Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã sử dụng kĩ thuật ghép da để điều trị các khuyết da và phần mềm rộng vùng chi dưới.. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm Hình 1.4: Ghép da dày

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo hàng năm của WHO: Trung bình hàng năm ở Việt Nam có

trên 11.000 người chết và 10.000 người bị thương do tai nạn giao thông

(TNGT) [1]

Ngày nay, sự phát triển của các phương tiện giao thông tốc độ cao làm

cho các tổn thương có xu hướng phức tạp hơn như khuyết phần mềm kèm

theo chấn thương sọ não, đa chấn thương, gãy xương cẳng bàn chân phối hợp

Các tổn thương về khuyết hổng phần mềm chi dưới hay gặp sau TNGT có thể

tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương, đa chấn thương, CT sọ

não… Việc khám lâm sàng cần đưa ra chẩn đoán chính xác, đánh giá đúng

mức độ, tính chất của tổn thương từ đó giúp cho điều trị bệnh nhân đạt kết

quả tốt, người bệnh nhanh chóng trở lại công việc, hòa nhập với cộng đồng

Có nhiều phương pháp sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm chi

dưới: ghép da, vạt da cân, vạt da cơ cuống mạch liền, vạt vi phẫu Kỹ thuật

ghép da là một kỹ thuật kinh điển đã được sử dụng từ lâu, vẫn được ưu tiên

sử dụng che phủ những khuyết hổng phần mềm chi dưới không lộ gân

xương Hiện nay, kĩ thuật ghép da vẫn đang được sử dụng để che phủ các

tổn khuyết tại các cơ sở y tế trong cả nước Đây là phương pháp đơn giản

không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, dễ thực hiện, ít tốn kém… Nhưng rất

hiệu quả đặc biệt đối với tổn khuyết rộng mà khó có kỹ thuật tạo hình nào

đáp ứng về nguồn chất liệu Mặt khác, ghép da còn là kỹ thuật được sử dụng

trong tạo hình thì 1 với những tổn thương phức tạp ở vùng vận đông để tạo

điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật thì 2 che phủ bằng chất liệu tạo hình khác,

kỹ thuật phức tạp hơn [2],[3],[4]

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã sử dụng kĩ thuật ghép da để điều trị các khuyết da và phần mềm rộng vùng chi dưới Nhưng cho đến nay vẫn chưa

có đề tài nào trong nước nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ thống để xác định những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Đánh giá kết quả điều trị các

khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông được điều trị bằng kỹ thuật ghép da

2 Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông được điều trị bằng kĩ thuật ghép da

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu của da

- Da gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong là: thượng bì, trung bì và hạ bì Thượng

bì và trung bì còn có tên gọi khác là biểu bì, chân bì Ngoài ra da còn có các thành phần phụ thuộc khác như lông, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi

❖ Thượng bì (Biểu bì): là loại mô lát tầng sừng hóa Chiều dày biểu bì

thay đổi tùy nơi từ 0,04µm đến 2500µm ở lòng bàn chân, bàn tay Đa số các biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100µm, so với chiều dày toàn thể của da

từ 1500µm đến 4000µm Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy Màng đáy đóng vai trò phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự phát triển của biểu mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng phân tử lớn ở dịch gian bào vào biểu mô Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh Biểu bì

da gồm có hai loại tế bào

Thượng bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng

• Lớp đáy: ở dưới cùng Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế

bào sinh hắc tố Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương

ưa bazơ nhẹ Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương

• Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các

tế bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương

• Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có chứa nhiều hạt cạnh sừng keratohyalin

• Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhân đã teo và các bào quan biến mất

• Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng

bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương chỉ có các sợi sừng Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những

tế bào ở trên cùng luôn bong và rơi ra ngoài Toàn bộ quá trình di chuyển của tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30

ngày [4],[5],[6],[7],[8]

❖ Trung bì (Chân bì): là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 – 2mm,

ngăn cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp không rõ ràng là lớp nhú và lớp lưới

+ Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da (lông, nang

lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu

❖ Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô

mỡ và mạch máu Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ thành các thùy và nối tiếp với các cân bao cơ và màng xương Trong hạ bì có nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi Hạ bì là nơi

dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt [2],[4],[9]

1.1.2 Các cơ quan phụ thuộc da

* Tuyến mồ hồi: gồm có 3 phần:

- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc

- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết

- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng

* Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết Mỗi

tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những

tế bào trẻ giống tế bào lớp cơ bản, rối đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, ròi chảy ra ngoài thành chất bã(sebum) ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng

* Nang lông: là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với

tuyến bã Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân Mỗi nang lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này [4],[6],[7]

1.1.3 Phân bố thần kinh

Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, mạng lưới nông bao gồm những mạng lưới dưới biểu bì và dưới lớp nhú của trung bì Mạng lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp trung bì và hạ bì Các thụ cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh…[2],[4]

Hình 1.2: Cấu trúc da (*Nguồn: Theo Kusuma, 2010) [5]

Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ)

và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm)

Có 5 loại tiểu thể:

- Tiểu thể Water Pacini có nhiều ở lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó

- Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại trên nhưng nhỏ hơn

- Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng

- Đĩa Meckel- Ranvier và tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc

- Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh

1.1.4 Hệ thống mạch cấp máu cho da

1.1.4.1 Hệ thống động mạch

Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên

thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da tạo thành lưới

mạch này cho nhánh bên tới các tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo

thành đám rối có diện chi phối rộng tạo thành đám rối trung bì sâu hay lưới

mạch cấp II Đám rối này nằm giữa lớp trung bì và hạ bì Từ đám rối này

tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp nhú Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành

đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp III Từ đây cho các quai mao mạch

đến cấp máu cho vùng nhú chân bì Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt là nhánh lên và nhánh xuống, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú [2],[4],[9],[10],[11]

Hình 1.3: Hệ thống mạch máu trong da (*Nguồn: Theo Burkitt, 1993) [9]

Hệ thống mạch cấp máu cho da có các mạch thông (shunt) nối thẳng động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn định áp suất khoảng gian bào

Các đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu

cho da Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp

máu cho da xuất phát từ các thân động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng liên

quan Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp

máu cho các thành phần khác như cân, cơ Có ba dạng động mạch gián tiếp

cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu

cho da; động mạch da-cân xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua

vách liên cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau cùng

mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với các nhánh cảm giác

của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da [4],[11]

1.1.4.2 Hệ thống tĩnh mạch

Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da

và cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm:

Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của

toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da

Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm các nhánh vây quanh tuyến

bã, nang lông trong lớp trung bì

Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám

rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III [4],[7],[9],[11]

