nhiễm siêu vi dengue, sốt xuất huyết

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 DỊCH TỄ 2 TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH 3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH 4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 6 PHÂN LOẠI THEO BYT 2011 7 XÉT NGHIỆM CLS 8 ĐIỀU TRỊ 9 PHÒNG NGỪA

NHIEÃM SIEÂU VI DENGUE

(SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE)

- DỊCH TỄ

- TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

- TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- CƠ CHẾ BỆNH SINH

- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

- PHÂN LOẠI THEO BYT 2011

- XÉT NGHIỆM CLS

- ĐIỀU TRỊ

- PHÒNG NGỪA

1 DỊCH TỄ: Quốc gia/vùng có nguy cơ nhiễm Dengue/2008

Số ca mắc SD/SXH D báo cáo cho TCYTTG (1955-2007)

Năm Số quốc gia Số ca báo cáo

- Tại VN: SXH thuộc chương trình y tế quốc gia

- Tỷ lệ tử vong từ 0,4% đến 0, 3%, có khuynh hướng giảm thấp < 0,2% những năm gần đây

- Bệnh xảy ra quanh năm , cao điểm vào tháng mùa mưa (tháng 5 đến tháng 10 hàng năm)

- Thường gặp ở vùng đông dân cư, vệ sinh môi trường kém hoặc những vùng dân cư dọc các trục giao thông lớn.

- Bệnh ít gặp hơn ở những vùng đồi núi cao

Tình hình chung về dịch bệnh SD/SXH D tại VN (2007)

Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các tĩnh miền Nam Trẻ em

mắc bệnh nhiều hơn người lớn Tỷ lệ vào sốc ở trẻ em

cao hơn người lớn

Tình hình SXH-D tại BV Bệnh Nhiệt Đới TPHCM

TS Người lớn

TS Trẻ em

2.TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH:

Muỗi vằn Aedes aegypti

Trong thời điểm có dịch, bệnh SXH-D lan truyền do muỗi theo các phương tiện giao thông di chuyển từ vùng này sang vùng khác

Chu kyø muoãi vaèn

3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Siêu vi Dengue: nhóm Arbovirus, gia đình Flaviviridae.

 Thành phần di truyền: một dây đơn RNA, bao bọc bên ngoài bởi capsid.

 Giữ nguyên độc lực ở 20 0 C nhưng không chịu được sức nóng.

 Có 4 types siêu vi Dengue gây bệnh cho người, được đặt tên là type 1,2,3,4.

 Cấu tạo kháng nguyên của 4 types siêu vi này tương tự nhau  cho ph ứng miễn dịch chéo sau khi nhiễm bệnh.

 Người là nguồn bệnh duy nhất Thông thường svi hiện diện trong máu bn trong giai đoạn cấp tính và mất dần trong giai đoạn hồi phục

CẤU TẠO SIÊU VI DENGUE

4.CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Hai cơ chế bệnh sinh quan trọng

 - Tăng tính thấm mao mạch  thoát

huyết tương ra gian bào  cô đặc máu, giảm protid máu

Điều này làm giảm lưu lượng tuần hoàn, dẫn đến bệnh cảnh sốc giảm thể tích của sốc SXH.

 - Rối loạn đông máu, giảm các yếu tố

đông máu, giảm tiểu cầu đưa đến hiện

tượng xuất huyết trên lâm sàng.

Cơ chế tăng tính thấm thành mạch

4 CƠ CHẾ BỆNH SINH Kháng thể hiện diện sẳn,

kết hợp với virus, làm gia tăng sự xâm nhập của virus vào các monocyte có trình thụ thể Ig

TB CD4- CD8 trí nhớ sản xuất IFN-  , IL-2, TNF  và làm ly giải các lympho chứa virus

Phức hợp KN-KT ảnh hưởng lên bổ thể, cũng tác động vào thành mạch

Cytokine được sản xuất sẽ tác động trực tiếp lên tế bào thành mạch, gây thoát huyết tương ra gian bào

Rối loạn đông máu

 Giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen máu

 Các bất thường này có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của thoát huyết tương.

 Xuất huyết dễ xuất hiện khi tính toàn vẹn của

mô bị phá vở (do mọi nguyên nhân) với sự hiện diện của các bất thường trên.

