biến chứng 10 điều trị

ThS.BS Lê Bửu châu

Bm Nhiễm -ĐHYD Tp HCM

BỆNH NHIỄM SÁN

Sán lá gan

Lớp TREMATODES Lớp CESTODES

SÁN LÁ SÁN MÁNG

Sán lá ruột

Sán lá phổi

Sán lá gan

SÁN LÁ GAN

Clonorchis sinensis

(sán lá Trung Quốc) Là loại sán lá nhỏ, thường ký

sinh ở heo, chó và mèo

Opistorchis felineus Còn gọi là sán lá mèo, gây bệnh

SLG ở người như C sinensis

Fasciola hepatica Là sán lá lớn, thường ký sinh

trong ống mật của các ĐV ăn cỏ

Fasciola gigantica Là sán lá lớn, thường gặp ở trâu

bò

Dicrocoelium

dentriticum Là sán lá thông thường của các gia súc, rất hiếm gặp ở người

B BỆNH DO SÁN LÁ

GAN LỚN FASCIOLA SP

I ĐẠI CƯƠNG

Ø Là loại sán lá lớn, thường KS /ống mật ĐV ăn cỏ

như trâu, bò, dê, cừu…

Có 2 loại F hepatica và F gigantica  Fasciola sp

Ø Lây/người qua đường tiêu hóa,  tổn thương gan và đường mật

Ø LS: sốt, đau bụng, gan to và tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu

Khoảng 50% cas không có TCLS

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

F hepatica và F gigantica có hình dạng và cấu

trúc khá giống

Đặc điểm F hepatica F gigantica

nhất ở: nửa trước cơ thể giữa cơ thể

Cầu vai thấy rõ không thấy

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Fasciola hepatica thuộc ngành Platyhelminths,

lớp Trematoda, phân lớp Digenea, bộ

Prosostomata Fasciola, họ Fasciolidae

Sán trưởng thành 2,5x1cm

Trứng

130-145  m x 70-90  m

Sán lá gan trưởng thành.

(Ảnh: Viện Thú y Quốc gia)

Sán lá gan được ngâm trong chất bảo quản để

nghiên cứu ở Viện Thú y Quốc gia

Ấu trùng sán lá gan lớn chết ở nhiệt độ 60-70 độ C nhưng nếu chúng ta ăn rau sống, hoặc ăn lẩu tái, trần tái chưa đủ nhiệt độ 40-50

độ C thì ấu trùng sán lá gan vẫn sống được

Chu kỳ phát triển của

F hepatica

Chu trình phát triển của

F hepatica

Những con sán lágan lớn chui ra từ gan khi bị

giết mổ (Viện thú y quốc gia)

- Pallas mô tả đầu tiên vào năm 1760

- Sau 1970, nhiều báo cáo nhiễm Fasciola sp ở người,

đặc biệt ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Trung Quốc, Việt Nam, Úc

-Việt Nam:

+ Trước 1997: bệnh lẻ tẻ+ Sau 1997: Số BN tăng nhiều đặc biệt là ở các tỉnh thuộc vùng duyên hải Miền Trung như Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Ở VN:

-Trước 1980: hiếm gặp-Vùng DT nhiễm

Fasciola sp ở người

chủ yếu ở vùng duyên hải Miền Trung

QUẢNG NAM ĐÀ NẴNG

KONTUM

QUẢNG NGÃI

BÌNH ĐỊNH

PHÚ YÊN

ĐẮC LẮC KHÁNH

HÒA

LÂM ĐỒNG NINH

THUẬN BÌNH THUẬN TPHCM

BÀ RỊA VŨNG TÀU TIỀN GIANG

Bản đồ phân bố dịch tễ

Khu vực có bệnh

nhiễm Fasciola sp.

Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá gan (133 cas từ 1997-2000 nhập BV BNĐ)

Nơi cư ngụ Số bệnh nhân Tỉ lệ

Số BN SLG đếân tháng 12 năm 2006- BYT

Điều 1 Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''.

Điều 2 ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở

người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ

sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập.