1.1.5 Chiều dày da ở các vị trí trên cơ thể

Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và khác

nhau giữa các vùng trên cơ thể Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay,

ngược lại vùng da mỏng nhất ở mi mắt và sau tai Da của nam giới thường

dầy hơn so với nữ giới Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành

da trở nên dầy hơn và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già

Chia dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược m đ ia dày n Da mi my

nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược mại) Da vùng lưng dày nhbàn chân và

Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 µm đến 637 µm Độ dày biểu bì ở

da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nách từ 31 µm - 71 µm,

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt,

Condensed by 0.5 pt

vùng mông, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 µm - 189 µm, gan bàn tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 µm - 637 µm)

Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết

định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi [11],[12],[13]

1.2 Phương pháp ghép da

1.2.1 Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm

Hình 1.4: Ghép da dày toàn bộ ở vùng mặt (*Nguồn: Theo Ham AW, Cormack DH,1987) [14]

Trong phẫu thuật tạo hình, ghép da được phát minh và áp dụng trên lâm sàng muộn hơn rất nhiều so với vạt tổ chức Trong y văn cũng ghi nhận một vài nỗ lực ghép lại các bộ phận bị cắt rời đã được thực hiện nhưng kết quả thất bại đã khiến các phẫu thuật viên nhụt chí trong việc sử dụng các mảnh da ghép tự do

Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX Bác sĩ Guido Lanfranchi ở Milan đã kể lại trong Cyrurgia Parvathe câu chuyện về một người đàn ông bị đứt rời mũi và cách ông đã cấy lại thành công phần đứt rời này Năm 1804, tác giả Boronio người Ý đã cho

xuất bản cuốn sách “Degli Innesti Animali” trình bày những kinh nghiệm của ông về kỹ thuật ghép da trên thực nghiệm Năm 1817, Henry M.Dutrochet mô tả 1 ca phẫu thuật được thực hiện tại Ấn Độ Theo đó, Bunger (1823), Hoffacker (1828) cũng ứng dụng kỹ thuật này để che phủ các khuyết tổ chức có mô hạt

Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đã đề xuất trước Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris về phương pháp cấy những mảnh da mỏng

có kích thước nhỏ.Sau đo, George Lawson đã phát minh ra kỹ thuật "ghép 4 xu" và đã thuyết phục được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng ghép da

1 cách tự nguyện [2],[13],[14]

Sau kỹ thuật của Reverdin, một loạt các công trình nghiên cứu khác về việc sử dụng những mảnh da ghép Ollier (1872), Thiersch K (1874), Phominhia (1888) Ngày nay, nhiều nhà phẫu thuật vẫn gọi đây là kỹ thuật ghép da kiểu Ollier - Thiersch

- Blair và Brown J (1929) đã sử dụng mảnh da xẻ có độ dày lớn hơn (0,5 – 0,6mm) Padget E (1939) đã dùng mảnh da có kích thước rộng hơn, nhưng chiều dày mảnh da ghép chỉ khoảng 0,30–0,75mm, loại mảnh da ghép này còn được gọi là da xẻ đôi (split thickness skin – peau demi epaisse)

Đi cùng với kỹ thuật ghép da thì những dụng cụ lấy da và xử lý các mảnh da ghép cũng được cải tiến đáng kể Delbelt và Beau (1907) đề nghị khía các lỗ trên mảnh da tự thân để tránh ứ dịch ở nền ghép Otto Lanz (1907) chế tạo một loại dụng cụ chuyên biệt để khía lên da Davis lại chọc thủng mảng da ghép ở dạng chữ V Wilson H (1937) cho rằng có thể tăng chiều rộng mảnh da ghép bằng cách chọc thủng nhiều lỗ trên mảnh ghép đó Năm

1939, Hood G.I và Padget E chế tạo ra một loại dao lấy da hình trống, nhờ

đó có thể lấy được một mảnh da có độ dày trung bình bao gồm cả biểu bì và một phần chân bì (split thickness skin), diện tích tới 200 cm2 và nếu kéo căng

có thể lên tới 400 – 1000 cm2 Gabarro P (1943) đề xuất sử dụng các mảnh da

cắt theo kiểu tem thư (stamp graft) để tiết kiệm nguồn lấy da, đồng thời tăng

được các điểm tiếp xúc của biểu mô mảnh da ghép với khuyết tổ chức từ các

cạnh của các mảnh da hình chữ nhật, hình tam giác Tanner J.C, Vandeput J,

Olley J.F (1964) đề xuất một loại dụng cụ khía da hình mắt lưới, nhờ có các khía

trên da mà mảnh da này sẽ tăng diện tích được từ 1,5 – 6 lần khi căng rộng Kỹ

thuật này được gọi là ghép da mắt lưới (mesh graft) [2],[14],[15],[16],[17],[18]

Hình 1.5: Dụng cụ khía da mắt lưới và mảnh ghép da mắt lưới

(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012) [10]

- Có 3 cách phân loại ghép da:

+ Theo nguồn gốc sinh học:

Ghép tự thân (autogenous graft)

Ghép đồng loại (allo graft)

Ghép dị loài (xenograft)

Formatted: Font: 14 pt, Italic Formatted: Centered

+ Theo đặc điểm cấu trúc:

Ghép da mỏng xẻ đôi mỏng (split thickness skin graft)

Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft)

Ghép trung bì (dermal graft)

Ghép niêm mạc (mucose graft)

+ Ghép da xẻ đôi: gồm lớp biểu bì và một phần trung bì

- Ghép da xẻ đôi mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có

lớp biểu bì

- Ghép da xẻ đôi trung bình (intermediate split-thickness skin grafts):

mảnh ghép chiếm ½ chiều dày da

- Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép

chiếm ¾ chiều dày da

+ Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ

chiều dày da

Hình 1.6: Phân loại ghép da (*Nguồn: Theo William C Grabb and James W Smith,1973) [8]

Tuy vậy một số tác giả khác như Rudolph R., Converse lại chia mảnh

ghép da thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào khả năng lấy da của các

dụng cụ [15]

• Ghép da mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp thượng bì

có chiều dày 0,15-0,25 mm (kiểu Thiesch và Ollier)

• Ghép da xẻ đôi trung bì nông (split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ½

chiều dày da có độ dày trung bình khoảng 0,3 -0,45 mm (kiểu Blair và Brown)

• Ghép da xẻ đôi trung bì sâu (thick split-thickness graft): mảnh ghép

chiếm ¾ chiều dày da và có độ dày từ 0,45 – 0,75 mmm

• Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ

chiều dày da

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not

Bold, Italic

Formatted: Font: Not Bold

Hình 1 72 : Cấu trúc da theo phân loại ghép da

(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10]

