bài giảng cho sinh viên y khoa , bác sĩ đa khoa, sau đại học . ĐH Y Dược TP HCM.. Phù đĩa thị : định nghĩa, nguyên nhân. Viêm gai thị: định nghĩa, lâm sàng, chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân, điều trị. Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu. Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Trang 1PHÙ ĐĨA THỊ KHÁI NIỆM
Phù đĩa thị là danh từ chung mô tả đầu dây TK thị bị tổn hại do nguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thân
PHÙ GAI THỊ :
Hình ảnh soi đáy mắt:
1- Phù 2 bên
2- Mờ lớp sợi TK quanh gai
3- Cương tụ gai
4- Không có mạch đập tĩnh mạch
5- Xuất huyết tia lửa
6- Xuất tiết
7- Chấm xuất tiết mềm ( hiện tương nhồi máu, phù nề ở sợi trục, TB hạch ) 20% nguời bình thường có tĩnh mạch đập ( pDNT thấp )
8- Mờ mạch máu ở bờ đĩa thị
9- Nếp gấp võng mạc đồng tâm
10- Xoá mờ lõm trung tâm
Khi chẩn đoán phù gai thị :
- CT hoặc MRI
- Nếu không có u , không giãn não thất
- Phân tích dịch não tuỷ : áp lực , vi trùng học , thâm nhiễm ( bạch cầu , lymphocyte ), TB ung thư
Nếu phù kéo dài dẫn đến mất thị lực :
1- Điểm mù rộng 2- Giảm thị lực tạm thời 1 hoặc 2 bên 3- Thị trường thu hẹp từ từ
4- Sau cùng : mất thị lực
NGUYÊN NHÂN:
1-BỆNH MẮT :
1.1 Viêm màng bồ đào
1.2 Giảm nhãn áp
1.3 Tắc tĩnh mạch ( Tắc tĩnh mạch xoang hang )
2- KHỐI U ĐĨA THỊ :
2.1 U mạch máu
2.2 Glioma
2.3 Di căn
3- TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ :
3.1 Khối thương tổn
3.2 Gỉa u não
Trang 24- VIÊM :
4.1 Viêm gai thị
4.2 Viêm gai thị võng mạc
4.3 Viêm tĩnh mạch gai thị
4.4 Khối viêm hậu nhãn cầu
5- CHUYỂN HOÁ :
5.1 RL giáp trạng
5.2 Tiểu đường ( tắc các vi mạch + viêm )
5.3 Bệnh lý võng mạc tăng sinh
6- BỆNH LÝ TOÀN THÂN :
6.1 Thiếu máu
6.2 Giảm oxy máu
6.3 Cao huyết áp ( co mạch )
*** GIẢ U NÃO :
4 tiêu chuẩn :
- Tăng áp lực nội sọ
- Não thất bình thường
- Dịch não tuỷ ( CSF ) bình thường
- Phù gai thị
Triệu chứng :
- Đau đầu , giảm thị lực , song thị
- Dấu chứng khác : Liệt dây TK VI Thay đổi thị trường : giai đoạn đầu điểm mù rộng ra , sau đó thị trường thu hẹp
- Bệnh nhân : Trẻ Béo phì Xét nghiệm thần kinh bình thường
Nguyên nhân :
- Tắc , giảm dẫn lưu nội sọ
Tắc xoang cứng Suy hô hấp mạn Khối u trung thất
- Rối loạn chuyển hoá nội tiết :
Nhiễm độc thai Hội chứng Addison Nhiễm aceton
- Sử dụng tác nhân ngoại sinh :
Kim loại nặng Vitamin A
Trang 3Steroid kéo dài
- Bệnh toàn thân :
Nhiễm urê máu mạn Viêm nội tâm mạc bán cấp Hội chứng Guillain – Barré
- Bệnh u bướu
Bệnh bạch cầu cấp
U tuỷ
- Huyết học :
Thiếu máu
Ưa chảy máu Tình trạng gia tăng đông Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
- Khác :
SLE Sarcoidose Giang mai Bệnh Paget Bệnh Wipple
( optic neuritis : ON )
ĐỊNH NGHĨA :
Viêm gai thị là viêm mất myeline TK thị
75% ON ở nữ phát triển Multiple Sclerosis
Nguyên nhân phản ứng tự miễn do mất myeline , giống như MS Thâm nhiễm lymphocyte quanh mạch
Mất myeline nhiều chỗ
Hiện diện giải gonioclonal ở CSF ( điện di DNT )
Tổn thương thị trường trung tâm , cạnh trung tâm , ngang
DỊCH TỄ HỌC :
- nữ > nam
- 20 -45 tuổi
- 4-5 ca mới / 100.000
Trang 4- Race : da trắng > da khác
- Giảm thị lực do ON là vĩnh viễn
- Ơû trẻ em: thường ở 2 mắt , ít dẫn đến MS
LÂM SÀNG :
3 hình thái lâm sàng : Viêm gai thị
Viêm gai thị võng mạc
Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
- Giảm thị lực : trình tự khác nhau
1-2 ngày đầu giảm thị lực nhanh
sau 1 tuần : giảm thị lực chậm lại
2-3 tháng sau : hồi phục thị lực
- Tiền sử : nhiễm virus
vấn đề thần kinh ( tê , yếu chi , nói ngọng , liệt ½ người )
MS
Gia đình
- Đau quanh , hậu nhãn cầu ; tăng khi vận động , ấn nhẹ
- Thu hẹp thị trường
Aùm điểm trung tâm , cạnh trung tâm
Mất thị trường chiều ngang
- Mất phản xạ đồng tử huớng vào ( Marcus Gunn pupil )
- Triệu chứng : Uhthoff ( giảm thị lực khi nhiệt độ cơ thể tăng do dẫn truyền thần kinh bị chậm lại / mất myeline )