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Tần suất nhiễm phụ thuộc:

+ Sự hiện diện của ốc làm ký chủ trung gian

+ Các loài ĐV ăn cỏ

+ Thói quen ăn uống của người

Người bệnh Nguồn bệnh

Trung gian truyền bệnh

Tuổi, giới, nghề nghiệp…

Ø + Thực vật thủy sinh+ Nước: Khoảng 10% nhiễm AT nang

nổi trên mặt nước

+ Ăn gan tái, có chứa sán non (Taira, 1997)

ĐV ăn cỏ như :

trâu, bò, dê, cừu…

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

25

3 Mùa: Độ ẩm cao + mưa nhiều dịch SLG lớn ở ĐV.Aûnh hưởng/ mùa rau xà lách, do đi kèm tập quán ănuống

Thường tháng 10 4 năm sau, đỉnh cao: tháng 11 2

4.Tuổi : Mọi lứa tuổi đều có thể bị lây nhiễm.

Người lớùn > TE Thấp nhất: trẻ dưới 5 tuổi

5 Giới: Nam=nữ hay Nữ > nam

6 Yếu tố gđ: Có thể nhiều người bị bệnh/ cùng một gđ

7 Nghề nghiệp: Liên quan chăn nuôi trâu, bò, dê, cừu

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

IV SINH BỆNH HỌC

LS: Số lượng AT sán xâm nhập gây tổn thương cơhọc + các p/ứ viêm + p/ứ miễn dịch của ký chủ

GAN

Đường mật

Lạc chỗ

GIẢI PHẪU BỆNH

Gan lớn, có những ổ áp-xe màu vàng hay trắng xámchứa nhiều Eosinophil, : 2- 30 mm (100 mm), dểnhầm K

Đường mật, OMC thường dãn, thành dày

Thành túi mật cũng dày lên và phù nề, có nhữngnốt nhỏ li ti ở dưới lớp thanh mạc và thường bị dínhvào các cấu trúc lân cận

Sán lạc chổ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạchmáu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy,lách…

LÂM SÀNG

1 Giai đoạn ủ bệnh:

Vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc hơn

2 Giai đoạn sán xâm nhập:

- Đau bụng

- Sốt

- Rối loạn tiêu hóa

- Ngứa, nổi mề đay

- Suy nhược và sụt cân chiếm khoảng 35%

- Ho, đau ngực (# 10-15%)

2 Giai đoạn sán xâm nhập (tt):

- Gan to đau, mật độ mềm

3 Giai đoạn tiềm ẩn:

Kéo dài nhiều tháng  nhiều năm

Khi sán non trưởng thành  đường mật và đẻtrứng Thường không có TCLS

Bạch cầu Eo cao KRNN là một chỉ điểm gợi ý chotình trạng nhiễm KST

 Tìm trứng trong dịch tá tràng và/hoặc trong phâncho  (+)

LÂM SÀNG (tt)

4 Giai đoạn tắc nghẽn (giai đoạn mãn tính).

- Cơn đau quặn mật

- Đau vùng thượng vị hay đau vùng HSP

- Vàng da

- Buồn nôn

- Không dung nạp mỡ

 (+): khi tìm thấy sán trong ống mật chủ hoặc trongtúi mật khi phẫu thuật hay khi dẫn lưu đường mật

LÂM SÀNG (tt)

5 Sán lạc chỗ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạchmáu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách….Tùy theo vị trí sán lạc chỗ mà LS có các biểu hiện khácnhau

Fasciola Hepatica

Trong thành ruột

LÂM SÀNG (tt)

SLG lạc chỗ đến đại tràng

SLG lạc chỗ đến đại tràng

SLG lạc chỗ ra da

CẬN LÂM SÀNG

1 CTM

-BC  (Eo ) Trong g/đ cấp BC: 10000-43000/mm3

Eo  có thể đến 80%

-HC , thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào từ nhẹ đến TB

- # 50% có Hb từ 7-11g/dl Đôi khi Hb từ 2,8-4 g/dl

2 VS:  trong g/đ cấp, bt trong g/đ tiềm ẩn

3 Chức năng gan: Thường không thay đổi nhiều mộtsố có SGOT, SGPT, bilirubin tăng nhẹ

CẬN LÂM SÀNG (tt)