1.2.3 Sinh lí quá trình nhận mảnh ghép

- Quá trình nhận mảnh ghép diễn ra phụ thuộc vào nhiều yếu tố ảnh

hưởng đến quá trình nhận mảnh ghép: độ dày của mảnh da ghép, nền nhận

mảnh ghép, yếu tố ngăn cản bám dính của mảnh ghép (nhiễm trùng, khối máu

tụ, ), áp lực trên mảnh ghép [2],[3],[14],[17],[19]

- Dù độ dày mảnh da ghép dày hay mỏng đều diễn ra qua 4 giai đoạn:

* Giai đoạn huyết tương: trong 4 ngày đầu tiên mảnh ghép được nuôi

dưỡng bằng huyết tương của nền mảnh ghép Nền nhận mảnh ghép lắng đọng

tổ chức tơ huyết để gắn mảnh ghép với nền ghép, các bạch cầu và tế bào sợi

non thâm nhập vào lớp tơ huyết, sau đó các nụ tân mạch sẽ phát triển vào mặt

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not

dưới mảnh ghép từ ngày thứ 4 Tổ chức liên kết phát triển từ ngoài vào trung tâm mảnh ghép Mảnh ghép có màu hồng vào ngày thứ 4

* Giai đoạn tăng sinh thượng bì: tại mảnh ghép lớp thượng bì tăng sinh

và dày lên để tham gia vào quá trình nhận mảnh ghép Từ ngày thứ 4, các mạch máu thâm nhập vào mảnh ghé, sự kết nối của các mạch máu của nền nhận với mảnh ghép làm cho mảnh ghép hồng hơn Hệ thống bạch huyết xuất hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7

* Giai đoạn thích nghi: từ ngày thứ 8 đến ngày 21, có hiện tượng bong

những lớp thượng bì nông Bên cạnh đó, lớp thượng bì mỏng dần và có hình thái của lớp thượng bì bình thường Mặt sâu của mảnh ghép gắn chặt với nền ghép nhờ tổ chức liên kết Các thành phần phụ của da như tuyến mồ hôi và nang lông cũng hồi phục vào ngày thứ 14

* Giai đoạn hồi phục thần kinh: các thần kinh giao cảm phục hồi sau 4

tuần chủ yếu ở các tuyến mồ hôi Thần kinh cảm giác chỉ phục hồi từ tháng 1 đến tháng 5, các sợi thần kinh không có vỏ thâm nhập vào mảnh ghép, và phục hồi cảm giác theo trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh và cuối cùng là xúc giác

- Giai đoạn thay đổi màu sắc: phụ thuộc vào đặc điểm của mảnh ghép

(đọ dày, nơi cho mảnh ghép ) Mảnh ghép da xẻ đôi mỏng sẫm màu hơn mảnh da ghép toàn bộ Có sự tập trung nhiều hay ít các tế bào sắc tố tại mảnh ghép, sự sẫm màu của mảnh ghép là vĩnh viễn

- Hiện tượng mọc lông trên mảnh da ghép: Đây là hiện tượng xảy ra

khá phổ biến, đặc biệt với mảnh da ghép toàn bộ Sự xuất hiện các sợi lông trên mảnh da ghép tại một số vùng hở như mặt, cổ làm giảm kết quả thẩm mỹ

của loại chất liệu này[2],[15],[17],[19]

1.2.4 Điều kiện nhận mảnh ghép

1.2.4.1 Nền nhận mảnh ghép

- Nền nhận mảnh ghép phải có khả năng cung cấp đầy đủ Fibrin như một chất gắn kết giữa mảnh ghép và nền nhận, đồng thời cũng phải cấp máu tốt để duy trì sự sống của mảnh ghép trên nền nhận.Những nền nhận nghèo nàn về cấp máu và không có khả năng tạo ra tổ chức hạt thì không thuận lợi cho việc nhân mảnh ghép như xương, gân, sụn, mô được xạ trị Cơ và cân là nền nhận rất tốt cho ghép da các loại Sụn, gân và xương chỉ nhận mảnh ghép tốt khi còn màng sụn, màng gân, màng xương Thiếu lớp màng này các mô trên không thể nhận mảnh ghép Xương sọ và xương chày là những mô không thể ghép da lên trên đó được

- Những khối máu tụ tại nền mảnh ghép xuất hiện trong những ngày đầu cản trở quá trình hình thành tân mạch từ nền nhận, hoại tử toàn bộ mảnh ghép nằm trên khối máu tụ Vì vậy, cầm máu kĩ, loại bỏ các khối máu tụ, ngăn chặn hình thành khối máu tụ trong quá trình ghép là yếu tố quyết định sự thành công của quá trình nhận mảnh ghép [2],[3],[17],[19]

1.2.4.2 Đặc điểm của mảnh ghép

- Mảnh da ghép rất khác nhau cả về độ dày và mạng lưới mao mạch, điều này ảnh hưởng quan trọng tới quá trình nhận mảnh ghép Chiều dày của mảnh da ghép phụ thuộc vào chiều dày trung bì được lấy cùng mảnh da ghép,

từ đó quyết định tốc độ tái tạo tân mạch và quá trình liền thương

- Tốc độ kết nối, tái lập tuần hoàn, khả năng nhận mảnh ghép của da mỏng dễ dàng hơn da ghép dày toàn bộ [2]

1.2.4.3 Cố định mảnh ghép và áp lực trên mảnh ghép

- Gối gạc, băng ép, bột ở phía trên mảnh ghép trong 4 ngày đầu tiên là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển hệ thống tân mạch bên trong mảnh ghép [2],[17]

1.2.5 Kỹ thuật ghép da

1.2.5.1 Kỹ thuật và dụng cụ lấy mảnh da ghép

- Lấy mảnh da xẻ đôi có nhiều phương pháp, đơn giản nhất là dùng lưỡi

dao cạo Vùng cho da được vô trùng và gây tê nội bì, bề mặt da được bôi lớp

vaselin mỏng Dàn phẳng vùng cho da bằng hai thanh đè lưỡi, đưa dao cạo song

song với bề mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới Phương pháp này đôi

khi thu được mảnh da nhỏ hoặc có độ dày không đồng đều [2],[10],[14],[16]

Hình 1.8: Các dụng cụ lấy mảnh da ghép xẻ đôi

(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10]

Dao Humby là một trong những dụng cụ lấy da xẻ đôi thông dụng Ưu

điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được chiều dày mảnh da,

kích thước mảnh da cũng lớn hơn

Dao lấy da kiểu Padget, Brown chạy bằng điện hoặc khí nén Dao lấy da

Padget dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép cao

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Centered

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Justified, Indent: Left: 0.5" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Justified, Indent: First line: 0" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic