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

5.1 SXH KHÔNG SỐC

- Sốt cao đột ngột, liên tục 2 – 7 ngày hoặc sốt 2 pha

– Xuất huyết : Dấu dây thắt (+) hoặc xuất huyết tự

nhiên ngoài da (tử ban điểm) và niêm mạc

(chảy máu cam, rỉ máu chân răng, ói máu…)

Hiếm khi xuất huyết não, màng não

– Gan lớn (± đau)

M, HA ổn định Diễn tiến trong vòng 1 tuần

5 LÂM SÀNG

5.2: SXH CÓ SỐC

Sốc: chi lạnh, Mạch nhẹ khó bắt,

HA kẹp hoặc HA tuột, Thời gian hồi phục màu da > 2 giây

 Diễn tiến tốt: Chi ấm trở lại, M rõ, chậm, HA ổn định Bn ăn được, tiểu nhiều

 Dấu hiệu hồi phục: tử ban hồi phục, tim thất nhịp không đều, hay nhịp chậm

 Diễn tiến khg tốt: sốc keó dài, bứt rứt, xuất huyết

5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt

 5.3.1 SXH-D ở trẻ nhũ nhi:

 - Biểu hiện thông thường nhất : sốt cao, xuất huyết dưới da, gan lớn

 - Triệu chứng dễ nhầm lẫn với các loại nhiễm siêu vi khác như ho, sổ mũi, tiêu lỏng hay sốt cao co giật

 - Tỷ lệ vào sốc khoảng 25% các trường hợp.

  trẻ dưới 12 tháng có nguy cơ vào sốc giống trẻ trẻ lớn bị SXH tái nhiễm.

 - trẻ nhủ nhi SXH rất dễ bị xuất huyết

5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt

 5.3.2 SXH-D ở người lớn:

em

- Biểu hiện đáng lưu ý: xuất huyết thường nhiều hơn vàkéo dài hơn (có thể trên 2 tuần)

- các nơi tiêm chích chảy máu kéo dài, rĩ rã;

- xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết mũi hoặc chân răng,

- xuất huyêt tiết niệu-sinh dục: tiểu máu đỏ,

- phụ nữ dễ rong kinh, cường kinh, đến nỗi dễ bịnhầm lẫn lộn với các bệnh cảnh phụ khoa

5.3 Các lâm sàng đặc biệt

5.3.4 SXH-D có viêm gan cấp

 XN men gan AST ALT tăng cao bất thường, thời gian

prothrombin kéo dài, đường huyết giảm

(men gan có thể cao đơn thuần , không kèm dấu hiệu LS

 5.3.5 SXH thể não

- Xảy ra ở bn sốc hoặc không sốc

- Biểu hiện thần kinh : Nhức đầu, ói mửa, co giật, tăng

động hoặc hôn mê

NHIỄM DENGUE ± DẤU HIỆU CẢNH BÁO NẶNG NHIỄM DENGUE NẶNG

Phân loại nhiễm Dengue (TCYTTG 2009)

6 PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT 2011

Không kèm dấu hiệu báo động

Khả năng nhiễm Dengue: có đến vùng dịchSốt + 2 trong các biểu hiệu

- Nôn ói, ói

- Nổi rash

- Đau nhức cơ

- Dấu dây thắt (+)

- Bạch cầu máu không cao

PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT 2011

Kèm dấu hiệu báo động* (Warning signs)

- ói kéo dài

- xuất huyết da niêm

- dấu hiệu dư dịch trên lâm sàng

- lừ đừ/ kích động

- gan > 2 cm

- XN: tăng DTHC kèm TC giảm nhanh

* Cần được theo dõi sát hoặc được xử trí

PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT 2011

 NHIỄM DENGUE NẶNG (SEVERE DENGUE)

1 Thoát huyết tương quan trọng

- shock (DSS)

- ứ dịch gây suy hô hấp

2 Xuất huyết trầm trọng

3 Tổn thương đa cơ quan

- Gan : AST hay ALT > 1000

- Thần kinh: tri giác thay đổi

- Tim và các cơ quan khác

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG và DTHC-TC CỦA SXH DENGUE

7 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

- Bạch cầu máu bình thường hoặc  từ N4 – N5 Trênlame máu ngoại biên:  Tb bào lympho không điển hình

- Tiểu cầu giảm< 100 000/mm3 từ N3 - N7 và DTHC giatăng - biểu hiện tình trạng thoát huyết tương - khi trị sốnày tăng > 20% trị số bình thường: được gọi là cô đặcmáu

Siêu âm: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng

đông máu, fibrinogen, D-Dimer (+), PT và APTT kéodài

- Tăng trị số men AST-ALT Albumin máu 

8-Mar-08 Atypic Lymphocyte14

Normal Lymphocyte

in adults and children.