3 Siêu âm bụng

Hình ảnh nang, Echo trống, ECHO hổn hợp, sántrưởng thành/ ống mật và túi mật

Tại BV BNĐ 133 BN từ 1997 - 2000 có 73,5% tổnthương nằm ở gan P, gan T chỉ 18,2%, còn lại là tổnthương cả 2 thùy Một số trường hợp hình ảnh siêu âmdễ nhầm lẫn với ung thư gan

4 CT scan, hoặc MRI bụng

Giúp phát hiện các tổn thương nhiều ổ hoặc đường đicủa sán trong nhu mô gan, cũng có thể thấy hình ảnhsán trưởng thành trong ống mật và túi mật…

Hình ảnh tổn thương gan do SLG

CẬN LÂM SÀNG (tt)

6 Huyết thanh chẩn đoán ( KT ELISA) (Fas2 ELISA, CL1 ELISA)

(cathepsin L1 cysteine proteinase )

KT xuất hiện 2W sau khi sán xâm nhập, chủ yếu là IgG.

Sử dụng kỹ thuật ELISA, dùng KN protein tinh chế

Thực hiện và lý giải kết quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- (+) khi: Hiệu giá  1/1600

- Thường gặp nhất :  1/12800.

- Hiện nay, dựa: S/CO (Sample/Cut off)

<0,8: (-) 0,8-1: Không xác định

>1: (+) Phản ứng chéo với sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng (Manson Barh et Bell, 1999)

Chẩn đoán được ở gđ ủ bệnh, gđ cấp, sán lạc chỗ Độ nhạy và độ

7.Tìm trứng sán trong phân: giúp (+) TUY NHIÊN

- Người là ký chủ tình cờ do đó sán trưởng ít, thải từng đợt nên soi phân thường âm tính (+): 5-15%[*]

- Giai đoạn nhiễm cấp chưa đủ thời gian để sán đẻ

trứng, thường phải sau 3-4 tháng sau nhiễm ấu trùng nang

- Sán lạc chỗ không thể tìm được trứng trong phân

- Có thể nhầm khi cho BN ăn gan trâu bò có nhiễm sánvài ngày trước khi XN phân,Dễ nhầm trứng sán láruột

Cần XN phân trong 3 ngày liên tục

CẬN LÂM SÀNG (tt)

[*]:T.V Hiển và cs,1997: 9,65%.; Ayadi A et al, 2003:16%

CẬN LÂM SÀNG (tt)

6 Tìm trứng sán trong dịch tá tràng hoặc trong dịch mật giúp  (+).

Trứng hoặc sán trưởng thành có thể phát hiện khi phẩu thuật sỏi mật hoặc vàng da tắc mật.

XN khác:

- Nội soi mật tụy ngược dòng có thể bắt được sán lá gan trực tiếp

- Ngoài ra, khi tìm được sán non lạc chỗ, đặc

biệt là ở mô dưới da cũng cho  (+)

Bệnh án đường mật

BIẾN CHỨNG

1 Xuất huyết: Gây thiếu máu nhẹ hoặc trung bình

2 Xơ gan mật

3 Ung thư gan: chưa có bằng chứng

4 Thuyên tắc tĩnh mạch ngoài gan nhiều chỗ: Ít gặp

5 Viêm đường mật ngược dòng do vi trùng thường

LÂM SÀNG

DTH

3 Triclabendazole (Novartis, Switzerland):Egaten

Là một benzimidazole được sử dụng rọâng rãi trong

thú y T/dụng lên tất cả các g/đ của Fasciola sp.

Thuốc an toàn, hiệu quả, sử dụng được cho cả trẻ

em và người lớn

Liều dùng 10 -12mg/kg, uống 1 lần duy nhất Thuốcđược hấp thu tốt nhất khi uống sau ăn, đặc biệt làbữa ăn có mỡ

Chống chỉ định: Người đang bị bệnh cấp tính khác,nữ có thai và cho con bú, giai đoạn cấp của cácbệnh mạn, người đang vận hành máy móc tàu xe

ĐIỀU TRỊ (tt)

- Nhức đầu chóng mặt thoáng qua

- Rối loạn nhẹ chức năng gan

- Nổi mẩn ngứa

Xử trí

Rx triệu chứng: Hạ sốt, giảm đau, thuốc chống dị ứngHầu hết thoáng qua

ĐIỀU TRỊ (tt)