- Lấy mảnh da dày toàn bộ chỉ được thực hiện bằng dao mổ Vị trí và kích

thước vùng da lấy phù hợp với nơi nhận mảnh ghép Sát trùng và gây tê tại chỗ

vùng cho da Rạch da theo vùng đã xác định, dùng dao mổ tách toàn bộ chiều

dày da khỏi nền và loại bỏ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo [2],[3],[8],[15],[19]

1.2.5.2 Nơi cho mảnh ghép

Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho

da để ghép Tuy nhiên tùy vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn khác

nhau theo từng vùng da:

- Ghép da dày toàn bộ: tốt nhất là vùng da bên cạnh tổn khuyết để đảm

bảo có các tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghép Các vùng

sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt Các vùng nếp

Formatted: Normal, Centered

khuỷu, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay, nếp lằn mông… cho da ghép ở các

vị trí khác ngoài vùng mặt [2],[3],[8],[15],[19],[20]

1.2.5.3 Chăm sóc nơi cho mảnh ghép

- Đối với da ghép mỏng, lau bề mặt nơi cho da bằng huyết thanh pha Adrenalin hoặc dung dịch Dicinone để tránh chảy máu thứ phát Dùng gạc mỡ

và gạc ẩm che phủ nơi cho da Băng ép băng chun cầm máu Quá trình biểu

mô hóa sẽ xảy ra và vết thương liền sẹo sau 10-14 ngày

- Đối với ghép da dày toàn bộ, phải đóng kín nơi cho da bằng cách bóc tách rộng hai mép tổn khuyết, khâu 2 lớp Nếu nơi cho da có kích thước quá lớn không thể đóng trực tiếp, có thể ghép da mỏng che phủ kín tổn khuyết [2],[8],[20]

1.3 Đặc điểm giải phẫu tổn thương vùng chi dưới sau TNGT

1.3.1 Cơ chế chấn thương trong TNGT

- Đối với Việt Nam, do đặc thù loại phương tiện tham gia giao thông chủ yếu la xe máy nên thương tổn chi dưới thường do tai nạn xe máy gây ra Ngoài ra,còn xảy ra tai nạn do ô tô, công nông, tai nạn tàu hoả,…v.v

+ Cơ chế chấn thương đa dạng phối hợp nhau, trong đó có 4 cơ chế chấn thương gây khuyết tổ chức chính: giằng xe, mài, đụng dập, đè nén

- Mài: chà sát cơ thể xuống mặt đường, gây tổn thương sưng nề, có thể

khuyết da và phần mềm đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương

- Đụng dập: va chạm mạnh giữa chi thể với vật tiếp xúc Gây bầm dập,

hoại tử cơ, khuyết da và phần mềm kết hợp với gãy xương hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh

- Giằng xé: tổn thương bị giằng xé giữa 2 lực tác động đối lực gây tổn

thương lóc da và mất phần mềm, có thể phối hợp tổn thương gân và mạch máu

- Đè nén: tổn thương bị đè ép bởi 1 vật nặng, gây dập nát tổ chức, hoại tử

da và phần mềm kết hợp với gãy xương và tổn thương mạch

+ Khi tai nạn giao thông xảy ra các cơ chế chấn thương thường phối hợp

với nhau và ít xảy ra đơn thuần (VD: cho chân vào bánh xe máy – cơ chê

giằng xé) [22],[23]

1.3.2 Đặc điểm tổn khuyết da và phần mềm chi dưới

1.3.2.1 Vùng đùi

- Vùng đùi: mặt trước giới hạn từ nếp lằn bẹn đến phía trên khớp gối

Mặt sau: giới hạn từ nếp lằn mông đến trên nếp lằn khoeo 3 khoát ngón tay

- Da và tổ chức dưới da: thường mềm và tương đối mỏng.Lớp mỡ và tổ

chức cơ dày Xương đùi nằm sâu dưới các lớp cơ, nên tổn thương vùng đùi

thường khuyết da và phần mềm đơn thuần, có thể có tổn thương mạch kèm

theo Cần có một lực tác động sâu mạnh mới có thể gây hở xương [21],[24],

[25],[26],[27],[28],[29]

1.3.2.2 Vùng quanh gối:

- Vùng quanh gối, đặc biệt là vùng gối có tổ chức da và dưới da khá

mỏng, ngay sát dưới là cơ, xương, khớp, mạch máu và thần kinh Vì vậy một

tổn thương nguyên phát hay thứ phát cũng dễ gây làm khuyết tổ chức, lộ cơ,

xương, khớp, mạch máu, thần kinh, làm ảnh hưởng tới khả năng sống của các

tổ chức này.Khớp gối ngay sát da và dưới da nên tổn thương rất dễ bị lộ khớp

vì vậy rất cần tổ chức che phủ kín khớp khi có thương tổn [21],[23],[24]

- Ở cẳng chân, phân bố phần mềm không đồng đều, khu sau và khu

ngoài có nhiều cơ trong khi đó mặt trước trong cẳng chân lại chỉ có da bọc

xương Vì vậy khi có chấn thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân

thường gây gãy hở thân xương chày với vết thương khuyết hổng phần mềm lớn

ở mặt trước trong cẳng chân

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Indent: First line: 0.39"

- Da ở vùng mặt trước trong cẳng chân ít đàn hồi, ít di động, nằm áp

sát thành và mào xương chày, nên khi có khuyết hổng phần mềm nhỏ (trên

dưới 2cm) cũng khó có thể khâu kín vết thương, nhất là khi có sưng nề kèm

theo hoặc ở giai đoạn muộn hết sưng nề thì bờ mép vết thương co lại Ở 1/3

dưới (1/3D) cẳng chân chỉ có da bọc gân và xương nên khi có vết thương ở

bất cứ vị trí nào cũng có thể làm lộ gân, xương

- Bên cạnh những đặc điểm được coi là bất lợi như đã trình bày ở trên

thì cẳng chân lại có khu trước ngoài và vùng bắp chân có nhiều cơ, mạch máu

nuôi da khá phong phú nên được coi là nguồn cung cấp các vạt da cân, vạt cơ và

là nền nhận nuôi dưỡng tốt cho mảnh da ghép [21],[23],[25]

1.3.2.4.Vùng cổ, bàn chân:

- Ở vùng cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da mỏng che phủ gân,

xương, khớp Mất da nhỏ ở vùng này cũng khó có thể khâu kín được, vết

khâu thường căng, dễ bục chỉ và hoại tử mép Khi gân, xương, khớp bị lộ ra

ngoài nếu không được che phủ sớm sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn rất khó điều trị

nhiều trường hợp phải cắt cụt chi thể

- Khác với cấu trúc da mỏng ở vùng cổ chân và mu bàn chân, vùng

gót có tổ chức da xơ mỡ dày, không di động.Mặt khác, đây là vùng chịu trọng

lượng của cơ thể, lại tiếp xúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong

quá trình vận động nên rất dễ bị nhiễm khuẩn, lâu liền vết mổ và trợt loét lại

Do cấu trúc đặc biệt này nên ít có da ở vị trí nào có thể thay thế được ngoại

trừ da vùng gan chân, tuy nhiên di chứng nơi cho ảnh hưởng khá nhiều đến

chức năng vận động cổ, bàn chân [21],[23],[26],[29]