• for early diagnosis

6 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm siêu vi Dengue gồm:

 Phân lập siêu vi : nuôi cấy trong tế bào Svi Denguehiện diện trong máu trong những ngày đầu với sốlượng cao

 - Tìm kháng nguyên Dengue: NS1 (test nhanh)

 - Tìm RNA: phản ứng khuyếch đại RNA (RT-PCR)

XN đặc hiệu, có thể giúp xác định typ ết thanh

MAC ELISA Dengue: phản ứng tìm kháng thể IgM, IgG

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12

IgM & IgG ELISA

Virus máu

Kháng thể kháng Dengue

Phân lập virus PCR

Test nhanh

D

Giai đọan hồi phục

Giai đọan bệnh cấp

incubation

period

THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM

VIRUS – MIỄN DỊCH

7.ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 ĐIỀU TRỊ SXH KHÔNG SỐC

 ĐIỀU TRỊ SXH CÓ SỐC

8.ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE KHÔNG SỐC

 Hạ sốt:

- Phương pháp vật lý : lau mát ( lau ấm): kiên trì

- Hạ sốt uống hoặc nhét hậu môn: paracétamol

 Bù nước bằng đường uống

- Khuyến khích cho bn uống nước

- Uống từ từ để tránh bị ói

- Nước uống: ORS, trái cây, nước trắng…

 Chỉ định truyền dịch

- Bn ói nhiều quá

- DTHC quá cao ( cô đặc máu nhiều)

- Theo dõi dấu hiệu cải thiện  giảm hay ngưng truyền sớm

DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG VÀO SỐC

- DTHC tăng ( so với lần đo trước) hoặc tăng quá cao ( phản ảnh tình trạng cô đặc máu)

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH (trẻ em)

Khởi phát

với dung dịch tinh thể (Lactat Ringer)

15 ml/kg/giờ đầu

10ml/kg/giờ x 2 giờ7,5ml/kg/giờ x 2 giờ

5 ml/kg/giờ x 3-5 giờ2-3ml/kg/giờ trong những giờ sau đó

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH D NGƯỜI LỚN

SỐC

LR 15ml/kg/h CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN

Vận mạch

DTHC bt: LR theo CVP DTHC thấp: truyền máu



 Giữa 2 lần CPT, có những giai đoạn truyền LR (1)(2) hoặc (3)

Ngưng dịch truyền khi

sinh hiệu ổn định, DTHC

về b.thường, tiểu nhiều

Bệnh nhân tái sốc hoặc sốc kéo dài

15-10ml/kg/h

* không duy trì cao phân tử trong nhiều giờ

* sau 1giờ truyền đaị ph tử, quay lại liều tinh thể củathời điểm tái sốc

* có thể dùng đại phân tử nhiều lần (3 - 4 lần/24h)

Dopamin 5 - 10  g/kg/phút Nếu quá 10 g/kg/phút

g/kg/phút

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT

- Lưu ý dấu xuất huyết ( tế nhị: rỉ máu chân răng, chảy

máu mũi trong, rỉ máu nơi tiêm chích, nơi làm thủ thuật…

 - Có chỉ định truyền máu khi

- DTHC giảm nhanh hoặc # 30%

- Truyền HC lắng 10 – 20ml/kg/lần

-Truyền TC đậm đặc khi có XHTH nhiều và TC < 50 000-Liều: 1 đơn vị TC / 5-10 kg cân nặng

Truyền huyết tương tươi đông lạnh/ kết tủa lanh

HỔ TRỢ HÔ HẤP

– Oxygen qua

cannula 3-6 l/ph Nasal Canula Positive Air Pressure oxygenation

 CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

- Hạn chế các thủ thuật gây chảy máu

- Thủ thuật đặt CVP: làm cẩn thận tránh

chèn ép gây suy hô hấp: cần chọc dò thoát dịch.Lưu ý nguy cơ chảy máu trong quá trình chọc dò

furosemide 1mg/kg/lần tiêm bắp hoặc uống

THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ BN

 Nhận biết những dấu hiệu hồi phục

(thời gian truyền dịch đã đủ: 24 – 48h)

- Sinh hiệu ổn định trong nhiều giờ

- Trẻ nằm yên, không bứt rứt, không đau bụng

- Tiểu nhiều, không xuất huyết da niêm thêm

- Nhịp tim chậm, thất nhịp

- Xuất hiện tử ban hồi phục

- Ăn khá, thèm ăn

 Ra sốc ít nhất 2 ngày.

 Không suy hô hấp, không xuất huyết

 TC > 50.000/ mm3

9 PHÒNG NGỪA

 Hiện nay SXH-D chưa có thuốc chủng ngừa

xác định

Trường hợp mắc bệnh, phân mức độ nặng- nhẹ, cóbiện pháp theo dõi và điều trị thích hợp

không đủ những phương tiện hồi sức như dd đại phân

9 PHÒNG NGỪA

 Chú ý các biện pháp vệ sinh môi trường:

các vật chứa nước cặn, thông cống rãnh, nhà cửathoáng sạch

lăng quăng

đuổi muỗi, thoa hoá chất trên da,

ngủ mùng (ban ngày)