- Giảm cảm giác ánh sáng
- Rối loạn sắc giác ( đơn giản : thấy sự khác biệt màu đỏ của nắp lọ
TK thị gồm 3 bó : Màu sắc -> Rối loạn sắc giác
Đồng tử -> Rối loạn phản xạ quang động Aùnh sáng -> Giảm thị lực
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
1- Tắc động mạch võng mạc
2- Glaucoma góc đóng cấp
3- U màng não bao thị thần kinh
4- AION ( bệnh lý TK htị thiếu máu trước )
5- CON ( carcinoma optic neuropathy )
6- Sarcoidose
7- Syphilis
8- Thyroidophthalmopathy
CẬN LÂM SÀNG:
- VS
- Chức năng tuyến giáp
Trang 5- Kháng thể kháng nhân
- Mitochondrial DNA Mutation studies ( đột biến nhiễm sắc thể của ty lạp thể )
- ACE ( Angiotensine Connecting Enzyme )
- CSF
- MRI
- VEP ( visual evoked potential )
NGUYÊN NHÂN :
- Không rõ
- MS
- Virus
- Hội chứng sau nhiễm virus
- Viêm nội nhãn
- Viêm kế cận : viêm xoang sàng ( chụp Hirtz )
- Bệnh toàn thân
ĐIỀU TRỊ :
Prednisolone uống : 1mg/kg/ngày * 14 ngày
Tiêm tĩnh mạch Methy Prednisolone : 1000mg/ngày PIV * 3 ngày
Sau đó uống Prednisolone : 1mg/kg/ngày * 11 ngày
Thêm ( sách gk không đề cập ):
Vitamine nhóm B liều cao
Kháng sinh phổ rộng ( tuỳ nguyên nhân )
BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ THIẾU MÁU
*** Bệnh lý động mạch :
- Viêm động mạch :
Viêm động mạch tế bào khổng lồ : hay gặp nhất Collagenose ( SLE , MS , viêm khớp , viêm động mạch chủ Takayashu ) Herpes Zoster
- NAOIN: (Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu không do viêm )
Xơ cứng động mạch Tiểu đường
Cao huyết áp ác tính Bệnh lý thuyên tăc ( tắc động mạch mi ngắn sau do rung nhĩ , tiêm
thuốc , gãy xương dài , tế bào ung thư )
Co thắt mạch sau xạ trị
*** Giảm áp lực / giảm khối lượng :
Mất máu nhiều ( Băng huyết sau sinh , vỡ tĩnh mạch thực quản ) Suy tim , hạ huyết áp , thiếu máu
*** Sau phẫu thuật cataract ( chưa rõ nguyên nhân )
Trang 6VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ
( tổn thuơng lớp chun giãn của động mạch có kích thước trung bình ) Tuổi : > 50
Khởi phát cơn đau đầu mới ; giảm thị lực trầm trọng , đột ngột
Bất thường động mạch thái dương : ngoằn nghèo , cứng , giảmmạch đập
VS tăng
Hình ảnh sinh thiết bất thường động mạch viêm mạch hoại tử , thâm nhiễm tế
bào đơn nhân , viêm u hạt Điều trị corticoid liều cao :
Methylprednisolone 250mg/mỗi 6h * 3 ngày Duy trì ( 3-6 tháng -> 12 tháng , đến khi thị lực ổn định , VS về bình
thường ) Prednisone 1mg/kg/24h
NGUYÊN NHÂN PHÙ ĐĨA THỊ KHÁC
- Bệnh lý hốc mắt :
Nang thần kinh thị Khối u hốc mắt Bệnh lý thần kinh thị do giáp trạng
- Bệnh nội nhãn : VMBĐ , tắc tĩnh mạch
- Bệnh lý gai thị đái tháo đường
- Viêm tĩnh mạch gai thị
- Bệnh lý thần kinh di truyền Leber :
Nam giới , 20-30 tuổi Giảm thị lực nhanh 1 mắt Aùm điểm cạnh trung tâm Gai thị bạc màu phía thái dương hoặc trung tâm
Di truyền theo giới tính người mẹ Không điều trị
- U màng não bướm hốc mắt :
Nữ , trẻ và trung niên Chèn ép mạn thần kinh thị Tam chứng lâm sàng : Giảm thị lực
Phù đĩa thị Mạch nối mi thị ( quai máu bất thường/FO ) Cũng gặp như : Glioma thần kinh thị
Phù gai thị mạn
U sọ hầu
Trang 7Xác định chẩn đoán : Giải phẫu bệnh ( nhưng rất khó sinh thiết và phẫu thuật )
- Phù đĩa thị kèm sao hoàng điểm :
Viêm gai thị
Bệnh mạch máu : CHA IV , Tiểu đường gđ IV
Phù gai thị ( TALNS )
Nhiễm trùng trung gian : Toxoplasmosis
Toxocariasis Histoplasmosis Spirochetose
- Viêm võng mạc sao vô căn Leber :
Tam chứng : Mất thị lực
Phù đĩa thị Sao hoàng điểm Trẻ em , người trẻ
Tiền sử : nhiễm virus 50%
Bệnh tự giới hạn
Phù đĩa thị mất sau 3 tháng
Sao hoàng điểm mất sau 1 năm
Tiên lượng : tốt
GIẢ PHÙ GAI
Lâm sàng soi đáy mắt :
1- Không cương tụ
2- Gai thị nhỏ , động mạch không bị che
3- Lõm sinh lý không có
4- Drusen ở đĩa thị
5- Không xuất huyết , xuất tiết
6- Bờ gai bất thường mất sắc tố
7- Điểm mù lớn