Formatted: Indent: First line: 0.39", Line spacing: Multiple

1.55 li

Formatted: Line spacing: Multiple 1.55 li

Formatted: Indent: First line: 0.39", Line spacing: Multiple

1.55 li

1.4 Những phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dưới

1.4.1 Phân loại mục tiêu điều trị các tổn thương

♦ Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt

trước ngoài và bắp chân) có nền cân, cơ dày, nuôi dưỡng tốt thích hợp cho ghép

da che phủ Khớp gối, mặt trước xương chày,vùng cổ chân và mu chân nếu

diện tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại nếu diện

tích lớn cần được che phủ thích hợp để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các

tổ chức phía dưới bằng các tại chỗ, vạt lân cận, vạt vi phẫu

♦ Khuyết phần mềm (PM) lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn thương

phức tạp đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn thương

quanh khớp gối, mặt trước xương chày, cổ chân, gót chân Trong trường hợp

có nhiễm khuẩn kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò là rất

cao.Cần cắt lọc, nạo hết ổ viêm, ổ nhiễm trùng,điều trị chăm sóc tốt cho tổ

chức hạt lên Có thể ghép da thì 1 che phủ tạm thời gân xương để tạo điều

kiện chuyển vạt che phủ thì 2

♦ Khuyết PM kèm theo tổn thương xương: ngoài việc điều trị

khuyết phần mềm còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo

chức năng vận động sau này

♦ Tổn thương phối hợp: các khuyết PM vùng chi dưới hay kèm tổn

thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng

v.v Trong trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính

mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử lý tối thiểu

[2],[21],[23 -29]

1.4.2 Các phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm vùng chi dưới

- Để che phủ các khuyết hổng da và phần mềm chi dưới thì có các

- Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da tự do chính là sự thay đổi chất lượng mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới Đây cũng là lý do chính để các phẫu thuật viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da ghép tự do [2],[13],[14],[15],[20]

1.4.2.2 Vạt ngẫu nhiên

Vạt được sử dụng có thể là vạt da mỡ, vạt da cân, vạt được thiết kế không căn cứ vào cuống mạch cụ thể nào Nuôi dưỡng cho vạt là từ chân nuôi của vạt, yêu cầu tỷ lệ chiều dài / rộng ≤ 1,5 Có 2 loại vạt ngẫu nhiên:

- Vạt ngẫu nhiên tại chỗ: Tùy theo cách lấy vạt mà có 4 dạng vạt khác nhau (Vạt trượt, vạt đẩy, vạt xoay, vạt chuyển tại chỗ)

- Vạt ngẫu nhiên lân cận hoặc từ xa: Vạt cuộn tròn, trụ da mỡ

Hạn chế của vạt ngẫu nhiên là tỷ lệ thành công không cao do không có cuống mạch cụ thể nuôi vạt, kích thước vạt bị hạn chế, nếu sử dụng vạt cuộn tròn, vạt trụ thì phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bệnh nhân gò bó và thời gian điều trị kéo dài [23],[26],[28]

Hình 1 109 : Vạt cuống ngẫu nhiên [28]

1.4.2.3 Vạt trục mạch

- Các vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch liền xác định đáp ứng đủ các

yêu cầu về nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động, độ dày có mô đệm, phù hợp

che phủ các tổn khuyết lộ gân xương

+ Ở vùng đùi có vạt ALT cuống ngoại vi che phủ khớp gối

+ Ở cẳng bàn chân có nhiều vạt da cân đã được nghiên cứu và ứng dụng

trong lâm sàng để điều trị các tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ gân,

xương, khớp [21],[22],[25],[26],[27],[28],[29],[30]

- Vạt Sural (vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi)

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Not Bold

- Vạt chày (nhánh vách da của ĐM chày sau)

- Vạt mác (nhánh vách da của ĐM mác)

- Vạt mu chân

- Vạt da cân gan chân trong

- Vạt da cân trên mắt cá ngoài

1.4.2.4 Vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu

- Năm 1976, Baudet J đã chuyển vạt cơ lưng to, Harri K chuyển vạt cơ

thẳng bụng…Phương pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu có

nhiều ưu điểm như có thể lựa chọn vạt ghép phù hợp với kích thước, chất liệu

tùy theo yêu cầu của tổn thương, đặc biệt đối những tổn khuyết lớn, phức tạp,

các tổn khuyết có nhiễm trùng, viêm xương, khuyết xương…

A: Vạt ALT được làm mỏng B: Khuyết hổng vùng mu –cổ bàn chân trái

C: Kết quả khám lại

- Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi phải có kính hiển vi

phẫu thuật, trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, đặc biệt là phải có phẫu thuật

viên được đào tạo chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm Do đó không thể áp

dụng được rộng rãi ở các cơ sở điều trị mà chỉ có thể thực hiện được tại cơ

sở chuyên khoa [25],[27],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36]

Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines Formatted: Font: Not Bold, English (United States) Formatted: Font: Not Bold

1.4.3 Tình hình, kết quả nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về ghép da che phủ khuyết hổng chi dưới

* Trên thế giới:

+ Krisner và W Eaglstein (1997)[27], báo cáo kết quả sử dụng ghép da

xẻ đôi để điều trị các khuyết hổng chi dưới do loét, kết quả điều trị tốt > 90% + Năm 2009, Harvey I, Smith và cộng sự [23] đã nghiên cứu sử dụng ghép da dày toàn bộ che phủ khuyết hổng vùng chi dưới Tác giả thực hiện trên 92 bệnh nhân từ tháng 8/2004 – 11/2006, kết quả 93,4% cho kết quả tốt sau 2 tuần, bệnh nhân vận động sớm

+ Năm 2013, Run-guang Li,Gao-hog Ren và cộng sự [33] đã báo cáo nghiên cứu chuyển vạt tự do phối hợp với ghép da và hút áp lực âm điều trị các khuyết hổng phần mềm lớn ở vùng chi dưới Tác giả thực hiện từ tháng 2/1008 – 6/2011 trên 30 bệnh nhân có kích thước rộng từ 23*8cm đến 44*28cm Các tổn khuyết sâu, rộng được chăm sóc tại chỗ, hút áp lực âm trong vòng 5 -7 ngày, sau đó được phẫu thuật chuyển vạt tự do + ghép da Kết quả cho thấy 28 bệnh nhân đạt kết quả tốt, có 2 bệnh nhân xuất hiện biến chứng