1 Emetine (C29H40N2O4) là một alkaloid chiếc xuất

từ ipecacuanha hoặc được tổng hợp

thể lặp lại đợt 2 với liều như trên sau ít nhất 15ngày nếu tái phát

ngược, QT kéo dài trên ECG, đôi khi hạ huyếtáp), độc gan và đường tiêu hóa

chứng Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau điều trị còncao

ÑIEĂU TRÒ (tt)

2 Bithionol: Laø thuoâc coù caâu truùc hoùa hóc lieđn quan

ñeân hexachlorophene Cô cheâ taùc dúng chöa ñöôïchieơu ñaăy ñụ, coù leõ laø do öùc cheâ quaù trìnhphosphoryl oxy hoùa cụa KST laøm öùc cheẫ toơng hôïpATP

Lieău löôïng: 30-50 mg/kg/ngaøy, chia 3 laăn uoâng Thođng

thöôøng uoâng caùch ngaøy, trung bình khoạng 10-15ngaøy uoâng thuoâc

Taùc dúng phú chụ yeâu laø ñau búng, tieđu chạy vaø noơi

meă ñay

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

- Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm

- Nếu ổ áp xe > 6 cm, Rx thuốc không

hiệu quả có thể phối hợp chọc hút (BYT)

Theo dõi

- 3 ngày sau uống thuốc, 3 tháng, 6 tháng

- Các vấn đề cần theo dõi: LS, BC ái toan, Siêu âm gan, XN phân.

- Nếu chưa ổn định:

Triclabendazole lần 2: 20 mg/kg chia 2 lần uống cách 12-24 h (BYT)

PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa

Tạo MD chủ động Tạo MD

thụ động

Giáo dục truyền thông sức khỏe:

 Không ăn các loại rau sống mọc dưới nước

 Không uống nước lã

 Nghi ngờ nhiễm bệnh, phải đi khám sớm và Rx kịp thời, nhất là sống trong vùng lưu hành bệnh

- Kiểm soát nhiễm Fasciola spp ở động vật ăn cỏ

- Giảm số lượng ốc làm ký chủ trung gian

- Thay đổi tập quán ăn uống ở người

- Hiện tại chưa có vaccine phòng ngừa hiệu quả

(cho người và vật nuôi)

PHÒNG NGỪA

I HÀNH CHÁNH

BN Ng.T.B.N, nữ, 42 tuổi, SHS: 13366/04

Ng Nghiệp: Làm nông NV: 21/6/04

ĐC: Cam ranh, Khánh hòa

LDNV: Đau vùng hạ sườn phải

N1-2: Đau âm ỉ vùng thượng vị, không thành cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, không sốt

N3-4: Còn đau như trên, kèm khó thở thì thở vào, sốt nhẹ, không ớn lạnh, khg lạnh run  BV tỉnh Khánh Hòa: VDD nhẹ (siêu âm, nội soi), : 7 ngày, thuốc không rõ loại

BỆNH ÁN

II BỆNH SỬ (tiếp theo) # 2 tháng

N6-10: T/c khg giảm, đau nhiều hơn, khó thở tăng, da sạm, sụt cân 4 kg/10 ngày, ói sau ăn, sau 4 ngày

chuyển đau HSP  nhập BVCR  11 ngày không rõ thuốc, còn đau nhẹ thượng vị và HSP, hết khó thở,

còn sốt nhẹ từng cơn  XV, toa secnidazole 1g/ng x

10 ngày, và antacide, losec

N22-52: Đau âm ỉ HSP, TV, khó thở ngày tăng, còn sốt nhẹ Tái khám BVCR, SA có 1 vùng Echo không đồng nhất, ĐK 50mm, độ Echo kém

: thuốc dd Sau 17 ngày t/c khg giảm nhập BV BNĐ

Tình trạng lúc NV: Tỉnh, không sốt, đau HSP, không ói, ăn uống kém, sụt 9 kg từ lúc bệnh Khám NV: Tỉnh, thể trạng gầy, niêm mạc

mắt hơi nhợt, gan lách không sờ chạm, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+).

59Hẹn gặp lại