+ Mohamed B.Haftef và cộng sự (2013) [36] công bố kết quả nghiên cứu về sự phục hồi cảm giác: đau, nóng lạnh, sờ mó trên các bệnh nhân ghép

da xẻ đôi Tác giả nghiên cứu trong vòng 15 năm với 200 bệnh nhân/400 mảnh da ghép Trong đó, ghép da xẻ đôi che phủ khuyết hổng chi dưới có 60 bệnh nhân, kết quả chỉ ra rằng sự phục hồi cảm giác của mảnh da ghép phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ dày mảnh da ghép, nền nhận và từng bệnh nhân + Jun – Young Choi, Seong –Hukim (2014) [22] thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng da- phần mêm chi dưới bằng cách sử dụng phối hợp Matriderm và ghép da Tác giả nghiên cứu trên 34 bệnh nhân

từ tháng 1/2010- 6/2012 Kết quả cho thấy chất lượng da ghép tốt hơn so với truyền thống và các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả của họ Các số liệu thống kê đo tính chất cơ học của da cũng tương tự như da bình thường

Hình 1.1 23 : Khuyết da chi dưới điều trị bằng Matriderm+ ghép da xẻ đôi

(*Nguồn: Theo Jun- Young Choi, 2014) [22]

A: Hoại tử da đùi+cẳng chân phải sau tai nạn

B: Phẫu thuật ghép da xẻ đôi + Matriderm vào ngày thứ 25

C: Khám lại kết quả sau 6 tháng, không thấy sự co kéo của mảnh da ghép

• Tại Việt Nam:

- Nguyễn Đình Minh (2004) [34] thực hiện nghiên cứu đề tài:Bước đầu

nghiên cứu kỹ thuật sử dụng mảnh ghép da đầu xẻ đôi trong phẫu thuật tạo hình Trong đó tác giả sử dụng mảnh ghép da đầu xẻ đôi che phủ các tổn khuyết chi dưới ở 7/18 bệnh nhân Kết quả gần: sống hoàn toàn 83.3%

- Nguyễn Đức Thành (2009) [35] nghiên cứu đánh giá kết quả sử dụng

mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông Trong đó, tác giả che phủ các khuyết hổng vùng chi dưới ở 14/20 bệnh nhân, kích thước tổn khuyết rộng nhất là 320 cm2

- Nguyễn Đức Thành, Phạm Văn Duyệt (2012) [32] báo cáo kết quả điều

trị khuyết hổng phần mềm tại bệnh viện Việt Tiệp-Hải Phòng Tác giả đã sử dụng các vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch và ghép da che phủ các khuyết hổng phần mềm Trong đó, ghép da điều trị khuyết chi dưới 18/32 bệnh nhân Kết quả xa tốt 88%,trung bình 12%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành trên gồm 96 bệnh nhân (70 hồi cứu, 26 tiến cứu) bị khuyết da và phần mềm chi dưới sau TNGT được điều trị bằng kĩ thuật ghép da tại khoa Phẫu thuật tạo hình – thẩm mỹ, bệnh viện Đại học Y

Hà Nội từ tháng 10/2013 – 12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Nghiên cứu tiến hành trên BN tổn khuyết da và PM chi dưới: đùi, cẳng bàn chân sau TNGT Các BN có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các tiêu chí:

* Chỉ định ghép da ở chi dưới sau TNGT:

- Che phủ các khuyết da và phần mềm có nền nhận tốt, không lộ gân, xương, sụn, khớp hoặc vẫn còn màng xương, màng gân, màng sụn

- Che phủ các tổn khuyết đã hình thành tổ chức hạt non

- Chuẩn bị cho một phẫu thuật tạo hình che phủ khác nhằm tránh biến chứng nhiễm trùng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ các nguyên nhân khác không phải do TNGT

- Khuyết da và phần mềm không được điều trị bằng phương pháp ghép da

- Hồ sơ không đủ tư liệu cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt nganglâm sàng theo dõi

dọccắt ngang hồi cứu và tiến cứu Hồi cứu 70 bệnh nhân , tiến cứu 26 bệnh

nhân

2.2.2 Quy trình nghiên cứu lâm sàng

2.2.2.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu,đánh giá tình trạng bệnh nhân:

- Khám lâm sàng + cận lâm sàng để xác định các tổn thương phối

hợp,chấn thương sọ não, cột sống, đa chấn thương sau tai nạn giao thông

- Xác định đặc điểm tổn khuyết da và phần mềm: vị trí, tính chất tổn

thương (lộ cơ, lộ gân xương ), kích thước tổn thương, tình trạng của tổn

thương (có mủ, hoại tử cơ hay ko? ), ranh giới tổn thương

2.2.2.2 Điều trị + chăm sóc tổn thương trước khi phẫu thuật

- Xử lí cắt lọc tổ chức hoại tử, làm sạch ổ mủ, giả mạc

- Chăm sóc thay băng hàng ngày

- Dùng thuốc kháng sinh với trường hợp nhiễm trùng

2.2.2.3 Quy trình phẫu thuật

Formatted: Space Before: 5 pt

Formatted: Space Before: 5 pt, Tab stops: Not at 0.25"

Formatted: Space Before: 5 pt, Add space between

paragraphs of the same style

Formatted: Space Before: 5 pt

- Che phủ các khuyết da và phần mềm chi dưới có nền nhận tốt, không lộ gân, xương, sụn, khớp

- Che phủ các tổn khuyết đã hình thành tổ chức hạt non

- Ghép da tạm thời (thì 1) chuẩn bị cho một phẫu thuật tạo hình che phủ (thì 2) khác nhằm tránh biến chứng nhiễm trùng

+ Chuẩn bị dụng cụ:

- Thước dây đo, bút vẽ, máy ảnh

- Chuẩn bị dụng cụ lấy da, dao lấy da: dao Humby, dao lấy da chạy khí nén Brown

+ Thực hiện phẫu thuật:

- Vô cảm: gây tê tuỷ sống, giảm đau ngoài màng cứng

- Sát khuẩn nơi cho và nơi nhận da bằng betadin

- Chuẩn bị nền nhận: - xử lý nền nhận: nạo bỏ tổ chức hạt già, làm sạch tổnthương, cắt bỏ mép da hoại tử nham nhở

- Nơi cho da: Mặt trong và ngoài đùi- mặt trước ngoài đùi, mặt trong - mặt ngoài cẳng chân

- Lấy da ghép: Dùng dao Humby hoặc dao lấy da kiểu Brown chạy bằng điện hoặc khí nén Lắp dao lấy da, điều chỉnh độ dày mảnh da cần lấy Bôi

mỡ hoặc dầu paraphin vô trùng lên vị trí lấy người phụ giữ căng vị trí lấy da PTV chính đẩy dao lấy da, lấy đủ da theo kích thước tổn thương

Hình 2.1: Hình thức lấy da ghép xẻ đôi (*Nguồn: Theo Peter A.Blume, 2012) [10]

- Đối với da ghép mỏng, lau bề mặt nơi cho da bằng gạc ẩm, dùng tay ấn

chặt gạc lên vị trí lấy da tránh chảy máu thứ phát Dùng gạc mỡ và gạc ẩm

che phủ nơi cho da Quá trình biểu mô hóa sẽ xảy ra và vết thương liền sẹo

sau 10-14 ngày

* Kỹ thuật ghép da dày toàn bộ

+ Chỉ định:

- Che phủ các khuyết da và phần mềm có nền nhận tốt, không lộ gân,

xương, sụn, khớp hoặc vẫn còn màng xương, màng gân, màng sụn

- Che phủ các tổn khuyết đã hình thành tổ chức hạt non

+ Chuẩn bị dụng cụ:

- Thước dây đo, bút vẽ, máy ảnh

- Dụng cụ lấy da dày: dao 20

+ Thực hiện phẫu thuật:

- Vô cảm: gây tê tuỷ sống, giảm đau ngoài màng cứng

- Sát khuẩn nơi cho và nơi nhận da bằng betadin

- Chuẩn bị nền nhận: nạo bỏ tổ chức hạt già, làm sạchtổnthương, cắt bỏ

mép da hoại tử nham nhở

- Nơi cho da: Vùng nếp bẹn, bụng dưới

- Lấy mảnh da dày toàn bộ chỉ được thực hiện bằng dao mổ Vị trí và

kích thước vùng da lấy phù hợp với nơi nhận mảnh ghép Sát trùng và gây

tê tại chỗ vùng cho da Rạch da theo vùng đã xác định, dùng dao mổ tách

toàn bộ chiều dày da khỏi nền và loại bỏ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo

- Đối với ghép da dày toàn bộ, phải đóng kín nơi cho da bằng cách bóc

tách rộng hai mép tổn khuyết, khâu 2 lớp

Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines

Hình 2.2: Kĩ thuật lấy da dày toàn bộ [2]

* Cố định mảnh ghép:

- Trải đều da ghép trên nền nhận theo chiều thuận (trên-dưới) và không

để cho các mép da bị cuộn Khâu mép mảnh ghép vào mép da lành bằng chỉ

không tiêu (nylon 5), khâu theo chiều từ phía mảnh ghép tới da lành để tránh

bị lộn mép xuống dưới

Hình 2.3: Ghép da xẻ đôi vào nền nhận (BN Trần Quốc K 28 tuổi- 14558235)

A: Khâu da ghép vào nền nhận B: Đắp gạc mỡ giữ ẩm cho mảnh ghép

Formatted: Font: Not Bold

- Đắp lớp gạc mỡ giữ ẩm cho mảnh ghép và giúp cho việc tháo gối gạc

- Đối với nơi cho da xẻ đôi: Được tháo băng vào ngày 7 sau mổ, đắp gạc

mỡ giữ ẩm và băng chun

- Đối với da dày toàn bộ: Vùng lấy da được tháo băng vào ngày thứ 2 sau

mổ, sau đó được thay băng cách ngày Cắt chỉ vào ngày thứ 10 – 12 sau mổ

❖ Mảnh ghép da:

- Gối gạc được bỏ ra sau 7 ngày Trong 2 tuần đầu, mảnh ghép da được thay băng hàng ngày bằng gạc mỡ và gạc ẩm đắp phía trên sau đó băng ép nhẹ bên ngoài bằng băng chun

- Sau tuần thứ 2, liên tục băng ép vùng ghép da bằng băng chun đến hết tháng thứ nhất sau mổ

2.2.3 Theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật

2.2.3.1 Theo dõi, đánh giá kết quả khi ra viện

a Theo dõi kết quả gần ngay sau mổ:

❖ Ngay sau khi mở da ghép:

- Bệnh nhân được chụp ảnh và khám kiểm tra sau mổ để đánh giá tiến triển của mảnh da ghép cũng như tại nơi lấy da Các chỉ tiêu được đánh giá

bao gồm:

+ Đánh giá da ghép sau mở băng lần đầu:

- Da ghép sống > 4/5 diện tích ghép da: Da ghép sống toàn bộ

- Da ghép sống từ 3/5 →4/5 diện tích da ghép: Da ghép sống gần toàn bộ

- Da ghép sống < 3/5 diện tích da ghép: Da ghép sống không toàn bộ

+ Biến chứng gần sau mở da ghép: nhiễm trùng, tụ dịch, hoại tử 1 phần

+ Đánh giá nơi cho da ghép sau mở băng lần đầu: sẹo khô, sẹo ướt, sẹo

chảy mủ

+ Đánh giá da ghép sau 02 tuần: tốt hay không tốt (phải ghép da bổ sung)

sẹo lồi, đỏ ngứa,

* Các mức độ để đánh giá kết quả gần như sau:

• Theo dõi kết quả mảnh da ghép:

Tốt: Da ghép không bị hoại tử và che phủ được >90% diện tích tổn thương, liền sẹo bình thường, không phải ghép da bổ sung

Trung bình: Da ghép bị hoại tử một phần và chỉ che phủ được 70-90% diện tích tổn thương, phải ghép da bổ sung

Xấu: Mảnh da ghép bị hoại tử và chỉ che phủ được dưới 750% diện tích tổn thương, phải ghép da lại

• Theo dõi kết quả nơi lấy da:

- Liền thương Sẹo vùng lấy da liền đẹp

- Liền sẹo bệnh lý, chậm liền thươngsẹo vùng lấy da

- Sẹovùng lấy da xấu

Hình 2.4: Nơi cho da ghép xẻ đôi ở vùng đùi phải [10]

A: Bề mặt sau khi lấy mảnh da ghép B: Sẹo nơi cho da ghép sau 1 tháng

- Bệnh nhân khám lại được 45 bệnh nhân, được cho điểm và đánh giá

+ Có biến chứng tại nơi ghép da: Da ghép bình thường (2đ), Da ghép có

bị loét do tỳ đè (1đ), da ghép sẹo lồi gây co kéo hạn chế vận động(1đ)

+ Màu sắc da ghép: Tương đồng với nơi nhận da ghép (2đ), mất sắc tố sáng màu hơn (1đ), da ghép sẫm màu đen hơn so với da lành (1đ)

+ Mức độ co: Mảnh ghép không co (2đ) hay co (1đ)

+ Tình trạng mọc lông trên mảnh ghép: có mọc lông hay không mọc lông + Độ đàn hồi của da ghép: véo mảnh ghép lên dễ dàng (2đ), không véo được mảnh ghép (1đ)

+ Phục hồi cảm giác da ghép: Chúng tôi khám lại đánh giá cảm giác

nông tại mảnh da ghép theo cách sau:

• Quy tắc khám cảm giác:

- Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám

- Các kích thích (kích thích đau) phải nhẹ nhàng để thu được kết quả cần thiết

- Tránh các câu hỏi mang tính gợi ý

- Luôn khám hai bên để so sánh sự thay đổi cảm giác

• Cách khám cảm giác nông:

- Cảm giác xúc giác thô sơ: Dùng bút lông, hoặc đầu tăm bông chạm

vào da bệnh nhân, thứ tự từ trên xuống dưới, từ trái qua phải với mức độ giống nhau Yêu cầu bệnh nhân trả lời trả lời sự nhận biết của họ về cường

độ, tính chất, vị trí kích thích Khi có rối loạn người bệnh sẽ trả lời không

đúng, trường hợp nặng có thể không nhận biết được cảm giác xúc giác trên

chi thể Khi khám cảm giác thường chuyển kích thích từ vùng giảm cảm giác

ra vùng bình thường

C

Hình 2.5: Cách khám cảm giác trên bệnh nhân ghép da

(BN Lưu Thị L 25 tuổi – MBA: 14469096) A: Khám cảm giác xúc giác thô sơ B: Khám cảm giác đau C: Khám cảm giác nhiệt

- Cảm giác nhiệt: Da của người bình thường phân biệt rõ được sự chênh

lệch 50C với nhiệt độ của cơ thể Khi khám, dùng hai ống nghiệm, một

ống đựng nước mát (20 độ C) và một ống đựng nước ấm (70 0C) Khám so

sánh hai bên cùng khu vực với nhau

Formatted: Font: Not Bold

- Cảm giác đau nông:Dùng kim (không quá sắc) châm nhẹ vào da người

bệnh để gây đau qua đó phát hiện các bất thường về nhận cảm đau Khi khám so sánh với kích thích ở vùng da lành

* Kết quả khám cảm giác: - Chủ quan: Có dị cảm(1đ) hay không (2đ)

- Khách quan: Phục hồi toàn bộ mảnh da ghép

3 cảm giác nông (cảm giác nóng lạnh, đau, sờ mó) (3đ), phục hồi 1 phần mảnh da ghép 3 cảm giác (2đ), không phục hồi cảm giác (1đ)

* Nơi cho da ghép:

+ Tính chất sẹo tại nơi cho da ghép:- Sẹo đẹp, phẳng màu sắc gần tương

đồng (2đ), sẹo lồi đỏ ngứa hay sẹo giãn sẫm màu, sẹo lõm (1đ)

+ Cảm giác nơi cho da ghép: cảm giác bình thường (2đ), dị cảm, mất cảm giác (1đ)

• Đánh giá kết quả xa: Dựa vào các tiêu chí khám lại bệnh nhân ghép

Tốt: Chất lượng da ghép tốt, da ghép mềm mại, màu sắc da ghép phù

hợp màu da xung quanh, da ghép phục hồi cả 3 cảm giác(xúc giác, đau, nóng, lạnh) (Tổng điểm > 18đ)

Khá: chất lượng da ghép vừa phải, màu sắc hơi sẫm màu, sẹo viền mềm

mại, độ đàn hồi da ghép tốt, sẹo nơi cho phẳng, mềm mại (Tổng điểm >15 đ)

Trung bình: Chất lượng da ghép trung bình (một phần da ghép xơ

cứng), liền sẹo bệnh lý tại vùng da ghép (sẹo quá phát, sẹo lồi), da ghép co kéo vừa phải Dị cảm hoặc giảm cảm giác vùng da ghép Hơi khác màu da xung quanh (Tổng điểm ≥ 12đ)

Xấu: Khi xuất hiện biến chứng tại mảnh da ghép như sẹo quá phát hoặc

sẹo lồi lan tỏa vùng ghép da, co kéo gây hạn chế vận động, loét vùng ghép da

do tỳ đè

(BN Hồ Tiến L 22 tuổi – MBA 14534985) A: Khuyết da và phần mềm vùng gối và cẳng chân trái, lộ xương

B: Kết quả mở da ghép lần đầu sau 7 ngày

C và D: Kết quả khám lại, da ghép mềm mại, vận động khớp gối bình thường

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

Các thông số của từng bệnh nhân được thu thập theo Bệnh án nghiên cứu

và kết quả tái khám và được nhập, lưu trữ trên máy tính bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế thế giới và dùng phần mềm này để xử

lý số liệu khi đã có đủ thông tin của toàn bộ mẫu nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 31.85 ± 16 Bệnh nhân nhỏ tuổi

nhất là 3 tuổi, lớn tuổi nhất là 80 Trong đó, độ tuổi lao động (18-55) chiếm

đa số: 71/96 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 74%)

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới

- Trong nghiên cứu 96 bệnh nhân thì tỉ lệ nam giới chiếm 67% (64 bệnh nhân), tỉ lệ nữ giới chiếm 33 % (32 bệnh nhân) Tỉ lệ nam giới bị TNGT trong nghiên cứu của chúng tôi cao gấp 2 lần nữ giới

64 BN 67%

32 BN 33%

3.1.3 Phương tiện gây tai nạn giao thông

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo phương tiện tai nạn giao thông

• Các phương tiện gây TNGT trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

- Do xe máy gây ra có tỉ lệ cao nhất 46/96 bệnh nhân (47.9%)

- Tiếp theo do ô tô gây tai nạn có 43/96 bệnh nhân (44.8%)

- Do các phương tiện khác gây tai nạn bao gồm: công nông, tàu hỏa, xe

ba bánh có 6/96 bệnh nhân (6.3%)

- Chỉ có duy nhất 1/96 bệnh nhân (1%) bị tai nạn xe đạp (cho chân vào bánh xe)

3.1.4 Cơ chế chấn thương

- Trong nghiên cứu của chúng tôi về TNGT, các phương tiện cơ giới tốc

độ cao chiếm chủ yếu (ô tô, xe máy), cơ chế chấn thương đươc chúng tôi chia

ra 4 cơ chế được minh họa ở bảng 3.1 Tổn khuyết chi dưới do đụng dập

chiếm tỉ lệ cao nhất 37.5% (36/96 bệnh nhân) Do giằng xé chiếm tỉ lệ ít nhất 10.4 % (10 /96 bệnh nhân) Do cơ chế mài và đè nén lần lượt là 28 /96 bệnh nhân (29.2%), 22/ 96 bệnh nhân (22.9%)